Schlaganfall, und dann? - WissenschaftsForumSaar

Saarbrücken – Universitätsgesellschaft 21.7.2015
Schlaganfall, und dann?
Neuropsychologische Behandlung von
Wahrnehmungsstörungen nach einer Hirnschädigung
Univ.-Prof. Dr.
Georg Kerkhoff
Universität des Saarlandes
Klinische Neuropsychologie &
Neuropsychologische Universitätsambulanz
Campus Saarbrücken
kerkhoff@mx.uni-saarland.de
Wie häufig sind Hirnschädigungen und Wahrnehmungsstörungen?
! 
270.000 Schlaganfälle pro Jahr in Deutschland
! 
270.000 Schädel-Hirn-Verletzungen (SHV) pro Jahr in D.
! 
> 3000 Schlaganfälle + > 3000 SHVs pro Jahr im Saarland
! 
30-50 % haben Sehstörungen nach Schlaganfall < 65 Jahre
! 
40-60 % haben Sehstörungen nach Schlaganfall >65 Jahre
! 
! 
Probleme im Sichtfeld, Lesen, Erfassen visueller Szenen,
Doppelbilder, räumliches Sehen, Gesichter erkennen…..
Störungen des Fühlens („Sensibilität“: 35-65 % nach Schlaganfall)
Schaadt & Kerkhoff, 2014
Sehstörungen nach Schlaganfall
Visus
Gesichtsfeld
Kontrast
Hell- und Dunkeladaptation
Fusion
Sehbahn im Gehirn
Binokulares Gesichtsfeld
Sehbahn im Gehirn
Binokulares Gesichtsfeld
140°-180°
Gesichtsfeldausfall
Gesichtsfeldausfall
links
rechts
Sehbahn im Gehirn
Visueller
Cortex
Sehstrahlung
CGL
Tractus
Chiasma
Auge
rechtes
Gesichtsfeld
Kolb & Whishaw 2007
Linkes
Gesichtsfeld
Wie fühlt sich ein Schlaganfall mit Sehfeldausfall an?
• 
• 
• 
• 
• 
Frau G., 25 J. alt
Studentin
Patientin unserer Ambulanz 2014
Schlaganfall links
Sehfeldausfall rechts
Filmsequenzen aus: „Schlaganfall – jede Minute zählt.“ ARTE Mediathek, 2015
Patientin G: Sehfeld („Gesichtsfeld“)
= blind
Patientin G: Sehfeld („Gesichtsfeld“)
= blind
Therapie: Blickbewegungen zum blinden Bereich
Sehfeldgrenze
Sakkade größer + schneller
Fixpunkt
Zielreiz 30°
Patientin G.: Visuelle Suchzeiten
Vor Therapie
Nach Therapie
2. Therapie: links und rechts gleichzeitig etwas sehen
einzelne Objekte sehen
Vor Therapie
Nach Therapie
2 Objekte sehen
3. Therapie: Transfer in Alltagssituationen
Ziel: Anwenden der Blickbewegungsstrategien im konkreten Alltag
Mit beiden Augen sehen („räumlich sehen“)
Wie entstehen diese Doppelbilder?
Leseprobleme treten oft schon nach wenigen Minuten auf.
Ich sehe dann verschwommen und schließlich doppelt.
1 min
Leseprobleme treten
treten oft
oft schon
schon nach
nach wenigen
wenigen Minuten
Minuten auf.
auf.
Leseprobleme
Ich sehe
sehe dann
dann verschwommen
verschwommen und
und schließlich
schließlich doppelt.
doppelt.
Ich
5 min
Leseprobleme
Leseproblemetreten
tretenoft
oftschon
schonnach
nachwenigen
wenigenMinuten
Minutenauf.
auf.
Ich
Ichsehe
sehedann
dannverschwommen
verschwommenund
undschließlich
schließlichdoppelt.
doppelt.
10 min
Alltagsprobleme bei Fusionsstörungen
Behandlung der Doppelbilder
Foto: Oliver Dietze
Linkes
Auge
Rechtes
Auge
Fusioniertes Perzept
Schaadt et al, Neurorehabilitation & Neural Repair, 2014; Schaadt et al, Neuropsychology, 2014
„Flachsehen : völliger Verlust des Tiefensehens
Fallbeschreibung
! 
