Harnwegsinfektionen im frühen Kindesalter

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Harnwegsinfektionen
im frühen ­Kindesalter
E. Kuwertz-Bröking
Pädiatrische Nephrologie, Klinik für Kinderund Jugendmedizin, Universitätsklinikum
Münster
„„Einleitung
Mehrere in den letzten Jahren erschienene Empfehlungen und Leitlinien nationaler Fachgesellschaften zur Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfektionen (HWI) haben zu intensiven
Diskussionen und zu e­ iner Veränderung langjährig verwendeter Behandlungsstrategien geführt.
Im Jahr 2007 erschienen britische Empfehlungen für die Betreuung von Kindern mit HWI im
Alter zwischen 3 Monaten und 3 Jahren (NICE:
National Institute for Health and Clinical Excellence) [1]. Die American Academy of Pediatrics
(AAP) veröffentlichte 2011 Richtlinien zur Diagnostik und The­rapie von fieberhaften HWI bei
Kindern im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren
[2]. 2012 erschienen Leitlinien der Italienischen Gesellschaft für Pädiatrische Nephrologie
(ISPN) für Kinder im Alter von 2 Monaten bis zu
3 Jahren mit der ersten fieberhaften HWI [3].
Deutsche Konsensus-Empfehlungen stammen
aus dem Jahr 2007 [4]. Wesentliche Inhalte
dieser aktuellen Leitlinien, die sich ausschließlich mit HWI im Säuglings- und Kleinkindalter
beschäftigen, werden dargestellt.
„„Pyelonephritis im Säuglingsalter
1,7 % der Mädchen und 1,5 % der Jungen entwickeln in den ersten beiden Lebensjahren eine
Harnwegsinfektion – vesikoureteraler Reflux –
Nierennarben – antibakterielle Prophylaxe
pädiatrische praxis 86, 69–81 (2016)
Mediengruppe Oberfranken –
Fachverlage GmbH & Co. KG
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
B-Bild zweidimensionales Schnittbild
AAPAmerican Academy of Pediatrics
DMSAdimercaptosuccinic acid
(Dimercaptobernsteinsäure)
ESBLExtended-Spectrum-β-Laktamase
HWIHarnwegsinfektion
MCUMiktionszystourethrographie
MRGNmultiresistente gramnegative Erreger
NICENational Institute for Health
and Clinical Excellence
UTIurinary tract infection
VURvesikoureteraler Reflux
69
symptomatische HWI [5]. In der hier zitierten
großen epidemiologischen Studie in Schweden
lag das HWI-Risiko bei Jungen für das erste Lebensjahr bei 1,3 % und sank im zweiten Lebensjahr auf 0,2 %. 1,2 % der Mädchen entwickelten
im ersten Lebensjahr ihre erste HWI, 0,5 % im
zweiten Lebensjahr. 77 % der Kinder erkrankten
Unkomplizierte Harnwegsinfektion
Normalbefund für
• Nieren und Harntrakt
• Nierenfunktion
• Blasenfunktion
• Immunologische Kompetenz
Komplizierte Harnwegsinfektion
• Neonatale HWI
• Fehlbildung von Harnwegen (und Nieren)
– Nierenhypo-/-dysplasie: Assoziation
mit kongenitalem, hochgradigem
vesikoureteralem Reflux (kongenitale
Refluxnephropathie)
– Ureteranomalien (idiopathischer,
nicht refluxiver Megaureter)
– Vesikoureteraler Reflux (dilatierend,
Grad 3–5)
– Subpelvine Stenose (mit uro­
dynamischer Relevanz)
– Doppelniere mit Harnabflussstörung
– Urethralklappenerkrankung
• Neurogene Blasenfunktionsstörung
• Niereninsuffizienz
• HWI nach Nierentransplantation
• Konkremente in den Harnwegen
• Erkrankungen mit Beeinträchtigung
des Immunsystems
• Diabetes mellitus
Tab. 1 | Charakteristika von unkomplizierter und komplizierter Harnwegsinfektion
70
an einer Pyelone­phritis. Die Jungen waren bei
der ersten HWI deutlich jünger als die betroffenen Mädchen. Bei 36 % der Mädchen und bei
24 % der Jungen fand sich ein vesikoureteraler
Reflux (VUR), überwiegend Grad 2 und 3 [5, 6].
Das Risiko für ein Rezidiv einer HWI nach Erstinfektion im ersten Lebensjahr ist in den ersten
6 Monaten nach Infektion besonders hoch. Bis
zum dritten Lebensjahr erleiden etwa ein Drittel der Kinder ein Rezidiv. Häufig rezidivierende
HWI finden sich bei Kindern mit VUR Grad 3–5;
bei Kindern mit VUR Grad 1 und 2 ist das Rezidivrisiko im Vergleich zu Patienten ohne VUR
nicht erhöht [7].
Diagnostisch und therapeutisch bedeutsam ist
die Unterscheidung in unkomplizierte und komplizierte Pyelonephritiden (Tab. 1).
Eine HWI gilt als unkompliziert, wenn sich Nieren und Harntrakt, Blasenfunktion und Immunkompetenz normal darstellen.
Bei Nachweis von Fehlbildungen der Harnwege
(nicht selten mit Fehlbildungen der Nieren (Nierenhypo-/dysplasie) assoziiert), vor allem bei
urodynamisch relevanter subpelviner Stenose
(Ureterabgangsstenose), idiopathischem (nicht
refluxivem) Mega­ureter, Urethralklappenerkrankung beim Jungen, dilatierendem vesiko-ureteralem Reflux (VUR Grad 3–5), Doppelnierenbildung mit Harnabflussstörung, neurogener
Blasendysfunktion und weiteren seltenen Erkrankungen, liegt eine komplizierte HWI vor.
