KTQ-Qualitätsbericht Ermstalklinik Bad Urach

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Krankenhaus:
Ermstalklinik Bad Urach
Anschrift:
Stuttgarter Str. 100
72574 Bad Urach
Institutionskennzeichen:
260840062
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0049 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbH
Datum der Ausstellung:
Gültigkeitsdauer:
28.04.2009
27.04.2012
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Inhaltsverzeichnis
®
Vorwort der KTQ .................................................................................................................................... 3
Einleitung ................................................................................................................................................. 5
Die KTQ-Kriterien beschrieben von Bad Urach....................................................................................... 7
1 Patientenorientierung im Krankenhaus ................................................................................................ 7
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung .......................................................................................... 11
3 Sicherheit im Krankenhaus................................................................................................................. 13
4 Informationswesen ............................................................................................................................. 16
5 Krankenhausführung .......................................................................................................................... 18
6 Qualitätsmanagement ........................................................................................................................ 21
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Vorwort der KTQ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens
für
die
Bereiche
Krankenhaus,
Arztpraxen,
Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ® von der
Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem
Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der
Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen
Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens
wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und
vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und
erprobt.
Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den genannten
Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die
Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen
transparent darstellen können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung,
die
Mitarbeiterorientierung,
die
Sicherheit,
das
Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung
beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im
Rahmen
der
Fremdbewertung
wurden
die
im
Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt
und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche überprüft.
Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem
Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht
veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V.,
AOK-BUNDESVERBAND,
BKK-BUNDESVERBAND,
IKK-
BUNDESVERBAND, SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLLICHEN SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den
strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem KTQ-Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen
umfassenden
Überblick
hinsichtlich
seines
Leistungsspektrums,
seiner
Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen
Dr. med. B. Metzinger
M.-L. Müller
Für die
Für den Deutschen Pflegerat
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr.med. Roland Quast
Für den Hartmannbun
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Einleitung
Akutmedizin aus einer Hand wo andere Urlaub machen
Die Ermstalklinik Bad Urach liegt landschaftlich wundervoll eingebettet am Fuße der
Schwäbischen Alb. Durch ihre Bauweise vermittelt die Klinik schon beim Betreten ein
Gefühl der Behaglichkeit. In dieser Umgebung wird auf hohem fachlichen Niveau
eine über die Grenzen des Landkreises hinaus bekannte Grundversorgungsmedizin
angeboten.
Die Ermstalklinik Bad Urach gehört zum Verbund der Kliniken des Landkreises
Reutlingen und nutzt damit zum Wohle der Patienten auch Leistungen des Klinikums
am Steinenberg in Reutlingen, ein Krankenhaus der Zentralversorgung und
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen.
Als Gesundheitsdienstleister mit qualifizierter personeller sowie modernster
medizintechnischer Ausstattung und fortschrittlichen Untersuchungsmethoden stellt
sich die Ermstalklinik Bad Urach den Herausforderungen des Gesundheitssystems.
Diagnostik und Therapie werden in enger interdisziplinärer Zusammenarbeit durch
Expertenteams
abgestimmt.
Bei
Patienten
mit
besonders
komplexen
Krankheitsbildern werden die medizinischen Kompetenzzentren des Klinikums am
Steinenberg, Reutlingen in den Behandlungsprozess einbezogen. Dabei werden
modernste Operationsmethoden und Geräte ebenso eingesetzt, wie das gesamte
internistische Leistungsspektrum, sowie innovative Anästhesiemethoden und
Verfahren zur Schmerzbehandlung.
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In der Ermstalklinik Bad Urach stehen freundliche, großzügige Patientenzimmer mit
Dusche/WC und komfortabler Einrichtung zur Verfügung. Die Zimmer sind mit
kostenlosem TV und Radio sowie Direktwahltelefon (gebührenpflichtig) ausgestattet.
