Gesetzlicher Qualitätsbericht 2014

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Gesetzlicher Qualitätsbericht 2014 - DRK

DRK Krankenhaus
Altenkirchen-Hachenburg (HB)
2014
Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über das Berichtsjahr 2014
erstellt: im März 2016
DRK Krankenhaus Altenkirchen-Hachenburg (HB)
Qualitätsbericht 2014
INHALTSVERZEICHNIS
Vorwort ...........................................................................................................................
1
Einleitung ........................................................................................................................ 1
A
Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
3
Krankenhausstandorts .................................................................................
A-0
Fachabteilungen ........................................................................................... 3
A-1
Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ............................................
A-1.2
Leitung des Krankenhauses/Standorts ........................................................ 3
A-2
Name und Art des Krankenhausträgers ....................................................... 4
A-3
Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ........................ 4
A-4
Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .............................
4
A-5
Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses .............
4
A-6
Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses .......... 7
A-7
Aspekte der Barrierefreiheit .........................................................................
A-8
Forschung und Lehre des Krankenhauses .................................................. 11
A-8.1
Forschung und akademische Lehre ............................................................. 11
A-8.2
Ausbildung in anderen Heilberufen .............................................................. 11
A-9
Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................. 11
A-10
Gesamtfallzahlen .........................................................................................
A-11
Personal des Krankenhauses ...................................................................... 12
A-11.1
Ärzte und Ärztinnen ...................................................................................... 12
A-11.2
Pflegepersonal ............................................................................................. 12
A-11.3
Spezielles therapeutisches Personal ........................................................... 12
A-12
Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ......................................... 13
A-12.1
Qualitätsmanagement .................................................................................. 13
A-12.2
Klinisches Risikomanagement ..................................................................... 14
A-12.3
Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements ................. 16
A-12.4
Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ........................... 18
A-13
Besondere apparative Ausstattung .............................................................. 21
3
9
11
I
B
Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 23
B-[1]
Chirurgie Allgemein (HB) .............................................................................
B-[1].1
Name der Organisationseinheit / Fachabteilung .......................................... 23
B-[1].2
Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ..............................
B-[1].3
Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung . 24
B-[1].4
Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
27
Organisationseinheit/Fachabteilung .............................................................
B-[1].5
Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung ................................... 27
B-[1].6
Hauptdiagnosen nach ICD ........................................................................... 27
B-[1].7
Durchgeführte Prozeduren nach OPS .........................................................
B-[1].8
Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ........................................................ 29
B-[1].9
Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ..............................................
B-[1].10
Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ....... 32
B-[1].11
Personelle Ausstattung ................................................................................ 33
B-[2]
Innere Medizin (HB) ..................................................................................... 35
B-[2].1
B-[2].2
B-[2].3
B-[2].4
37
B-[2].5
B-[2].6
B-[2].7
B-[2].8
B-[2].9
B-[2].10
B-[2].11
B-[3]
Anästhesie und Intensivmedizin (HB) .......................................................... 43
B-[3].1
B-[3].2
B-[3].3
23
23
28
31
35
38
40
43
II
B-[3].4
44
B-[3].5
B-[3].6
B-[3].7
B-[3].8
B-[3].9
B-[3].10
B-[3].11
B-[4]
Frauenheilkunde und Geburtshilfe (HB) ....................................................... 48
B-[4].1
B-[4].2
B-[4].3
B-[4].4
49
B-[4].5
B-[4].6
B-[4].7
B-[4].8
B-[4].9
B-[4].11
C
Qualitätssicherung .......................................................................................
C-1.1
Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ................................ 54
C-1.2
Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL .
C-2
Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V .......... 54
C-3
Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen 54
(DMP) nach § 137f SGB V ...........................................................................
C-4
Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung .......................................................................................
C-5
Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 56
SGB V ..........................................................................................................
45
45
48
50
51
54
54
54
III
C-6
Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V .........................
57
C-7
Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137
57
Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V ...........................................................................
D
Qualitätsmanagement .................................................................................. 58
D-1
Qualitätspolitik .............................................................................................. 58
D-1.1
Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission ............................. 58
D-1.2
Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses ................
58
D-1.3
Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B.
Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die
interessierte Fachöffentlichkeit). ..................................................................
61
D-2
Qualitätsziele ................................................................................................ 61
D-2.1
strategische/ operative Ziele ........................................................................ 61
D-2.2
Messung und Evaluation der Zielerreichung ................................................ 62
D-2.3
Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung ........................................
62
D-3
Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ...........................
62
D-4
Instrumente des Qualitätsmanagements .....................................................
63
D-5
Qualitätsmanagement-Projekte .................................................................... 63
D-6
Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................... 63
IV
Vorwort
Sehr geehrte Damen und Herren,
liebe Patientinnen und Patienten,
es ist vor allem der Grundsatz der Menschlichkeit, der uns bei der Beziehung zu unseren Patienten,
bei der Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander die Richtung weist. Im Jahr
2014 betreuten unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter fast 8000 Patienten stationär und eine
Vielzahl ambulanter und teilstationärer Paienten.
Durch interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen gewährleisten wir eine hohe Qualität der
medizinischen und pflegerischen Versorgung. Unser Qualitätsmanagement (QM) nutzen wir als
Instrument, um eine effektive Aufbau- und Ablauforganisation sicherzustellen und unsere
Leistungsfähigkeit kontinuierlich weiterzuentwickeln.
„Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein.“
Dieser Satz aus unserem Leitbild begleitet uns von Beginn an beim Aufbau und der
Weiterentwicklung unseres Qualitätsmanagements.
Wichtige Meilensteine auf dem Weg zu einem umfassenden QM waren die Zertifizierungen unserer
Häuser nach dem Verfahren der KTQ® (Kooperation für Transparenz und Qualität im
Gesundheitswesen) in den Jahren 2007 (Hachenburg) und 2008 (Altenkirchen). Mit der Formulierung
eines trägereigenen QM-Systems für alle Krankenhäuser unter dem Dach der DRK
Trägergesellschaft Süd-West hat die Weiterentwicklung der QM-Arbeit dann eine neue
Schwerpunktsetzung erfahren.
Im November 2011 und mit der Rezertifizierung im März 2015 erhielt das DRK Verbundkrankenhaus
Altenkirchen-Hachenburg schließlich erneut die Bestätigung, dass es über ein eingeführtes und
angewandtes klinikspezifisches Qualitätsmanagementsystem verfügt. Neben den Anforderungen der
ISO 9001:2008 erfüllt es auch die krankenhausspezifischen Zusatzanforderungen für das
„Qualitätssiegel Klinikmanagement".
Der regelmäßige Qualitätsbericht bietet uns eine weitere Möglichkeit, den Stand unserer
Qualitätsarbeit zu überprüfen.
Inhalt und Umfang des Berichtes orientieren sich an den Vorgaben des Gemeinsamen
Bundesausschusses an einen strukturierten Qualitätsbericht gem. § 137 SGB V. Danach besteht der
Qualitätsbericht aus vier Teilen (Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses sowie der
Fachabteilungen, Stand und Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie des einrichtungsinternen
Qualitätsmanagements).
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben ist die Krankenhausleitung, vertreten durch den
Kaufmännischen Direktor, verantwortlich.
Ausführliche Informationen über unser Krankenhaus erhalten Sie auch auf unserer Internetseite
www.drk-kh-hachenburg.de.
Hachenburg, im Oktober 2015
gez. Jürgen Ecker, Kaufmännischer Direktor
gez. Dr. med. Peter Stiefelhagen, stv. Ärztlicher Direktor
gez. Monika Lehnen, Pflegedirektorin
1
Einleitung
Verantwortlicher:
Für die Erstellung des Qualitätsberichts
Name/Funktion:
Dr. rer. pol. Heike Johannes, QM-Beauftragte
Telefon:
02662 85 2036
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
heike.johannes@drk-kh-hachenburg.de
Verantwortlicher:
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben
im Qualitätsbericht: Krankenhausleitung
Name/Funktion:
Jürgen Ecker, Kaufmännischer Direktor
Telefon:
02662 85 2001
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
juergen.ecker@drk-kh-hachenburg.de
Links:
Link zur Homepage des
Krankenhauses:
http://www.drk-kh-hachenburg.de
2
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des
Krankenhausstandorts
A-0 Fachabteilungen
Abteilungsart
Schlüssel
Fachabteilung
1
Hauptabteilung
1500
Chirurgie Allgemein (HB)
2
Hauptabteilung
0100
Innere Medizin (HB)
3
Nicht-Bettenführend
3600
Anästhesie und Intensivmedizin (HB)
4
Belegabteilung
2400
Frauenheilkunde und Geburtshilfe (HB)
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Name:
PLZ:
57627
Ort:
Hachenburg
Straße:
Alte Frankfurter Str.
Hausnummer:
12
IK-Nummer:
260710327
Standort-Nummer:
2
Krankenhaus-URL:
A-1.1 Leitung des Krankenhauses/Standorts
Leitung:
Verwaltungsleitung
Name/Funktion:
Jürgen Ecker, Kaufmännischer Direktor
Telefon:
02662 85 2000
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
juergen.ecker@drk-kh-hachenburg.de
Leitung:
Ärztliche Leitung
Name/Funktion:
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Stellv. Ärztlicher Direktor
Telefon:
02662 85 2100
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
peter.stiefelhagen@drk-kh-hachenburg.de
3
Leitung:
Pflegedienstleitung
Name/Funktion:
Monika Lehnen, Pflegedirektorin
Telefon:
02662 85 3400
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
monika.lehnen@drk-kh-hachenburg.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name des Trägers:
DRK Trägergesellschaft Süd-West mbH
Träger-Art:
freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus:
Nein
Name und Ort der Universität:
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Besteht eine regionale
Versorgungsverpflichtung?