Säuglinge mit dilatierendem VUR, ausgeprägter
Hydronephrose oder mit einem idiopathischen
Mega­ureter (ohne Nachweis eines VUR) haben
ein erhöhtes HWI-Risiko, abhängig vom Ausmaß
der Harnabflussstörung [8–13].
„„Spätfolgen nach Pyelonephritis
Eine Pyelonephritis kann zu segmentalen, ungünstigenfalls zu globalen Vernarbungen des
Nierenparenchyms führen. Postpyelonephritische
Narben werden mit der DMSA-Szintigrafie erfasst.
Parenchymdefekte, die mindestens 6–12 Monate
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
nach einer Pyelonephritis nachgewiesen werden,
sind als irreversible Parenchymschäden zu bewerten. Bekannte Risikofaktoren für post­
entzünd­
liche Vernarbungen sind der dilatierende VUR
(Grad 3–5), rezidivierende Pyelonephritiden, verzögerte Dia­gnose und Therapie einer Pyelonephritis und das Ausmaß der Ent­zün­dungs­re­ak­tion.
Mädchen entwickeln häufiger postentzündliche
Parenchymschäden als Jungen [14–16]. Kinder mit höhergradigem VUR (Grad 3–5) können
Veränderungen im Sinne einer »kongenitalen
Re­flux­ne­phro­pa­thie« (Nierenhypo-/-dysplasie)
aufweisen, die in der DMSA-Szintigrafie nicht
sicher von erworbenen infektionsbedingten Parenchymschäden zu unterscheiden sind. Jungen
mit angeborenem ein­
seitigem/beidseitigem dilatierendem Reflux sind von diesem Phänomen
besonders häufig betroffen [16, 17].
Zahlreiche Veröffentlichungen beschäftigen sich
mit dem Problem der Parenchymschädigung
nach Pyelonephritis. Wir wissen nicht genau,
wie häufig bleibende post­pyelo­ne­phritische
Narben wirklich sind, welche narbigen Parenchymveränderungen Ausdruck einer kongenitalen Nierenhypo-/-dysplasie sind und welche
Vernarbungen ein langfristiges Risiko für den
­Patienten darstellen [18].
Nierenparenchymnarben nach Pyelo­ne­phritis
finden sich bei Kindern mit und ohne Nachweis eines VUR. Betrachtet man alle betroffen
Patienten, so liegt das Schädigungsrisiko nach
heutigem Kenntnisstand bei etwa 15 % [14],
bei Kindern mit höhergradigem Reflux bei bis zu
50 % [19], in der im Jahr 2010 veröffentlichten
schwedischen Refluxstudie bei Kindern mit VUR
Grad 3 und 4 sogar bei über 60 %! [20].
Klinisch relevante Spätfolgen nach Pyelonephritis treten nur extrem selten im Kindesalter auf,
und der Kinderarzt wird damit normalerweise
nicht konfrontiert. Eine bedeutsame Langzeitkomplikation ist die arterielle Hypertonie, deren Inzidenz mit zunehmendem Alter steigt.
Langzeitbeobachtungen (bei heterogenen Patientenkollektiven) zeigen eine Hypertoniehäufigkeit bei Patienten mit Parenchymnarben von
1,2–35 %, vor allem abhängig von der Dauer
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
der Langzeitbeobachtung. Besonders gefährdet
sind Patienten mit beidseitigem VUR [21]. Frauen mit postpyelonephritischen Narben tragen
in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für
Pyelonephritiden, Hypertonie und Präeklampsie
(bis 12 %) [21]. Auch hier sind vor allem beidseitige Parenchymschäden bei VUR als Risikofaktor zu betrachten. Eine Niereninsuffizienz findet
sich im Langzeitverlauf nur bei Patienten mit
beidseitiger angeborener Refluxnephropathie,
vor allem bei Jungen mit kongenitalem hochgradigem Reflux. Kinder nach überstandener
Pyelonephritis, bei denen ­
keine strukturellen
Nierenveränderungen nachweisbar sind, tragen
hingegen kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung [22].
„„Harndiagnostik
Aktuelle Leitlinien betonen, dass (wie schon
lange bekannt) die Symptome eines fieberhaften
HWI bei kleinen Kindern sehr unspezifisch sind.
Bei Säuglingen mit unklarem Fieber lässt sich
in 4–7 % eine HWI nachweisen [23]. Bei Fieber
unklarer Genese und deutlicher Krankheits­symp­
to­matik wird in diesem Lebensalter daher eine
ad­äquate Harndiagnostik empfohlen. Die Gewinnung eines »Beutelharns« bei vorher mit Wasser gereinigtem Genitale ist für die Anfertigung
eines Harnstatus ausreichend. Der gewonnene
Harn sollte möglichst frisch verarbeitet werden.
Bei Nachweis einer Leukozyturie aus Beutelharn
mithilfe der Granulozyten-Esterase-Reaktion
sollte eine lichtmikroskopische Harnuntersuchung veranlasst werden, um Sensitivität und
Spezifität der Diagnostik zu erhöhen [23]. Eine
Leukozyturie ist nicht unbedingt beweisend für
eine HWI, da auch bei anderen fieberhaften
Infek­tionen eine Leukozyturie auftreten kann.
Ein Nitritnachweis im Harn erfordert eine längere Verweilzeit des Harns in der Blase und ist im
Säuglingsalter häufig negativ.
Die Mehrzahl aktueller Leitlinien betont, dass
bei Leukozyturie eine mi­kro­bio­lo­gische Diagnostik mit Resistenzprüfung notwendig ist, vor
allem bei Kindern mit ausgeprägten Krankheits-
71
symptomen und Verdacht auf Pyelonephritis.