! 
! 
! 
! 
rechts-seitige Hirnblutung
bilateral Sehfeldausfall unten
selektiv gestörte Fusion
normale Augenfunktion
Fusionstraining: Patient
arbeitet wieder als
Rechtsanwalt
Schaadt et al, Neuropsychologia, 2015
Fazit: Neuropsychologische Fusionsstörungen
! 
Häufigkeit
30 % bei Schädel-Hirn-Verletzungen, 20 % bei Schlaganfall
Alltagsprobleme
-  Verschwommensehen, Doppelbilder, rasche Ermüdung
geringe Dauerbelastbarkeit beim Lesen oder Arbeiten am PC
-  Reduziertes Stereosehen
Schwierigkeiten z.B. beim Greifen, Treppensteigen
! 
! 
Auswirkungen
Probleme bei allen Aktivitäten im Nahbereich; geringere Chancen in der
beruflichen Rehabilitation
! 
Behandlung
Lässt sich durch Fusions-Therapie fast immer heilen
Was stimmt hier nicht?
Neglect – Leben in einer halbierten Welt
Neglect: Komponenten und Modalitäten
Mitte Sehen
0°
+9°
Abweichung nach rechts
Der sommergrüne Laub- oder Mischwald
bedeckte einst fast ganz Mitteleuropa.
Eichen und Buchen, Ulmen, Pappeln und
Birken, Eschen und Kastanien bieten vielen
Vögeln, Insekten und kleinen Säugetieren
Schutz und Nahrung. Der Wald in den
Ländern rund um das Mittelmeer heißt
Buschwald. Dieser einzigartige Wald…
Blickorientierung
+12°
Auslassungen
Multiple Störungen:
•  Sehen, Hören, Fühlen
•  Leseprobleme
•  Kein Störungsbewusstsein
•  schlechte Motorik
•  ungünstige Prognose
Fruhmann-Berger et al, 2005
Welche Hirnregionen sind geschädigt bei Neglect ?
rechts
Links "
Wirksamere Behandlung des Neglects?
Statische Displays: Visuelles Explorations-Training (VET)
Standard-Behandlung
Neue Behandlung
Dynamische Displays: Optokinetische Stimulation (OKS)
Wirksamkeit der beiden Neglect-Behandlungen
Optokinetische Stimulation (OKS) vs.
Visuelles Explorationstraining (OKS vs. VET)
Kerkhoff et al., Neurorehabilitation & Neural Repair, 2013, 2014
Können schwache elektrische Ströme helfen?
Galvanisch-Vestibuläre Stimulation (GVS)
Schmidt et al, Neuroreh. & Neural Repair, 2013
Utz et al, Neuropsychologia, 2010
Methode der GVS und Aktivierungen im Gehirn
Lopez et al, Neuroscience 2012
Mitte einschätzen unter GVS
Sham = Placebo-Stimulation
40 % Verbesserung
Utz et al, Neuropsychologia, 2011
GVS reduziert den visuellen Neglect
Linien Halbieren
Abschreiben
Oppenländer et al, Neuropsychologia, 2015
GVS reduziert den visuellen Neglect
Äpfel zählen
Zahlen ausstreichen
Abzeichnen
Oppenländer et al, Neuropsychologia, 2015
Fühlen: wo ist mein linker Arm gerade?
„Lagesinn“
LED-Lampe
Arm
44 % Verbesserung
Schmidt et al, Neurorehabilitation & Neural Repair, 2013
Fühlen an der linken und rechten Hand gleichzeitig
47 % Verbesserung
Schmidt et al, Frontiers in Human
Neuroscience, 2013
Körperliche Missempfindungen?
Audiodatei Frau I
Seit meinem Schlaganfall habe ich Probleme mit der gesamten linken
Seite. Vor allem mit der Hand ist es ganz schlimm. Die Hand wird erst
ganz kalt und dann kommen die Schmerzen. Sie fühlt sich dann wund
und entzündet an und brennt. Am schlimmsten ist, dass ich nicht mehr
Fahrrad fahren kann, da es sehr schmerzhaft ist, den Lenker
festzuhalten. Ich habe früher zweimal in der Woche mit Freundinnen
Karten gespielt, das geht jetzt auch nicht mehr. Ich fühle die Karten nicht
mehr und sie fallen mir aus der Hand. Ich gehe in der letzten Zeit nur
noch selten aus dem Haus.
