Zyklusstörungen in der Adoleszenz

Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Bern
Zyklusstörungen in der Adoleszenz
Themengliederung
Dr. med. Erika Ocon
• Der Zyklus - Was ist normal in der Adoleszenz?
• Welche Zyklusstörungen können auftreten?
• Welche Diagnostik ist nötig?
• Welche Zyklusstörungen können, welche müssen
behandelt werden? – Therapieoptionen
Universitätsklinik für Frauenheilkunde
Erika Ocon
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Menarche - Was ist normal?
• Durchschnittsalter: 12,43 Jahre
10% mit 11,11 J., 90% mit 13,75 J.
• Eintritt:
 2-3 Jahre nach Thelarche
 Mit 15 Jahren bei 98 % der Mädchen (98. Perz.)
Zykluslänge - Was ist normal?
• 1. Gyn-Jahr:
• 7. Gyn-Jahr:
23 – 90 Tage (5. – 95. Perz.)
27 – 38 Tage (5. – 95. Perz.)
• 3. Gyn-Jahr:
• 6. Gyn-Jahr:
60-80% der Zyklen sind 21-34 Tage lang
individuelle Zykluslänge, mit ca. 20 Jahren
 Fazit:
 Frühe Postmenarche: einige lange Zyklen infolge Anovulationen
 aber 90% zwischen 21 - 45 Tagen, selbst im 1. Gyn-Jahr!
Diaz et al. Pediatrics 2006
Chumlea et al. Pediatrics 2003
Erika Ocon
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Was ist normal in der Adoleszenz?
• Menarche:
12,43 Jahre (Durchschnittsalter)
Alter 15 J. = 98. Perz.
• Zyklusintervall:
32,2 Tage im 1. gynäkol. Jahr
21-45 Tage (90% der Zyklen)
Welche Zyklusstörungen
können auftreten?
• Blutungsdauer: ≤ 7 Tage (2-7)
• Blutverlust:
ca. 35 ml (10 – 80 ml) / Zyklus
• Sanitärprodukte: 3-6 Tampons / Vorlagen pro Tag
Erika Ocon
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Zyklusstörungen in der Adoleszenz
Der Zyklus
der Frau
es
• Amenorrhoe
• primäre (keine Mens bis 16J, keine Mens und
fehlende sek. Geschlechtsmerkmale bis 14 J.)
• sekundäre (keine Mens > 6 Mon. oder für 3
reguläre Zyklen)
FSH
LH
• Hypermenorrhoe / Menorrhagie
• Dysmenorrhoe
• Primäre (keine organische Ursache)
Östradiol (E2)
• sekundäre (Beginn 3 Jahre nach Menarche)
Erika Ocon
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Ursachen für Zyklusstörungen / Amenorrhoe
Medikamente
Schwangerschaft
Schwere chron.
Krankheiten
Hypothalamus
GnRH
M. Cushing
SD-Dysfunktion
Prolaktinom
Ursachen von Menorrhagien
Amenorrhoe durch
hypothal. Dysfunktion:
Sport
Essstörungen
Stressbed.
• Anovulatorische Blutungen (am häufigsten!)
• Koagulopathien (Prävalenz 10-48%)
o Thrombozytopathien / -penien (z. B. ITP)
o Von Willebrand-Syndrom (Prävalenz)
 1-2% der Gesamtpopulation betroffen
 13,2% der Adoleszenten mit Menorrhagie
o iatrogen (orale Antikoagulation, Chemotherapie)
Hypophyse
LH
PCOS
Late-onset-AGS
NNR-Tumore
Ovarien
Progesteron
POF
Ovarialtumore
FSH
• Schwangerschaft
• Sexuell übertragene Krankheiten (STD)
Koagulopathien
Malignome
o Chlamydien-Endometritis
Estrogen
Modif. nach Popat et al. Ann NY Acad Sci 2008
Erika Ocon
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Dysmenorrhoe - Ursachen
Anovulatorischer Zyklus
Keine Corpus-luteumAusbildung
• primäre Dysmenorrhoe (am häufigsten)
es
o Ab Menarche
 Keine ProgesteronBildung
o meist keine organische Ursache
• sekundäre Dysmenorrhoe (Beckenpathologie)
 Keine sekretorische
Umwandlung des
Endometriums
o Beginn meist 3 Jahre nach Menarche
o Endometriose
o Sexuell übertragene Krankheiten (STD)
o Chlamydien-Endometritis
 dysfunktionelle Blutung
o Zervikalstenose (selten)
Erika Ocon
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Abklärung – in welchen Fällen? (I)
• Keine Mens
Diagnostik der
• innerhalb von 3 Jahren seit Thelarche
• bis Alter 14 J. und
o keine Entwicklung von sekundären Geschlechtsmerkmalen
o mit Hirsutismus
Zyklusstörungen
o anamn. / klinisch V.a. Essstörungen oder exzessiven Sport
o mit V. a. Obstruktion / Anomalie des Ausflusstraktes
• bis Alter 15 J.