Alleiniger Träger ist der Landkreis Reutlingen. Der Vorsitzende des Aufsichtsrates ist
der Landrat. Der Aufsichtsrat setzt sich zusammen aus 12 Mitgliedern des Kreistages
des Landkreises Reutlingen, sowie zwei weiteren Mitgliedern mit besonderer
medizinischer oder wirtschaftlicher Qualifikation. Der jeweilige Vorsitzende des
Gesamtbetriebsrates ist Kraft Amtes ebenso Mitglied des Aufsichtsrates.
Die vorliegende Selbstbewertung soll die hohe medizinische und pflegerische
Leistungsfähigkeit der Ermstalklinik Bad Urach, die die Versorgung der Bevölkerung
auch über das eigentliche Einzugsgebiet der Ermstalklinik Bad Urach hinaus
sicherstellt, dokumentieren.
Qualität ist für unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter Auftrag und Aufgabe zu
gleich.
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Die KTQ-Kriterien beschrieben von Bad Urach
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Im Vorfeld der Patientenaufnahme ermitteln wir in Absprache mit Patient und Hausarzt einen
günstigen Termin. Vorbefunde von unseren zuweisenden Ärzten werden verwendet, um so
Doppeluntersuchungen zu vermeiden und einen raschen Behandlungsbeginn zu gewährleisten. Das
Leistungsangebot kann über die Internetseite, den Qualitätsbericht und Besichtigungen erfahren
werden.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Eine übersichtliche Beschilderung ist im gesamten Haus vorhanden und sorgt für eine leichte
Orientierung. Im Eingangsbereich befindet sich eine Informationstafel. Die Information ist rund um die
Uhr besetzt und kann jederzeit Auskunft erteilen. Die Zugangssituation ist behindertenfreundlich;
Sitzwagen und Patiententragen stehen in der Ambulanz bereit. Auf Wunsch kann Hilfe geleistet
werden. Für Gepäck stehten Kofferkuli zur Verfügung.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Die administrative Aufnahme erfolgt durch geschultes Personal in der zentralen Patientenaufnahme.
In der Ambulanz steht extra qualifiziertes Personal für den Aufnahmeprozess zur Verfügung.
Sitzgelegenheiten sind ausreichend vorhanden, ebenso stehen eine Kinderspielecke und
Wasserspender zur Verfügung. Auf den Stationen werden die Patienten von der zuständigen
Pflegekraft und dem Stationsarzt betreut.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
Für ambulante Operationen steht ein separater Bereich zur Verfügung, in dem die Patienten
qualifiziert betreut werden. Die Notfallaufnahme ist ärztlich und pflegerisch rund um die Uhr sicher
gestellt. Für die Ambulanzen existiert ein Einbestellwesen, welches durch die Sekretariate koordiniert
wird.
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1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Im Rahmen der stationären Aufnahmeuntersuchung werden die körperlichen, seelischen und sozialen
Bedürfnisse des Patienten von ärztlicher und pflegerischer Seite erhoben und dokumentiert. Für die
Dokumentation stehen Anamnese-, und Untersuchungs-, sowie Dokumentationsbogen zur Verfügung.
Die Patientengespräche finden unter Wahrung der Intimsphäre und des Datenschutzes statt.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
Um eine zügige und vollständige Anamnese zu gewährleisten werden die verfügbaren Vorbefunde
genutzt. Dadurch werden kostenträchtige Doppeluntersuchungen vermieden, zum Wohle einer
effektiven und wirtschaftlichen Patientenversorgung. Erfolgt eine Verlegung im Haus, wird die gesamte
Patientenakte mitgegeben. Auf archivierte Unterlagen besteht eine Zugriffsmöglichkeit.über 24
Stunden
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
In Abstimmung mit dem Patienten und ggf. den Angehörigen wird auf der Basis der
Aufnahmegespräche und der Befundergebnisse der individuelle Behandlungsablauf geplant.