•  72 Jahre alt
•  Thalamusinfarkt rechts
•  2 Jahre danach schmerzhafte
Missempfindungen
•  keine Therapie bekannt
•  GVS als Therapie?
Patientin I
Qualität der Missempfindungen
Adams et al, eingereicht, 2015
Patientin I
Therapieverlauf
Fazit
•  Deutliche Reduktion der
Missempfindungen
•  Keine Schmerzmedikamente
mehr nötig
•  Mehr Lebensqualität
•  Stabil bis 2 Jahre nach
Therapie
Adams et al, eingereicht, 2015
Wissenschaftliche Therapieforschung zu Wahrnehmungsstörungen 2013Therapie von Sehstörungen und assoziierten Störungen (Lesen, Raumwahrnehmung)
Neumann, G., Schaadt, A.K., Reinhart, S., Kerkhoff, G. (2015). Clinical and psychometric evaluations oft he cerebral vision screening questionnaire in 461 Nonaphasic individuals poststroke. Neurorehabilitation &
Neural Repair. In press.
Aimola,L, Lane, A.L., Smith, D.T., Kerkhoff, G., Ford, G., Schenk, Th. (2014) Efficacy and feasibility of a home-based computer training for individuals with homonymous visual field defects. Neurorehabilitation &
Neural Repair, 28, 207-218. Harvey, M. & Kerkhoff, G. (2015) Effects of non-invasive brain stimulation on attention: Current debates, cognitive studies and novel clinical applications. Neuropsychologia, in press.
Oppenländer,K.,Utz,K.S.,Reinhart,S.,Keller,I.,Kerkhoff,G.,Schaadt,A.K.,2015b. Subliminal galvanic-vestibular stimulation recalibrates the distorted visual and tactile subjective vertical in right-sided stroke.
Neuropsychologia . http://dx. doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2015.03.004http://dx.doi.org
Reinhart, S., Höfer, B.,, Kerkhoff, G. (2013) Visuell bedingte Lesestörungen nach erworbener Hirnschädigung: Klinik. Sprache, Stimme, Gehör, 37, 46-53.
Reinhart, S., Höfer, B.,, Kerkhoff, G. (2013) Visuell bedingte Lesestörungen nach erworbener Hirnschädigung: Therapie. Sprache, Stimme, Gehör, 37, 105-111
Therapie von Doppelbildern (Fusion)
Schaadt, A.K., Brandt, S.A, Kraft, A., Kerkhoff, G. Holmes and Horrax (1919) revisited: Impaired binocular fusion as a cause of “flat vision” after right parietal brain damage – A case study. Neuropsychologia, 69,
31-38.
Schaadt, A.-K., Schmidt,L., Reinhart, S., Adams, M., Garbacenkaite, R., Leonhardt, E., Kuhn, C., Kerkhoff, G. (2014) Perceptual relearning of binocular fusion and stereoacuity after brain injury. Neurorehabilitation
& Neural Repair, 28 462 - 471.
Schaadt, A.-K., MA, Schmidt, L., Kuhn, C., Summ, M., Adams, Garbacenkaite, R., Leonhardt, E., Reinhart, S., Kerkhoff, G. (2013) Perceptual re-learning of binocular fusion after hypoxic brain damage – four
controlled single case treatment studies. Neuropsychology, 28, 382-387.
Therapie von Neglect und assoziierten Störungen
Kerkhoff, G. (2015) Editorial: Sensory stimulation in post-stroke postural imbalance: A novel treatment approach? Clinical Neurophysiology, in press.
Oppenländer,K.,Keller,I.,Karbach,J.,Schindler,I.,Kerkhoff,G.,Reinhart,S.,2015a. Subliminal galvanic-vestibular stimulation influences ego-and object-centred components of visual neglect. Neuropsychologia . http://
dx.doi.org/10.1016/j. neuropsychologia.2014.10.039, in press.
