Ausgabe 03/2013 Fachliche Mitteilungen für fliegende
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Ausgabe 03/2013 Fachliche Mitteilungen für fliegende
Flugsicherheit Ausgabe 03/2013 Foto: PIZ Lw, Hauptmann Toni Dahmen Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände flugsicherheit Ausgabe 03 / 2013 Heft 3 Dezember 2013 – 50. Jahrgang Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände Flugsicherheit In this issue Article overviews in English by Lt Col Jeff “Otter” Anderson, USAF Exchange Officer and member of the German Armed Forces Flight Safety Directorate. JeffreyAnderson@bundeswehr.org Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände The Fault Correction // Die Störbehebung In a hurry to get back from the hangar with the part to correct the fault, the technician might have forgotten an important thing or two. Told in poetic form, this article makes clear exactly what the most expensive thing is, that one can use to chock a vehicle on the flightline. That would be an aircraft! Titelfoto: PIZ Lw „Flugsicherheit“, Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände der Bundeswehr An Aircraft Crash, Two Investigation Reports and All Sorts of Conspiracy Theories // Ein Flugzeugabsturz, zwei Untersuchungsberichte und jede Menge Verschwörungstheorien The crash of the Polish TU-154M on April 10th, 2010 during an approach to a Russia military airfield killed all 96 passengers on-board, including many members of the Polish government. Mistrust between the two nations resulted in two separate investigations. While each nation’s report seems to overly point a finger at the other nation, taken together, one can, nevertheless, build an accurate picture of the causes and contributing factors. Failures by the aircrew, inappropriate command influence, and insufficient oversight on the Polish side, and failures by the Russian approach controllers are explained. The article also debunks several conspiracy theories that have developed after the crash. Herausgeber: Luftwaffenamt General Flugsicherheit in der Bundeswehr Redaktion: Hauptmann Klemens Löb, Tel.: 02203-9083124 Luftwaffenkaserne 501/07 Postfach 906110 51127 Köln redaktionflugsicherheit@bundeswehr.org klemensloeb@bundeswehr.org Gestaltung: Hauptmann Klemens Löb GenFlSichhBw Erscheinen: dreimonatlich Manuskripteinsendungen sind direkt an die Schriftleitung zu richten. Vom Verfasser gekennzeichnete Artikel stellen nicht unbedingt die Meinung der Schriftleitung oder des Herausgebers dar. Es werden nur Beiträge abgedruckt, deren Verfasser mit einer weiteren Veröffentlichung einverstanden sind. Weiterveröffentlichungen in Flugsicherheitspublikationen (mit Autoren- und Quellenangaben) sind daher möglich und erwünscht. Druck: Heimbüchel & Köllen corporate publishing GbR 10117 Berlin Editorial 1 Die Störbehebung 2 Ein Flugzeugabsturz, zwei Untersuchungsberichte und jede Menge Verschwörungstheorien 4 Fehlerkultur und der Umgang mit der menschlichen Unvollkommenheit13 Der Weg alles Irdischen 16 Wechsel des General Flugsicherheit in der Bundeswehr 20 Donnerwetter23 Was passiert, wenn ich einen Notsender auslöse?27 Verabschieden & Begrüßen 32 In this issue33 Error-Culture and Dealing with Human Imperfection // Fehlerkultur und der Umgang mit der menschlichen Unvollkommenheit An „Error-Culture“ exists in an organization when there is an atmosphere where individuals are confidant and able to report mistakes, and in doing so, help the organization to improve and avoid accidents. Creating such a climate relies on accurately differentiating between unintentional mistakes and the negligent form of mistakes. Both forms of mistakes must be dealt with, but each in a very different manner. This article establishes some definitions and standards that should help an organization differentiate between the two forms of mistakes with the goal of eliminating mistakes that could lead to accidents … before there is an accident. The Way of All Earthly Things // Der Weg alles Irdischen The headset that flew off the crewmember’s head and out the troop-door during the jump operation has had a lot of time to reflect on life as it rests on the ground, having miraculously survived such a fall. Why wasn’t it properly adjusted to the crewmembers head? Just because there isn’t a specific regulation for doing that doesn’t mean it isn’t as sensible and as easy to do as putting on a belt (which also doesn’t involve any detailed written procedure). Hope soars when a second headset arrives, only to be shattered by the realization that a long slow demise is all that awaits the pair. Change of Commanding General, Flight Safety Directorate of the German Armed Forces // Wechsel des General Flugsicherheit in der Bundeswehr Brigadier General Hans-Dieter Poth relinquished command of the German Armed Forces‘ Flight Safety Directorate to Colonel (Brig. Gen. select) Peter-Klaus Klement. Brig. Gen. Poth departs the directorate for Paris, where he will be the Defense Attaché. Col. Klement comes to the directorate with an accomplished background as a fighter pilot, commander, and staff officer. We welcome Colonel Klement and wish Brig. Gen. Poth all the best! Thunderstorms // Donnerwetter When thunderstorms approach an airfield, the reported wind gusts do not necessarily conform to the direction of the reported wind. So even though the wind direction maybe reported as straight down the runway, the gust component could be partially or completely a crosswind or tailwind. The author’s description of an approaching storm at Frankfurt Airport this summer vividly illustrates the point. What Happens When I Active an Emergency Beacon? // Was passiert, wenn ich einen Notsender auslöse? The article describes the basic operation of the international SARSAT system and its key limits. For example, coverage is not exactly global, reception is not instantaneous (slowest near the poles), and the system relies on radio line-of-sight, which is hindered in certain terrain and when the beacon goes under water shortly after activation. We say good-bye, we say hello // Verabschieden & Begrüßen 03-2013 Editorial Das Jahr 2013 neigt sich seinem Ende zu und damit ist es auch an der Zeit, aus Sicht GenFlSichhBw ein kurzes – wenn auch nicht abschließendes – Resümee für das zurückliegende Jahr zu ziehen. Das Jahr 2012 war erstmalig in der Geschichte der Bundeswehr ein Jahr, in dem keine Flugunfälle in der bemannten Luftfahrt zu verzeichnen waren. Trotz gleichbleibender Anstrengungen und der insgesamt ausgezeichneten Arbeit, die von allen am Flugbetrieb in der Bundeswehr Beteiligten geleistet wird, konnten wir diese herausragende Statistik des Vorjahres mit bislang zwei Flugunfällen mit bemannten Luftfahrzeugen in 2013 leider zu keinen anhaltenden Trend ausbauen. Zumindest müssen wir in diesem Kontext nicht den Verlust von Leben beklagen, auch wenn bei den Flugunfällen zum Teil schwere Verletzungen davon getragen wurden. Damit wird deutlich, dass das Auftreten oder Vermeiden von Flugunfällen und deren Konsequenzen auch immer etwas vom Faktor Glück beeinflusst wird. Das Abwägen und Akzeptieren von Risiken ist integraler Bestandteil der Luftfahrt. Im Vergleich zur zivilen Seite ist die Zahl der potenziellen Risikoquellen in der militärischen Luftfahrt jedoch deutlich größer. Umso höher ist der Stellenwert einer professionellen Risikoanalyse und eines verantwortungsvollen Risikoma- nagements einzustufen. Aus der Analyse von Zwischen- und Flugunfällen, aber auch der eingegangenen Berichte und der aufgenommenen Eindrücke im Laufe des Jahres, wird deutlich, dass vor allem im Grenzbereich zwischen Regel- und Einsatzflugbetrieb die Toleranz für das Akzeptieren von Risiken zunimmt. Dabei beinhaltet die gewählte Definition von Grenzbereich sowohl die Vorbereitung auf den Einsatzflugbetrieb als auch „Routineeinsätze“ im Einsatzland. Welches Risiko ist vertretbar, um meinen Einsatzauftrag, bei dem es um Leib und Leben von Kameradinnen und Kameraden gehen kann, zu erfüllen? Eine Frage, die nicht nur die Luftfahrzeugbesatzungen beschäftigt, sondern die sich allen am Flugbetrieb Beteiligten stellt. Unabhängig ob im Cockpit, in der Luftfahrzeugtechnik oder der Flugsicherung, Einsatzbedingungen stellen immer eine besondere Qualität an Herausforderung dar. Unter dem Leitsatz „TRAIN AS YOU FIGHT“ sind wir bestrebt, bereits die Vorbereitung auf den Einsatz unter möglichst einsatznahen Bedingungen durchzuführen. Hinzu kommt, dass mit Einführung neuer und komplexer Waffensysteme der Erfahrungsstand auf diesen und damit die Handlungssicherheit abgenommen hat. Intuitives Handeln und Entscheiden, was auf analogen „Altsystemen“ aufgrund deren Auslegung und unseres Erfahrungsstandes teilweise noch erfolgsversprechend war, kann sich auf modernen digitalen Waffensystemen, bei denen ein solider Erfahrungshintergrund und erschöpfende Systemkenntnisse erst noch aufgebaut werden müssen, genau ins Gegenteil verkehren. Unter den eben beschriebenen Rahmenbedingungen kommt der Anwendung eines zielgerichteten Crew Ressource Managements und einer gesunden Fehlerkultur besondere Bedeutung zu. Diesem Verständnis muss unabhängig der einwirkenden Rahmenbedingungen (ob Routine-, Vorbereitung auf oder Einsatzflugbetrieb) über alle Verantwortungsebenen Rechnung getragen werden. In diesem Sinne freue ich mich darauf, den Herausforderungen für die Flugsicherheit auch in 2014 gemeinsam mit Ihnen zu begegnen. Always fly safe! Klement Oberst i. G. 1 Flugsicherheit Von Oberstleutnant Rüdiger Stein, KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw Ein Mensch behebt ‘ne Flugzeugstörung und hat auch schon die richt‘ge Lösung. Ein Teil muss her und zwar sofort, nur liegt das an ‘nem andren Ort. Ein andrer Mensch, der stets in Hast, hat ständig Angst, er was verpasst, er rast zum Lager, holt das Teil, und ist zurück in kurzer Weil. Tritt auf die Bremse, kommt zum Stand, vergisst jedoch die Bremse, Hand, auch bliebt die Schaltung in neutral, wir sehen noch –‘ne schlechte Wahl. Der Mensch jedoch ist überzeugt, dem Wegrollen ist vorgebeugt. Daher ganz sorgenfrei und munter, rutscht er von seinem Sitz herunter, besteigt des Flugzeugs schlanken Rumpf, doch wenig später rumpelts dumpf. Das Auto – völlig ohne Halt, bewegte sich und rollte bald, ein reibungsarmes Handwerksstück, als Spielball einfachster Physik, bergab, fast wie von Geisterhand und kam dann schließlich erst zum Stand als es ein‘ wahren Prellbock fand. Es war der teuerste im Land. 2 © Zeichnung von OSFw Ingo Paul Dierkes, LIG 25 FG Rheine Die Störbehebung 03-2013 © Das Flugzeug – nicht nur gut für Flieger, war zwar der Held, jedoch kein Sieger. Die linke Fläche war verkratzt, die Störbehebung war verpatzt. Doch auch das Auto musste leiden. Das war doch wirklich zu vermeiden! Die Fahrerscheibe war gerissen. Der ganze Fall ist schlicht be…dauerlich! Frei nach dem Zyklus „Ein Mensch“ von Eugen Roth Anmerkung: So wie dargestellt hat sich der Zwischenfall im Juni dieses Jahres tatsächlich ereignet. Betroffen war ein Luftfahrzeug vom Typ Bombardier G 5000. Bei dem Automobil handelte es sich um einen VW Pritsche T5. 3 Flugsicherheit Ein Flugzeugabsturz, zwei Untersuchungsberichte und jede Menge Verschwörungstheorien Bericht von Werner Fischbach, mit freundlicher Genehmigung der Redaktion „der flugleiter“ (GdF), Ausgabe 02-2012 Am 10. April 2010 kollidierte eine Tupolew Tu-154M der polnischen Luftwaffe beim Anflug auf den Militärflughafen Smolensk-Severny Nord mit dem Boden und wurde dabei völlig zerstört. 