Der Harn hierfür sollte vor Beginn einer antibakteriellen Therapie durch transurethrale Katheterisierung oder Blasenpunktion gewonnen
werden, da die Kontaminations­rate und somit
falsch-positive Befunde bei e­ inem »Beutelharn«
eindeutig zu hoch ist. Während bei Mädchen der
Harn durch Katheterisierung gewonnen werden
kann, ist bei Jungen eine Blasenpunktion anzustreben. Alternativ hält die italienische Leitlinie
[3] die Gewinnung eines »Clean-catch-Harns«
bei Kindern mit mäßigen Krankheitssymptomen
für ausreichend. Hierbei sitzt das Kind auf dem
Schoß der Eltern, und der Harn wird bei Miktion
direkt in einem sterilen Gefäß aufgefangen.
Die in den letzten Jahrzehnten akzeptierte »signifikante Keimzahl« für die Diagnose einer HWI
von 100.000 Keimen/ml wird von der amerikani-
schen Leitlinie infrage gestellt: »Zum Nachweis
einer HWI sind ­sowohl der positive Befund in der
Harn­analyse (Leukozyturie und/oder Bakteriurie),
als auch eine Zahl von mindestens 50.000 CFUs/
ml (colony-forming units) eines uropathogenen
Erregers in einer durch Katheter oder Blasenpunktion gewonnenen Harnprobe erforderlich« [2].
Die möglichst sichere Diagnose »Py­elo­ne­phritis«
ist für die weitere Diagnostik und Therapie eines
betroffenen Kleinkindes von großer Bedeutung.
Eine eindeutige Abgrenzung zwischen Pye­lo­ne­
phritis und einer Infektion der unteren Harnwege kann schwierig sein, da die Bestimmung
von CRP und Leukozytenzahlen im Differen­
zialblutbild nicht immer eine sichere Aussage
zulassen. Die Bestimmung von Procalcitonin
weist eine höhere Spezifität und Sensitivität auf
und erscheint bei unsicherer Diagnose sinnvoll
Fieber
38,5 °C (39 °C, laut AAP)
CRP
2 mg/dl
Procalcitonin
0,5 ng/ml
Leukozytose/
Linksverschiebung
Vorhanden
Leukozyturie
20/μl
Bakteriurie
Keimzahl 50.000/ml (laut AAP).
Bei Verdacht auf Pyelonephritis:
Harngewinnung durch Katheterismus
oder Blasenpunktion!
Leukozytenzylinder
(Harnmikroskopie)
Beweisend für eine Pyelonephritis
Ultraschalluntersuchung
Mögliche Befunde:
Nierenvolumen vergrößert (2 SD),
Parenchymechogenität angehoben
DMSA-Szintigrafie
Perfusionsausfälle im Nieren­
parenchym (in Deutschland nicht Teil
der Primärdiagnostik)
Differenzialdiagnose: kongenitale
Nierenhypo-/-dysplasie
72
Tab. 2 | Befunde bei
­Pyelonephritis
SD: Standardabweichung
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
Risiko: Kongenitale Refluxnephropathie
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Grad 5
Dilatierender Reflux
Abb. 1 | Vesiko-uretero-renaler Reflux: Gradeinteilung (International Reflux Study Group)
(Tab. 2) [24], ist allerdings mit relativ hohen
Kosten verbunden.
„„Ultraschalldiagnostik
Sonografische Veränderungen bei Pye­lone­phritis
können sehr diskret sein. Beschrieben sind
Echogenitätsveränderungen, Schwellung des
Nierenparenchyms und farbdopplersonografisch
eingeschränkte Perfusion des Parenchyms. Die
Volumenzunahme um mehr als 2 Standardabweichungen wird immer wieder als charakteristisches Zeichen für eine Pyelonephritis bewertet,
setzt aber (streng genommen) die Kenntnis des
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
Nierenultraschallbefundes vor Erkrankung voraus.
Die Sonografie ermöglicht keine ausreichende
Aussage über »Parenchymnarben«. Sie ist vor
allem bedeutsam, um anatomische Veränderungen von Nieren und Harnwegen, Harntransportstörungen (Erwei­terung des Nierenbeckens,
Megaureter), Anlagevarianten der Nieren (Nierenhypodysplasie, Doppelnieren, ektope Nieren), Blasenwandveränderungen und Konkremente in den Harnwegen zu erkennen.
Der Vorhersagewert einer Ultraschalluntersuchung für einen VUR ist begrenzt [25]. Indirekte
73
sonografische Zeichen für einen hochgradigen
VUR können sein: eine Nierenbecken(kelch-)
dilatation, eine verdickte Pyelonwand (positives Urothelzeichen), ein retrovesikal erweiterter Ureter und eine passagere Erweiterung von
Harnleiter und/oder Nierenbecken bei Miktion.
Die AAP empfiehlt bei allen Kindern unter zwei
Jahren eine Ultraschalluntersuchung von Nieren
und Blase bei einer ersten Pye­lo­nephritis innerhalb von wenigen Tagen [2]. Die britische Leitlinie (NICE) schließt sich dieser Empfehlung nur
bei Säuglingen jünger als sechs Monate an. Bei
älteren Kindern ist die Untersuchung notwendig, wenn ein schweres (septisches) Krankheitsbild vorliegt, eine Niereninsuffizienz besteht,
Alter des Kindes
• Neugeborene
• Säuglinge bis zum 3. Lebensmonat
Komplizierte Pyelonephritis
• siehe Tab. 1
• Vor allem bei hochgradiger subpelviner
Stenose, idiopathischem Megaureter und
dilatierendem VUR Grad 3–5
Klinische Besonderheiten
• (Verdacht auf) Urosepsis
• Kritisch krankes Kind
• Dehydration
• Erbrechen, Durchfall
• Verweigerung von Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme
Sonstiges
• Orale antibakterielle Therapie nicht sicher
gewährleistet
• Compliance fraglich
Tab. 3 | Indikationen für eine parenterale Therapie
bei Harnwegsinfektionen
74
wenn das Kind nicht innerhalb von 48 Stunden
entfiebert oder ein uropathogener Non-E.-coliKeim nachgewiesen wird [1].