Pitteri, M. Kerkhoff, G., Keller, I., Meneghello, F. and Priftis, K. (2015) Extra-powerful on the visuo-perceptual space, but variable on the number space: Different effects of optokinetic stimulation in neglect patients J.
of Neuropsychology, in press
Kerkhoff, G., Bucher, L., Brasse, Leonhart, E., Holzgraefe, M. Völzke, V., Keller I., Reinhart, S. (2014) Smooth Pursuit Bedside Training reduces disability and unawareness during the activities of daily living in
neglect. A randomized controlled trial. Neurorehabilitation & Neural Repair, 28, 554-563
Gossmann, A., Kastrup, A., Kerkhoff, G., Lopez, C., Hildebrandt, H. (2013) Prism adaptation improves spatial but not object-centred neglect in early rehabilitation patients. Neurorehabilitation & Neural Repair, 27,
534-541.
Kerkhoff, G., Reinhart, S., Ziegler, W., Artinger, F., Marquardt, C., Keller, I. (2013) Smooth pursuit eye movement training promotes recovery from auditory and visual neglect. A randomized controlled study.
Neurorehabilitation and Neural Repair, 27, 789-798.
Funk, J., Finke, K., Reinhart, S., Kardinal, M., Utz, K.S., Rosenthal, A., Kuhn, C., Müller, H., Kerkhoff, G. (2013) Effects of feedback-based visual line orientation discrimination training in visuospatial disorders after
stroke. Neurorehabilitation & Neural Repair, 27, 142-152.
Reinhart, S., Schaadt, A.K., Adams., M., Leonhardt, E., Kerkhoff, G. (2013). The frequency of the word length effect in neglect dyslexia. Neuropsychologia, 51, 1273-1278
Reinhart, S., Wagner, P., Schulz, A., Keller, I., Kerkhoff, G. (2013) Line bisection error predicts the presence and severity of neglect dyslexia. Neuropsychologia, 51, 1-7.
Therapie von Sensibilitätsstörungen (Fühlstörungen)
Schmidt, L., Schaadt, K.., Adams, M., Hildebrandt, H., Reinhart, S., Utz, K.S., Kerkhoff, G. (2013) Now you feel both: Galvanic vestibular stimulation induces lasting improvements in the rehabilitation of chronic
tactile extinction. Frontiers Human Neuroscience, 7,90, doi: 10.3389/fnhum.2013.00090
Schmidt, L., Keller, L., Utz, K.S., Artinger, F., Stumpf, O., Kerkhoff, G. (2013) Galvanic vestibular stimulation improves arm position sense in spatial neglect – a Sham-stimulation-controlled study. Neurorehabilitation
& Neural Repair, 27,497 – 506.
Schmidt, L., Depper, L., Kerkhoff, G. (2013) Effects of gender and age on the accuracy of arm position sense – Left-arm superiority in right-handers. Frontiers Human Neuroscience, 7, 915. 1-11.
Praktische Ratgeber für Betroffene und Angehörige
2008
2015
Vielen Dank an mein Team!
Neuropsychologische Universitätsambulanz Saarbrücken
Daten und Fakten
Leitung:
Tel:
Email:
Internet:
• Lehr-
Univ.-Prof. Dr. G. Kerkhoff & Dr. C. Kuhn
0681/302-57381, Fax: 0681/302-57382
birgit.philippi@mx.uni-saarland.de
www.k-n-p.de
und Forschungsambulanz seit 2006 an der Univ. d. Saarlandes
• Neuropsychol. Behandlungen werden von GKV und PKV erstattet
• Fallzahl pro Jahr: 500 Patienten max.
• Alleinstellungsmerkmal: einzige Ambulanz dieser Art in Deutschland
• Behandlung aller neuropsych. Störungsbilder incl. Psychotherapie
• Altersdurchschnitt: 46 Jahre " berufliche Wiedereingliederung wichtig
Neuropsychologische Universitätsambulanz Saarbrücken
Daten und Fakten
Ort: Campus Saarbrücken, Gebäude A.1.3 (am Torbogen, Eingang West)