Nein
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
1
Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik
2
Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
Beckenbodengymnastik durch speziell ausgebildete Mitarbeiter der Physiotherapie, Pflegestandard
"Kontinenzförderung"
3
Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
4
Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
Anleitung der Angehörigen bei pflegerelevanten Tätigkeiten (z.B. Insulinverabreichung/Sturz-/
Dekubitusprophylaxe, Harnkontinenzförderung), Schulung Information der Angehörigen von
Patienten mit Problemkeimen, Diätberatung, Diabetesschulung
5
Atemgymnastik/-therapie
6
Basale Stimulation
7
Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
4
Palliativteam, Palliativzimmer, Raum der Stille, Abschiedsraum
8
Bewegungsbad/Wassergymnastik
Im Haus steht ein Bewegungsbad zur Verfügung, das unter Anleitung bzw. nach Rücksprache mit
der Physiotherapieabteilung genutzt werden kann (Gruppen- und Einzeltherapie)
9
Sporttherapie/Bewegungstherapie
Die Physikalische Therapieabteilung bietet Bewegungstherapie nach unterschiedlichen
Erkrankungsformen bzw. Eingriffen an (z.B. nach Einsetzen künstlicher Gelenke).
10
Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
für Erwachsene
11
Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
Diätetische Beratung, Diabetesassistentin
12
Diät- und Ernährungsberatung
z.B. bei Diabetes mellitus
13
Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
Ermittlung des Nachsorgebedarfs bereits bei der Aufnahme. Gegebenenfalls wird frühzeitig der
Sozialdienst einbezogen, der den Versorgungsbedarf ermittelt und die Entlassung entsprechend
vorbereitet.
14
Kinästhetik
Auf jeder Station ist mindestens 1 Pflegekraft in den speziellen Techniken der Kinästhetik geschult.
Fortbildungsveranstaltungen hierzu finden jährlich statt.
15
Manuelle Lymphdrainage
Bei Wasseransammlungen im Gewebe Lymphdrainagen (zum Beispiel nach Brustamputationen)
durch speziell geschulte Mitarbeiter der Physiotherapie
16
Massage
Fango und Massage, Bindegewebsmassage, auch ambulant
17
Physikalische Therapie/Bädertherapie
Ultraschall, Elektrotherapie, Bewegungsbad in Gruppe und Einzeln, Magnetfeldtherapie,
Kryotherapie, verschiedene Wärmebehandlungen (z.B. Fango und Heißluft), Kinesio-Tape-Therapie
18
Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
Spezielle Qualifizierungsmaßnahmen zur Umsetzung der EAP-Zulassung (Erweiterte ambulante
Physiotherapie) sind erfolgt. Osteoporosegruppe
19
Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse
Sturzprophylaxe, Dekubitusprophylaxe (Druckgeschwüre), Kontinenzförderung (Fähigkeit, den Harn
zurückzuhalten)
5
20
Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
z.B. nach Kyphoplastie und bei Osteoporose
21
Schmerztherapie/-management
Es besteht ein interdisziplinärer Schmerzkonsildienst. Examinierte Krankenschwestern mit spezieller
Weiterbildung (Pain-nurse) stehen konsiliarisch für die Versorgung schwerkranker Patienten zur
Verfügung.
22
Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie
Angehörigen
z.B. Beratung zur Sturzprophylaxe und Stomatherapie. Diätberatung, Anleitungen bei speziellen
Krankheitsbildern, z.B. Wirbelsäulensyndrom
23
Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen
z. B. Unterwassergeburten, Sprossenwand, Gebärhocker etc., spezielle Kursangebote
24
Stillberatung
Still- und Laktationsberatung
25
Stomatherapie/-beratung
26
Traditionelle Chinesische Medizin
ambulantes Angebot, u.a. klassische Akupunktur, spezielle Tape-Verbände, diätetische Elemente
der TCM, Kräutertherapie
27
Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
Die Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik wird über den hauseigenen Sozialdienst
organisiert.
28
Wärme- und Kälteanwendungen
Kryotherapie, Fango, heiße Rolle, Heißluft
29
Wundmanagement
Eine Oberärztin der Chirurgie ist für die spezielle Wundversorgung zuständig. Sie wird pflegerisch
unterstützt durch einen speziell ausgebildeten Wundexperten.
30
Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
Über den Sozialdienst wird der Kontakt zu Selbsthilfegruppen hergestellt.
31
Sozialdienst
32
Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
Kreißsaalbegehung, Informationsveranstaltungen (z.B. Kinderschutzbund), Medizinische Vorträge,
Allgemeine Ausstellungen, Kunstausstellungen, PEKIP (Prager-Eltern-Kind-Programm),
Weihnachtsangebote Physiotherapie
33
Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien
6
Geburtsvorbereitungskurse, Geschwisterkurse, Aqua-fit für Schwangere, Säuglingspflegekurs,
Babymassage, Rückbildungsgymnastik, PEKIP (Prager Eltern-Kind-Programm) sowie Baby- und
Kleinkinderschwimmen in Zusammenarbeit mit einem Kooperationspartner
34
Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
Craniosakrale Therapie, Manuelle Therapie, jeweils durch speziell qualifizierte Mitarbeiter der
Physiotherapie
35
Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
speziell qualifizierte Mitarbeiter der Physiotherapie
36
Spezielle Entspannungstherapie
Geprüfte Entspannungstrainerin, z.B. Autogenes Training, Progressive Muskelentspannung nach
Jacobsen, Hypnose
37
Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
Infoblatt auch auf russisch und türkisch
38
Akupunktur
z.B. Beckenwirbelsäule, Lendenwirbelsäule Halswirbelsäule, Gelenkerkrankungen,
Fersenbeinspann, Tennisellbogen
39
Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern
z. B. Babyschwimmen,Babymassage, PEKiP
40
Säuglingspflegekurse
41
Spezielles pflegerisches Leistungsangebot
z. B. Pflegevisiten, Wundexperte, Palliativpflege, pain-nurse (spezielle Schmerzkompetenz), Stillund Laktionsberaterin, Frühe Hilfe (Familien- und Gesundheitskinderkrankenpflege)
42
Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
Erfassung von Schluckstörungen durch geschulte Pflegekräfte
43
Aromapflege/-therapie
1 Arzt ist als Aroma-Experten ausgebildet, besondre therapeutische Anwendung in der
Palliativmedizin
44
Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
Einbezug einer Logopädin über Konsildienst
7
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Leistungsangebot
1
Hotelleistungen
Nach ambulanten Eingriffen können Hotelleistungen in Anspruch genommen werden (50,00 Euro
pro Tag)
2
Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Bei Wahlleistung Ein-Bett-Zimmer, 1 Haupttresor in der Patientenaufnahme
3
Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
Über Sozialdienst
4
Andachtsraum
Erdgeschoss, wird von beiden Konfessionen genutzt (evang. , kath.)
5
Rooming-in
6
Mutter-Kind-Zimmer
2 speziell eingerichtete Familienzimmer, Rooming-in
7
Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Die Zwei-Bett-Zimmer können wahlweise als Ein-Bett-Zimmer genutzt werden.
8
Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
Innerhalb des Krankenhauses stehen mehrere Aufenthaltsbereiche mit Sitzecken zur Verfügung.
9
Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
10
Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 0 €
Jedes Patientenzimmer verfügt über einen Fernseher. Kopfhörer 3,00 Euro
11
Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
Begleitpersonen können bei Bedarf gegen Gebühr im Patientenzimmer untergebracht werden (zum
Beispiel bei Kindern oder schwerkranken Patienten).
12
Schwimmbad/Bewegungsbad
In der Physiotherapieabteilung befindet sich ein Bewegungsbad, das nach Rücksprache und in
Abstimmung mit der Abteilung benutzt werden kann.
13
Seelsorge
Ein katholischer Geistlicher und eine evangelische Krankenhauspfarrerin bieten seelsorgerliche
Betreuung an und führen Gottesdienste im Krankenhaus durch. Weitere Kontakte werden auf
Wunsch hergestellt, auch zu anderen Glaubensrichtungen
8
Leistungsangebot
14
Rundfunkempfang am Bett
An jedem Bett besteht die Möglichkeit, über eine spezielle Einrichtung (Medi-Set) Radioprogramme
kostenlos auszuwählen. 3,- Euro für Kopfhörer
15
Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und
Patientinnen
Max. Kosten pro Stunde: 0,6 €
Max. Kosten pro Tag: 5 €
Rund um das Krankenhaus stehen zahlreiche Parkplätze zur Verfügung (ca. 180). Unmittelbar im
Bereich des Haupteingangs sind ein "Storchenparkplatz" und 2 Behindertenparkplätze
ausgezeichnet. Stationäre Patienten länger als 10 Tage: max. 25,00 Euro
16
Telefon am Bett
Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,15 €
Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0 €
Jedem Patientenbett ist ein Telefon zugeordnet, das über eine entsprechende Telefonkarte
freigeschaltet werden kann. 10,00 Kartenpfand
17
Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und
Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
ehrenamtlicher Besuchsdienst
18
Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Vorträge, Beteiligung an Gesundheitsmesse, siehe auch A-5 unter "Spezielle Angebote für die
Öffentlichkeit"
19
Geldautomat
An der hauseigenen Kasse kann Bargeld per EC-Karte abgehoben werden.