Erika Ocon
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Abklärung – in welchen Fällen? (II)
Basis - Diagnostik
• Regelmässige Mens wird plötzlich sehr irregulär
• Ausschluss Schwangerschaft!
• Mens-Intervalle
• Anamnese
o < 21 Tage oder > 45 Tage, wenn gehäuft
o > 90 Tage, auch wenn einmalig
• Mens-Dauer
• Zyklus, Blutungsneigung, Grunderkrankungen, Medikamente
• Körperliche Untersuchung
• Grösse, Gewicht, BMI
• Androgenexzess? (Hirsutismus, moderate – schwere Akne)
> 7 Tage
• Häufiger Vorlagen- / Tamponwechsel
• Ausbildung von sekundären Geschlechtsmerkmalen?
• Gynäkologische Untersuchung
(alle 1-2 h durchgeblutet)
• Ultraschall
• sekundäre Dysmenorrhoe
• Labordiagnostik
Erika Ocon
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Labordiagnostik bei Zyklusstörungen
• Jegliche
Zyklusstörung
• SS-Test! (Urin / Serum)
• Starke
Blutungen
• BB inkl. Thrombozyten
• Ggf. Ferritin (chron. BLV)
• Gerinnung: aPTT, PT
• vW-Screening
• Amenorrhoe
• Irreguläre
Blutungen
Therapieoptionen in der
Adoleszenz
• FSH, LH (POF?)
• E2
• Androgene (Androgenexzess?)
• Prolaktin (Galaktorrhoe?)
• TSH
Modif. nach Hillard, Ann NY Acad Sci 2008
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Management: Menorrhagien bei Adoleszenten
• Hb > 12 g/dl
Beschwichtigung
Zykluskalender
Fe-Substitution
Periodische
Re-Evaluation
• Hb
10-12 g/dl
• Hb < 10 g/dl
+ Keine aktive Blutung
Beschwichtigung und Aufklärung
Zykluskalender
Fe-Substitution
Zyklisch Gestagene oder COC
NSAR (Mefenaminsäure, Ibuprofen)
Re-Evaluation in 3-6 Monaten
Management: Menorrhagien bei Adoleszenten
Hb < 10 g/dl + Akute Hämorrhagie: (I)
• Transfusion / Flüssigkeitsersatz
• Hormonelle Hämostase:
• kombin. orale Kontrazeptiva (COC)
4x/d;
• Estradiolvalerat (Progynova®)
• Medroxyprogesteronacetat
(MPA; Prodafem®)
• EE 0.01mg + NETA 2mg
(Primosiston®)
2-4mg/d für 7-10 Tage
10 mg/d für 7-10 Tage
• Curettage: bei Versagen der hormonellen Hämostase
Erika Ocon
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Management: Menorrhagien bei Adoleszenten
3x1 für 10 Tage
Therapie von Menorrhagien bei Adoleszenten
mit Koagulopathien
Hb < 10 g/dl + Akute Hämorrhagie: (II)
• Hormonelle Follow-up-Therapie:
• Zyklisch Gestagene für 10 Tage (15.-24. ZT),
für mind. 3 weitere Zyklen
• COC
• Tranexamsäure (Cyklokapron®) 1g 4x/d, erste 4 ZT
o Antifibrinolytikum, hemmt Plasminogen-Aktivierung
o senkt BLV um 41-54%
o NW: Nausea, Kopfschmerzen, Schwindel
o Kein erhöhtes Thromboserisiko (Berntorp et al. 2001)
• Tranexamsäure (Cyklokapron®): 1g p.o. 4x/d, 1.-5. ZT
• COC
• DDAVP (Desmopressin-Acetat; Minirin®)
• erhöht Plasmakonz. von FVIII und vWF
• Intranasal, 1 Hub in jedes Nasenloch, 2.-3. ZT
• mit / ohne Tranexamsäure
• NW: vasomotor. Sympt. (Tachykardie, Kopfschmerzen, Flushing)
• E-lyt-Monitoring und Flüssigkeitsrestriktion wegen möglicher
Hyponatriämie und Wasserintoxikation
Erika Ocon
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Therapie von Dysmenorrhoen
Zusammenfassung
• Menarcheeintritt bis zum 15. Geburtstag.
• NSAR:
Therapie der 1. Wahl
• erste 3 Tage der Mens
• Mefenaminsäure 500 mg p.o. 3x1/d
• Ibuprofen 400mg 2-3x1/d
• Kombinierte orale Kontrazeptiva
• ggf. im Langzyklus (3-6 Monate)
(Levonorgestrel-IUS, Mirena®)
Erika Ocon
• Wiederholte Zyklen ausserhalb der üblichen Länge von 21 –
45 Tagen sollten abgeklärt werden.
• Zyklen von 90 Tagen und mehr liegen ausserhalb der 95.
Perzentile und bedürfen einer Abklärung.
• Bei Menorrhagien ab Menarche: an Koagulopathien denken.
• Eine sekundäre Dysmenorrhoe (3 Jahre nach Menarche)
sollte bei Therapieversagen abgeklärt werden.
Erika Ocon
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DANKE !
Erika Ocon
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