4 Dabei kamen alle 96 Insassen des Flugzeugs, darunter der polnische Staatspräsident Lech Kaczynski, seine Ehefrau, zahlreiche Parlamentarier, Regierungsmitglieder, Kirchenvertreter und hochrangige Militärs (darunter der Oberbefehlshaber der Luftwaffe) ums Leben. Die Untersuchungsberichte über diese Katastrophe liegen seit langem vor. Dennoch halten sich Zweifel und Verschwörungstheorien bis zum heutigen Tag sehr hartnäckig. Der Anlass für diesen Flug kann durchaus als etwas eigenartig bezeichnet werden und lässt sich unter anderen auf die Vorbehalte, die in Polen ge- Bild: Piotrus Wikimedia GNU 03-2013 gen Russland gehegt werden, und das nicht gerade einfache Verhältnis zwischen dem polnischen Staatspräsidenten Lech Kaczynski und dem damaligen russischen Ministerpräsidenten Wladimir Putin zurück führen. Die Sache begann mit einer Einladung Putins vom Februar 2010, mit welcher dieser dem polnischen Regierungschef Donald Tusk eine gemeinsame Gedenkveranstal- tung anlässlich des 70. Jahrestages des Massakers von Katyn vorgeschlagen hatte. Katyn spielt eine wichtige Rolle in der Geschichte Polens und belastet das russisch-polnische Verhältnis bis heute. Denn bei Katyn wurden zwischen dem 3. April und dem 19. Mai 1940 etwa 4.400 polnische Offiziere von Angehörigen des sowjetischen Innenministeriums (NKWD) ermordet und anschließend an Ort und Stelle verscharrt. Im Februar 1943 wurden die Massengräber von deutschen Soldaten entdeckt und von der Nazipropaganda entsprechend ausgewertet, während die Sowjetunion das Verbrechen Nazideutschland in die Schuhe schieben wollte. Die Einladung Putins kann deshalb durchaus als eine Art der Wiedergutmachung bzw. ein Versuch, das russisch-polnische Verhältnis zu normalisieren, angesehen werden. Die beiden Regierungschefs trafen sich am 7. April in der Nähe des Dorfes Katyn, das etwa 20 km von Smolensk entfernt liegt. Tusk war dabei mit einer Tu-154M der polnischen Luftwaffe zu diesem Treffen zu jenem russischen Fliegerhorst geflogen, an welchem sich drei Tage später eine Tragödie ereignen sollte. Zu diesem Treffen war jedoch der polnische Präsident ebenso wenig eingeladen worden wie der damalige russische Staatschef Dimitri Medwedew. Deshalb war für Kazcynski eine separate Gedenkfeier in Katyn geplant worden, die vom Rat zum Schutz des Gedenkens an Kampf und Martyrium organisiert worden war und auf welcher Orden und staatliche Auszeichnungen an die Opfer verliehen werden sollten. Sie sollte am 10. April 2010 stattfinden und zu diesem Zweck flog Kaczynski mit einer nicht ganz unbeträchtlichen Entourage nach Smolensk. Unmittelbar nach dem Unglück hatte Dimitri Medwedew eine Regierungskommission zur Ermittlung der Unfallursachen eingesetzt und die Leitung an Wladimir Putin übertragen. Die Untersuchungen wurden von der Zwischenstaatlichen Luftfahrtkommission der Gemeinschaft (MAK), die auf englisch als Interstate Aviation Committee (IAC) bezeichnet wird, durchgeführt. Doch obwohl auch polnische Spezialisten an den Untersuchungen beteiligt wurden, waren die Polen mit den Ergebnissen nicht ganz einverstanden. Ministerpräsident Donald Tusk stufte den Untersuchungsbericht als unvollständig ein, weil polnische Anmerkungen nicht berücksichtigt worden waren. Und Innenminister Jerzy Miller meinte, er wolle die Fehler der polnischen Piloten, auf die noch zu kommen sein wird, nicht schön reden. Aber im MAK-Bericht fehle so einiges. Dennoch stellte die polnische Seite die Grundaussagen des russischen Untersuchungsberichts nicht in Frage. Trotzdem wurde der Unfall noch einmal von der polnischen Untersuchungsskommission für Flugunfälle unter die Lupe genommen und ein zusätzlicher Untersuchungsbericht vorgelegt. Von beiden Berichten liegt eine englische Übersetzung vor. Wenn also im weiteren Verlauf dieses Beitrags daraus zitiert wird, dann bezieht sich dies auf die englische Version. Beide Berichte sind sehr umfangreich, der russische umfasst 184, der polnische 328 Seiten. Wer sich dies nicht antun möchte, der sei auf Wikipedia, skybrary (www.skybrary.aero) oder auf das Aviation Safety Network (aviation-safety.net) verwiesen. Dabei muss festgestellt werden, dass bestimmte Handlungen bzw. Unterlassungen der Beteiligten in beiden Berich5 Flugsicherheit ten unterschiedlich gewertet wurden – vielleicht auch, um die jeweils „eigenen“ Akteure in einem etwas besseren Licht dastehen zu lassen. Eine Hypothese, der nicht unbedingt gefolgt werden muss. Der Unglücksflug Nun soll hier nicht detailliert auf den Ablauf des Unglücksflugs der Tu-154M, die das Kennzeichen 101 trug und der mit dem Rufzeichen „Polish Airforce (PLF) 101“ durchgeführt wurde, eingegangen werden, sondern nur auf die wichtigsten Arbeitsfehler der Cockpitbesatzung und auch auf die Rolle der Smolensker Flugsicherung. Das Flugzeug selbst war, das stellen beide Berichte fest, technisch in Ordnung. Obwohl im Flugzeugwrack hinterher das Airworthiness Certificate 6 der Tupolew gefunden wurde und dieses offensichtlich am 20. Mai 2009 abgelaufen war. Zusätzlich war jedoch das gültige Zertifikat für die Schwestermaschine „102“ aufgefunden worden; doch diese Maschine befand sich zum Zeitpunkt des Unglücks in der Wartung. Der russische Bericht stellt der polnischen Luftwaffe ein nicht gerade überragendes Zeugnis aus, um es einmal vorsichtig auszudrücken. Das beginnt eigentlich schon bei der Flugvorbereitung. So wurde der Flugplan des Fluges vom 7. April einfach übernommen. Und bei diesem waren Minsk und Vitebesk als Ausweichflughäfen angegeben, obwohl Vitebesk an den Wochenenden (der 10. April war ein Samstag) geschlossen war. Die Informationen über den Zielflugplatz hinsichtlich der Verfügbarkeit von Navigationseinrichtungen stammten vom Vortag; auch über das aktuelle Wetter hatte die Crew, die aus zwei Piloten, einem Navigator und einem Bordingenieur bestand, keine Informationen erhalten. Zudem hatte die polnische Seite auf einen zusätzlichen, russischen Navigator verzichtet, da die Besatzung russisch spreche und ein solcher deshalb nicht erforderlich wäre. Wie sich hinterher herausstellte, war nur der Kommandant (Pilot-in-Command - PIC) der russischen Sprache mächtig. Er führte auch den Sprechfunkverkehr mit den russischen Controllern von Smolensk durch (der Funkverkehr mit den übrigen Kontrollstellen war vom Navigator in englischer Sprache abgewickelt worden). Für den Anflug stand Bild: PRStream Wikimedia by sa20 03-2013 der Besatzung nur ein Nichtpräzisionsanflug mit zwei ungerichteten Funkfeuern zur Verfügung, der mit Radar überwacht wurde (radar+2 NDB), was bekanntlich zu einem sehr hohen „Minimum“ führt. Zusätzlich stand der Besatzung auch noch ein Flight Management System (FMS) zur Verfügung. Aber dadurch erreicht ein Nichtpräzisionsanflug nun mal nicht die Qualität eines ILS-Anflugs. Und glaubt man dem russischen Bericht, dann war die Cockpitbesatzung auch nicht besonders erfahren. Der PIC des Unglückflugs, der am 7. April als Co-Pilot nach Smolensk geflogen war, hatte 530 Stunden auf dem Flugzeugmuster, der Co-Pilot und der Navigator noch weniger. Letzterer war in den letzten vier Monaten hauptsächlich auf der Yak-40 eingesetzt worden. Ausbildung im Simulator wurde nicht regelmäßig durchgeführt und Crew Resource Management (CRM) schien bei der polnischen Luftwaffe ein Fremdwort zu sein. Dies kann man zumindest aus dem russischen Bericht herauslesen. Während die Tu-154M noch unterwegs war, hatte sich das Wetter in Smolensk signifikant verschlechtert, worauf die Besatzung mehrfach von der Flugsicherung (Minsk ACC, Moskau ACC, Smolensk) hingewiesen worden war. Von 1.500 m ging die Sicht stetig zurück, zum Zeitpunkt des Unfalls betrug sie zwischen 300m bis 500 m. Eine Yak-40 der polnischen Luftwaffe (PLF 031) mit dem entsprechenden Pressetross an Bord war der Tupolew vorausgeflogen und in Smolensk unter marginalen Bedingungen gelandet. Mit ihr stand die Crew der Tupolew während des Anflugs in Funkverbindung und ließ sich über die Wetterverhältnisse unterrichten . „You know, generally its absolute shit here“, erklärten die Piloten der Yak-40 der Crew der Tu-154M. Und fügten hinzu: „We were lucky to land at the last moment. But frankly speaking you could try of course, there are two APS. They ´ve made a gate“. Zwischenzeitlich hatte eine IL-76 der russischen Luftwaffe, dessen PIC mit den Verhältnissen vor Ort vertraut war, versucht, Smolensk anzufliegen. Nach zwei erfolglosen Versuchen entschied sich deren Besatzung, einen Ausweichflughafen anzufliegen. Dennoch entschloss sich die Tu-154MCrew einen Trial-Approach durchzuführen und bei einer Höhe von 100 m gegebenenfalls durchzustarten und zu einem Alternate zu fliegen. Während des Anflugs befand sich das Flugzeug zunächst oberhalb, später dann jedoch unterhalb des vorgegebenen Gleitwinkels von 2,40 o. Bei 8 km waren es 100 m, bei 6 km 120 m und bei 4 km noch 6o m. ln einer Entfernung von 3 km befand sich die Tupolew in der vorgeschriebenen Höhe. Allerdings entsprechend eines Gleitwinkels von 3,10 o, was nach Meinung der russischen Unfalluntersucher der vorgeschriebenen Toleranz entsprach. Der Controller teilte der Besatzung deshalb mit, sie befände sich „on glide path“! Eine nicht gerade glückliche Aussage, weshalb auf die Rolle der Flugsicherung noch zurückzukommen ist. Später unterschritt die Tupolew den vorgeschriebenen Gleitwinkel und befand sich, da das Terrain ansteigt, unterhalb der Pistenhöhe. Da der Navigator zu früh mit dem Ausrufen der Höhenangaben des Radarhöhenmessers begann und dabei das ansteigende Terrain nicht berücksichtigt wurde, wiegte sich die Besatzung wohl zusätzlich in Sicherheit. Allerdings verfügte die Tupolew auch über eine sinnvolle Einrichtung, die als Terrain Awareness Warning System – TAWS bezeichnet wird und wohl einem Ground Prximity Warning System entspricht. Es wies die Besatzung zweimal mit der Warnung TERRAIN AHEAD auf das ansteigende Gelände hin und forderte sie schließlich mit einem PULL UP zum Durchstarten auf. Obwohl der Co-Pilot noch 7 Flugsicherheit kurz vor dem Aufschlag einen Go Around gefordert hatte, folgte der PIC dem nicht. Nach einem ersten Kontakt mit einigen Bäumen kollidierte die Tu-154 in einer Linkskurve mit einer Birke. wobei ein Teil der linken Tragfläche abgerissen wurde. Fünf bis sechs Sekunden später schlug die Maschine auf dem Boden auf und wurde völlig zerstört. Gemäß dem polnischen Unfallbericht war der ursächliche Grund für den Unfall das Unterschreiten der Mindestsinkflughöhe mit einer erhöhten Sinkflugrate in Wetterverhältnissen, die einen Sichtkontakt zum Boden unmöglich machten sowie die zu späte Einleitung des Fehlanflugverfahrens. Die Contributing Factors Wie bei allen Unfällen gibt es neben der eigentlichen Ursache auch noch die sogenannten contributing factors, ohne die es zu dem Unglück möglicherweise gar nicht gekommen 8 wäre. Dies ist natürlich auch in diesem Fall so. Zwei davon sollten erwähnt werden - der eine davon betrifft die Erfahrungen des Kommandanten und seines Co-Piloten, die sie mit ihrem wichtigsten Passagier, dem polnischen Staatspräsidenten Lech Kaczynski, gemacht hatten. Der andere betrifft die Flugsicherung. Sprich die Militärcontroller von Smolensk. So waren der PIC und der CoPilot des Smolenskfluges am 12. August 2008 als Co-Pilot und Navigator an Bord einer Tu-154M eingeteilt, mit welcher Lech Kaczinsky auf der Strecke Warschau – Tallinn – Warschau – Simferopol – Gyandja (Azerbaijan) unterwegs war. Mit an Bord waren die Präsidenten Litauens und der Ukraine sowie die Regierungschefs von Lettland und Estland. Während des