20
Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von
Kultursensibilität)
Details: vegane Küche, fleischfreie Mahlzeiten, koscher
Die individuellen Wünsche werden bei der Menüerfassung abgefragt und entsprechend
berücksichtigt
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Aspekte der Barrierefreiheit
1
Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschriftung
2
Blindenleitsystem bzw. personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde Menschen
9
Begleitung durch Pflegekräfte
3
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
alle Nasszellen sind rollstuhlgerecht, auf den Stationen befinden sich zusätzlich je eine
behindertengerechte Nasszelle / Toilette.
4
Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
in allen Zimmern
5
Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
über rollstuhlgerechte Fahrstühle
6
Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
im Eingangsbereich
7
geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
alle Betten sind für bis zu 230 kg Gewicht , zugelassen, zusätzlich ein besonderes Schwerlastbett im
Verbund (DRK Krankenhäuser Kirchen, Altenkirchen, Hachenburg)
8
OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische
1 OP-Tisch für das Verbundkrankenhaus Altenkirchen-Hachenburg
9
Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
Körperwaage, Blutdruckmanschetten
10
Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
in kleiner Menge vorrätig, bei Bedarf weitere Anforderung über den Einkauf
11
Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder
besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
1 Patientenlifter auf jeder Station, 1 spezielle Hebehilfe für immobile bzw. schwergewichtige
Patienten
12
Diätetische Angebote
Werden nach ärztlicher Anordnung zubereitet
13
Übertragung von Informationen in LEICHTE SPRACHE
Spezifische Patienteninformationen (Broschüren, Flyer etc.)
14
Bauliche Maßnahmen für Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung
Teilweise Fenster mit spezieller Sicherung, Nachtbeleuchtung wird ergänzt durch Bewegungsmelder
10
15
Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
16
Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
Fremdsprachenliste mit Kontaktdaten fremdsprachenkundiger Mitarbeiter u.a. Russisch, Englisch,
Türkisch, Polnisch, Spanisch
17
Arbeit mit Piktogrammen
Arbeit mit Aphasie-Patienten
18
Dolmetscherdienst
Interne Liste fremdsprachenkundiger Mitarbeiter, z.B. Türkisch
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
1
Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
Das Krankenhaus bietet Studierenden der Medizin die Möglichkeit zur Famulatur in den
vorhandenen Fach- und Belegabteilungen.
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Ausbildungen in anderen Heilberufen
1
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Zentrale Krankenpflegeschule der DRK Krankenhäuser in Hachenburg Diez, Altenkirchen und
Neuwied am Standort Hachenburg. Für die praktische Ausbildung in Hachenburg sind zwei zentrale
Praxisanleiter zuständig, auf den Stationen zusätzlich weitergebildete Praxisanleiter.
2
Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)
Im Verbund mit dem Rheinischen Bildungszentrum für Berufe im Gesundheitswesen der
Marienhaus GmbH
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl Betten:
163
11
A-10 Gesamtfallzahlen
Vollstationäre Fallzahl:
7639
Teilstationäre Fallzahl:
0
Ambulante Fallzahl:
14488
A-11 Personal des Krankenhauses
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Art
1
2
3
Anzahl
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ohne Belegärzte und Belegärztinnen)
– davon Fachärzte und Fachärztinnen
26,24 Vollkräfte
14,56 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
3 Personen
A-11.2 Pflegepersonal
Bezeichnung
Anzahl
Ausbildungsdauer
1
Gesundheits- und Krankenpfleger und
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen
100,72
Vollkräfte
3 Jahre
2
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
7,75 Vollkräfte
3 Jahre
3
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
1 Vollkräfte
3 Jahre
4
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
0,54 Vollkräfte
1 Jahr
5
Entbindungspfleger und Hebammen
12 Personen
3 Jahre
0,25 Vollkräfte
3 Jahre
davon 10 Beleghebammen
6
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal
Spezielles therapeutisches Personal
Anzahl Vollkräfte
1
Medizinischer Fachangestellter und Medizinische Fachangestellte
14,1
2
Physiotherapeut und Physiotherapeutin
3,68
12
Spezielles therapeutisches Personal
Anzahl Vollkräfte
3
Medizinisch-technischer Laboratoriumsassistent und Medizinischtechnische Laboratoriumsassistentin (MTLA)
2,79
4
Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
2,78
5
Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinischtechnische Radiologieassistentin (MTRA)
2,39
6
Masseur/Medizinischer Bademeister und Masseurin/Medizinische
Bademeisterin
1,52
7
Diätassistent und Diätassistentin
1,5
8
Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
1
Wundexperte ICW e.V. (TÜV)
9
Oecotrophologe und Oecothrophologin (Ernährungswissenschaftler und
1
Ernährungswissenschaftlerin)
Ernährungsberater
10
Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta
1
Bobath-Erwachsene
11
Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin
0,86
12
Personal mit Weiterbildung zum Diabetesberater/ zur Diabetesberaterin
0,85
13
Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/
Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/
Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer,
therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer
und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin
0,78
Entspannungstrainer
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Telefon:
Dr. rer. pol. Heike Johannes, Beauftragte für das
Qualitäts- und Risikomanagement
02662 85 2036
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
heike.johannes@drk-kh-hachenburg.de
Name/Funktion:
13
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe
in Form eines Lenkungsgremiums
bzw. einer Steuergruppe, die sich
regelmäßig zum Thema austauscht:
Ja
Wenn ja:
Krankenhausdirektorium, Beauftragte für das Qualitätsund Risikomanagement, Risikokoordinator Ärzte,
Risikokoordinatorin Pflege, Betriebsratsvorsitzende
Altenkirchen, Betriebsratsvorsitzender Hachenburg
monatlich
Beteiligte Abteilungen/
Funktionsbereiche:
Tagungsfrequenz des Gremiums:
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
für das klinische Risikomanagement
verantwortliche Person:
entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe
in Form eines Lenkungsgremiums
bzw. einer Steuergruppe gibt, die
sich regelmäßig zum Thema
Risikomanagement austauscht:
ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Instrument bzw. Maßnahme
1
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RMDokumentation) liegt vor
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Systemhandbuch Qualitäts- und Risikomanagement des
Trägers
Letzte Aktualisierung: 28.05.2015
2
Klinisches Notfallmanagement
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
3
Schmerzmanagement
14
4
Sturzprophylaxe
5
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B.
„Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
6
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
7
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Name der Verfahrensbeschreibung/SOP: Organisationshandbuch Medizintechnik
8
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
9
Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
10
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
11
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
12
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
13
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung
14
Entlassungsmanagement
15
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Zu RM10: Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen:
¨
Tumorkonferenzen
þ
Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
¨
Pathologiebesprechungen
þ
Palliativbesprechungen
15
þ
Qualitätszirkel
¨
Andere
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Wird in der Einrichtung ein internes
Fehlermeldesystem eingesetzt?
Ja
Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
1
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem
liegen vor
2
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
Intervall: monatlich
3
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
Intervall: bei Bedarf
Details:
Gremium, das die gemeldeten
Ereignisse regelmäßig bewertet:
Ja
Wenn ja, Tagungsfrequenz des
Gremiums:
monatlich
Umgesetzte
Veränderungsmaßnahmen bzw.
sonstige konkrete Maßnahmen zur
Verbesserung der
Patientensicherheit:
Einrichtung abschließbarer Fenstergriffe in ZNA
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystem:
Nein
16
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienepersonal
1
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
Anzahl
1
Externes Hygieneinstitut
2
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen
1
3
Hygienefachkräfte (HFK)
2
4
Hygienebeauftragte in der Pflege
7
Hygienekommission:
Wurde eine Hygienekommission
eingerichtet?
Ja
Kontaktdaten des Kommissionsvorsitzenden:
Name/Funktion:
Telefon:
Dr. med. Peter Henn, Ärztlicher Direktor, Chefarzt
Anästhesie
02681 88 5800
Fax:
E-Mail:
peter.henn@drk-kh-altenkirchen.de
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
1
Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
2
Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur
Prävention von nosokomialen Infektionen
Name: MRE-Netzwerk der Landkreise Altenkirchen, Westerwald und Rhein-Lahn
3
Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
4
Regelmäßig tagende Hygienekommission
Intervall: halbjährlich
5
Risikoadaptiertes MRSA Aufnahmescreening
17
Generelles Eingangsscreening bei allen stationären Aufnahmen
6
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten
Patienten
7
Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
Zu HM02: Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen
Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen:
¨
AMBU-KISS
¨
CDAD-KISS
¨
DEVICE-KISS
þ
HAND-KISS
¨
ITS-KISS
¨
MRSA-KISS
¨
NEO-KISS
¨
ONKO-KISS
¨
OP-KISS
¨
STATIONS-KISS
¨
SARI
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lobund Erfüllt?
Beschwerdemanagement
1
Das
regelt
den
Ja
Umgang
mit
mündlichen
Beschwerden.
18
Lobund Erfüllt?
2
Das
regelt
den
Ja
Umgang
mit
schriftlichen
Beschwerden.
3
Die
Zeitziele
für
die
Rückmeldung
an
die
Ja
Beschwerdeführer
oder
Beschwerdeführerinnen
sind
schriftlich
definiert.
4
Im
Krankenhaus
ist
ein
Ja
strukturiertes
Lobund
eingeführt.
5
Im
Krankenhaus
existiert
ein
schriftliches,
verbindliches
Konzept
Ja
zum
(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung).