Die italienische Leitlinie empfiehlt die ­Sonografie
bei unkompliziertem Verlauf der Pyelonephritis
innerhalb von 1–2 Monaten nach der Infektion, bei Kindern, die nicht innerhalb von drei
Tagen entfiebern, sofort [3]. Diese Leitlinie fordert auch die Standardisierung der Ultraschalldiagnostik mit Messung des longitudinalen und
transversalen Durchmessers, die Beschreibung
der kortiko-medullären Differenzierung und der
Echogenität, die Messung des anterio-posterioren Durchmessers des Nierenbeckens bei voller
und bei leerer Blase, die Bestimmung der Blasenwanddicke und die Restharnbestimmung [3,
26]. Somit erlangt die Ultraschalldiagnostik ei­ne
zentrale Rolle in der bildgebenden Dia­gnostik!
„„Bildgebende Diagnostik nach
­Harnwegsinfektion
Der lange Zeit postulierte kausale Zusammenhang zwischen dem Risiko von Nierenparenchymnarben, HWI und VUR führte in den letzten Jahrzehnten dazu, dass nach der ersten
Pyelonephritis eine Refluxprüfung (meist als
radiologische MCU) und eine antibakterielle Prophylaxe bei jedem Reflux, unabhängig
vom Refluxgrad, empfohlen wurde. Inzwischen
ist erwiesen, dass ein bedeutender Teil der
Parenchymdefekte, die früher als post­
pye­
lo­
ne­
phritische Narben betrachtet wurden, Veränderungen im Sinne einer »konnatalen Refluxnephropathie« darstellen. Das Risiko für
eine konnatale Refluxnephropathie steigt mit
dem Grad des VUR (Abb. 1) [16, 17].
Außerdem ist nachgewiesen, dass das Risiko für
postpyelonephritische Narben bei normal entwickelten Nieren und Harnwegen und bei geringfügigem, nicht dilatierendem VUR, sehr gering
ist, zumal die spontane Maturationsrate bei geringfügigem VUR hervorragend ist [22].
Neue Leitlinien schränken daher die Indikation
für eine MCU ein, machen die MCU jedoch nicht
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
Erkrankung
Arzneimittel
Therapiedauer und Anmerkungen zur Therapie
Symptomatische
Harnweginfektion
in den ersten
3 Lebensmonaten
Ceftazidim i.v. +
Ampicillin i.v.
• Mindestens 3 Tage lang parenteral,
bis mindestens 2 Tage nach Entfieberung!
• Fortführung der Therapie oral gemäß Ergebnis
der Resistenzprüfung
• Therapiedauer 10(–14) Tage
Urosepsis,
­komplizierte
­Pyelonephritis
Ceftazidim i.v. +
Ampicillin i.v.
Aminoglykosid i.v. +
Ampicillin i.v.
Aminoglykosid i.v. +
Ampicillin i.v.
Unkomplizierte
Pyelonephritis bei
Kindern älter als
3 Monate
Cephalosporine
Gruppe 3 (oral)
• 7 Tage parenteral
• Fortführung der Therapie oral gemäß Ergebnis
der Resistenzprüfung
• Therapiedauer 10–14 Tage, abhängig vom
­klinischen Verlauf
• (7–)10 Tage
• Orale Therapie nur sinnvoll, wenn eine
­komplizierte Harnwegsinfektion ausge­
schlossen ist (Ultraschall)
Tab. 4 | Parenterale und orale Therapie der symptomatischen Harnwegsinfektion
überflüssig! Die AAP empfiehlt eine MCU daher erst bei Rezidiven einer Pyelonephritis und
nach der ersten Pyelonephritis nur dann, wenn
in der ­Ultraschalluntersuchung eine Fehlbildung
von Harnwegen und/oder Nieren erkannt wird
oder sich Hinweise für einen höhergradigen VUR
finden [2]. NICE schränkt die Indikation noch
weiter ein und empfiehlt die MCU nur bei Säuglingen jünger als 6 Monate mit Veränderungen
in der Ultraschalluntersuchung, bei älteren Kindern nur bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren
[1]. In Italien wird die MCU bei pathologischem
Ultraschallbefund und anderen klinischen Risikofaktoren empfohlen [3].
Somit gehört die MCU in mehreren Ländern nicht
mehr zur Routineuntersuchung nach der ersten
Pyelonephritis, und die I­ndikation zur MCU ist
neben klinischen Kriterien vor allem von einer
sorgfältigen Ultraschalluntersuchung abhängig.
Unabhängig davon ist die radiologische MCU
in der primären Refluxdiagnostik weiterhin das
diagnostische Verfahren erster Wahl, vor allem
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
beim Jungen (Darstellung einer urethralen Obstruktion) [4].
Die DMSA-Szintigrafie, ein statisches nuklearmedizinisches Verfahren, ermöglicht den Nachweis von angeborenen wie auch erworbenen
(entzündlichen) Nierenparenchymveränderungen. Der verwendete Tracer wird im gesamten
Nierenparenchym gespeichert und ermöglicht
so die v­ isuelle Darstellung von Parenchymregionen, in die der Tracer nicht aufgenommen wird.
Verglichen mit der Ultraschalluntersuchung ist
die Sensitivität der DMSA-Szintigrafie für den
Nachweis einer Parenchymläsion bei akuter Pyelonephritis außerordentlich hoch.
Persistierende Nierennarben lassen sich mit der
DMSA-Szintigrafie frühestens 6 Monate nach
akuter Infektion darstellen. Mindestens die Hälfte aller entzündlichen Veränderungen sind nur
vorübergehend nachweisbar, unabhängig davon,
ob ein VUR vorliegt oder nicht. Zu bedenken ist
die Strahlenexposition bei diesem Verfahren:
75
die effektive Dosis beträgt etwa 1 mSv/Untersuchung, unabhängig vom Alter des Kindes, unter der Voraussetzung, dass die Aktivitätsmenge
körperoberflächenabhängig dosiert wurde [27].