Änderungen des Behandlungsprozesses ergeben sich durch Visiten und Absprachen mit den
leitenden Ärzten.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Die Wünsche des Patienten haben für die Behandlungsplanung im Bereich Diagnostik und Therapie
einen hohen Stellenwert. Bei Patienten, bei denen eine eingeschränkte Geschäftsfähigkeit vorliegt,
findet eine Patientenverfügung Berücksichtigung. Ansonsten werden die Angehörigen oder Betreuer in
die entsprechenden Abstimmungen einbezogen. Die Maßnahmen werden dokumentiert.
1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
In der Klinik werden die Patienten auf der Basis professioneller ärztlicher und pflegerischer Standards
behandelt. Fachärzte stehen rund um die Uhr zur Verfügung. Sämtliche medizinisch notwendigen
Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sind in ausreichendem Maße vorhanden. Für Notfallsituationen sind
verbindliche Verfahren festgelegt. Durch regelmäßige Visiten können auftretende Komplikationen
rasch erkannt und behandelt werden.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Im Haus kommen verschiedene pflegerische und ärztliche Standards zur Anwendung. Diese werden
interdisziplinär erarbeitet und fließen mit in die Krankenpflegeausbildung ein. Basis hierfür sind
wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse.
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1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Während der stationären Behandlung werden verschiedene Beratungsmöglichkeiten im Bereich z. B.
Sucht, Diabetes, Diät oder Stomaversorgung angeboten. Grundsätzlich sind Wahlleistungen möglich.
Die Unterbringung erfolgt in 1-, 2- oder 3-Bett-Zimmern mit Toilette und Nasszelle.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Grundsätzlich kann täglich zwischen 3 Menüs gewählt werden. Wöchnerinnen können sich an einem
Frühstücksbüffet bedienen. Die Speisen werden frisch in der hauseigenen Küche zubereitet. Spezielle
Wünsche werden berücksichtigt. Bei Bedarf besteht die Möglichkeit einer Ernährungsberatung.
1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Für alle Untersuchungen gibt es entsprechende Anforderungsformulare, um diagnostische Ergebnisse
zu dokumentieren. Der Patiententransport erfolgt unter fachkundiger Aufsicht. Die diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen werden zwischen den beteiligten Berufsgruppen unter Berücksichtigung
der Wünsche der Patienten abgesprochen.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Die OP-Vorplanung erfolgt durch den Chefarzt der Chirurgie. Feste OP-Zeiten garantieren auch für
Belegärzte eine sichere Planung. Bei der Planung werden Art und Dauer des Eingriffes genauso
berücksichtigt wie eine mögl. Verlegung auf die Intensivstation. Für Notfälle steht ausr. OP-Kapazität
zur Verfügung. Dies ist 24 Std. a. T. auch pers. sichergestellt. Die Patientenversorgung erfolgt im
kolleg. Dialog in z. T. multiprofessionellen Teams. Bei Bedarf werden fachübergreifende
Fallbesprechungen zur Lösung spezieller Fragen durchgeführt.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Alle Ärzte, Mitarbeiter des Pflegedienstes und andere an der Versorgung des Patienten beteiligten
Berufsgruppen, arbeiten im Behandlungsprozess eng zusammen. Es finden zahlreiche, strukturierte,
interdisziplinäre Besprechungen statt. Ärzte von Fachrichtungen, die im Haus vertreten sind, werden
über Konsiliaranforderungen in die Behandlung integriert. Es bestehen enge Kontakte zu den
niedergelassenen Ärzten.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Für die Visiten gibt es festgelegte Zeiten, mindestens 1x pro Woche erfolgt eine Chefarztvisite. Täglich
eine Visite durch den Assistenzarzt und 2 x pro Woche eine Oberarztvisite. Die Visite wird vom
Pflegepersonal begleitet. Handlungsrelevante Ergebnisse werden auf speziellen
Dokumentationsblättern vermerkt.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Durch zeitnahe Einschaltung des Sozialdienstes ggf. des Brückenpflegeteams und rechtzeitige