19
Lobund Erfüllt?
6
Eine
Ansprechperson
für
das
mit
Ja
definierten
Verantwortlichkeiten
und
Aufgaben
ist
benannt.
http://www.
drk-khhachenburg.
de
Die eMailAdresse der
Beschwerdebeauftragten
ist auf der
Internetseite
des
Krankenhauses
hinterlegt
7
Ein
Patientenfürsprecher
oder
eine
Patientenfürsprecherin
mit
Ja
definierten
Verantwortlichkeiten
und
Aufgaben
ist
benannt.
Die
Kontaktaufnahme
erfolgt über
die Zentrale
des
Krankenhauses
oder über die
Stationen
8
Ja
Patientenbefragungen
20
Lobund Erfüllt?
Kontinuierliche
Befragung,
Fragebogen
wird jedem
Patienten
ausgehändigt
9
Nein
Einweiserbefragungen
10
Anonyme
Eingabemöglichkeiten
Ja
von
Beschwerden
Der jedem
Patienten
ausgehändigte
Fragebogen
(Zufriedenheitsbefragung)
kann anonym
in dem
Lob&TadelKasten
abgegeben
werden (auf
allen
Stationen und
Bereichen)
Ansprechperson mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Telefon:
Heike Kohlhaas, Beschwerdemanagement-Beauftragte,
stv. Pflegedienstleitung
02662 85 5402
Fax:
02662 85 2002
E-Mail:
heike.kohlhaas@drk-kh-hachenburg.de
Name/Funktion:
Patientenfürsprecher mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben:
Name/Funktion:
Bernd Schneider, Patientenfürsprecher
Telefon:
02662 85 0
Fax:
E-Mail:
schneider-bernd@rz-online.de
21
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Apparative Ausstattung
1
Computertomograph (CT)
Umgangssprachliche
Bezeichnung
Schichtbildverfahren im
Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
24h verfügbar
Ja
In Kooperation mit der Radiologie am DRK Krankenhau Neuwied, 1 Präsenztag für geplante CT,
darüber hinaus über Teleradiologie
2
Inkubatoren Neonatologie
Geräte für Früh- und Neugeborene
Nein
(Brutkasten)
Bei Bedarf wird der Kindernotarzt aus dem DRK Krankenhaus Kirchen hinzugezogen. Im
Kindernotarztwagen ist ein Inkubator enthalten.
3
Kapselendoskop
Verschluckbares Spiegelgerät zur
Darmspiegelung
Einsatz seit September 2014
4
Uroflow/Blasendruckmessung/
Urodynamischer Messplatz
Harnflussmessung
22
B Struktur- und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Chirurgie Allgemein (HB)
B-[1].1 Name der Organisationseinheit / Fachabteilung
Abteilungsart:
Hauptabteilung
Name der Organisationseinheit/
Fachabteilung:
Chirurgie Allgemein (HB)
Straße:
Hausnummer:
12
PLZ:
57627
Ort:
Hachenburg
URL:
B-[1].1.1 Fachabteilungsschlüssel
Fachabteilungsschlüssel
1
(1500) Allgemeine Chirurgie
B-[1].1.2 Name des Chefarztes oder der Chefärztin
Name/Funktion:
Dr. med. Fritz-Joachim Despang, Chefarzt
Telefon:
02662 852202
Fax:
02662 852203
E-Mail:
chirurgie.sekretariat@drk-kh-hachenburg.de
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Angaben zu Zielvereinbarungen:
Keine Vereinbarung geschlossen
23
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Medizinische Leistungsangebote
1
Minimalinvasive laparoskopische Operationen
2
Minimalinvasive endoskopische Operationen
Bruchoperationen, Blinddarm- und Gallen-Operationen sowie Dickdarmoperationen. Die Abteilung
hat im August 2013 das Siegel der Deutschen Herniengesellschaft "Qualtitätsgesicherte
Hernienchirurgie" erhalten
3
Spezialsprechstunde
Proktologiesprechstunde. proktologische OP-Verfahren werden ambulant und stationär angeboten.
Venensprechstunde: Ambulante Venenchirurgie und Venendiagnostik, Unfallsprechstunde, BGAmbulanz, Gelenksprechstunde, Schilddrüsensprechstunde, Endosonographie in der Diagnostik
4
Notfallmedizin
Regionales Traumazentrum
5
Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
Hüftgelenkersatzoperationen (TEP), Kniegelenks- und Schultergelenksersatzoperationen mittels
Navigationssystem, zementiert und zementfrei; Oberflächenersatz des Hüftgelenkes und
Kniegelenksoperationen mit beweglichen Meniskusanteilen, alle in Navigationstechnik; CT-basierte
Individualprothese
6
Bandrekonstruktionen/Plastiken
Bandersatzplastiken wie Kreuzbandersatzplastiken, Meniskusnaht und Meniskusersatz, offen und
arthroskopisch; Sprunggelenk, Kniegelenk (Vordere Kreuzbandplastik), Schulteroperationen mit
Refixation Labrum und Rotatorenmanschette
7
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
Band- und Knochenoperation, Spiegelung des Ellenbogengelenks, Gelenkersatz, Plastische BandOP, Bewegungs-Fixateur extern
8
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
Arthroskopie, plastische Operationen, Osteosynthese, Operation der Sehnen. Ein OP-Mikroskop ist
vorhanden für Operationen der peripheren Nerven (Ellenbogennerv, Carpaltunnelsyndrom etc.).
9
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
Schulterarthroskopie, Arthroskopische Operation der Gelenke mit OP der Rotatorenmanschette,
Debridement, Refixation Gelenklippe Bänder, Osteosynthesen Nagel Platte am Oberarm
10
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
Versorgung aller Frakturen durch Nagel- und Plattenosteosynthesen, Prothetischer Ersatz
11
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
Spiegelung, arthroskopische OP, Meniskus-OP, Kreuzbandplastiken, Knorpelersatzoperation,
Meniskusnaht u. -ersatz, Osteosynthesen: Platten-, Nagel- und Umstellungsosteosynthesen, Einsatz
hochfrequenter OP-Medien, Ultraschalldiagnostik der Gelenke, Knieendoprothetik
12
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
24
Osteosynthese, Umstellungsosteotomie im Vorfußbereich, Hallux valgus, Hammer- und
Krallenzehen, Umstellungsoperationen Rückfuß, arthroskopische Sprunggelenksoperation,
Knorpelersatz und -wiederherstellung, Bandnaht und Band-Plastik Sprunggelenk
13
Septische Knochenchirurgie
Jet-Spülsystem, Vakuumverbände, Fixateur-extern-Stabilisierung mit Ersatz-OP
14
Arthroskopische Operationen
Knie, Schulter- und Ellenbogengelenk, Sprunggelenk, Knorpelersatz-OP, Bänder-OP (z.B.
Kreuzbandplastik)
15
Diagnostik und Therapie von Arthropathien
16
Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
17
Chirurgische und intensivmedizinische Akutversorgung von Schädel-Hirn-Verletzungen
Die Abteilung ist als regionales Traumazentrum zugelassen
18
Operationen wegen Thoraxtrauma
Drainagen, Thorakotomie
19
Wirbelsäulenchirurgie
Behandlung der Osteoporose, Kyphoplastien, spinale Mikrochirurgie (z.B. Bandscheibenvorfall,
Verengung im Bereich der Wirbelsäule, Beweglicheitsstörungen
20
Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der
Lendenwirbelsäule und des Beckens
Osteosynthese der Wirbelsäule und Becken Kyphoplastie der Wirbelkörper
21
Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und
Lendenwirbelsäule
spinale Mikrochirurgie, Operationsmikroskop vorhanden
22
Metall-/Fremdkörperentfernungen
23
Fußchirurgie
Hammer- und Krallenzehen, Umstellungsoperationen, Hallux-valgus-OP
24
Handchirurgie
Sehnen-OP, Karpaltunnelsyndrom, "Schnellender-Finger-OP"
25
Chirurgie der peripheren Nerven
Karpaltunnelsyndrom, Sulcus nervi ulnaris-Syndrom und Sulcus nervi radialis-OP
(Supinatorlogensyndrom), Tennisellbogen,
26
Schulterchirurgie
25
Oberflächenersatz, Arthroskopische OP bei: Schulterenge, Verletzungen der Gelenklippe,
Verletzung der Rotatorenmanschette.
27
Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
28
Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie
29
Sportmedizin/Sporttraumatologie
Spezialsprechstunde
30
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
CT-Diagnostik
31
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
Bandscheiben-OP, Stabilisierungen
32
Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
Drainage Thorakoskopie
33
Chirurgie der Bewegungsstörungen
z.B. Nervenveränderungen, Bandscheiben-OP
34
Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
Schwenk- und Verschiebelappenplastiken Gesäß, Oberschenkel, Unterschenkel
35
Behandlung von Dekubitalgeschwüren
36
Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen
Krampfadersprechstunde, Ambulante Krampfaderoperation
37
Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen
Diagnostik Gefäße, Infusionstherapie
38
Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen
Varizenoperationen (= Krampfaderoperationen), Gefäßerkrankungen arteriell im Konsilverfahren
39
Magen-Darm-Chirurgie
Endoskopische Dickdarmoperation, Endoskopische Magenoperation, Offene Magenchirurgie,
Umgehungsoperation, offene Darmchirurgie, Pouchanlagen, Siegel der Deutschen
Herniengesellschaft "Qualitätsgesicherte Hernienchirurgie" seit August 2013
40
Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
Endoskopische Gallen-OP, Leber-OP, offene Chirurgie der Gallenwege, Metastasenchirurgie
41
Endokrine Chirurgie
26
Schilddrüsen-OP, Chirurgie der Nebenschilddrüse, Nervenmonitoring
42
Tumorchirurgie
Dickdarm- und Magentumoroperationen endoskopisch und offen, Diagnostik (Gastroskopie,
Coloskopie, Rectoskopie), Endoskopische OP-Verfahren
43
Dialyseshuntchirurgie
44
Portimplantation
45
Chirurgie chronischer Schmerzerkrankungen
z.B. Nervenveränderung
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
Siehe A-7.