Aufenthalts in Simferopol wurde der Besatzung mitgeteilt, dass ihr Präsident nun nach Tiflis, der Hauptstadt Georgiens, fliegen wollte. Nach Abwägung dieses Auftrags kam der damalige Kommandant zu der Auffassung, dass er diesem aus Sicherheitsgründen nicht folgen konnte. Denn er verfüge nicht über die erforderlichen Informationen und Unterlagen für eine Landung in Tiflis sowie für einen Flug durch den georgischen Luftraum. Während des Fluges kam Lech Kaczynski, der als Präsident auch gleichzeitig der Oberbefehlshaber der polnischen Streitkräfte war, ins Cockpit und wiederholte seine Anweisung, nach Tiflis zu fliegen. Diese wurde dem PIC auch noch vom stellvertretenden Luftwaffenbefehlshaber in schriftlicher Form übergeben. Doch der Kommandant der Tu-154M widersetzte sich dem und landete wie vorgesehen in Gyandja. Seine hochrangigen Passagiere waren so gezwungen, auf dem Landweg nach Tiflis zu reisen. Das hatte 03-2013 für diesen Piloten Konsequenzen, indem er nie wieder für Flüge mit dem Präsidenten eingeteilt wurde. Was wohl für einen Piloten der Regierungsstaffel, dem 36. Special Airlift Regiment, einer Bestrafung und einem Karriereknick gleich kommt. Offensichtlich fürchteten sich der Kommandant des Präsidentenflugs nach Smolensk, dem im russischen Bericht ein großes Maß an Anpassung (high level of conformity) unterstellt wird, und sein Co-Pilot vor dem Zorn des Präsidenten. Möglicherweise haben sie sich deshalb dem Zwang hingegeben, unbedingt in Smolensk landen zu wollen. Dazu kommt, dass sich während des Flugs noch eine weitere Person im Cockpit befand. Dabei soll es sich um den Befehlshaber der polnischen Luftstreitkräfte, General Andrzej Blasik, gehandelt haben. Zumindest behauptet die russische Seite dies, wobei sie Blasik bei der Auswertung des Cockpit Voice Recorders aufgrund einer Stimmanalyse identifiziert haben will. So ist durchaus nachzuvollziehen, dass sich die Besatzung durch die Anwesenheit ihres Vorgesetzten zusätzlich unter Druck gefühlt haben könnte und deshalb eine Landung in Smolensk „erzwingen“ wollte. Allerdings widerspricht der polnische Bericht dieser Darstellung. Bei der Stimme handelte es sich um die des CoPiloten, Major Robert Grzywna. Als weiterer contributing factor muss die Rolle der Smolensker Controller angeführt werden. Im Dienst befanden sich ein CATC, ein stellvertretender (assistant) CATC und ein Landing Zone Controller. Nun ist dem Bericht leider nicht zu entnehmen, was unter CATC zu verstehen ist. Möglicherweise steht diese Abkürzung für Chief Air Traffic Controller, was bei uns einem Wachleiter oder einem Senior Controller entsprechen könnte. Und der Landing Zone Controller könnte einem militärischen GCA-Controller entsprechen. Der russische Untersuchungsbericht führt aus, dass sich die Controller einwandfrei und vorschriftenkonform verhalten hätten. Die polnische Seite hat da – berechtigterweise – so ihre Zweifel und kritisiert insbesondere das Verhalten des Landing Zone Controllers. CATC und Landing Zone Controller befanden sich im selben Raum, ihre Arbeitsplätze waren nebeneinander angeordnet. Der Assistant CATC befand sich im Tower und alle Beteiligten kommunizierten auf einer Frequenz (124.0 MHz). Der CATC, dem die Kontrolle des Luftfahrzeugs bis zum Endanflug oblag, war schon seit längerem in Smo- lensk eingesetzt. Der Landing Zone Controller jedoch erst am 5. April nach Smolensk versetzt worden. Am 7. April hatte er zum ersten Mal auf dieser Position gearbeitet. Wobei sich die Frage stellt, ob er, nachdem er erst seit fünf Tagen in Smolensk tätig war, überhaupt schon im Besitz einer örtlichen Zulassung war. Aber vielleicht gibt es so etwas bei der russischen Luftwaffe ja nicht. Möglicherweise war das auch der Grund, weshalb er den Anflug der Tu-154M mit seinem Radar lediglich überwachte und sie nicht, wie dies für einen GCA-Controller normal gewesen wäre, „runtersprach“. Allerdings erfolgte dies nach Angaben des MAK, weil die polnische Luftwaffe nicht ausdrücklich um eine Radarführung gebeten hatte und der Anflug deshalb nur auf dem Radar beobachtet wurde. Auf die Idee, die Tupolewbesatzung bei ihrem Anflug auch aktiv zu unterstützen, kam bei den russischen Controllern offensichtlich keiner. Sie hatten der Tu-154 lediglich bis zu einer Höhe von 100 m freigegeben, weil sie offensichtlich davon ausgegangen waren, dass die Tu-154M am Minimum ohnehin durchstarten und zu ihrem Alternate fliegen würde. So wie es die IL-76 vor ihnen getan hatte. Die Aufgabe des Landing Zone Controllers bestand 9 Flugsicherheit also darin, die Besatzung auf den Beginn des Sinkflugs im Endanflugteil hinzuweisen („... had reached the glide path entrance point“) und sie über die Entfernung zur Piste sowie über vertikale und laterale Abweichungen vom vorgesehenen Gleitwinket und dem Endanflugkurs zu informieren. Während des gesamten Anflugs teilte der Controller mit, dass sich das Flugzeug auf dem Gleitweg („on glide path“) befinde, obwohl es sich in Wirklichkeit oberhalb desselben befand. Der Grund hierfür erklärt der russische Untersuchungsbericht wie folgt: Die graphische Linie, die auf dem Radarschirm dargestellt ist, bezieht sich auf einen Gleitweg von 3,10 o. Dies bedeutete, dass sich die TU-154M um o,5o o über der auf dem Radar dargestellten graphischen Linie befand und sie sich an der oberen Toleranzgrenze (für einen Gleitwinkel von 2,40 o) befand. So stimmte das Radarziel mit der „on glide path“-Position überein. Oder kam dieser zumindest sehr nahe. Und da das Radarziel innerhalb der Toleranz lag, teilte der Controller den Piloten mit, sie befänden sich auf dem korrekten Gleitwinkel, also „on glide path“. Das ist nicht so einfach zu verstehen und auch sehr schwer zu interpretieren. Und schon gar nicht für eine Besatzung, die bei schlechten Sichtverhältnissen 10 einen Nichtpräzisionsanflug durchführt und sich zusätzlich unter Druck gesetzt fühlt. Sie musste sich eigentlich durch die Informationen des Controllers in ihrer Annahme, sie habe ein ideales und korrektes Anflugprofil eingenommen, bestätigt fühlen. Dabei war das Gegenteil richtig und dies wurde im polnischen Untersuchungsbericht auch kritisiert. Desweiteren werfen die Polen dem Landing Zone Controller vor, dass er die Besatzung zu spät aufgefordert habe, den Sinkflug abzubrechen und einen Go Around einzuleiten. Auch dieser Vorwurf ist nicht unberechtigt. So richtig diese Kritik an der Flugsicherung von Smolensk auch sein mag. Sie erklärt nicht das eklatante Versagen der polnischen Besatzung – nämlich bei ihrem Anflug unters „Minimum“ zu gehen, die Hinweise des TAWS auf voraus liegende Hindernisse und die Aufforderung zur Einleitung des Fehlanflugverfahrens zu negieren. Auch der polnische Untersuchungsbericht ist hier sehr deutlich. Vorwürfe und Verschwörungstheorien Wir alle wissen‘s ja: Die Mondlandung von 1969 wurde im Filmstudio gedreht, der HIVVirus wurde in US Labors gezüchtet, um die Zahl der Homosexuellen zu dezimieren und um die Bevölkerungsentwicklung in der Dritten Welt kontrollieren zu können. John Lennon wurde von der CIA und Elvis Presley vom FBI um die Ecke gebracht. In den USA halten sich auch hartnäckig Gerüchte, Nine-Eleven wäre von der Regierung bzw. den Geheimdiensten geplant oder zugelassen worden. Andere behaupten, dahinter stecke der Mossad, das Weltjudentum oder die Freimaurer. Auch wäre das Pentagon nicht von einer B757 getroffen worden, sondern der Anschlag wäre vom US-Militär selbst inszeniert worden. Wobei nicht so richtig erklärt werden kann, wo das Flugzeug denn abgeblieben ist. Ob es in einem Schwarzen Loch verschwunden ist? Erstaunlich ist dabei, dass einige Völker bzw. Nationen für Verschwörungstherorien besonders anfällig zu sein scheinen. Dabei handelt es sich oftmals um Länder, die ein ganz besonderes Nationalbewusstsein entwickelt haben. Darunter fallen die USA und, so scheint es zu sein, auch Polen. Wobei die Polen besonders gerne jenen Verschwörungstheorien Glauben schenken, wenn es dabei um den östlichen Nachbarn Russland geht. Das ist nicht weiter verwunderlich, da Polen ganz besonders unter drei Nachbarn zu leiden hatte: Der inzwischen verblichenen K.u.K.-Monarchie, Deutsch- 03-2013 land und Russland. Das Land war 123 Jahre von der Landkarte verschwunden und eben unter diesen drei Staaten aufgeteilt worden. Besonders den Russen scheinen die Polen zu misstrauen – wegen des bereits erwähnten Massakers von Katyn und der Tatsache, dass beim Warschauer Aufstand 1944 die vor den Toren ihrer Hauptstadt stehende Rote Armee genüsslich zugeschaut hat, wie die SS die Aufständischen niedergemetzelt hat. Das schlägt natürlich tiefe Wunden in das Selbstbewusstsein eines Volkes. Aber in Polen scheint sie sich in eine Art „nationale Paranoia“ niedergeschlagen zu haben, die, so der Warschauer Philosophieprofessor Adam Chmielewski, „unseren Hang zu einem messianischen, romantischen Nationalismus“ erklärt. So verwundert es nicht, dass der Absturz von Smolensk jede Menge an Gerüchten und Verschwörungstheorien hervorgerufen hat. Besonders weil dabei einmal wieder die Russen beteiligt waren. Schon bald wurde das Gerücht gestreut, es habe sich bei dem Unglück um ein Attentat auf Präsident Kaczynski gehandelt. Die russische Luftwaffe (oder gar der Geheimdienst) habe das Navigationssystem gestört oder das Flugzeug wäre mittels Laserstrahlen oder einem elektromagnetischen Puls zum Ab- sturz gebracht worden. Diese Gerüchte halten sich hartnäckig. Im letzten Jahr kam eine Gruppe von Parlamentariern, die vom Kaczynski-Intimus Antoni Macierewic geleitet wurde, zu der Erkenntnis, dass sich vor dem Absturz an Bord der Tupolew zwei Explosionen ereignet hätten. Zuvor wäre die Maschine, so wurde ferner behauptet, von der russischen Flugsicherung absichtlich auf einen falschen Kurs geleitet worden. Nun ja, das hört sich sehr nach Attentat und nach Verschwörung an. Antoni Macierewicz und sein Mitstreiter Zbigniew Girzynski präsentierten des weiteren einen Film, auf welchem einige Russen zu erkennen sein sollen, die daran gehen, überlebende Passagiere zu exekutieren. Allerdings wurde sowohl im russischen als auch im polnischen Untersuchungsbericht festgestellt, dass an Bord weder ein Feuer ausgebrochen war, noch dass sich dort eine Explosion ereignet habe. Und weshalb sollten die russischen Controller die Maschine auf einen falschen Kurs leiten, wenn das Flugzeug ohnehin in die Luft gesprengt werden sollte? Bleiben noch die angeblich auf dem Film, der übrigens in mehreren Versionen verbreitet wurde, dokumentierten Exekutionen. Weder der polnische Inlandsgeheimdienst AWB noch Wissenschaftler konnten dies verifizieren. Desweiteren führte Macierewicz einen Bericht der australischen Firma Analytical Service Company Ltd. an, aufgrunddessen er von einem kaltblütigen Mord und einer Mitwisserschaft der Regierung Tusk sprach. Allerdings darf die Seriosität dieser australischen Firma angezweifelt werden. Sie wurde von dem ehemaligen polnischen Piloten Szuladzfnski gegründet, der sie mit seiner Ehefrau gewissermaßen als Zwei-Mann-Betrieb führt. Sie verfügt über ein Stammkapital von zwei australischen Dollar und dürfte wohl kaum in der Lage sein, mit diesem finanziellen Hintergrund eine gründliche Analyse erstellen zu können. Wer weiß, vielleicht wird hier ja Oppositionspolitik auf dem Rücken der Opfer von Smolensk betrieben. Doch Verschwörungstheorien haben ein langes Leben. Auch die von der Flugzeugkatastrophe von Smolensk. Als ob dies eines Beweises bedürfe, haben die polnischen EU-Abgeordneten Ryszard Legutko, Tomasz Poreba und Ryszard Czarnecki Ende März letzten Jahres in Brüssel eine öffentliche Anhörung gestartet. Um, wie sie betonen, die Wahrheit von Smolensk herauszufinden und an die Öffentlichkeit zu bringen. Sie nennen ihre Aktion übrigens „The Rejected Truth“. Ob sie dabei in Brüssel Erfolg haben werden, scheint fraglich. 