In Schweden ist es gängige Praxis, bei einer
Pyelonephritis eine DMSA-Szitingrafie durchzuführen und nur bei patholo­gischem Befund eine
MCU zu veranlassen (»Top-down-Strategie«)
Arzneimittel
­(parenteral)
Tagesdosis
[28]. Studien zeigen einen eindeutigen Zusammenhang zwischen pathologischen szintigrafischen Befunden, Nachweis eines VUR und dem
Risiko persistierender postpyelonephritischer
­
Narben [29]. Diese Strategie hat sich jedoch
in anderen Ländern, so auch in Deutschland,
nicht durchgesetzt. Während in Schweden bei
primär pathologischem DMSA-Befund eine späte
Kontrolle zum Nachweis bleibender Parenchym-
Einzeldosen
Anmerkungen
Cephalosporine Gruppe 3
Cefotaxim
100–200 mg/kg KG
3 ED
Ceftazidim
100–150 mg/kg KG
3 ED
Ceftriaxon
50 mg/kg KG
1 ED
Gentamicin
5 mg/kg KG
1 ED
Tobramycin
5 mg/kg KG
1 ED
Ampicillin
100–200 mg/kg KG
3 ED
Ampicillin: Behandlung der
­»Enterokokkenlücke
Ampicillin +
­Sulbactam
60–100 mg/kg KG
3 ED
Dosisempfehlung für Ampicillin/Sulbactam,
orientiert sich am Ampicillinanteil des
Präparates
Meropenem
(30–)60 mg/kg KG
3 ED
Bei Nachweis von multiresistenten uropathogenen Keimen (MRGN/ESBL)
3 ED
Zugelassen ab dem zweiten Lebensjahr
bei komplizierter Harnwegsinfektion
oder ­Pyelonephritis (wenn eine andere
­Behandlung nicht möglich ist)
Aminoglykoside
Drugmonitoring erfoderlich!
Penicilline
Ciprofloxazin
18–30 mg/kg KG
Tab. 5 | Arzneimittel zur parenteralen Therapie bei symptomatischen Harnwegsinfektionen; nach [23, 28]
76
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
Arzneimittel
­(parenteral)
Tagesdosis
Einzeldosen
Anmerkungen
Cephalosporine Gruppe 3
Cefpodoximproxetil
Ceftibuten
Cefixim
8–10 mg/kg KG
2 ED
9 mg/kg KG
1–2 ED
8–12 mg/kg KG
1–2 ED
Cephalosporine Gruppe 2
Cefuroximaxetil
20–30 mg/kg KG
3 ED
Amoxicillin
50–90 mg/kg KG
3 ED
Ampicillin: Behandlung der
­»Enterokokkenlücke
Amoxicillin +
Clavulansäure
40–60 mg/kg KG
3 ED
Zunehmende Resistenzen von E. coli gegen
Amoxicillin/Clavulansäure
2 ED
Zugelassen ab dem zweiten Lebensjahr
bei komplizierter Harnwegs­infektion oder
Pyelonephritis (Zweit- oder Drittlinien­
therapie)
Penicilline
Ciprofloxazin
20(–40) mg/kg KG
Tab. 6 | Arzneimittel zur oralen Therapie bei symptomatischen Harnwegsinfektionen; nach [23, 28]
schäden empfohlen wird, sieht NICE dies nur
in ­
besonderen Situationen (nach »atypischer
HWI«) vor [1]. In Deutschland spielt die DMSA-Szintigrafie in der Rou­ti­ne­dia­gnos­tik bei und
nach Pyelonephritis keine Rolle.
„„Therapie
Die frühzeitige und adäquate Diagnostik bei
Verdacht auf HWI und der rasche Beginn einer antibakteriellen Therapie, die sich an der
Erregerwahrscheinlichkeit und der lokalen Resistenzsituation orientiert (»kalkulierte« The-
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
rapie), sind die wichtigsten Voraussetzungen,
um eine bleibende Nierenparenchymschädigung
zu verhindern [30]. Eine stationäre Behandlung und i. v. Therapie ist notwendig bei einer
­sym­pto­ma­tischen HWI bei Neugeborenen und in
den ersten 2–3 Lebensmonaten, bei schwer krankem Kind, bei bekannter an­geborener Uropathie,
dilatierendem VUR (komplizierte Pyelonephritis)
sowie bei klinischen Begleitphänomenen, z. B.
Erbrechen und Durchfall (Tab. 3) [31].
Vor Therapiebeginn sollte unbedingt eine sachgerechte Harndiagnostik mit Erregernachweis
und Resistenzprüfung veranlasst werden. Eine
77
i. v. Kombinationstherapie (Ceftazidim + Ampicillin oder Aminoglykosid + Ampicillin) wird
zumindest für die Dauer von 3 Tagen, bei komplizierter Pyelonephritis auch für 7 Tage empfohlen. Ist eine komplizierte Pyelonephritis
ausgeschlossen, kann die i. v. Therapie nach
3–4 Tagen beendet und die Therapie oral fortgeführt werden [32]. Aus klinischer Sicht empfehlenswert ist die i. v. Therapie bis zum Erhalt
des Resistogramms, dann folgt die resistogrammorientierte orale Therapie für insgesamt
10–14 Tage.
Jenseits des dritten Lebensmonats ist bei unkomplizierter HWI eine orale Monotherapie mit
einem Cephalosporin der dritten Generation
(Tab. 4) unbedenklich [32]. Diese Empfehlung
gilt nicht für Kinder mit einem dilatierenden
VUR. Befunde, die auf eine komplizierte HWI
hinweisen, sollen ausgeschlossen sein (Tab.