Information der Angehörigen wird eine optimale Weiterversorgung der Patienten nach der Entlassung
gewährleistet. Am Entlasstag erhält der Patient alle notwendigen Papiere. Medikamente und
Hilfsmittel sind für eine Übergangsfrist zur Verfügung gestellt. Bei Bedarf wird ein
Pflegeüberleitungsbericht erstellt.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Jeder Patient erhält bei Entlassung einen vorläufigen Arztbrief, damit die nachfolgenden
Versorgungsbereiche alle Informationen zur Behandlung haben. Bei Bedarf wird persönlich mit den
nachbehandelnden Ärzten Kontakt aufgenommen. Für die Pflege existiert ein pflegerischer
Verlegungs- bzw. Entlassbericht.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiter betreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Die Klinik arbeitet eng mit den im Landkreis vorhandenen Nachsorgeeinrichtungen zusammen und
durch persönliche Kontakte ist der Informationsfluss sicher gestellt. Wichtige Daten werden schriftlich
weiter gegeben. Damit sind auch Fragestellungen zur medikamentösen Versorgung und bisher
stattgefundenen Behandlungen sichergestellt.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Zur Planung des Personalbedarfs werden anerkannte Berechnungsmethoden herangezogen. Die
Planung obliegt der Geschäftsführung in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Leitungen. In die
Personalplanungen fließen ebenso Parameter wie z. B. Ausfallquoten ein.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Die Mitarbeiter des Hauses werden entsprechend ihren dienstlichen Anforderungen, ihren Fähigkeiten
und auch Wünschen weiter gebildet. Bei der Auswahl der Mitarbeiter wird auf Schlüsselqualifikationen
geachtet.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
In der Klinik sind Stellenbeschreibungen eingeführt, die klare Zuständigkeiten, Kompetenzen, aber
auch Qualifikationen definieren. Durch gezielte Fortbildungs- und Qualifikationsmaßnahmen wird der
erforderliche Wissensstand sichergestellt.
2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
In der Ermstalklinik Bad Urach gibt es im ärztlichen und pflegerischen Dienst, sowie für die Verwaltung
innerbetriebliche Fortbildungsmaßnahmen z. T. in Kooperation mit externen Partnern. Zusätzlich steht
die Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH als Weiterbildungsträger zur Verfügung. Der
Weiterbildungsbedarf wird auch durch Aufnahme von Mitarbeiterwünschen ermittelt.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Jährlich wird der Umfang des Fort- und Weiterbildungsbudgets durch die Betriebsleitung festgelegt.
Innerbetriebliche Fortbildungsmaßnahmen werden als Arbeitszeit gewertet. Für genehmigte
Dienstreisen wird der Mitarbeiter vom Dienst frei gestellt.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Den Mitarbeitern stehen Fachliteratur, Fachzeitschriften und lose Blattsammlungen sowie das Intranet
zur Nutzung zur Verfügung. Im hauseigenen Intranet sind entsprechende Veröffentlichungen,
Standards und Anweisungen nachzulesen. Die Bibliothek der Krankenpflegeschule steht den
Mitarbeitern zur Verfügung.
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2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Im Rahmen eines verbindlichen Ausbildungsplanes werden die Lernerfolge der Schüler überprüft.
Praxisanleiter gewährleisten eine entsprechende Begleitung in den Arbeitsbereichen. Pflegestandards
sind Gegenstand der Unterrichtseinheiten.
2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Der kooperative Führungsstil ist im Leitbild festgeschrieben. Für Mitarbeiter gibt es bei leitenden
Kräften keine Sprechzeiten. Termine sind jederzeit möglich. Im Rahmen von Projektarbeiten werden
möglichst alle interessierten Berufsgruppen an der Entwicklung von Lösungen zu beteiligen.
2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Die Arbeitszeiten wurden zwischen den leitenden Mitarbeitern und dem Betriebsrat einvernehmlich
festgelegt. Die persönlichen, tatsächlichen Arbeitszeiten werden auf Dienstplänen erfasst.