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung
2221
0
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[1].6.1 ICD, 3-stellig, Print-Ausgabe
ICD
Bezeichnung
Fallzahl
1
S06
Intrakranielle Verletzung
282
2
S72
Fraktur des Femurs
126
3
M51
Sonstige Bandscheibenschäden
101
4
M54
Rückenschmerzen
95
5
S82
Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen
Sprunggelenkes
79
6
S32
Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
66
7
K80
Cholelithiasis
65
8
K40
Hernia inguinalis
62
9
R10
Bauch- und Beckenschmerzen
59
27
ICD
10
A09
Bezeichnung
Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis
infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs
Fallzahl
58
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[1].7.1 OPS, 4-stellig, Print-Ausgabe
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
5-831
Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe
197
2
3-203
Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
196
3
5-832
Exzision von erkranktem Knochen- und Gelenkgewebe der
Wirbelsäule
139
4
5-984
Mikrochirurgische Technik
137
5
5-839
Andere Operationen an der Wirbelsäule
130
6
3-225
Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
125
7
5-793
Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines
langen Röhrenknochens
123
8
5-032
Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Os sacrum und zum Os coccygis
121
9
5-896
Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von
erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut
109
10
3-200
Native Computertomographie des Schädels
106
28
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
1
Notfallambulanz
Notfallambulanz (24h)
2
Chirurgische Ambulanz
Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V
Leistungen:
VC63 - Amputationschirurgie
VC66 - Arthroskopische Operationen
VC27 - Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC29 - Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC45 - Chirurgie der degenerativen und traumatischen Schäden der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule
VC31 - Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC42 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC39 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC41 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC35 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens
VC36 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC33 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC38 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
VC40 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC32 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC34 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VC61 - Dialyseshuntchirurgie
VC21 - Endokrine Chirurgie
VO15 - Fußchirurgie
VC28 - Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VO16 - Handchirurgie
VC23 - Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC22 - Magen-Darm-Chirurgie
VC26 - Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC56 - Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC55 - Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VC17 - Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von Gefäßerkrankungen
29
2
Chirurgische Ambulanz
VC57 - Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC62 - Portimplantation
VO19 - Schulterchirurgie
VC30 - Septische Knochenchirurgie
VO20 - Sportmedizin/Sporttraumatologie
VC24 - Tumorchirurgie
VC69 - Verbrennungschirurgie
VC65 - Wirbelsäulenchirurgie
Im Rahmen einer Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung bzw. zur Vorbereitung einer solchen oder zur
ambulanten Behandlung im Anschluss an stationäre Aufenthalte.
3
KV-Ambulanz (auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte)
Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116a SGB V bzw. § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV (Unterversorgung)
Leistungen:
VC29 - Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC31 - Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC42 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC33 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC32 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC34 - Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VR01 - Konventionelle Röntgenaufnahmen
VC23 - Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC22 - Magen-Darm-Chirurgie
VC26 - Metall-/Fremdkörperentfernungen
VO20 - Sportmedizin/Sporttraumatologie
4
BG-Ambulanz
D-Arzt-/Berufsgenossenschaftliche Ambulanz
30
4
BG-Ambulanz
Versorgung berufsgenossenschaftlich relevanter Verletzungen und Erkrankungen. Unfallambulanz
5
Fußsprechstunde, Gefäßsprechstunde, Proktologische Sprechstunde, Gelenksprechstunde
Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)
Leistungen:
VC19 - Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und Folgeerkrankungen
VO15 - Fußchirurgie
VC28 - Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC18 - Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen
VC58 - Spezialsprechstunde
Sprechstundenzeiten siehe Internet und Tel. (02662) 85-2204
6
Privatambulanz
Privatambulanz
7
Orthopädische Praxis
Medizinisches Versorgungszentrum nach § 95 SGB V
Leistungen:
VO01 - Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO03 - Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und des Rückens
VO07 - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der Sehnen
VO09 - Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
VO05 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens
VO10 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes
VO04 - Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO02 - Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des Bindegewebes
31
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
5-787
Entfernung von Osteosynthesematerial
99
2
5-812
Arthroskopische Operation am Gelenkknorpel und an den Menisken
93
3
5-811
Arthroskopische Operation an der Synovialis
52
4
8-200
Geschlossene Reposition einer Fraktur ohne Osteosynthese
40
5
5-490
Inzision und Exzision von Gewebe der Perianalregion
39
6
8-201
Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese
34
7
5-810
Arthroskopische Gelenkrevision
34
8
5-859
Andere Operationen an Muskeln, Sehnen, Faszien und
Schleimbeuteln
23
9
5-840
Operationen an Sehnen der Hand
21
10
5-493
Operative Behandlung von Hämorrhoiden
18
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt oder Ärztin mit ambulanter DArzt-Zulassung vorhanden:
Ja
Stationäre BG-Zulassung:
Ja
32
B-[1].11 Personelle Ausstattung
B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Art
1
2
Anzahl
10 Vollkräfte
5,5 Vollkräfte
B-[1].11.1.1 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen)
1
Allgemeinchirurgie
2
Orthopädie und Unfallchirurgie
3
Viszeralchirurgie
4
Unfallchirurgie
5
Neurochirurgie
B-[1].11.1.2 Zusatzweiterbildung
Zusatz-Weiterbildung
1
Sportmedizin
2
Röntgendiagnostik – fachgebunden –
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Bezeichnung
Anzahl
Ausbildungsdauer
1
40 Vollkräfte
3 Jahre
2
Operationstechnische Assistenten und
Operationstechnische Assistentinnen
0,25 Vollkräfte
3 Jahre
33
B-[1].11.2.1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Anerkannte Fachweiterbildungen /
akademische Abschlüsse
Anerkannte Fachweiterbildungen / zusätzliche akademische Abschlüsse
1
Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
2
Operationsdienst
Fachkrankenpflege für OP
B-[1].11.2.2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung – Zusatzqualifikation
Zusatzqualifikationen
1
Praxisanleitung
2
Stomamanagement
3
Wundmanagement
Wundexperte ICW e.V.
4
Schmerzmanagement
Fachassistenz für Schmerzmanagement
5
Basale Stimulation
6
Kinästhetik
7
8
Kontinenzmanagement
9
Qualitätsmanagement
10
Dekubitusmanagement
11
Sturzmanagement
34
B-[2] Innere Medizin (HB)
Abteilungsart:
Hauptabteilung
Fachabteilung:
Innere Medizin (HB)
Straße:
Hausnummer:
12
PLZ:
57627
Ort:
Hachenburg
URL:
1
(0100) Innere Medizin
Name/Funktion:
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Chefarzt
Telefon:
02662 852101
Fax:
02662 852103
E-Mail:
innere.sekretariat@drk-kh-hachenburg.de
1
Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
Vollständige nicht invasive Kreislaufdiagnostik
2
Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
Nichtinvasiv und Schrittmacher-Implantation
35
3
Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
4
Diagnostik und Therapie der Hypertonie (Hochdruckkrankheit)
5
Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des
Lungenkreislaufes
Nichtinvasive Diagnostik
6
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
Bronchoskopie, Bodyplethysmographie
7
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
Pleurapunktion, Sonographie
8
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
ÖGD, Kapselendoskopie des Dünndarms, Koloskopie einschl. Polypektomie und Mucosektomie
9
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
10
Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
Sonographie, sonographisch-gesteuerte Leberpunktion und ERCP mit Papillotomie und Stentanlage
11
Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
einschl. Notfalldialyse auf Intensivstation in Kooperation mit Dialysepraxis, Kooperation mit Dialysepraxis bei mobilen
Patienten
12
Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
einschl. Diabetikerschulung
13
Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
14
Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
einschl. MRSA-Eingangsscreening aller Patienten
15
Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
CCT, Halsgefäßduplexsonographie
16
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
Doppersonographie, Duplexsonographie
17
Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der
Lymphknoten
Sonographie, Dopplersonographie
18
Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
36
Knochenmarkspunktion, Kooperation mit hämatoonkologischer Praxis
19
Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
Kooperation mit hämato-onkologischer Praxis
20
Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
21
Intensivmedizin
Betreuung der internistischen Patienten auf der interdisziplinären Intensivstation, incl. invasive und nicht-invasive Beatmung,
Lysetherapie, Dialyse in Kooperation mit Dialysepraxis
22
Palliativmedizin
Palliativmedizinischer Konsilardienst
23
Schmerztherapie
einschl. Schmerzkonsildienst der Anästhesie
24
Native Sonographie
Abdomen, Herz, Schilddrüse, Pleura, Halsgefäße, Venen und Arterien, incl. Punktionen
25
Endoskopie
Gastroskopie, Koloskopie, ERCP, Kapselendoskopie des Dünndarms
26
(„Sonstiges“)
Konventionelles Röntgen
27
Computertomographie (CT), nativ
Teleradiologisch DRK Krankenhaus Neuwied mit Anwesenheitstagen
28
Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel
Teleradiologisch DRK Krankenhaus Neuwied mit Anwesenheitstagen
29
(„Sonstiges“)
Internistische Funktionsdiagnostik: Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruck, Ergometrie, Bodyplethysmographie,
Schrittmacherkontrolle
30
Physikalische Therapie
37
Siehe A-7.