4–6). Die von verschiedenen Gesellschaften
empfohlene Gesamttherapiedauer ist uneinheitlich; bei unkomplizierter HWI ist eine 7–10-tägige Therapie ausreichend, bei komplizierter
Pyelonephritis werden 14 Tage empfohlen, je
nach klinischer Problematik gegebenenfalls
auch länger.
Ciprofloxacin ist bei besonderen Verläufen (Infektion mit Pseudomonas aeruginosa, multiresistente gramnegative Keime) ab dem zweiten
Lebensjahr für die Therapie einer komplizierten
Pyelonephritis zugelassen, wenn eine andere
Behandlung nicht infrage kommt und das Ergebnis einer mikrobiologischen Testung vorliegt
(deutsche Fachinformation). Das Risiko für eine
Arthropathie oder eine Tendopathie ist gering.
„„Erreger von Harnwegsinfektionen
Uropathogene E.-coli-Keime sind die häufigsten
Erreger bei einer HWI. Weltweit nimmt die Resistenzrate von E. coli gegenüber Ampicillin, Trimethoprim oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol und
auch älteren Cephalosporinen (Gruppe 1 und 2,
z. B. Cefaclor) zu. Daher sind sie zur Monotherapie bei Pyelonephritis nicht geeignet. Ampicillin
78
in der Kombinationstherapie bei komplizierten
HWI ist sinnvoll, um die »Enterokokkenlücke«
(natürliche Resistenz gegen Enterokokken bei
Cephalosporinen) zu überwinden [23].
Das Erregerspektrum bei HWI im frühen Kindesalter umfasst, häufiger als bei älteren Kindern,
neben uropathogenen E.-coli-Keimen Enterokokken, Proteus, Klebsiellen und Pseudomonasstämme. Das Risiko von Extended-­Spectrum-βLaktamase-(ESBL)-produzierenden Keimen als
Verursacher von HWI nimmt zu. Harntraktanomalien, vorangegangene HWI, antibakterielle
Therapie oder Prophylaxe (vor allem mit Cephalosporinen) begünstigen HWI mit Non-E.-­colioder mit multiresistenten Keimen [33, 34].
Daher ist die bakteriologische Dia­
gnos­
tik bei
Verdacht auf HWI notwendig!
„„Antibakterielle Prophylaxe
Die Bedeutung der antibakteriellen Langzeitprophylaxe ist seit längerem sehr umstritten [35];
NICE und AAP empfehlen, sie auch bei Kindern
mit nachgewiesenem VUR nicht mehr routinemäßig zu veranlassen [1, 2]. Die schwedische
Refluxstudie, in der das Risiko für HWI-Rezidive und Parenchymnarbenbildung untersucht
wurde, konnte jedoch zeigen, dass Mädchen
im Alter von 1–2 Lebensjahren mit VUR Grad 3
und 4 in einer 2-jährigen Beobachtungsphase
von der prophylaktischen Therapie profitierten,
vor allem im Vergleich zu Mädchen, bei denen
HWI-Rezidive ohne Prophylaxe jeweils akut behandelt wurden [20].
Die Prophylaxe zur Vermeidung von Parenchym­
schäden ist nach heutigem Kenntnisstand
weiterhin empfehlenswert für Säuglinge und
Kleinkinder mit rezidivierenden Pyelonephritiden und bei Kindern mit höhergradigem VUR,
besonders bei Mädchen, für die im Gegensatz zu
Jungen nach dem ersten bzw. zweiten Lebensjahr ein hohes HWI-Rezidivrisiko besteht. Die
italienische Leitlinie empfiehlt die Prophylaxe
für die Dauer von 1–2 Jahren für Kinder mit Reflux Grad 3 und Kindern mit 3 Pyelonephri-
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
tiden/Jahr (auch bei Kindern ohne Nachweis
eines VUR) [3]. Die Leitlinien der American
Urology Association empfehlen nach der ersten
HWI bei Säuglingen 1 Jahr eine antibakterielle Prophylaxe, unabhängig vom Nachweis eines
VUR [36].
Zur Prophylaxe eignen sich in besonderer Weise
Trimethoprim und Nitrofurantoin.
Trimethoprim (möglichst ohne Kom­bi­na­tion
mit Sulfamethoxazol) in einer Dosis von 1(–2)
mg/kg KG/d in einer abendlichen Einmaldosis
ist ein sehr gut verträgliches Arzneimittel und
hat eine relativ lange Eliminationshalbwertszeit. In den ersten 6 Lebenswochen darf Trimethoprim nicht verabreicht werden. Die Resistenzrate von E. coli gegen Trimethoprim nimmt
weltweit deutlich zu. Daher sollte Trimethoprim
nur gegeben werden, wenn der nachgewiesene
Keim in der Resistenzsprüfung sensibel ist.
Nitrofurantoin (Dosis: 1 mg/kg KG/d) hat in
der Prophylaxe weiterhin einen besonderen
Stellenwert, da das Risiko einer Resistenzentwicklung gering ist. Ernsthafte Nebenwirkungen
im Kindesalter sind sehr selten. In den ersten 3
Lebensmonaten darf Nitrofurantoin nicht gegeben werden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel
und Medizinprodukte (BfArM) erwägt eine Begrenzung der Anwendungsdauer auf 6 Monate.
Zu beachten ist die natürliche Resistenz gegen
Proteus mirabilis.
Cephalosporine sollten nur in besonderen Situationen zur Prophylaxe eingesetzt werden, da
sie ein wachsendes Risiko für die Selektion von
ESBL-produzierenden Keimen darstellen. ESBL-Keime, vor allem E. coli und Klebsiellen, sind
resistent besonders gegenüber Cephalosporinen
aller Generationen. In den ersten 6 Lebens­
wochen ist Cefaclor in einer Dosis von 10 mg/kg
KG allerdings das einzige Chemotherapeutikum,
das zur Prophylaxe von HWI zugelassen ist.
den Patienten, dar. Daten über die optimale
Dauer der Prophy­laxe fehlen zwar, aber sie ist
sicher solange sinnvoll, wie ein hohes Risiko
für post­
entzündliche Nierenparenchymschäden
besteht.