Zuschlagspflichtige Zeiten werden dokumentiert und zur Abrechnung gebracht. Flexible Lösungen
ermöglichen auch Teilzeitkräften beruflich tätig zu sein.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Jeder neue Mitarbeiter erhält bei Einstellung eine Informationsmappe, die ihm grundlegendes Wissen
über die Klinik vermittelt. Im Rahmen der Zuweisung eines Mentors wird der neue Mitarbeiter in sein
Tätigkeitsfeld eingearbeitet.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Anregungen von Mitarbeitern werden durch die Vorgesetzten aufgenommen und auf Realisierbarkeit
geprüft . Ein Vorschlagswesen ist eingerichtet.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Der Arbeitsschutz wird durch eine Fachkraft für Arbeitssicherheit unter Zuhilfenahme des
betriebsärztlichen Dienstes sichergestellt. In diversen Ausschüssen, unter Beteiligung der
Geschäftsführung werden entsprechende Maßnahmen zum Schutz der Mitarbeiter eingeleitet.
Regelmäßig finden Schulungen statt.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Im Haus existiert ein flächendeckendes Feuerlöschsystem mit Hydranten, Feuerlöschern sowie
Flucht- und Rettungswegepläne mit entsprechend markierten Wegen. Die Maßnahmen erfolgten in
enger Abstimmung mit der Feuerwehr. Jeder neue Mitarbeiter wird eingewiesen. Regelmäßig finden
Schulungen statt.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Für nicht medizinische Notfallsituationen (Brand, Bombendrohung usw.) wurde ein
Katastrophenschutzplan erstellt. Darin sind alle entsprechenden Anweisungen enthalten. Der
Einsatzplan ist auf dem neuesten technischen und organisatorischen Stand. Monatlich wird die
Funktion des Notstromaggregates überprüft.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Die Klinik ist flächendeckend mit Notfallkoffern und Defibrillatoren ausgestattet. Die standardisierten
Abläufe zum Notfallmanagement sind den Mitarbeitern bekannt. Dies wird durch regelmäßige
Schulungen gewährleistet.
3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Bereits im Aufnahmegespräch wird mit dem Patienten und Angehörigen der Bedarf an Sicherheit bzw.
zusätzlicher Aufsicht geklärt (z. B. Bettgitter). Grundsätzlich kann bei Kindern ein Angehöriger mit
aufgenommen werden. Weitergehende Maßnahmen finden in enger Abstimmung mit den Beteiligten
statt.
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3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Ein hoher hygienischer Standard ist ein wichtiger Baustein zur Sicherung des Behandlungserfolges.
Neben einer hygienebeauftragten Pflegekraft ist im ärztlichen Dienst ein Mitarbeiter benannt, die sich
um die Fragestellungen kümmern. Regelmäßig finden Begehungen statt. Verfahrensanweisungen und
Hygienepläne zeigen einen definierten Handlungsrahmen auf. Im Rahmen der Hygienekommission
werden Ergebnisse besprochen und Maßnahmen abgeleitet.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Die Meldung gesetzlich relevanter Infektionen ist standardisiert geregelt. Das Verfahren ist
beschrieben. Hygienerelevante Daten werden erfasst und in der Hygienekommission besprochen, um
bei Bedarf Verbesserungen zu erzielen.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Hygienische Maßnahmen sind in Form von Isolationsrichtlinien, Hygieneplänen und
Arbeitsanweisungen vorhanden. Regelmäßig finden Schulungen statt. In der Küche gibt es ein
etabliertes HACCP-Konzept.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Die Einhaltung der Hygienerichtlinien wird durch Begehungen, Visiten und Kommissionen
sichergestellt. Bei Bedarf werden gezielte Schulungen durchgeführt.
3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Die Arzneimittelbeschaffung läuft über die Zentralapotheke in Reutlingen nach einem geregelten
Verfahren mit klarer Verantwortlichkeit. Das Krankenhaus wird 3x wöchentlich versorgt. Im Haus ist
eine eigene Blutbank im Labor angesiedelt. Bei der Beschaffung von Produkten wird auf hygienisch,
ökonomische Aspekte geachtet, unter Berücksichtigung der Anwendung spezifischer Forderungen.