3560
0
ICD
Bezeichnung
Fallzahl
1
I50
Herzinsuffizienz
244
2
A41
Sonstige Sepsis
191
3
I10
Essentielle (primäre) Hypertonie
179
4
F10
Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol
129
5
R55
Synkope und Kollaps
114
6
I21
Akuter Myokardinfarkt
106
7
J44
Sonstige chronische obstruktive Lungenkrankheit
106
8
I48
Vorhofflimmern und Vorhofflattern
106
9
J18
Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
105
10
E86
Volumenmangel
93
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
1-632
Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
488
2
1-650
Diagnostische Koloskopie
227
3
3-200
208
4
1-440
Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen
und Pankreas
176
38
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
5
5-452
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes
94
6
3-225
Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel
71
7
5-513
Endoskopische Operationen an den Gallengängen
68
8
5-469
Andere Operationen am Darm
64
9
1-444
Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
57
10
8-987
Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit
multiresistenten Erregern [MRE]
51
1
Notfallambulanz
Leistungen:
VI00 - Diagnostik und Therapie notfallmäßig zu versorgender Patienten
24h Diagnostik und Therapie notfallmäßig zu versorgender Patienten
2
KV-Ambulanz (auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte)
Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen)
Leistungen:
VI00 - Säure-Basen-Status, BGA
VI35 - Endoskopie
VR01 - Konventionelle Röntgenaufnahmen
Ermächtigung: totale Koloskopie gem. Früherkennungsrichtlinie, Säure-Basen-Status, BGA, Übersichtsaufnahmen der
Brustorgane in einer und zwei Ebenen
3
Internistische Ambulanz
Leistungen:
VI29 - Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
VI43 - Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
VI02 - Diagnostik und Therapie der pulmonalen Herzkrankheit und von Krankheiten des Lungenkreislaufes
VI10 - Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
VI15 - Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Atemwege und der Lunge
39
3
Internistische Ambulanz
VI14 - Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Leber, der Galle und des Pankreas
VI11 - Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (Gastroenterologie)
VI09 - Diagnostik und Therapie von hämatologischen Erkrankungen
VI31 - Diagnostik und Therapie von Herzrhythmusstörungen
VI19 - Diagnostik und Therapie von infektiösen und parasitären Krankheiten
VI01 - Diagnostik und Therapie von ischämischen Herzkrankheiten
VI04 - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Arterien, Arteriolen und Kapillaren
VI16 - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Pleura
VI05 - Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Venen, der Lymphgefäße und der Lymphknoten
VI08 - Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen
VI18 - Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VI17 - Diagnostik und Therapie von rheumatologischen Erkrankungen
VI03 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit
VI06 - Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Krankheiten
Im Rahmen einer Abklärung der Notwendigkeit einer stationären Behandlung bzw. zur Vorbereitung einer solchen oder zur
ambulanten Behandlung im Anschluss an stationäre Aufenthalte.
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
1-650
Diagnostische Koloskopie
682
2
5-452
Lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des
Dickdarmes
178
3
1-444
Endoskopische Biopsie am unteren Verdauungstrakt
51
Nein
Nein
40
Art
1
2
Anzahl
11,16 Vollkräfte
4,6 Vollkräfte
1
Innere Medizin
2
Innere Medizin und SP Kardiologie
1
Notfallmedizin
2
Diabetologie
Bezeichnung
Anzahl
Ausbildungsdauer
1
35,05 Vollkräfte
3 Jahre
2
Altenpfleger und Altenpflegerinnen
1 Vollkräfte
3 Jahre
3
Krankenpflegehelfer und
Krankenpflegehelferinnen
0,54 Vollkräfte
1 Jahr
1
2
Intensivpflege und Anästhesie
3
Nephrologische Pflege
41
1
Diabetes
2
Ernährungsmanagement
Ernährungsberater
3
Praxisanleitung
4
Palliative Care
5
Basale Stimulation
6
Kinästhetik
7
Endoskopie/Funktionsdiagnostik
8
9
Kontinenzmanagement
10
Notaufnahme
11
12
Schmerzmanagement
13
Wundmanagement
14
Dekubitusmanagement
15
Sturzmanagement
42
B-[3] Anästhesie und Intensivmedizin (HB)
Abteilungsart:
Nicht-Bettenführend
Fachabteilung:
Anästhesie und Intensivmedizin (HB)
Straße:
Hausnummer:
12
PLZ:
57627
Ort:
Hachenburg
URL:
1
(3600) Intensivmedizin
Name/Funktion:
Dr. med. Karl-Wilhelm Christian, Chefarzt
Telefon:
02662 852802
Fax:
02662 852812
E-Mail:
anaesthesie.sekretariat@drk-kh-hachenburg.de
1
(„Sonstiges“)
Operative interdisziplinäre Intensivmedizin, Perioperative intensivmedizinische Betreuung (drei Beatmungsplätze)
2
(„Sonstiges“)
Interdisziplinäre Intensivmedizin; Dialysemöglichkeit
43
3
Notfallmedizin
Rettungsmedizin: Ärztliche Leitung des Notarztstandortes, Einbindung in das System der Leitenden Notärzte für den
Westerwaldkreis, klinische Ausbildung von Rettungsassistenten
4
Behandlung von Blutvergiftung/Sepsis
5
Transfusionsmedizin
Die Abteilung stellt den Transfusionsverantwortlichen Arzt für das DRK Krankenhaus Altenkirchen-Hachenburg. Auch:
Aufklärung, Organisation und Vorbereitung fremdblutsparender Maßnahmen (z.B. Cellsaver)
6
(„Sonstiges“)
Schmerzmanagement
7
Palliativmedizin
Siehe A-7.
Im Berichtsjahr 2013 wurden auf unserer interdisziplinären Intensivstation 854 Patienten behandelt.
Anzahl Beatmungsstunden: 6.993
Die Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin ist keine bettenführende Abteilung. Aus diesem Grund
sind die Fallzahlen entsprechend der Hauptdiagnosen/ICDs den bettenführenden Abteilungen
zugeordnet.
44
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
8-930
Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des
Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
562
2
8-910
Epidurale Injektion und Infusion zur Schmerztherapie
167
3
1-620
Diagnostische Tracheobronchoskopie
90
4
8-800
Transfusion von Vollblut, Erythrozytenkonzentrat und
Thrombozytenkonzentrat
48
5
3-200
44
6
8-831
Legen und Wechsel eines Katheters in zentralvenöse Gefäße
38
7
8-919
Komplexe Akutschmerzbehandlung
32
8
8-701
Einfache endotracheale Intubation
22
9
8-931
Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des
zentralen Venendruckes
20
10
8-706
Anlegen einer Maske zur maschinellen Beatmung
17
1
Anästhesiesprechstunde
Leistungen:
VX00 - Abklärung von Narkosefähigkeit und Voraussetzung zu ambulanten Operationen, Narkoseaufklärung
Die Anästhesie/Intensivmedizin erbringt definitionsgemäß keine ambulanten Operationen nach §
115b.
Nein
Nein
45
Art
1
2
Anzahl
5,08 Vollkräfte
4,46 Vollkräfte
1
Anästhesiologie
1
Ärztliches Qualitätsmanagement
2
Intensivmedizin
Spezielle anästhesiologische Intensivmedizin
3
Notfallmedizin
Bezeichnung
Anzahl
Ausbildungsdauer
1
18,47 Vollkräfte
3 Jahre
2
0,91 Vollkräfte
3 Jahre
1
Intensivpflege und Anästhesie
2
46
1
Praxisanleitung
2
Schmerzmanagement
Pain-Nurse, Fachassistenz für Schmerzmanagement
3
Kinästhetik
4
Kontinenzmanagement
5
6
Stomamanagement
7
Wundmanagement
8
Dekubitusmanagement
9
Sturzmanagement
47
B-[4] Frauenheilkunde und Geburtshilfe (HB)
Abteilungsart:
Belegabteilung
Fachabteilung:
Frauenheilkunde und Geburtshilfe (HB)
Straße:
Hausnummer:
12
PLZ:
57627
Ort:
Hachenburg
URL:
1
(2400) Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Name/Funktion:
Dr. med. Michael Blees, Belegarzt
Telefon:
02662 85 2400
Fax:
02662 85 2412
E-Mail:
station4@drk-kh-hachenburg.de
Name/Funktion:
Norbert Kohout, Belegarzt
Telefon:
02662 85 2400
Fax:
02662 85 2412
E-Mail:
station4@drk-kh-hachenburg.de
48
1
Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
Kooptiertes Mitglied im Brustzentrum Mittelrhein, Onkologische Mammachirurgie
2
Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
Kooptiertes Mitglied im Brustzentrum Mittelrhein
3
Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
Kooptiertes Mitglied im Brustzentrum Mittelrhein
4
Endoskopische Operationen
Laparoskopische Hysterektomien, Sakropexien (Anheben der Scheide bei Vorfall)
5
Gynäkologische Chirurgie
Außergewöhnliche Vulvaoperation inkl. Schwenklappenplastiken
6
Inkontinenzchirurgie
Urodynamischer Messplatz vorhanden
7
Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
8
Pränataldiagnostik und -therapie
3-D und 4-D-Ultraschall
9
Betreuung von Risikoschwangerschaften
10
Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und
des Wochenbettes
11
Geburtshilfliche Operationen
Entbindung durch Kaiserschnitt
12
Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
13
Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
14
Spezialsprechstunde
Dysplasie-Sprechstunde (Abklärung von auffälligen Abstrichen), Ambulante Chemotherapie aller weiblichen Krebsarten,
Ambulante Palliativmedizin und Schmerztherapie, Inkontinenz-Sprechstunde (Abklärung und Behandlung von Harn- und
Stuhlinkontinenz)
15
Urogynäkologie
16
Ambulante Entbindung
49
Siehe A-7.