11 Flugsicherheit In Teilen der polnischen Bevölkerung fallen ihre Thesen jedoch auf gut vorbereitetes Terrain. Bei dem „nationalistischen, klerikal und reaktionär gesinnten Drittel der polnischen Wähler ...“. Dieses Drittel nennt man hierzulande „das Volk von Smolensk“, weil es unbeirrbar glaubt, dass „sein“ Präsident einem von Wladimir Putin und Donald Tusk eingefädelten Komplott zum Opfer gefallen ist. Wie war das nochmal? Die Mondlandung von 1969 wurde in einem Studio von Hollywood gedreht und Elvis Presley wurde vom FBI ermordet? Eben! Dominique Vidol: „Der neue polnische Realismus“, Le Monde Diplomatique, Dezember 2012, S. 8 a.a. 0., S. 9 12 Quelle: Polnischer Untersuchungsbericht Air traffic control services 141) The military air traffic controllers did not have the capabilities to maintain short-wave radio communication with the 36 Regiment‘s flight crews due to the absence of such equipment on their stations. 142) Landlog Zone Controller (LZC) lnstructed the Yak-40 crew to commence descent and change course while outside his sector remit and without proper coordination and hand-overs between the neighboring ATC authorities. 143) LZC failed to advise the approach type to the Yak·40 and Tu-154M crews. 144) LZC failed to advise the overcast and vertical visibillty to the Yak-40, IL-76 and Tu-154M cews in spite of his capability of taking the respective measurements at the Inner ATC Post (BSKI), outer NDB and inner NDB. 145) LZC did not demand from the crews (Yak-40, IL-76, and Tu-154M) to respond to all AC commands by stating the current altitude. 146) LZC failed to interrupt the approach performed by the IL-76 as soon as the WC deteriorated below the minimum WC for the airfield. 147) LZC gave the go-around instructions to the Yak-40 and IL-76 too late. 148) LZC failed to consult the Tver airbase meteorologist on duty about the WC at the airfield; nor did he request from his superiors that the SMOLENSK NORTH airfield be closed as soon as the WC deteriorated below the minimum WC for the airfield thus mandating issuance of a STORM warning. 149) AC failed to respond to the incorrect radio correspondence conducted by LZC. 150) AC was not taking sovereign decisions concerning traffic control. 151) Over the past 12 months, LZC acted as LZC only occasionally (9 shifts with only 2 shifts in difficult weather conditions including that on April 10, 2010). 1.52)LZC had neither undergone a break-in trainling nor passed a practical air traffic control exam at the SMOLENSK NORTH (in violation of item 216 of the FAP PP GosA). 153) AC kept informing the Tu-154M crew about the correct position during approach contrary to the actual position of the airplane in relation to the RWY axis and the glide slope. 154) LZC failed to advise the position of the airplane to the Tu-154M crew when the airplane was outside the area corresponding to 1/3 of the maximum linear deviation from the advised glide slope. 155) LZC failed to interrupt the Tu-154M approach even after the airplane exceeded the maximum deviation from the tower glide slope boundary. 156) LZC issued the command to stop the descent and to level out too late. 157) AC and LZC were performiog their traffic control duties in violation of the provisions of the FAP PP GosA and of the „Inflight and traffic control radio correspondence guidelines and codes“. 03-2013 Fehlerkultur und der Umgang mit der menschlichen Unvollkommenheit Von Stabshauptmann Peter Hörnemann, KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw Jeder Mensch macht Fehler. Sie werden immer wieder auftreten. Das ist allgemein bekannt und in der Regel nicht weiter tragisch, sofern man konstruktiv mit den Ereignissen umgeht. Das heisst: Fehler sind kritisch zu reflektieren und wir müssen aus ihnen lernen. Ziel ist es, dieses Verhalten bei allen am Flugbetrieb Beteiligten zu fördern. Wir brauchen Voraussetzungen, damit Fehler nicht vertuscht oder verheimlicht und dadurch wiederholt werden. Grundsätzlich ist zwischen Fehlern in der Ausbildung und solchen im laufenden Betrieb zu unterschieden. Einem Auszubildenden werden in seiner Ausbildung bestimmt Fehler unterlaufen, bis er einen Ausbildungsabschnitt beherrscht. Eine Handlungssicherheit tritt ein und die Fehlerwahrschein- lichkeit sinkt deutlich. Trotzdem wird er später, fertig ausgebildet und nachgewiesen für gewisse Standards befähigt, wahrscheinlich nicht fehlerfrei arbeiten. Die so entstandenen Fehler haben meist eine andere Ursache als individuelles Unvermögen. Ob sie nun durch Zeit- und Leistungsdruck, Wissensdefizite in der Ausbildung, Mängel in der Organisation oder auch Führungsdefizite verursacht werden, es gibt eine Vielzahl von potenziellen Fehlerursachen im täglichen Dienstbetrieb. Hier ist es wich13 Flugsicherheit tig, durch die übergeordnete Führungsebene ein Arbeitsumfeld zu schaffen, in dem Fehler als Chance für einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess verstanden und genutzt werden. Nur so können systemische sowie organisatorische Probleme identifiziert und behoben werden. Professionelles Arbeiten heißt, offen über Fehler zu sprechen, mit dem Ziel, die Ursache zu finden. Jeder Fehler, der unentdeckt bleibt, gefährdet die Flugsicherheit und kostet Geld. Die Realität zeigt häufig ein anderes Bild: Statt die Rahmenbedingungen für einen offenen und konstruktiven Umgang mit Fehlern zu schaffen, herrscht oft eine Kultur, in der Fehler verdrängt oder unter den Teppich gekehrt werden. Werden diese offenkundig, führt dies auch oft zu Sanktionen. Aus Angst vor negativen Konsequenzen werden die Fehler verschwiegen, vertuscht oder anderen in die Schuhe geschoben. Wie sieht das Arbeitsklima bzw. die Leistungsfähigkeit des Verbandes oder der Einheit in solch einer Fehlerkultur aus? Durch pauschales Sanktionieren von Fehlern (z. B. ein unbeabsichtigtes und unbewusstes Ereignis wird automatisch durch Verhängung einer Disziplinarmaßnahme gewürdigt), schaffen wir uns für die Zukunft vier unterschiedliche 14 Charaktere: - Der Vertuscher: Er wird unangenehme Ereignisse verheimlichen und viel Energie verschwenden, damit es nicht bemerkt wird. - Der Typ „Ich war es nicht“: Er betreibt das „SchwarzePeter-Spiel“ und macht jemand anderen verantwortlich. - Der Ausrede-Typ: Er sucht rechtfertigende Gründe zur Erklärung für sein Verhalten. - Der Passive: Er ist inaktiv, sichert sich ab, vermeidet ähnliche Situationen, zieht sich zurück. Wenn wir es erreichen, in unserem Arbeitsumfeld eine Atmosphäre gegenseitigen Vertrauens zu schaffen, wird derjenige, dem ein Fehler unterlaufen ist, eine ärgerliche oder aggressive Reaktionen von Vorgesetzten oder Kameraden aushalten. Er wird sie als Überreaktionen werten, die nicht sonderlich hilfreich, aber menschlich verständlich sind. Am besten wird er gelassen und deeskalierend damit umgehen, ohne mit Gegenangriffen oder Unterwürfigkeit zu reagieren. Wer seine Fehler hingegen als peinliche Bestätigung seiner Unzulänglichkeit empfindet, die er vor seinen Mitmenschen verborgen halten muss, wird alles tun, um Fehler zu vertuschen, abzustreiten oder anderen in die Schuhe zu schieben. Zugleich wird er, gerade weil er dieses bittere Gefühl aus eigener Erfahrung kennt, besonders streng und unnachgiebig mit Fehlern anderer umgehen. Denn wer sich selbst als unzulänglich empfindet, für den ist es tröstlich, Fehler auch bei anderen zu entdecken, sie dramatisierend aufzubauschen und öffentlich zu brandmarken. Idealerweise müsste das aktive Vertuschen und das „NichtMelden“ von Fehlern sogar sanktioniert werden. Großunternehmen wie z. B. MTU Hannover und Toyota betreiben dies bereits mit Erfolg. Folgende Empfehlungen werden sicherlich eine Fehlerkultur mit dem Ziel der verbesserten Flugsicherheit begünstigen: - Schaffen Sie eine Atmosphäre gegenseitigen Vertrauens. - Ermuntern Sie die Mitarbeiter in Ihrem Zuständigkeitsbereich zu ihren Fehlern zu stehen. Dazu können Sie als Vorgesetzter die Voraussetzungen schaffen: Nur in einem Klima des Vertrauens werden sich ihre Mitarbeiter trauen, Fehler zuzugeben. Dazu gehört es bereits, sich nicht über Fehler anderer lustig zu machen. Schadenfreude ist schädlich. Noch ungünstiger wirkt allerdings die Aussicht auf finanzielle Sanktionen oder Nachteile in der Karriere. Als Vorbild auch eigene Fehler offen an- 03-2013 zusprechen ist eine wichtige Signalfunktion. - Entscheidend ist das „Warum?“ - Ist ein Fehler passiert, sollte es nicht darum gehen, den Schuldigen an den Pranger zu stellen. Nutzen Sie die Chance, den Grund des Fehlers zu finden. Suchen Sie nicht nach einem Schuldigen. Fragen Sie stattdessen, welche Umstände den Fehler ausgelöst haben: Wie ist es geschehen? Warum ist es geschehen? Und vor allem: Wie kann es in Zukunft verhindert werden? - Handelte es sich um einen Einzelfehler oder um eine Verkettung von Fehlern? - War ein Soldat überarbeitet, überfordert? (Crew Rest, Ausbildungsmangel, Erfahrung, Freizeitverhalten) -Welche Rahmenbedingungen herrschten vor? (Klima, Uhrzeit, Lärm, Vorschriftenlage, usw.) -Hat ein Kontrollsystem versagt? (Checklisten unvollkommen, Warnsignale mehrdeutig o. ä.) - Stehen Sie für Fehler ein: Farbe bekennen ist besser als vertuschen. Denn irgendwann treten Fehler zutage und entwickeln größere Auswirkungen (Zwischenfälle, Unfälle) als zu dem Zeitpunkt, als sie erstmalig passiert waren. Stehen Sie unmittelbar für Fehler, die in Ihren Verantwortungsbereich fallen, ein. Dies gilt für Ihre eigenen Fehler, aber auch die Fehler Ihrer Kameraden bzw. Ihres Teams. - Konzentrieren Sie sich auf die Lösung. - Verharren Sie nicht bei der Fehleranalyse, sondern erarbeiten Sie konstruktive und dauerhafte Lösungen für das Problem. Arbeiten Sie an Fehlern im System. Beugen Sie einer Wiederholung des Fehlers vor. Bitte nicht in Form einer Bestrafung. Die Aussicht auf eine Strafe kann und wird das Auftreten eines Fehlers nicht verhindern, denn: Ein Fehler wird als unabsichtliche, unbewusste Handlung definiert. Ein Reflektieren über mögliche Strafen als deren Folge kann daher zum Zeitpunkt des Auftretens gar nicht stattfinden. - Reden Sie bei Fehlern Klartext. Als Vorgesetzter heißt dies nicht, Fehler zu dulden. Fehler werden im Team passieren oder sich wiederholen. Sorgen Sie dafür, dass allen Mitarbeitern klar ist, dass eine offene Fehlerkultur nicht als Einladung zum Fehlermachen zu verstehen ist. Sie zielt vielmehr darauf, die Flugsicherheit, Leistungsfähigkeit und Qualität zu steigern. Unterläuft einem Ihrer Soldaten ein Fehler, re- den Sie Klartext. Bleiben Sie sachlich und vergreifen Sie sich nicht im Ton. Fehler sind keine absichtlichen Nachlässigkeiten oder bewusste Pflichtverletzungen. Solche hingegen dürfen wir nicht tolerieren, schon gar nicht im Wiederholungsfalle. Fehler von absichtlichen Pflichtverletzungen zu unterscheiden ist nicht einfach, jedoch extrem wichtig für die Akzeptanz bei allen Beteiligten und damit letztlich für ein vertrauensvolles Arbeitsklima. Hier benötigen wir alle noch viel Übung und auch hierbei werden uns Fehler passieren. Wichtig ist, auch aus diesen zu lernen. Fazit Nicht ein Fehler ist verwerflich, sondern der Verlust wertvoller Informationen, wenn diese nicht bekannt werden. Fehler als Chance zum Lernen zu begreifen ist der richtige Weg, nur so können wir besser werden. Etwas zum Nachdenken Wenn hoch komplexe Waffensysteme Fehler oder Störungen aufweisen, wird akribisch nach der Ursache geforscht, gegebenenfalls werden diese Systeme daraufhin modifiziert und angepasst. Ein weiteres Beschädigen oder sogar Verschrotten würde die Ursache nicht beseitigen, schon gar nicht das Luftfahrzeug zum Fliegen bewegen. 