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3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Es ist sichergestellt, dass jeder Patient mit den notwendigen Arzneimitteln versorgt wird.
Sondermedikamente können jederzeit über die Zentralapotheke zur Verfügung gestellt werden. 2x
jährlich wird die Bevorratung durch den Apotheker überprüft.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Für die Anwendung von Blut- und Blutprodukten existiert ein eigenes Qualitätsmanagementsystem auf
der Basis der Richtlinien der Bundesärztekammer. Verantwortung trägt der Transfusionsbeauftragte,
der auch regelmäßig Unterweisungen durchführt.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Medizinische Geräte, die am Menschen zur Anwendung kommen, werden im Haus nur von
eingewiesenen Personen bedient. Die Einweisung erfolgt durch speziell geschulte, erfahrene
Mitarbeiter oder durch die Herstellerfirmen.. Medizinproduktebeauftragte sind in allen Abteilungen
vorhanden.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Durch einen Abfall- und Umweltbeauftragten und die Fortschreibung eines stringenten
Trennungssystems wird mit Umweltressourcen schonend umgegangen. Vermeidung geht vor
Wiederverwendung. Im Rahmen regelmäßiger Berichte werden die Erfolge dargelegt.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Die Dokumentation der Behandlung erfolgt in einer standardisierten Krankenakte. Darin sind alle
medizinischen und pflegerischen Informationen enthalten. Für den Patienten existiert jeweils für einen
Aufenthalt eine Krankenakte. Damit ist eine umfassende Dokumentation sichergestellt.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Durch die Anlage nur einer Krankenakte ist sichergestellt, dass jeweils die Akte auf dem neuesten
Stand ist. Die Dokumentation beginnt bei der Aufnahme und bei der Festlegung der pflegerischen
Maßnahmen auf der Basis des Pflegeprozesses. Die Akten werden regelmäßig im Rahmen von
Visiten überprüft. Im Krankenhausinformationssystem werden diagnosebezogene und
abrechnungsrelevante Daten erfasst und durch Plausibilitätsprüfungen auf Richtigkeit überprüft.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Für alle berechtigten Mitarbeiter besteht ein unbeschränkter Zugriff auf die Patientendokumentation.
Das Archiv ist 24 Stunden zugänglich. Jede Entnahme einer Akte wird dokumentiert.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
In regelmäßigen Stations.- Abteilungs-, Chefarztbesprechungen oder Stationsübergaben werden
wichtige Informationen ausgetauscht um sicher zu stellen, dass eine qualitativ hochwertige
Patientenversorgung durch richtige Informationen gewährleistet ist. Im Intranet besteht die Möglichkeit
einer E-mail-Funktion, um bereichsübergreifende Kommunikation zu nutzen.
4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Unter Berücksichtigung des Datenschutzes stehen an der Information alle Daten wie Dienstpläne, eine
aktuelle Patientenliste u. ä. zur Verfügung. Unter Berücksichtigung des Datenschutzes können dort
entsprechende Auskünfte gegeben werden.
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4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Die Pressearbeit wird zentral über einen Pressesprecher in Reutlingen organisiert. Wichtige Highlights
sind Kunstausstellungen, die Zeitschrift Vitale oder ein Tag der offenen Tür.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von BadenWürttemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Daten und Informationen werden von uns nur im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten verwendet.