1858
0
ICD
Bezeichnung
Fallzahl
1
Z38
Lebendgeborene nach dem Geburtsort
531
2
O63
Protrahierte Geburt
102
3
O70
Dammriss unter der Geburt
88
4
O68
Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch fetalen Distress
[fetal distress] [fetaler Gefahrenzustand]
74
5
O62
Abnorme Wehentätigkeit
72
6
N92
Zu starke, zu häufige oder unregelmäßige Menstruation
51
7
C50
Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma]
49
8
O47
Frustrane Kontraktionen [Unnütze Wehen]
46
9
O99
Sonstige Krankheiten der Mutter, die anderenorts klassifizierbar sind,
die jedoch Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett komplizieren
45
10
O80
Spontangeburt eines Einlings
44
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
1
9-262
Postnatale Versorgung des Neugeborenen
652
2
1-242
Audiometrie
591
3
9-260
Überwachung und Leitung einer normalen Geburt
474
4
5-758
Rekonstruktion weiblicher Geschlechtsorgane nach Ruptur, post
partum [Dammriss]
266
50
OPS
Bezeichnung
Fallzahl
5
5-749
Andere Sectio caesarea
172
6
5-690
Therapeutische Kürettage [Abrasio uteri]
61
7
5-683
Uterusexstirpation [Hysterektomie]
60
8
5-738
Episiotomie und Naht
54
9
5-728
Vakuumentbindung
40
10
5-730
Künstliche Fruchtblasensprengung [Amniotomie]
32
1
Belegarztpraxis Gynäkologie/Geburtshilfe
Belegarztpraxis am Krankenhaus
Leistungen:
VG19 - Ambulante Entbindung
VG10 - Betreuung von Risikoschwangerschaften
VG08 - Diagnostik und Therapie gynäkologischer Tumoren
VG01 - Diagnostik und Therapie von bösartigen Tumoren der Brustdrüse
VG13 - Diagnostik und Therapie von entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane
VG02 - Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren der Brustdrüse
VG11 - Diagnostik und Therapie von Krankheiten während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes
VG14 - Diagnostik und Therapie von nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes
VI18 - Diagnostik und Therapie von onkologischen Erkrankungen
VG03 - Diagnostik und Therapie von sonstigen Erkrankungen der Brustdrüse
VI38 - Palliativmedizin
VG09 - Pränataldiagnostik und -therapie
VI40 - Schmerztherapie
VG15 - Spezialsprechstunde
VG16 - Urogynäkologie
2
Kreißsaal, Chirurgische Ambulanz, Zentrale Notaufnahme
Leistungen:
VG00 - Abklärungsuntersuchung, Notfallbehandlung
51
Die Abteilung "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" ist eine Belegarztabteilung. Nach gesetzlichen
Vorgaben handelt es sich bei ambulanten Operationen/Eingriffen eines Belegarztes in den
Räumlichkeiten des Krankenhauses nicht um Operationen nach § 115b SGB V.
Art
1
Anzahl
Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V)
3 Personen
1
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
2
Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Gynäkologische Onkologie
3
Frauenheilkunde und Geburtshilfe, SP Spezielle Geburtshilfe und Perinatalmedizin
1
Palliativmedizin
Bezeichnung
Anzahl
Ausbildungsdauer
1
7,2 Vollkräfte
3 Jahre
2
6,84 Vollkräfte
3 Jahre
3
Entbindungspfleger und Hebammen
12 Personen
3 Jahre
davon 11 Beleghebammen
52
1
1
Praxisanleitung
2
Schmerzmanagement
Fachassistenz für Schmerzmanagement
3
Kinästhetik
4
Diabetes
5
6
Kontinenzmanagement
7
8
Sturzmanagement
53
C Qualitätssicherung
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKHRL
C-1.2.A Qualitätsindikatoren, die vom G-BA als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet
bewertet wurden
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
þ
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart.
¨
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung
vereinbart.
Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden
Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
Leistungsbereich
1
Schlaganfall
Dokumentiert wurden 106 Datensätze, entsprechend einer Dokumentationsrate von 100%
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)
nach § 137f SGB V
Das Krankenhaus Hachenburg erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an
Disease-Management-Programmen ermöglichen.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung
Leistungsbereich:
Koloskopie
Bezeichnung des
Qualitätsindikators:
Hygiene
Ergebnis:
Anforderungen sind erfüllt
Messzeitraum:
halbjährlich
Datenerhebung:
Kassenärztliche Vereinigung
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
54
Leistungsbereich:
Koloskopie
Bezeichnung des
Bild- und Befundqualität
Ergebnis:
gute Ergebnisse
Messzeitraum:
jährlich
Kassenärztliche Vereinigung (20 Bilder Koloskopie, 5
Bilder Polypektomie)
Datenerhebung:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Vergleichswerte:
externe Begutachtung
Quellenangabe:
Leistungsbereich:
Bezeichnung des
Ergebnis:
Messzeitraum:
Datenerhebung:
Versorgung Schwerverletzter
Anforderungen des Weißbuches der Deutschen
Gesellschaft für Unfallchirurgie
Zertifikat "Erfüllung der Anforderungen" vom
30.01.2013; Anerkennung als Regionales
Traumazentrum
alle drei Jahre erneute Überprüfung durch
Zertifizierungsstelle
Traumaregister
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
Leistungsbereich:
www.traumaregister.de
Hernienchirurgie (Operation von
Eingeweidebrüchen)
Bezeichnung des
Kriterien gem. Qualitätssicherungsprogramm der
Deutschen Herniengesellschaft
Ergebnis:
Siegel "Qualitätsgesicherte Hernienchirurgie"
Messzeitraum:
jährlich
Internetbasierte Qualitätssicherungsstudie der
Deutschen Herniengesellschaft
Datenerhebung:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Die erhobenen Daten dienen als Grundlage für ein
nationales Hernienregister
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
www.herniamed.de
55
Leistungsbereich:
Bezeichnung des
Röntgendiagnostik
Messzeitraum:
technische Daten (z.B. Dosisleistung), Bildqualität,
Indikationsstellung, Diagnose/Befunderhebung
Untersuchungsqualität und technische
Qualitätssicherung entsprechen der Röntgenverordnung
jährlich
Datenerhebung:
Ärztliche Stelle Trier
Ergebnis:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Punktesystem bis max. 20 Punkte
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
Leistungsbereich:
Bezeichnung des
www.laek-rlp.de/aerzteservice/ausschuesse/aerztlichestellenachroe
CT-Diagnostik
technische Daten (z.B. Dosisleistung)
Messzeitraum:
technische Qualitätssicherung entspricht der
Röntgenverordnung
jährlich
Datenerhebung:
Ärztliche Stelle Trier
Ergebnis:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
Punktesystem bis max. 20 Punkte
Vergleichswerte:
Quellenangabe:
Leistungsbereich:
Bezeichnung des
Ergebnis:
Messzeitraum:
Datenerhebung:
Rechenregeln:
Referenzbereiche:
www.laek-rlp.de/aerzteservice/ausschuesse/aerztlichestellenachroe
Laboratoriumsmedizin
Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer
Untersuchungen nach der Richtlinie der
Bundesärztekammer
Parameterbezogene Zertifikate der externen
Qualitätssicherung (Ringversuche)
quartalsweise
Referenzinstitut für Bioanalytik (RfB) und Gesellschaft
zur Förderung der Qualitätssicherung in medizinischen
Laboratorien (INSTAND e.V.)
Zulässige relative Abweichung des Einzelwertes bzw.
des relativen quadratischen Mittelwertes und zulässige
relative Abweichung beim Ringversuch des
Einzelparameters
wie Rechenregel
Vergleichswerte:
Referenzmethodenwert und Sollwert
Quellenangabe:
RILIBÄK 2008, RfB, INSTAND e.V.
56
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Leistungen, welche unter die Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs.
3 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Mindestmengenregelungen) fallen, wurden im Berichtsjahr in unserem
Krankenhaus nicht erbracht.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur
Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Nicht zutreffend.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137Abs. 3
Satz 1 Nr. 1 SGB V
Fachärzte und Fachärztinnen, psychologische Psychotherapeuten und
Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und
–psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
(fortbildungsverpflichtete Personen):
20
- Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre
Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt:
18
- Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben:
18
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und
Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de).
57
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Auf der Grundlage unseres Leitbildes werden kurz-, mittel- und langfristige krankenhaus- und
bereichsspezifische Ziele, Maßnahmen und Projekte formuliert und in einem Zielplan einschl. der
Überprüfungskriterien zusammengefasst (siehe D-2.1). Das gesamte Vorgehen und die damit
einhergehenden Wechselwirkungen beschreiben unsere Qualitätspolitik.
D-1.1 Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission
Unser Leitbild wurde trägerübergreifend unter dem Dach der DRK Trägergesellschaft Süd-West
entwickelt. In den Abstimmungs- und Entwicklungsprozess waren sowohl die Konzernbetriebsräte als
auch die Krankenhausdirektorien und leitenden Ärzte aller Einrichtungen des Trägers einbezogen.