15 Der Weg alles Irdischen Von Oberstleutnant Rüdiger Stein KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw Ja – so muss es sich wohl anfühlen, wenn man Todesangst empfindet! Im freien Fall aus grosser Höhe zur Erde rasend. Verloren, hilflos! Das ist das Ende. Es gibt kein Entkommen. Ich sehe im taumelnden Fall noch die Transall rasend schnell am Himmel kleiner werdend aber ruhig ihre Bahn ziehend. Worauf kann ich noch hoffen? Darauf, dass der Aufschlag schmerzlos ist, schmerzlos das Ende. Bis dahin rast das Herz; ich trau‘ mich nicht, zu atmen. Dabei bin ich von Luft umgeben; habe mehr davon, als jemals zuvor. Adrenalin flutet die Blutbahn, Doping pur. Das soll ja auch schmerzfrei machen – hoffen wir’s. Ich erwarte den Aufschlag, sehe mich in 16 tausend Teile zerschellen. Aber wie durch ein Wunder falle ich weich und überlebe! Aber ich will die Geschichte von Anfang an erzählen. Und die geht so: Fallschirmspringer geben ihren militärischen Übungen gerne kernige Namen. „Eisregen“ zum Beispiel. „Eisregen“ fand im März letzten Jahres statt und wurde für mich zum Fanal. Bis dahin war mein Leben in ruhigen Bahnen verlaufen, bestimmungsgemäß, wie man im Jargon der Bundeswehr zu sagen pflegt. Allmorgendlich zog mich mein Besitzer aus einer gepolsterten Tasche, in der ich die Nacht in erholsamen Tiefschlaf verbracht hatte, schaute mich mit Stolz und voller Freude an und irgendwann später landete ich auf seinem Kopf, umspannte mit den beiden Ohrmuscheln seine Ohren (was sonst?) und bog das Mikrophon vor seine Lippen. Jedes Mal kam ich mir wichtig vor. Ich trug zur Kommunikation bei; ohne mich ging nix. Besonders habe ich die Einsätze in den frühen Morgenstunden gemocht. Da waren die Gesichter noch frisch rasiert und glatt und ich roch das Rasierwasser. Im Laufe des Tages ändert sich das dann und es piekte auch etwas. Bestimmt haben Sie es schon erraten: ich bin ein Headset der Firma Ulmer. Es gibt auch Menschen, die nennen mich „Sprechgeschirr“. Diesen Namen mag ich nicht. Er klingt © Zeichnung von OSFw Ingo Paul Dierkes, LIG 25 FG Rheine Flugsicherheit 03-2013 so wie „Essgeschirr“. Sie kennen doch diesen Blechnapf, aus dem man während der Grundausbildung öfters mal essen musste. Und das erinnert mich wiederum an den Roman von Fallada: „Wer einmal aus dem Blechnapf frisst“. Auch eine traurige Geschichte. Jetzt aber zurück zur Sache: Die Besatzungen in Transportflugzeugen tragen solche Headsets, aber auch Absetzleiter von Fallschirmspringern. Und einem solchen Absetzleiter gehörte ich, bis zu jenem Tag im März bei der Übung „Eisregen“. Ich hätte lieber einer weiblichen Besatzungsangehörigen gehört. Sie können sich denken, warum! Dann wäre mein Leben völlig anders verlaufen … Aber man kann ja nicht Alles haben. (Warum eigentlich nicht?) Also – ein Absetzleiter sorgt dafür, dass die Fallschirmspringer an Bord keinen Unsinn machen und ordentlich abspringen, so einer nach dem anderen und nicht alle gleichzeitig, bestimmungsgemäß also! Manchmal springt er selbst dann noch hinterher – Dienstaufsicht bis zum Äußersten. Wenn er aber keine Lust hat, springt er nicht. Mein Absetzleiter hatte keine Lust und sprang nicht, aber er wollte trotzdem mal nachschauen, was seine Kameraden so machten auf dem Weg zur Erde. (Was hat er wohl erwartet?) Also lehnte er sich ver- dammt weit aus dem Fenster, pardon, aus der Springertür. Ich merkte, dass das nicht gut gehen konnte und schrie noch: „Tu‘s nicht!“ Aber er wollte ja nicht auf mich hören. Der Fahrtwind zerrte an mir und verzweifelt presste ich meine Ohrmuscheln an seinen Schädel. Vergebens! Der Wind war stärker und mich verließen die Kräfte. Als der tosende Orkan mich endgültig von seinem Kopf riss, hörte sich das an, als rupfe man einen Grasbüschel aus der Erde. Der kleine Stecker, der mich mit der Bordverständigungsanlage verband, war nun auch nicht mehr hilfreich und ab ging’s. Wie schon gesagt – ich fiel weich, im wahren Sinne des Wortes. Ich fiel auf weichen Grund, nachdem die Äste eines Baumes den rasenden Fall gebremst hatten, landete letztendlich im Vorjahreslaub eines typischen Mischwaldes. Nachdem ich mich beruhigt und meine Todesangst überwunden hatte, tat ich das, was jeder tut, der irgendwie mit der Fliegerei verbunden ist. Analyze the situation and take proper action! Nach meiner Einschätzung befand ich mich in der Nähe des Startflugplatzes. Der „Eisregen“ hatte ja nicht lange gedauert; folglich konnte ich ja nicht so weit weg sein. Anfangs hatte ich noch die Hoffnung, dass man mich suchen würde. Klar – ganz einfach ist es nicht, ein Headset im Wald zu finden, aber ich wollte die Hoffnung nicht aufgeben, nicht so früh. Also tat ich das, was ich anderen abgeschaut hatte und was ich am besten konnte: warten! Ich hätte mich auch auf den Weg zurück machen können, bloß: in welche Richtung? Und mit meinen kurzen Beinen! Aber wenn ich erst mal am Kasernentor wäre, käme ich schon irgendwie rein. Das ist ja auch bereits Anderen gelungen, einfach so, ganz ohne Ausweis. Aber ich beschloss, zu warten. Morgen, morgen kommen sie und finden mich. Und dann wird alles gut! Den Rest des Tages verbrachte ich damit, mich für die Nacht einzurichten. Ich sammelte ein bisschen Laub und baute mir ein halbwegs gemütliches Bett. Natürlich kein Vergleich mit der schönen gepolsterten Tasche, in der ich sonst schlief. Aber immerhin. Ich blickte auch noch etliche Male zum Himmel, immer in der Hoffnung, dass man mich suchen würde, vielleicht mit einem richtigen Aufklärungsflieger. So was gibt’s ja, oder doch nicht? Die Nacht war dann doch lausig kalt und ich schnatterte an beiden Ohrmuscheln. Ein bisschen Angst hatte ich auch. Einmal kam ein Waschbär vorbei, schnüffelte an mir rum und verschwand dann wieder, zum Glück! 17 Am nächsten Morgen erwachte ich steif vor Kälte. Ein heißer Kaffee – das wär’s gewesen! Stattdessen schleckte ich ein bisschen Raureif, fand mich aber damit ab, da meine Retter sicher schon unterwegs waren. Aber sie kamen nicht, nicht an diesem Tag und auch nicht am nächsten, nicht in der nächsten Woche, nicht im nächsten Monat, Winter. Das schlimmste war die Enttäuschung: Man hatte mich aufgegeben und vergessen. Mich! Vom unentbehrlichen Headset zur Bedeutungslosigkeit. Und das, obwohl ich immer treu gedient hatte. So sind die Menschen nun mal. Undank ist der Welt Lohn. Irgendwie überstand in den Winter. Ich buddelte mir eine kleine Höhle, um den Unbilden des Wetters nicht hilflos ausgeliefert zu sein. Zur Kurzweil freundete ich mich mit ein paar Tieren an. Der Waschbär kam regelmäßig vorbei und er erzählte mir, wie seine Sippe den Weg von Nordamerika hierher geschafft hatte. Vor den Wildschweinen hatte ich Respekt. Einmal biss mich ein Frischling in eine Ohrmuschel. Verdammt – tat das weh. Außerdem rochen sie ziemlich streng. Ich will nicht übertrieben romantisch werden, aber was mir auch zu schaffen machte, war die Einsamkeit. Nicht, 18 dass ich unbedingt ständig mit anderen Headsets rumlungern musste. Aber ab und zu mal so ein paar Fliegergeschichten zum Besten zu geben – das hat doch immer Spaß gemacht. Das mein Wunsch nach Gesellschaft dann doch noch erhört wurde, ist so fantastisch, dass es sich überhaupt erst lohnt, diese Geschichte zu erzählen. Also – ich musste bis zum April dieses Jahres warten. Erst maß ich dem brummenden Geräusch am Himmel keine Aufmerksamkeit bei. Zu oft hatte ich es gehört, ohne dass ich noch irgendeinen Funken Hoffnung damit verbinden konnte. Aber an jenem Tag war es anders. Ich erkannte die Transall durch die noch kahlen Äste der Bäume und sah, dass ein Sack an der Laderampe hing. Im nächsten Augenblich riss der Sack auf und ein kleiner Beutel kam, an einem Fallschirmchen hängend, zum Vorschein und schwebte zu Boden. Das sah aus wie die Geburt eines fremden Wesens. Vielleicht gibt es keine Fall- schirmspringer mehr, dachte ich zuerst, und die Besatzungen werfen ersatzweise diese Beutelchen ab. Dann braucht man auch keinen Absetzleiter mehr, der ein Headset verlieren kann. Vielleicht – und das hätte ja auch sein können – erinnerte sich irgendjemand an mich und wollte so ‘ne Art CARE-Paket für mich abwerfen. Umso grenzenloser war mein Erstaunen, als ich dann ein Headset erblickte, das dem Fallschirm folgte. Dafür hatte ich zuerst keine sinnvolle Erklärung. Vielleicht ein neuer TCTP-Punkt? Oder es war doch ein Absetzleiter an Bord, um zu garantieren, dass das mit dem Beutelchen auch richtig gemacht wurde, bestimmungsgemäß eben. Und der Absetzleiter wirft dann sein Headset hinterher? Ein Ritual vielleicht, so wie manchmal Blumen über Bord eines Schiffes geworfen werden. Auch eine traurige Geschichte. Also, auch dieses Headset hatte Glück und überlebte den Fall. Es ging ganz in meiner Nähe © © Zeichnungen von OSFw Ingo Paul Dierkes, LIG 25 FG Rheine Flugsicherheit 03-2013 zu Boden und man kann sich vorstellen, mit welcher Hast, Freude und Neugier ich dem Neuling entgegen watschelte. Beim Näherkommen erkannte ich ihn sogar – ein alter Bekannter aus dem gleichen Verband. Unsere Freude war grenzenlos und wir feierten das unglaubliche Wiedersehen mit ein paar Happen Fliegenpilz. Herrlich berauscht tauschten wir unsere Stories aus, wie früher an der Bar. Natürlich wollte ich zuerst wissen, warum denn mein Kumpel überhaupt aus der Transall geflogen sei. Und das war so: er sei eigentlich mehr so ‘ne Art Leih-Headset, sagte er und müsse nur ran, wenn die anderen zur Überprüfung seien. Heute war so ein Tag und daher kam er – wenn auch nur vorübergehend – in den Besitz eines Ladungsmeisters. Der gab sich allerdings keine sonderliche Mühe, ihn, also das Headset, an seinen eher schmalen Kopf anzupassen, obwohl das ja eigentlich ganz einfach ist. Es gibt auch keine Vorschrift dafür, natürlich nicht, eben weil es so einfach ist. Es gibt ja auch keine Vorschrift, die regelt, wie eng man einen Hosengürtel um den Bauch spannt. Man macht es eben so, dass man die Büx nicht verliert und die große Menge der Übergewichtigen hat damit ebensowenig Probleme wie die kleiner werdende Zahl der Normalgewichtigen. Hauptsache man sieht nicht so aus wie manche Teens in der Fußgängerzone, denen die Jeans auf den Knien zu hängen scheint und die voller Stolz ihre bunte Unterwäsche präsentieren. Also – so einfach ist das mit dem Headset auch und es passt sowohl auf den Schädel eines Ernie als auch eines Bert. Das Ende von der Geschichte war jedenfalls, dass er, also mein Kumpel, dem Ladungsmeister vom Kopf rutschte, als dieser den Verpackungssack des Beutelchens in die Transall zurückziehen wollte. Wahrhaftig dumm gelaufen! Mittlerweile haben wir uns mit unserem Schicksal abgefunden. Man hat nie nach uns gesucht und wird es auch in Zukunft nicht tun. Natürlich nicht! Verbrauchsmaterial: empfangen, benutzen, verlieren, vergessen. Ich glaube, damit stehen wir nicht alleine da. So ist das eben heute! Schade eigentlich! Dabei wäre es doch so leicht gewesen, uns einen schönen Lebensabend in den ge- polsterten Taschen zu sichern. Oder später im Museum. Es gibt ja so eins, direkt vor dem Haupttor zu dem Fliegerhorst, zu dem wir gehörten, früher mal. Warm und trocken hätten wir da gelegen. Stattdessen nagt der Zahn der Zeit gewaltig an uns. In drei, vier Jahren, da machen wir uns nix mehr vor, werden nur noch die Stahlbügel übrig sein, die die Ohrmuscheln jetzt noch miteinander verbinden, zwei Stahlbügel, eng umschlungen dem weiteren Verfall preisgegeben. Der Weg alles Irdischen … Schlussbemerkung Die beiden Vorkommnisse haben sich so zugetragen, wie dargestellt. Wir haben lediglich für die Story die Ereignisorte zusammengelegt. Tatsächlich ging das erste Headset in einem Waldgebiet westlich von Berlin verloren, während das zweite in der Nähe des Heimatflugplatzes in Niedersachsen über Bord ging. © 19 Flugsicherheit Wechsel des General Flugsicherheit in der Bundeswehr Am 9. September 2013 wurden in einer feierlichen Übergabe die Amtsgeschäfte des General Flugsicherheit in der Bundeswehr von Brigadegeneral Hans-Dieter Poth an Oberst i. G. PeterKlaus Klement übertragen. In der Anwesenheit vieler Ehrengäste wurde diese feierliche Zeremonie im Offizierheim der Luftwaffenkaserne Wahn vom Kommandeur Kommando Unterstützungsverbände Luftwaffe Generalmajor Dr. Rieks geleitet. 