Darauf achtet der Datenschutzbeauftragte. Zugriff auf EDV-Daten ist nur unter Einhaltung eines
Kennwortsystems möglich. Alle Mitarbeiter sind zur Schweigepflicht verpflichtet.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
In unserem Haus existiert ein System von Datenverarbeitung und Statistiken für alle Bereiche. Auf
diese Systeme haben nur Mitarbeiter Zugriff, die im Rahmen der Erfüllung ihrer Aufgaben dazu
berechtigt sind. Mitarbeiter werden zeitnah geschult. Das System ist gegen Stromausfälle geschützt.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Für die Ermstalklinik Bad Urach gilt ein durch eine Arbeitsgruppe zentral entwickeltes Leitbild der
Kreiskliniken Reutlingen GmbH. Jeder Mitarbeiter erhält bei Einstellung eine Kopie dieses Leitbildes.
Zusätzlich ist es an exponierten Stellen in der Klinik veröffentlicht.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Ziele werden in Abstimmung mit den Wünschen des Trägers formuliert und entsprechend den
aktuellen gesetzlichen Entwicklungen angepasst. Die Kommunikation findet auf Leitungsebene statt.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Die Organisationsstruktur des Hauses ist in einem Organigramm unter Benennung der
Funktionsträger aufgezeigt. Zahlreiche Projektgruppen arbeiten an der kontinuierlichen
Weiterentwicklung der Klinik. Auf der Basis der gesetzlichen Vorgaben wird jährlich durch die
Geschäftsleitung in Zusammenarbeit mit Personal- und Finanzabteilung sowie Wirtschaftsabteilung
ein Finanz- und Investitionsplan erstellt. Dieser wird mit dem Wirtschaftsplan des Landkreises
abgestimmt.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Zur Planung der Finanzen werden ein Finanz- Investitions- und ein Wirtschaftsplan erstellt. Es gibt
klare Zuständigkeiten zu Budgetverantwortlichkeiten, die über Kostenstellen geregelt sind. Leitende
Mitarbeiter verfügen über weit reichende Kompetenzen. Die Transparenz der Budgets wird über
Verbrauchsstatistiken und Leistungszahlen erreicht.
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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Für die Gremien existieren Geschäfts- und Dienstordnungen. Die Krankenhausbetriebsleitung,
Geschäftsführung und leitende Mitarbeiter arbeiten hier eng zusammen. Die Ergebnisse der
Besprechungen werden zielorientiert den Mitarbeitern zur Verfügung gestellt.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
In regelmäßigen Sitzungen der Krankenhausbetriebsleitung werden aktuelle Themen diskutiert.
Zusätzlich erfolgt eine wöchentliche Rücksprache mit dem Organisationsbeauftragten. In monatlichen
Besprechungen mit Betriebsrat werden gemeinsame Fragestellungen erörtert. Für die Sitzungen
werden Protokolle erstellt, welche von den Teilnehmern bei der nächsten Sitzung genehmigt werden.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Über den Qualitätsmanager und Organisationsbeauftragten werden die Geschäftsführer regelmäßig
über die Arbeit des Hauses unterrichtet. Monatliche Berichte aus dem Bereich Finanz- und
Medizincontrolling runden dieses Bild ab und sind die Basis für einen kontinuierlichen
Verbesserungsprozess.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Für die Krankenhausleitung gibt es keine Sprechstunde. Auf Wunsch wird von der Geschäftsführung
an jeglicher Form von Stations- oder Abteilungssitzungen teilgenommen, um so das
Vertrauensverhältnis zu fördern. Neu eingeführte Mitarbeiter werden den Leitungsmitgliedern
persönlich vorgestellt. Durch die Einrichtung der Qualitätskommission ist es den Mitarbeitern möglich
sich aktiv an der Gestaltung des Betriebes zu beteiligen.
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5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Ethische Fragestellungen werden in einem Arbeitskreis Ethik, Medizin und Pflege anhand von
Fallbeispielen diskutiert um so die Sensibilität der Mitarbeiter für diese Fragestellungen zu erhalten.