„„Zusammenfassung
Die akute Pyelonephritis ist eine häufige und
oft mit schweren Symptomen einhergehende,
fieberhafte Erkrankung in der frühen Kindheit.
1,7 % der Mädchen und 1,5 % der Jungen entwickeln eine symptomatische Harnwegsinfektion (HWI) in den ersten beiden Lebensjahren.
Ein vesiko­ureteraler Reflux (VUR) ist häufig mit
einer Pyelonephritis assoziiert, nachweisbar bei
36 % der Mädchen und 24 % der Jungen. Ziele
der The­ra­pie sind die Verhinderung von Nierenparenchymnarben und damit die Vermeidung
von Langzeitfolgen wie arterielle Hypertonie,
Schwangerschaftskomplikationen und chronische Nierenerkrankung.
Die Diskussion um notwendige diagnostische
Maßnahmen und Strategien zur Vermeidung von
HWI-Rezidiven ist kontrovers. Die Assoziation
zwischen HWI, VUR und Nierenparenchymschäden, die Harndiagnostik bei Verdacht auf HWI,
die bildgebende Diagnostik bei und nach Pyelonephritis und die antibakterielle Prophylaxe
sind Gegenstand der Diskussion.
Mehrere, in den letzten Jahren veröffentlichte
Empfehlungen und Leitlinien empfehlen eine
deutliche Restriktion der strahlenbelastenden
Diagnostik nach Pyelonephritis und eine Beschränkung der antibakteriellen Lang­zeit­in­fek­
tionsprophylaxe auf wenige Risikogruppen.
In der vorliegenden Arbeit werden aktuelle
Aspekte in der Betreuung von Säuglingen und
Kleinstkindern mit HWI vorgestellt und diskutiert.
Die Indikation zu einer antibakteriellen Langzeitprophylaxe beschränkt sich auf besonders
gefährdete kleine Patienten und stellt somit
eine individuelle Entscheidung, bezogen auf
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
79
Literatur
1. Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. On behalf of the
Abstract
guideline development group. Diagnosis and management of
urinary tract infection in children: summary of NICE guidance.
Kuwertz-Bröking E: Urinary tract infections
in early childhood
BMJ 2007; 335: 395–397.
2. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB.
Acute pyelonephritis is a common cause of severe febrile illness in early childhood. 1.7 % of
girls and 1.5 % of boys have a symptomatic urinary tract infection (UTI) during the first 2 years
of life. Vesicoureteral reflux (VUR) is a common
finding, occuring in 36 % of the girls and 24 %
of the boys. The aim of treatment is prevention
of renal scarring and long term complications
including ­hypertension, complications in pregnancy and chronic kidney disease.
Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and
children 2 to 24 months. Pediatrics 2011; 128: 595–610.
3. Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, Fanos V, La Manna A,
Marra G. Febrile urinary tract infections in young children:
recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up.
Acta Paediatr 2012; 101: 451–457.
4. Beetz R, Bachmann H, Gatermann S, Keller H, Kuwertz-Bröking E, Misselwitz J. Urinary tract infections in infants and children – a consensus on diagnostic, therapy and
prophylaxis. Urologe A 2007; 46: 112, 114–118, 120–123.
There is some controversy regarding diagnostic
procedures and preventing of UTI. The relationship between UTI, VUR and renal scarring,
diagnosis and antibiotic treatment of UTI, concepts of diagnostic imaging a­ fter pyelonephritis and the role of antibacterial prophylaxis are
under discussion.
5. Jakobsson B, Esbjörner E, Hansson S; and on behalf of the
Swedish Pediatric Nephrology Association. ­Minimum incidence
and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics
1999; 104: 222–226.
6. Hansson S, Bollgren I, Esbjörner E, Jakobsson B, Mårild
S. Urinary tract infections in children below two years of age:
a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric
Nephrology Associa­tion. Acta Paediatr 1999; 88: 270–274.
Recent guidelines on the management of urinary tract infections in children recommend a
marked reduction in imaging following a febrile
UTI and in prophylactic antibiotic strategies,
which is considered only in infants and children
with s­ pecial risks.
7. Nuutinen M, Uhari M. Recurrence and follow-up ­after urinary tract infection under the age of 1 year. P­ ediatr Nephrol
2001; 16: 69–72.
8. Walsh TJ, Hsieh S, Grady R, Mueller BA. Antenatal hydronephrosis and the risk of pyelonephritis hospitalization during the first year of life. Urology 2007; 69: 970–974.
9. Coelho GM, Bouzada MC, Lemos GS, Pereira AK, Lima BP,
In this overview, actual aspects of the management of UTI in early childhood are discussed.
Oliveira EA. Risk factors for urinary tract infection in children
with prenatal renal pelvic dilatation. J Urol 2008; 179: 284–289.
10. Lee JH, Choi HS, Kim JK, Won HS, Kim KS, Moon DH. Non-
Urinary tract infection – vesicoureteral reflux –
­renal scars – antibiotic prophylaxis
refluxing neonatal hydronephrosis and the risk of urinary tract
infection. J Urol 2008; 179: 1524–1528.
11. Zareba P, Lorenzo AJ, Braga LH. Risk factors for f­ ebrile urinary tract infection in infants with prenatal hydronephrosis: comprehensive single center analysis. J Urol 2014; 191: 1614–1618.
12. Jakobsson B, Jacobson SH, Hjalmås K. Vesico-ureteric reflux
and other risk factors for renal damage: identification of highand low-risk children. Acta Paediatr Suppl 1999; 88: 31–39.
13. Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile urinary tract infections in children. N Engl J Med 2011; 365: 239–250.
14. Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, Hoberman A. Risk of
renal scarring in children with a first urinary tract infection: a
80
2016 Band 86 / 1 pädiatrische praxis
systematic review. Pediatrics 2010; 126: 1084–1091.
29. Preda I, et al. Normal dimercaptosuccinic acid scintigraphy
15. Shaikh N, Craig JC, Rovers MM, Da Dalt L, Gardikis S, Ho-
makes voiding cystourethrography unnecessary after urinary
berman A. Identification of children and adolescents at risk
tract infection. J Pediatr 2007; 151: 581–584.
for renal scarring after a first urinary tract infection: a me-
30. Doganis D, Siafas K, Mavrikou M, Issaris G, Martirosova A,
ta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr 2014;
Perperidis G. Does early treatment of urinary tract infection
168: 893–900.
prevent renal damage? Pediatrics 2007; 120: 922–928.
16. Matto K. Vesicoureteral reflux and reflux nephro­pathy. Adv
31. Beetz R. Evaluation and management of urinary tract in-
Chronic Kidney Dis 2011; 18: 348–354.
fections in the neonate. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 205–211.
17. Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated ren-
32. Strohmeier Y, Hodson EM, Willis NS, Webster AC, Craig
al damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal
JC. Antibiotics for acute pye­lo­nephritis in children. Cochrane
scarring. J Urol 2010; 184: 265–273.
Database Syst Rev 2014; 7: CD003772.
18. Nevéus T. Can postpyelonephritic renal scarring be preven-
33. Hübner J. Multiresistente Erreger in Klinik und Praxis. Mo-
ted? Pediatr Nephrol 2013; 28: 187–190.
natsschr Kinderheilkd 2014; 162: 649–659.
19. Faust WC, Diaz M, Pohl HG. Incidence of post-pyelonephri-
34. Alberici I, Bayazit AK, Drozdz D, Emre S, Fischbach M, Haram-
tic renal scarring: a meta-analysis of the dimercapto-succinic
bat J. for the ESCAPE study group and the PREDICT trial. Pathogens
acid literature. J Urol 2009; 181: 290–297; discussion 297–298.
causing urinary tract infec­tions in infants: a European overview
20. Brandström P, Jodal U, Sillén U, Hansson S. The Swedish
by the ESCAPE study group. Eur J Pediatr 2015; 174: 783–790.
reflux trial: review of a randomized, controlled trial in chil-
35. Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the preven-
dren with ­dilating vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol 2011;
tion of recurrent urinarytract infection in children: a systematic
7: 594–600.
review and meta-analysis. Arch Dis Child 2010; 95: 499–508.
21. Toffolo A, Ammenti A, Montini G. Long-term clinical con-
36. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson
sequences of urinary tract infections during childhood: a re-
RG. Summary of the AUA Guideline on management of primary
view. Acta Paediatr 2012; 101: 1018–1031.
vesicoureteral reflux in Child­ren. J Urol 2010; 184: 1134–1144.
22. Salo J, Ikäheimo R, Tapiainen T, Uhari M. Childhood urinary tract infections as a cause of chronic kidney disease. Pediatrics 2011; 128: 840–847.
23. Beetz R, Wagenlehner F. Diagnostik und Therapie von
Harnwegsinfektionen. Der Urologe 2013; 52: 33–38.
24. Leroy S, Fernandez-Lopez A, Nikfar R, Romanello C, Bouissou F, Gervaix A. Association of procalcitonin with a­ cute py-
Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass bei
der Erstellung des Beitrags kein Interessen­
konflikt im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors
bestand.
elonephritis and renal scars in pediatric UTI. Pediatrics 2013;
131: 870–879.
25. Nelson CP, Johnson EK, Logvinenko T, Chow JS. Ultrasound
as a screening test for genitourinary anomalies in children with
UTI. ­Pediatrics 2014; 133: e394–403.
26. Riccabona M, Avni FE, Blickman JG, Dacher JN, Darge K,
Lobo ML. Imaging recommendations in paediatric uroradiology: minutes of the ESPR workgroup session on urinary tract
infection, fetal hydronephrosis, urinary tract ultrasonography
and voiding cystourethrography, Barcelona, Spain, June 2007.
Pediatr Radiol 2008; 38: 138–145.
27. Piepsz A, Blaufox MD, Gordon I, Granerus G, Majd M,
O'Reilly P. Consensus on renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Semin Nucl Med 1999; 29:
160–174.
28. Hansson S, Dhamey M, Sigström O, Sixt R, Stokland E,
Wennerström M. Dimercapto-succinic acid scintigraphy instead
Dr. Eberhard Kuwertz-Bröking
Pädiatrische Nephrologie
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Universitätsklinikum Münster
Waldeyerstraße 22
48149 Münster
of voiding cystourethrography for infants with urinary tract infection. J Urol 2004; 172: 1071–1073; discussion 1073–1074.
pädiatrische praxis 2016 Band 86 / 1
kuwertz-broeking@t-online.de
81
CME
cm
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mg
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„ Zertifizierung und Teilnahmebedingungen
Harnwegsinfektionen
im frühen Kindesalter
CME-Board
Borkhardt A, Düsseldorf
Deeg KH, Bamberg
Dörr HG, Erlangen
Dötsch J, Köln
Gerner P, Freiburg (Schriftleiter)
Henker J, Dresden
Lindlbauer-Eisenach U, München
Naumann EG, Köln
Schmaltz AA, Essen
Simon B, München
Stögmann W, Wien
Straßburg HM, Gerbrunn
Wirth S, Wuppertal
Wündisch GF, Bayreuth
E. Kuwertz-Bröking
pädiatrische praxis 86/1, 69–81 (2016)
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