20 Generalmajor Dr. Rieks verabschiedete Brigadegeneral Poth 03-2013 Die militärische Laufbahn von BG Poth begann 1974. Nach der militärischen Grundausbildung in Roth und der anschließenden Ausbildung an der Offiziersschule der Luftwaffe in Neubiberg nahm er 1975 bis 1978 das Studium der Luft- und Raumfahrttechnik an der Universität der Bundeswehr auf, das er mit dem Titel Diplomingenieur abschloss. Seine fliegerische Ausbildung begann 1979 in Fürstenfeldbruck beim JaboG 49, der dann die Ausbildung zum Waffensystemoffizier (WSO) auf dem Waffensystem McDonnel Douglas F-4F Phantom in Kalifornien folgte. Nach erfolgreichem Abschluss dieser Ausbildung wurde er von 1980 bis 1983 als WSO beim Jagdgeschwader 71 „Richthofen“ in Wittmund eingesetzt. 1983 erfolgte beim Trinational Tornado Training Etablissement (TTTE) im englischen Cottesmore seine Umschulung auf das Waffensystem PA-200 Tornado, der sich dann bis 1987 eine Verwendung beim Jagdbombergeschwader 31 „Boelcke“, unter anderem auch als Einsatzstabsoffizier in der 2. Staffel, anschloss. 1985 wurde er nach Jever versetzt, um dort die 1. Staffel des Jagdbombergeschwader 38 „Friesland“ als Staffelkapitän zu übernehmen. Diesen Dienstposten bekleidete er bis 1989. Von 1989 bis 1991 absolvierte BG Poth den 34. Generalstabslehrgang an der Führungsakademie der Bundeswehr in Hamburg, dem von 1991 bis 1993 eine Verwendung als Dezernatleiter A 2 b beim Luftwaffenflottenkommando in Köln-Wahn folgte. 1993 erfolgte eine Berufung in das Bundesministerium der Verteidigung (BMVg) nach Bonn, wo er bis 1995 als Referent beim Führungsstab der Streitkräfte (FüS) II 3 eingesetzt wurde. Dem schloss sich von 1995 bis 1996 eine Verwendung als Dezernatsleiter A3 IV c beim Luftwaffenführungskommando in Köln-Wahn an. Von 1996 bis 1999 war BG Poth Sprecher der Luftwaffe im Presse- und Informationsstab des BMVg. Danach folgte wieder eine Verwendung in einem fliegenden Verband der Luftwaffe. Von 1999 bis 2000 war er der S3 Stabsoffizier und stellvertretende Kommodore des in Kropp stationierten Aufklärungsgeschwaders 51 Immelmann (AG 51 „I“), und anschließend von 2000 bis 2002 Kommodore. Anschließend absolvierte er bis 2004 eine Sprach- und Attaché-Ausbildung in Hürth und Bad Ems, um dann von 2004 bis 2007 als Luftwaffenattaché an der deutschen Botschaft in Paris eingesetzt zu werden. Dem folgte dann von 2007 bis 2011 eine Verwendung als Referatsleiter Fü L III 4 beim BMVg in Bonn. In dieser Funktion war er auch als Vertreter des BMVg im Aufsichtsrat der DFS. 2011 übte er die Tätigkeit des Base Commander in Masar-el Sharif in Afghanistan aus, die er im Februar 2012 beendete und ab März 2012 seinen Dienst als „GenFlSichhBw“ übernahm. Seine neue Verwendung führt ihn als Verteidigungsattaché in der deutschen Botschaft nach Paris. Mit der Übertragung der Amtsgeschäfte des „General Flugsicherheit in der Bundeswehr“ ist Oberst i. G. PeterKlaus Klement ab dem 9. September 2013 nicht nur für die Luftfahrzeuge der Luftwaffe-, sondern auch für diejenigen der anderen Teilstreitkräfte in Fragen der Flugsicherheit verantwortlich. Oberst i. G. Klement ist seit 1979 bei der Bundeswehr. Nach der Offizierschule in Fürstenfeldbruck begann seine fliegerische Ausbildung 1981 mit dem Undergraduate Pilot Training (UPT) und der Ausbildung zum Flugzeugführer auf dem Waffensystem F-104 Starfighter. Von 1983 bis 1986 sammelte er seine Einsatzerfahrungen auf diesem Waffensystem im JaboG 34 und wurde auch zum Fluglehrer ausgebildet. 1987 begann die 21 Flugsicherheit Übergabe der Amtsgeschäfte an Oberst i. G. Klement durch Generalmajor Dr. Rieks Waffensystemschulung und Ausbildung zum Fluglehrer auf PA 200 Tornado im TTTE in RAF Cottesmore/Großbritannien und beim JaboG 38 „F“. Er war von 1989 bis 1992 Einsatzoffizier der 2. Staffel JaboG 34, bis 1994 Leiter der Standardisierungsgruppe JaboG 34 und von 1994 bis 1996 Staffelkapitän der 1. Staffel JaboG 34. In Kanada besuchte er 1996 für ein Jahr als Student das Canadian Forces and Staff College in Toronto. Anschließend folgte eine Verwendung als Desk Officer im National Defence Headquarter Canadian Forces, Ottawa. 22 1998 war er Kommandeur der Fliegenden Gruppe im JaboG 34, ab 2000 übernahm er den Dienstposten als Chief of Plans for Balkan Ops, CAOC 5, in Poggio Renatico, Italien. 2002 wurde er Dezernatsleiter für das Dezernat Aufklärung und Luftangriff im Luftwaffenführungskommando in Köln, 2003 Referent für fliegerische Ausbildung im BMVg beim Fü L I 3 und von 2004 bis 2007 Dezernatsleiter II 3 beim Personalamt der Bundeswehr. Die folgenden drei Jahre war er Kommandeur des Fliegerischen Ausbildungszentrums der Luftwaffe in Holloman, New Mexico. Wieder in Deutschland angekommen, übernahm er von 2010 bis 2012 das Referat Fü L I 3 im BMVg; hier war er zuständig für Ausbildungsbelange der Luftwaffe. Von 2012 bis September 2013 war er in Köln StvKdr und ChdSt im LwAusbKdo. Während dieser Zeit war er für sieben Monate als Base Commander in MeS, AFG abkommandiert. Seit dem 1. September 2013 hat er die Dienstgeschäfte als General Flugsicherheit in der Bundeswehr übernommen. 03-2013 Donnerwetter Bild 1 Einige böige Impressionen Von Jörg Biermann, Gewerkschaft der Flugsicherung e. V. Nachdruck mit freundlicher Genehmigung der Redaktion GdF Am schwülheissen Nachmittag des 6. August 2013 erreichte eine ausgeprägte Unwetterfront auch den Flughafen Frankfurt. Bild 1 Normales Tageslicht, die Welt erscheint in trügerischer Ordnung. Erste Vorboten einer Gewitterböe (Boenwalze) sind aber bereits am Werke. Auf der Südseite hinten links neben dem alten Tower-Süd bis zum linken Bildrand entwickeln sich plötzlich braune Sandstürme, gespeist aus den nach langer Trockenperiode großflächig ausgetrockneten Baustellen des Frankfurter Flughafenausbauprogramms. 23 Flugsicherheit Bild 2 Schwenk der Blickrichtung nach links Richtung Südost, Endanflug RWY 25C und 25L, unten Flugsteig A/A Plus. Ziemlich schnell ist es ziemlich finster und ungemütlich geworden. Die Gewitterfront zieht aus Südwesten kommend über den Platz. In der Bildmitte sind noch die abziehenden Bodenstaubwolken zu erkennen. Bild 2 1. März 2008 wurden im METAR von 12:20 UTC Wind aus 290 o, 35 Kt in Böen bis 55 Kt gemeldet. Einmal beim Thema Böen oder Windspitzen angekommen, kann man die Gelegenheit für einen vielleicht ganz aufschlussreichen Ausflug in entlegenere Winkel unseres Regelwerks nutzen: Wer hätte es gewusst? Windanzeige TWR: Die Windrichtung gilt nicht o 210 , 36 Knoten, in Böen bis für die Böen! 58 Kt (107 km/h) o Wind aus 210 bezieht Ein Nordseeanrainer wird sich nur auf die 36 Knoten, darüber wohlmöglich milde der mittleren Windgeschwinschmunzeln. Bei der viel be- digkeit der letzten zwei Minuachteten Hamburger Seiten- ten. Das ist der Bodenwind. Bei windlandung eines A320 vom Sturm unterliegen Böen den 24 Gesetzen des Höhenwindes, Gewitter sind ebenfalls Sondersituationen. Insofern kann die offizielle zusammenhängende Schreibweise 21036G58 kt irreführend sein und beispielsweise bei der Ermittlung der höchstzulässigen Seiten- oder Rückenwindkomponente für Start und Landung zu falschen Ergebnissen führen. Eine nicht unwesentliche Nuance, die dank des BFU-Untersuchungsberichts zur Hamburger Seitenwindlandung wieder ein wenig aus der Versenkung geholt worden ist. Am Ende dieses Beitrags finden sich zwei aufschlussreiche Auszüge aus diesem Untersuchungsbericht zum Thema Böen. 03-2013 Bild 3 Frei nach den Werken des preußischen Generals von Clausewitz: Ein geordneter Rückzug aus einer unhaltbaren Position. Fortlaufende Informationen zum Windgeschehen führen im Cockpit dieser B777 zu der Erkenntnis, nicht mehr rechtzeitig und sicher vor der einsetzenden Böenwalze auf RWY 25L landen zu können. in sicherer Höhe – sie entscheiden sich für eine stramme Linkskurve – mehr oder weniger auf dem Absatz kehrt machen, um wieder angenehmere Gefilde aufzusuchen. Kurz darauf wird der gesamte Flugplatzverkehr FRA für ca. 30 Minuten eingestellt. Umherfliegende Gegenstände der Bodenabfertigung können Flugzeuge gefährden und beschädigen. Nach Durchzug des Spuks wurde vom Flugplatzbetreiber vor Wiederaufnahme des Flug- und Rollverkehrs zunächst die Bewegungsfläche gewissenhaft kontrolliert. Alle nüchtern, einer schwankt (Bild 4) Die Windkräfte werden in der von einem schmalen, langen Schaft getragenen TWR-Kanzel durch Schwingungen der unter der Decke montierten Signalpistole sichtbar. Die frei aufgehängte light gun funktioniert dabei wie ein Lot. Neigt sich die Ebene, an der es montiert ist, verändert das Lot seine Lage nicht. Dass die vor Windeinfluss geschützte Signalpistole dennoch in Bewegung gerät, ist dem rüden Rütteln der Windkräfte an seinem tragenden Rahmen geschuldet. Im Grunde ist es aber eine Sinnestäuschung. Die ei- Bild 3 Der Anflug wird bei ca. zwei NM abgebrochen. Mit einer selbst für ein Durchstartmanöver imposanten Steigrate generieren die Piloten möglichst wenig Strecke über Grund in Richtung der auf sie zukommenden Frontlinie und können so auch ziemlich schnell Bild 4 25 Flugsicherheit Zwei Auszüge zum Thema Böen aus dem BFU-Untersuchungsbericht 5X003-0/08 März 2010 Seitenwindlandung A320 Hamburg Seite 19: Zusätzliche Erläuterungen des DWD Der DWD hat im Rahmen der Untersuchung zu Fragestellungen des Untersuchungsteams aus flugmeteorologischer Sicht Stellung bezogen und erläuternde Hintergrundinformationen gegeben. Entstehung von Böen gentliche Bewegung wird von dem knapp 70 m hohen Kontrollturm vollzogen. Der zu beobachtende Pendelausschlag der Signalpistole ist ein Maß für die Gebäudeschwankung. So potthässlich die DFS-Standard-Tower auch sind, ihrer Statik darf man vertrauen. Das Windlimit liegt noch deutlich höher. Anmerkung GenFlSichhBw: Wir sind Herr Biermann für seinen Beitrag in dieser Ausgabe der „Flugsicherheit“ in mehrfacher Hinsicht dankbar und wagen, die Frage zu beantworten: „Wer hätte es gewusst?“ Zugegeben – auch wir im Hause Flugsicherheit haben nicht gewusst, dass die Angaben von Böen in einem METAR keine Rückschlüsse zulässt, aus welcher Richtung das Unheil naht! Man sollte daher darauf vorbereitet sein, dass nicht alles so abläuft, wie geplant. Prävention durch Information! 