Zur Krankenhausseelsorge besteht ein enger Kontakt. Ein Ethikkommitee ist eingerichtet.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Sterbenden Patienten wird die Möglichkeit gegeben, würdevoll und schmerzfrei dieses Stadium zu
durchleben. Schwerstkranke und Sterbende erhalten soweit möglich Einzelzimmer. Den Angehörigen
wird jegliche Unterstützung gewährleistet, um den betroffenen Patienten begleiten zu können. Auf
ehrenamtliche Helfer einer Hospizgruppe kann zurückgegriffen werden. Verfügungen des Patienten
werden bei der Therapie beachtet.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Die Würde vor dem Verstorbenen und den Respekt vor den Trauernden hat in unserer Klinik hohe
Priorität. Abschiednahme ist direkt auf der Station oder in einem entsprechend ausgestatteten Raum
möglich. Wünsche der Angehörigen werden berücksichtigt. Besonderheiten nicht christlicher
Glaubensrichtungen finden ebenfalls Berücksichtigung (rituelle Waschungen).
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
In der Klinik gibt es ein etabliertes QM-System mit einem QM-Beauftragten der Zentralverwaltung und
QMB`s in der Ermstalklinik. Diese Gruppe, die sich aus allen Berufsgruppen zusammensetzt, hat sich
intensiv mit der Zertifizierung auseinandergesetzt mit dem Ziel einen kontinuierlichen
Verbesserungsprozess in der Klinik zu etablieren.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Auf der Basis der allgemeinen Zieldefinition entwickelt die QM-Kommission Qualitätsziele und definiert
vorhandene Arbeitsgruppen im Bereich der Qualitätsarbeit mit nachvollziehbaren Zielformulierungen.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Der Qualitätsmanager der Kreiskliniken Reutlingen koordiniert die Aktivitäten der QM-Kommission und
unterstützt die verantwortlichen QMB`s. Verschiedene Projektgruppen, Qualitäts- und Arbeitsgruppen
sind mit der Weiterentwicklung des QM-Systems beschäftigt.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
In der Klinik gibt es ein eingeführtes Patientenbeschwerdesystem. Regelmäßig wird eine kontuierliche
Patientenbefragung durchgeführt die mit dem Ergebnis einer benachbarten Klinik verglichen wird. Der
Qualitätsbericht auf Basis der gesetzlichen Vorgaben wurde zeitgerecht erstellt.
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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Das Krankenhaus nimmt umfänglich an der vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V teil.
Dazu wird ein standardisiertes EDV-Tool eingesetzt . Die Daten werden den leitenden Ärzten zur
Diskussion zur Verfügung gestellt.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Kontinuierlich wird Patienten die Möglichkeit gegeben sich im Rahmen einer Befragung zu äußern.
Daneben besteht die Möglichkeit im Rahmen eines Beschwerdesystems Verbesserungspotentiale
aufzuzeigen. Eine Einweiserbefragung hat stattgefunden. Die Teilnahme an einer auf Bundesebene
angesiedelten Patientenbefragung ist vorgesehen.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Patientenwünsche sind ein wichtiger Gradmesser unserer Qualität in der Patientenversorgung. Bei
Patientenbeschwerden erfolgt immer eine mündliche oder schriftliche Rückmeldung an den
Beschwerdeführer. Entsprechend der Qualität der Rückmeldung werden die leitenden Kräfte schriftlich
aufgefordert dazu Stellung zu nehmen, um hier Verbesserungspotentiale einzuleiten.
6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Die Ermstalklinik nimmt an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V teil. Zeitnah zur
stationären Entlassung wird durch einen in die Elektronische Patientenakte integrierten QS-Filter
automatisch jeder Fall auf das Vorliegen einer QS-Dokumentationspflicht überprüft. Die
Dokumentationsquote, der für die Klinik zutreffenden Qualitätssicherungsmodule wird mit 100%
vollständig erfüllt.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Die Ergebnisse der Externen Qualitätssicherung werden sowohl mit dem Ärztlichen Direktor, den
Chefärzten, als auch mit den Leitern der einzelnen medizinischen Abteilungen bzw. der
Pflegedienstleitung des Hauses kommuniziert und analysiert. Innerhalb der Abteilungen werden die
Auswertungen kommuniziert.
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