26 Infolge von Bodenreibung der Grenzschicht wird der Wind in den tieferen Schichten gebremst. Durch die Reibungskraft ändern sich Windrichtung und -geschwindigkeit. Böen resultieren aus der turbulenten Durchmischung der Grenzschicht, vereinfacht dargestellt sind es „heruntergewaschene“ Luftpakete aus der Höhenströmung. Diese haben eine bestimmte Richtung und Geschwindigkeit. In erster Näherung kann man sagen, dass der Betrag der Böen etwa dem 1,5-fachen Betrag des mittleren Bodenwindes entspricht. Bei Starkwind- und Sturmwetterlagen und „halbwegs“ gleichmäßigem Gelände entspricht die Richtung der kräftigen Böen etwa der Richtung des Höhenwindes oberhalb der Grenzschicht. Auf der Nordhalbkugel ergibt sich eine Drehung von ca. 10-20° im Uhrzeigersinn zur mittleren Windrichtung. Die Annahmen gelten nicht für orographisch stark gegliedertes Gelände und synoptische Wettererscheinungen wie beispielsweise Gewitter- oder Thermikwetterlagen, Frontdurchgänge usw. Seite 20: Luftfahrthandbuch (AlP) In der AIP (AIP GEN 3.5· Anlage 3) ist hinsichtlich der Angabe von Böen folgender Hinweis veröffentlicht: Abweichungen von der mittleren Windgeschwindigkeit (Böen) sind durch ein vorangestelltes „G“ gekennzeichnet, die Angabe erfolgt wie bei 1.1.1.2. Böen werden gemeldet, wenn im Mitteilungszeitraum die maximale Windgeschwindigkeit (höchste Windspitze) die mittlere Windgeschwindigkeit um mindestens 10 Kt überschreitet. Zur Ermittlung der höchsten Windspitze wird das 3-Sekunden-Mittel der Windgeschwindigkeit verwendet. Eine Richtungsangabe ist bei Böen nicht vorgesehen. (...) Der komplette Untersuchungsbericht ist verfügbar unter http://www.bfu-web.de/Publikationen/Untersuchungsbericht/2008/Bericht_08_5X003_A320_Hamburg-Seitenwindlandung.pdf?_blob=publikationFile 03-2013 Was passiert, wenn ich einen Notsender auslöse? Von Hauptmann Stefan Hollands, SAR-Leitstelle (Land) Münster Moderne Luftfahrzeuge und militärische Luftfahrzeugbesatzungen sind in der Regel mit einem elektrischen, zumeist automatischen Alarmsystem bzw. manuellen Notsendern ausgestattet, die im Falle eines Absturzes oder einer Notlandung die Rettung einleiten und den Ort der Landung übermitteln sollen. So gehört bei zivilen Flugzeugen mindestens ein Emergency Locator Transmitter (ELT) zur Ausstattung und militärische Luftfahrzeugbesatzungen verfügen zusätzlich über ein Personal Locator Beacon (PLB) als Satellitengestütztes Such- und Rettungssystem COSPAS/ SARSAT COSPAS: Cosmicheskaya Sistyema Poiska Avariynich Sudoc SARSAT: Search And Rescue Satellite Aided Tracking HexID: Hexadezimale Identifikation Teil der persönlichen Notausrüstung. Teilweise sind Luftfahrzeuge, Schiffe und Boote mit einem vergleichbaren System, dem Emergency Position Indicating Radiobeacon (EPIRB), ausgerüstet. Aber was passiert, wenn ein Alarm, ggf. sogar unbeabsichtigt, ausgelöst wird und wo wird dieser Alarm bearbeitet, bevor Such- und Rettungskräfte eingesetzt werden? Ein wenig Geschichte 1979 wurden die ersten Verträge zwischen den Gründerstaaten Kanada, Frankreich, UDSSR und USA geschlossen, um in Not befindlichen Luftfahrzeugen und deren Besatzungen weltweit gemeinsam zu helfen. Man bedenke, dass 1979 noch der kalte Krieg herrschte und eine Zusammenarbeit mit den vier beteiligten Nationen nicht 27 Flugsicherheit ganz unproblematisch war. Im September 1982 startete man mit der Versuchsphase und am 5. Oktober 1984 wurden weitere Verträge unterzeichnet. 1985 wurde das System als „einsatzbereit“ erklärt. Heute umfasst das Programm 43 Mitgliedsstaaten/Organisationen. Wie funktioniert das System? Jeder Mensch, jedes Schiff und jedes Flugzeug, das mit einem Notfunkgerät ausgestattet ist, kann diesen Notsender manuell oder automatisch auslösen. Kleine Antennen auf Wettersatelliten (derzeit sechs auf Umlaufbahnen um die Erde und sechs auf geostationären Positionen um den Äquator) fassen mit speziellen Computern dieses Signal auf. Die umlaufenden Satelliten sorgen dafür, dass über die DopplerFunktion die Position des Notsenders ermittelt wird. Die geostationären Satelliten empfangen das Signal nach 28 Auslösung in einem Band um den Äquator. Die Polkappen sind nur durch umlaufende Satelliten abgedeckt. Danach werden diese Signale von einer der 80 Bodenstationen Local User Terminal (LUT) aufgefasst und in einem von weltweit verfügbaren 31 Mission Control Center (MCC) verarbeitet, um dann an das zuständige nationale Rescue Coordination Centre (RCC) weitergegeben zu werden. In Deutschland ist die SARLeitstelle (Land) bzw. das RCC Münster des Heeres nunmehr als nationaler SAR Point of Contact (SPOC) zuständig für die Meldung aller Luftfahrzeuge und Boote in Deutschland und aller deutschen Luftfahrzeuge, Schiffe und Boote im Ausland. Die Signale von Schiffen und Booten werden unmittelbar an die Seenotleitung in Bremen bzw. Deutsche Gesellschaft zur Rettung Schiffbrüchiger weitergeleitet. Alle Signale von Luftfahrzeugen werden durch das RCC Münster und Glücksburg abgearbeitet. Das für Deutschland zuständige MCC hat seinen Sitz in Toulouse, Frankreich. Von der Auslösung bis zum Start der Suche im RCC vergehen im Idealfall nur Minuten. Bei optimalen Bedingungen wird binnen einer Minute nach Auslösung das abgestrahlte Notsignal vom Satelliten aufgefasst und verzugslos weitergeleitet, sofern sich der Satellit im Empfangsbereich der Bodenstation befindet. In der Bodenstation wird das Signal dem zuständigen Land zugeordnet und danach an das zuständige RCC weitergeleitet, um dort einem Schiff oder Flugzeug zugeordnet zu werden. Entsprechende Stellen werden informiert und es beginnen weitere Recherchen, wie die Orts- und Halterfeststellung. Nach Übermittlung der Notmeldung an das RCC Münster startet unmittelbar die Verifikation der Notlage. Da die Meldung die Schiffs- oder Luftfahrzeugkennung sowie die letzte Position enthält, ist rasch eine Halterabfrage und eine Positionsbestätigung eingeleitet. Dazu nutzt das RCC die Anbindung an die Datenbank der Luftfahrzeugrolle und führt darüber hinaus Telefonate mit verschiedenen 03-2013 Rettungsleitstellen und Polizeibehörden. Dazu werden bei Bedarf auch weitere Behörden und Sicherheitsorgane sowie die zivile Flugsicherung eingeschaltet. Kann eine eindeutige Klärung nicht herbeigeführt werden, wird, wenn nötig, in Deutschland ein Hubschrauber auf die Suche geschickt, oder es werden, wenn das Signal aus dem Ausland kommt, PLB: Personal Locator Beacon; EPIRB: Emergency Position Indicating Radiomit dem zuständigen natio- beacon für die Seefahrt; ELT: Emergency Locator Transmitter für die Luftnalen RCC weitere Maßnah- fahrt; LUT: Local User Terminal; MCC: Mission Control Center. men koordiniert. aufnahme stattfindet. Auch stalliert. Dies führt dazu, dass Was ist eine HexID unsere SAR-Leitstelle in Mün- ab ca. 2018 mit diesem System In dieser HexID werden Daten ster hat unmittelbaren Zugang eine nahezu komplette Abwie z. B. ein Ländercode, GPS- zu diesen Datenbanken, denn deckung der Erde möglich ist. Koordinaten (wenn der Not- das RCC Münster ist als nati- Mit dem neuen System wird sender mit GPS ausgestattet onaler SAR-Point of Contact jedes Signal sofort nach Auslöist), Seitenkennung des Luft- (SPOC) zuständig für die Ab- sung vom Satelliten aufgefasst fahrzeuges, Name und Re- arbeitung der Meldungen und und mit Position an Bodenstagistrierung des Schiffes und Alarme aller Luftfahrzeuge in tionen weitergeleitet. weitere Informationen ver- Deutschland (civ/mil) sowie schlüsselt. Aufgrund dieser aller deutschen Schiffe/Boote Das System hat Limits HexID kann die SAR-Leitstelle und deutschen Luftfahrzeuge Aufgrund äußerer Begebendas Signal eindeutig immer nur weltweit! Darüber hinaus wer- heiten hat das System funktioeinem Benutzer zuordnen, da den auch die Notsignale/Mel- nale Einschränkungen. es jede HexID weltweit immer dungen der militärischen PLB Da es sich bei dem abgestrahlnur einmal gibt und ein Signal an das RCC Münster gemeldet ten Signal um eine Funkfrei. d. R. zweifelsfrei zugeordnet und unmittelbar an die zu- quenz handelt, kann ein Sawerden kann. ständigen militärischen Stellen tellit dieses Signal natürlich Alle in Deutschland zugelas- weitergeleitet bzw. eine Suche/ auch nur auffassen, wenn eine senen Notfunkgeräte sind in Hilfe wird eingeleitet. direkte Sichtverbindung zwiDatenbanken registriert. In schen Notsender und Empdiesen Datenbanken sind alle Zukunftsmusik fangsantenne vorherrscht und wichtigen Informationen wie Derzeit befindet sich das Sa- wenn das Signal ausreichend Art und Typ des Schiffes oder tellitensystem im Umbau. Die lange aufgefasst werden kann. Flugzeug sowie Besitzer- und COSPAS/SARSAT-Antennen Dieser Umstand führte in beHalterdaten einschließlich und Rechner werden in der stimmten Fällen dazu, dass einTelefonnummern hinterlegt, Zukunft auf GPS-Satelliten zelne Signale nicht aufgefasst über welche die erste Kontakt- (Glonas, GPS und Galileo) in- werden konnten: 29 Flugsicherheit -Am 3. September 2007 Funkmeldungen hat die stürzte der amerikanische SAR-Leitstelle verzugslos Multimillionär James Steden SAR-Hubschrauber phen Fossett mit einem aus Penzing in Richtung Leichtflugzeug ab. Es ist der vermutlichen Absturznicht zweifelsfrei geklärt, ob stelle schicken können. Das er mehrere Notsender mitPLB-Signal verstummte geführt hatte, auf jeden Fall zwar, bevor der Hubschrauhatte er einen automatisch ber eintraf, jedoch befand auslösenden ELT oder eisich noch ein zweiter Hubnen manuellen PLB dabei. schrauber über der AbsturzSignale sind nie aufgefasst stelle. Eine Transall, die sich worden. Das System hat in der Nähe befand, wurde Limits. ebenfalls durch die SAR- In der Nacht vom 31 Mai Leitstelle umgeleitet und 2009 auf den 1. Juni 2009 als Relaisstation genutzt. stürzte die Air France 447 Aber warum verstummte auf dem Linienflug von Rio das Signal? Ungünstige Gede Janeiro nach Paris ab. ographie, technischer DeDer Airbus 330 hatte drei fekt oder Fehlbedienung Notsender an Bord und des Notsenders? Das System keiner wurde von Satelliten hat Limits (Die Piloten des aufgefasst. Wenn man die TIGER-Hubschraubers Umstände des Absturzes bewurden durch die SARtrachtet, dann ist klar, dass Besatzung erstversorgt und bei diesem Fall auch kein zeitnah zur weiteren mediSatellit ein Signal auffassen zinischen Betreuung in das konnte, da die Signale verBundeswehr-Krankenhaus mutlich nicht lange genug nach Ulm geflogen.) abstrahlen konnten. Mit zu- -Die britische Küstenwanehmender Tiefe im Wasche rückte im Ärmelkanal ser werden die Notsignale zu einem Rettungseinsatz gedämpft. Das System hat aus, nachdem SOS-Rufe Limits. aufgefangen worden waren. - Anfang 2013 kam es wähErst nach Stunden stellte rend eines Nachtflugs im sich heraus, dass der Alarm Gebirge zu einer Notlanvon einem defekten Ferndung eines TIGER-Hubseher ausgelöst worden war. schraubers der Bundeswehr Das Gerät zum Empfang südlich von München. Aufvon Digital-Fernsehen sengrund der Auslösung des dete ein Signal aus, das zuPLB eines der Luftfahrzeugfällig mit den SOS-Rufen führer sowie der Radar- und von Schiffen in Seenot 30 identisch war. Daraufhin starteten die Behörden vor der Küste von Portsmouth eine groß angelegte Suche. Ein Hubschrauber stellte dann fest, dass das Signal von Land kam. Dies sind vier Beispiele in Systemeinschränkungen, dennoch ist das COSPAS/SARSAT-System ein gutes System, welches ständig verbessert wird, um diese Fälle zu minimieren. Durch das System wurden seit 1982 weltweit über 33.000 Menschen in mehr als 9.000 Rettungseinsätzen gerettet. Alleine im Jahr 2012 hatte das für Deutschland zuständige RCC Münster 2.712 Meldungen vom MCC Toulouse im Zusammenhang mit der Auslösung von Notsignalen abzuarbeiten. Ca. 300 davon betrafen deutsche Schiffe und Luftfahrzeuge im Ausland. Darin enthalten sind allerdings auch eine beachtliche Anzahl von ungewollten Auslösungen und Fehlbedienungen, die allerdings bis zur eindeutigen Verifikation eines Fehlalarms als Notsignal gehandhabt werden müssen. Was ist bei einer unbeabsichtigten Auslösung zu tun? Bei der Bundeswehr sind Luftfahrzeugbesatzungsangehörige mit Notsendern (PLB) ausgestattet. Sollte es im Flugdienst oder Rahmen von Wartungs- 03-2013 arbeiten zu einer unbeabsichtigten Auslösung des Notsenders kommen, sollte der Notsender nicht einfach ausgeschaltet werden, sondern umgehend RCC in Münster über den nächsten Tower oder militärischen Gefechtsstand kontaktiert werden. Dazu wird in alle Rettungswesten zum Notfunkgerät eine Infokarte hinzugefügt, auf der wichtige Informationen bei einer unbeabsichtigten Auslösung stehen. Das Signal wird aller Wahrscheinlichkeit nach ohnehin zeitnah über die Satelliten und das MCC Toulouse bei uns in Münster landen. Damit keine weiteren Maßnahmen und zum Teil umfangreiche Nachforschungen bis hin zu einer Suche mit Hubschraubern eingeleitet werden müssen, sollte zeitgerecht Entwarnung gegeben werden. Das RCC ist auch jederzeit über VHF 123.100 mit dem Rufzeichen RESCUE MÜNSTER zu erreichen. Sollten Mitarbeiter der Fachgruppe RuS einen Notsender eines anderen Verbands betreuen müssen oder zuversetzt bekommen, ändern Sie die HexID bitte nicht ohne Rücksprache mit RCC bzw. schriftliche Meldung an das RCC. Die HexID sind bei uns im RCC Münster gespeichert. Geänderte Kodierungen und/ oder Unklarheiten in der Zuordnung führen nur zu unnötigen Nachfragen und können im Ernstfall die lebensrettende Hilfe verzögern. Dies betrifft militärische wie auch zivile Nutzer. PLB Becker MR 509 Ein Musterbeispiel eines Beipackzettels ist auf der nächsten Seite dargestellt. Notsender mit Beipackzettel bei Fehlauslösung RCC Münster 31 Flugsicherheit Musterbeispiel Beipackzettel „Fehlauslösung MR509“ 1. Aktivierungsmagnet vollständig entfernen (Geräteunterseite, bei Verbindung Schlauchbootverbindungsleine). 2. Hauptschalter in Stellung AUS bringen (Geräteoberseite). 3. Sofort OvG JaboG 32 verständigen +49-(0)8232-907-2304 oder BW 90-6516-2304 SAR-Leitstelle Münster über Fehlauslösung verständigen +49-(0)251-135757 oder BW 90-3323-1368 Folgende Informationen sind zu melden • Westen-Nr.: ______________*) • Ident. Code: ______________*) 4. Bei Nichterreichbarkeit OvG JaboG 32: Umgehend SAR-Leitstelle Münster verständigen. 5. Die Weste ist für den Flugbetrieb gesperrt. Vor dem nächsten Flugantritt muss Rücksprache mit TE Flugausrüstung gehalten werden. *) Es sind die tatsächliche Nummer und der Code des betreffenden Radios einzutragen. Wir verabschieden ... Hauptmann Marco Schleyer ist seit dem 1. Juni 2008 im Dezernat d der Abteilung u. a. zuständig für die Flugdatenaus- wertung/Avionik. In Budel startete 1993 seine militärische Laufbahn mit der Grundausbildung, es folgte der Unteroffizierslehrgang und der Grundlehrgang Elektronik/Informationstechnik. Drei Jahre arbeitete er als 1. LfzRadarmech am Waffensystem Tornado beim JaboG 33, die Ausbildung zum Lfz-RadarMechMst Tornado folgte. Nach dem Feldwebellehrgang wurde er in der LwWerft 31 als Fachbereichsleiter LRU 3/8 eingesetzt. Etwa drei Jahre war er dort tätig, die nächste Hürde, den „Staatlich geprüften Techniker“, absolvierte er an der Fernmeldeschule des Heeres für Elektrotechnik in Feldafing. Im Herbst 2002 besuchte er die Offizierschule in Fürstenfeldbruck, anschließend ging er als LfzEloOffz/Bereich Avionik zur Elektronikstaffel zum JaboG 33. Er übernahm nach dreieinhalb Jahren im StabTGrp den Dienstposten als Leiter Einsatzsteuerung/TBtrbFüOffz. Dann folgte die Versetzung zur Abteilung Flugsicherheit in der Bw. Neben seiner Tätigkeit als Flugdatenauswerter in der Zwischenfall- und Flugunfalluntersuchung bearbeitete Hptm Schleyer das querschnittliche Sachgebiet Avionik unterschiedlicher Waffensysteme. Darüberhinaus war er ständiger Vertreter des Chefs der Stabskompanie und als begeisterter Ausdauersportler prädestiniert für die Nebenfunktion des Sportoffiziers der Abteilung. Vielen Dank für die geleistete Arbeit und in der neuen Verwendung in Ramstein (Division Real Life Support Section beim DDO/DtA HQ AIRCOM) wünschen wir alles Gute. Wir begrüßen ... Major Marc Knue ist am 1. Juli 1996 in Bayreuth der Bundeswehr beigetreten. Nach der Offiziersschule in Fürstenfeldbruck absolvierte er ein Praktikum bei der TKp 112 in Aurich. Von Oktober 1998 bis August 2002 studierte Major Knue an der UniBw Hamburg Elektrotechnik (Vertiefung Hochfrequenztechnik) mit dem Abschluss Dipl.-Ing. (univ). In den folgenden drei Jahren wurde er zum LfzEloOffz bei der Elo/WaStff JG 71 „R“ ausgebildet und eingesetzt. Während dieser Zeit fand ebenfalls die Ausbildung zum LfzWaMunTOffz an der TSLw 1 in Kaufbeuren statt. In den folgenden fünf Jahren fand er sein Aufgabenfeld als Sachgebietsleiter RechnWaElo EF2000 beim LwMatKdo III C 4, beim WaSysKdoLw III C 4 und beim WaSysKdoLw I B 3 hier in Köln. Sein Stabsoffiziergrundlehrgang fand 2010 an FüAkBw in Hamburg statt. Er war von Oktober 2010 bis zu seiner Versetzung hier zum KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw als Staffelchef der Wtg/WaStff im JG 73 „S“ eingesetzt. In seiner Dienstzeit als Staffelchef unterstützte Major Knue das Einsatzgeschwader MeS als S3 StOffz u. stellv. Kdr EinsUstgGrp für drei Monate. Seit dem Oktober 2013 ist er als Nachfolger von Oberstleutnant Lösch (Oberstleutnant Lösch übernahm den Dienstposten von Oberstleutnant Wegner als Dezernatsleiter d) der Ansprechpartner im KdoUstgVbdeLw AbtFlSichhBw Dezernat d für die Zelle PA200. Herzlich willkommen und viel Freude und Erfolg in der neuen Tätigkeit. 32 flugsicherheit Ausgabe 03 / 2013 Heft 3 Dezember 2013 – 50. Jahrgang Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände Flugsicherheit In this issue Article overviews in English by Lt Col Jeff “Otter” Anderson, USAF Exchange Officer and member of the German Armed Forces Flight Safety Directorate. JeffreyAnderson@bundeswehr.org Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände The Fault Correction // Die Störbehebung In a hurry to get back from the hangar with the part to correct the fault, the technician might have forgotten an important thing or two. Told in poetic form, this article makes clear exactly what the most expensive thing is, that one can use to chock a vehicle on the flightline. That would be an aircraft! Titelfoto: PIZ Lw „Flugsicherheit“, Fachliche Mitteilung für fliegende Verbände der Bundeswehr An Aircraft Crash, Two Investigation Reports and All Sorts of Conspiracy Theories // Ein Flugzeugabsturz, zwei Untersuchungsberichte und jede Menge Verschwörungstheorien The crash of the Polish TU-154M on April 10th, 2010 during an approach to a Russia military airfield killed all 96 passengers on-board, including many members of the Polish government. Mistrust between the two nations resulted in two separate investigations. While each nation’s report seems to overly point a finger at the other nation, taken together, one can, nevertheless, build an accurate picture of the causes and contributing factors. Failures by the aircrew, inappropriate command influence, and insufficient oversight on the Polish side, and failures by the Russian approach controllers are explained. The article also debunks several conspiracy theories that have developed after the crash. Herausgeber: Luftwaffenamt General Flugsicherheit in der Bundeswehr Redaktion: Hauptmann Klemens Löb, Tel.: 02203-9083124 Luftwaffenkaserne 501/07 Postfach 906110 51127 Köln redaktionflugsicherheit@bundeswehr.org klemensloeb@bundeswehr.org Gestaltung: Hauptmann Klemens Löb GenFlSichhBw Erscheinen: dreimonatlich Manuskripteinsendungen sind direkt an die Schriftleitung zu richten. Vom Verfasser gekennzeichnete Artikel stellen nicht unbedingt die Meinung der Schriftleitung oder des Herausgebers dar. Es werden nur Beiträge abgedruckt, deren Verfasser mit einer weiteren Veröffentlichung einverstanden sind. Weiterveröffentlichungen in Flugsicherheitspublikationen (mit Autoren- und Quellenangaben) sind daher möglich und erwünscht. Druck: Heimbüchel & Köllen corporate publishing GbR 10117 Berlin Editorial 1 Die Störbehebung 2 Ein Flugzeugabsturz, zwei Untersuchungsberichte und jede Menge Verschwörungstheorien 4 Fehlerkultur und der Umgang mit der menschlichen Unvollkommenheit13 Der Weg alles Irdischen 16 Wechsel des General Flugsicherheit in der Bundeswehr 20 Donnerwetter23 Was passiert, wenn ich einen Notsender auslöse?27 Verabschieden & Begrüßen 32 In this issue33 Error-Culture and Dealing with Human Imperfection // Fehlerkultur und der Umgang mit der menschlichen Unvollkommenheit An „Error-Culture“ exists in an organization when there is an atmosphere where individuals are confidant and able to report mistakes, and in doing so, help the organization to improve and avoid accidents. Creating such a climate relies on accurately differentiating between unintentional mistakes and the negligent form of mistakes. Both forms of mistakes must be dealt with, but each in a very different manner. This article establishes some definitions and standards that should help an organization differentiate between the two forms of mistakes with the goal of eliminating mistakes that could lead to accidents … before there is an accident. The Way of All Earthly Things // Der Weg alles Irdischen The headset that flew off the crewmember’s head and out the troop-door during the jump operation has had a lot of time to reflect on life as it rests on the ground, having miraculously survived such a fall. Why wasn’t it properly adjusted to the crewmembers head? Just because there isn’t a specific regulation for doing that doesn’t mean it isn’t as sensible and as easy to do as putting on a belt (which also doesn’t involve any detailed written procedure). Hope soars when a second headset arrives, only to be shattered by the realization that a long slow demise is all that awaits the pair. Change of Commanding General, Flight Safety Directorate of the German Armed Forces // Wechsel des General Flugsicherheit in der Bundeswehr Brigadier General Hans-Dieter Poth relinquished command of the German Armed Forces‘ Flight Safety Directorate to Colonel (Brig. Gen. select) Peter-Klaus Klement. Brig. Gen. Poth departs the directorate for Paris, where he will be the Defense Attaché. Col. Klement comes to the directorate with an accomplished background as a fighter pilot, commander, and staff officer. We welcome Colonel Klement and wish Brig. Gen. Poth all the best! Thunderstorms // Donnerwetter When thunderstorms approach an airfield, the reported wind gusts do not necessarily conform to the direction of the reported wind. So even though the wind direction maybe reported as straight down the runway, the gust component could be partially or completely a crosswind or tailwind. The author’s description of an approaching storm at Frankfurt Airport this summer vividly illustrates the point. What Happens When I Active an Emergency Beacon? // Was passiert, wenn ich einen Notsender auslöse? The article describes the basic operation of the international SARSAT system and its key limits. For example, coverage is not exactly global, reception is not instantaneous (slowest near the poles), and the system relies on radio line-of-sight, which is hindered in certain terrain and when the beacon goes under water shortly after activation. We say good-bye, we say hello // Verabschieden & Begrüßen Flugsicherheit Ausgabe 03/2013 Foto: PIZ Lw, Hauptmann Toni Dahmen Fachliche Mitteilungen für fliegende Verbände