Alle Mitarbeiter wurden im Rahmen einer verpflichtenden Informationsveranstaltung über seine
Inhalte informiert. Neue Mitarbeiter werden im Rahmen einer jährlichen Einführungsveranstaltung mit
den Inhalten vertraut gemacht.
Das Leitbild erläutert unser Selbstverständnis und zeigt die wichtigsten Prinzipien für die gemeinsame
Arbeit unter dem Dach der Trägergesellschaft Süd-West auf. Dabei wird der enge Bezug zu den
Grundsätzen der Internationalen Rotkreuz- und Rothalbmondbewegung deutlich. Es ist vor allem der
Grundsatz der Menschlichkeit, der die Richtung weist bei der Beziehung zu den Patienten, bei der
Zusammenarbeit mit anderen und beim Umgang miteinander.
D-1.2 Qualitätsmanagementansatz / -grundsätze des Krankenhauses
Das QM-System der DRK Trägergesellschaft Süd-West GmbH basiert auf dem Prozessmodell der
DIN EN ISO 9001:
58
D-1.2.1 Patientenorientierung
Im Mittelpunkt unseres täglichen Handelns steht der Patient als Mensch. Die patientenbezogene
Planung und Steuerung der Behandlung erfolgt dabei nach festgelegten Regeln
(Verfahrensanweisungen, Standards etc.), die sich am Stand der Wissenschaft orientieren.
D-1.2.2 Verantwortung und Führung
Die Krankenhausleitung trägt besondere Verantwortung für die Aufrechterhaltung und
Weiterentwicklung unseres QM-Systems. Hierzu gehört die Planung des QM-Systems und die
Bewertung seiner Wirksamkeit in einem jährlichen Bericht ebenso wie die Bereitstellung der
notwendigen Ressourcen und die Vermittlung der an die Leistungserbringung gestellten
Anforderungen.
Im Sinne unseres Leitbildes und zur Erreichung unserer Qualitätsziele ist es notwendig, dass sich
Führungskräfte an verbindlichen Verhaltensgrundsätzen orientieren. Sie sind in den
Führungsgrundsätzen der DRK Trägergesellschaft festgeschrieben.
D-1.2.3 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
Für die Qualität unserer Dienstleistungen brauchen wir engagierte Mitarbeiter, die im Rahmen ihrer
Tätigkeit selbstständig und eigenverantwortlich denken und handeln. Als Instrumente der
Personalentwicklung kommen u.a. zur Anwendung:
■
■
■
■
■
■
Stellenbeschreibungen.
Einarbeitungskonzept
Weiterbildungscurricula (Ärzte)
Informationsbroschüre für neue Mitarbeiter
Mitarbeitereinführungsveranstaltungen
Fort- und Weiterbildungsangebote auf der Grundlage einer systematischen
Bedarfsermittlung
D-1.2.4 Wirtschaftlichkeit
Die DRK Trägergesellschaft Süd-West mbH ist gemeinnützig. Im Rahmen unserer
Versorgungsaufträge bieten wir allen Patienten qualitativ hochwertige, zielgerichtete Leistungen an.
Wir handeln dabei nach dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit. Nur wenn wir gut sind und
wirtschaftlich handeln, können wir auch in Zukunft im Wettbewerb bestehen und die Arbeitsplätze der
Beschäftigten sichern - wirtschaftliches Handeln zur Existenzsicherung.
D-1.2.5 Prozessorientierung
Den Anforderungen der DIN EN ISO 9001 entsprechend, ist unser QM-System prozessorientiert
aufgebaut (siehe auch Prozessmodell in D-1.2).
Dabei unterscheiden wir Führungs-, Kern- und Unterstützungsprozesse.
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Die Unterstützungsprozesse sind notwendige Voraussetzung für den reibungslosen Ablauf und die
Absicherung der Kernprozesse, u.a.:
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Arzneimittelbereitstellung
Speisenversorgung
Materialwirtschaft/Einkauf
Hauswirtschaftliche Versorgung
Hygiene, Reinigung
Informationstechnologie
Dokumentation
Technische Sicherheit, Arbeitsschutz-/sicherheit
Personalverwaltung
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D-1.2.6 Zielorientierung und Flexibilität
„Ziele haben – Zahlen nennen – Handeln“ ist der Grundsatz des Qualitätsmanagementsystems der
DRK Trägergesellschaft. Er wird über definierte Verfahren umgesetzt und beinhaltet die
systematische Planung von Qualitätszielen einschl. Maßnahmemmanagement und Überwachung der
Zielerreichung.
Siehe hierzu auch D-1 (Qualitätspolitik) und D-2.1.
D-1.2.7 Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
In Verantwortung für die Patienten und die Fürsorgepflicht für die Mitarbeiter haben wir besondere
Strategien im Umgang mit Fehlern und Risiken entwickelt. Hierzu gehört ein systematischer Prozess
der Risikoidentifizierung, -bewertung, -bewältigung und -kontrolle. Instrumente hierfür sind u.a.:
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interne und externe Risikochecks
definierte, überprüfte Qualitätsindikatoren
Schulungen der Mitarbeiter
Fallanalysen einschl. Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen
Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS)
D-1.2.8 kontinuierlicher Verbesserungsprozess
Der Grundsatz unseres Leitbildes "Wer aufhört besser zu werden, hört auf gut zu sein" beinhaltet den
Anspruch der kontinuierlichen Verbesserung.
D-1.3 Umsetzung / Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B.
Information an Patienten, Mitarbeiter, niedergelassene Ärzte und die interessierte
Fachöffentlichkeit).
Das Leitbild liegt jedem Mitarbeiter in Form einer Leitbildbroschüre vor. Es ist im Intranet und Internet
veröffentlicht und hängt in den relevanten Bereichen des Krankenhauses aus. Die persönliche
Information erfolgt im Rahmen einer verpflichtenden Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter
(jährlich für das DRK Verbundkrankenhaus Altenkirchen-Hachenburg).
Die Qualitätspolitik wird über die Gremien, Rundschreiben, Intranet etc. vermittelt.
D-2 Qualitätsziele
Entsprechend unserer Qualitätspolitik erfolgt eine systematische Zielplanung und -überwachung
sowie ein Maßnahmenmanagement.
D-2.1 strategische/ operative Ziele
Strategische Qualitätsziele
Abgeleitet aus dem Leitbild haben wir für unser Krankenhaus als strategische Zielsetzungen definiert:
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Patientenversorgung auf hohem Niveau
Zufriedene Patienten
Fehler vermeiden und Risiken minimieren
Qualifizierte und motivierte Mitarbeiter
Partnerschaftliche Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten
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■ Effizienz und Wirtschaftlichkeit
■ Kontinuierliche Verbesserung
Operative Qualitätsziele
Um die strategischen Qualitätsziele dauerhaft zu erreichen, werden in Zusammenarbeit mit den
Führungskräften jährlich operative Qualitätsziele geplant und in einem Zielplan überprüfbar
dokumentiert und mit konkreten Maßnahmen unterlegt.
Ein Ziel innerhalb des Berichtszeitraumes war zum Beispiel die Implementierung systematischer
Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen zur Weiterentwicklung des Risikomanagements. Die ersten
Konferenzen wurden durchgeführt.
D-2.2 Messung und Evaluation der Zielerreichung
Zur Überprüfung der Zielerreichung nutzen wir die Instrumente des Qualitätsmanagements:
■ Die im Rahmen der externen Qualitätssicherung erhobenen Daten werden in Form
sogenannter Medical Reviews dem Referenzbereich und dem Landesvergleichswert
gegenüber gestellt. Im Rahmen der internen Kommunikation werden etwaige strukturelle
Anforderungen mit der Krankenhausleitung besprochen und notwendige Verbesserungen
abgeleitet.
■ Ein umfangreicher Kennzahlenbericht ermöglicht einen detaillierten Soll-Ist-Vergleich
bezogen auf definierte Qualitätsindikatoren.
■ Der jährlich aktualisierte und fortgeschriebene Zielplan wird im Rahmen der
Gremiensitzungen und in Qualitätskonferenzen im Hinblick auf die Zielerreichung
überprüft.
■ Im Rahmen von Zertifizierungsverfahren (DIN EN ISO 9001, Qualitätssiegel
Klinikmanagement, DGQ-Traumazentrum) erhalten wir Rückmeldung von unabhängigen
Dritten zu Stand und Wirksamkeit der Ziele und Maßnahmen.
■ Interne und externe Begehungen (z.B. Hygiene, Arbeitssicherheit, interne Audits zeigen
den Stand der Zielerreichung, ebenso ein systematisches Maßnahmenmanagement mit
Wirksamkeitsüberprüfung.
D-2.3 Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung
Der Zielplan einschl. der damit verbundenen Überprüfungen der Zielerreichung wird hausintern
bekannt gemacht (z.B. Rundschreiben, Gremien, Leitungsrunden, Qualitätskonferenz).
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
QM-Beraterteam
Mit der kontinuierliche Entwicklung einer gemeinsamen QM-Strategie für alle Einrichtungen unter dem
Dach der DRK Trägergesellschaft Süd-West mbH ist auf Trägerebene ein QM-Beraterteam
beauftragt, das aus 3 entsprechend qualifizierten Mitarbeitern besteht.
Krankenhausdirektorium
Auf der Ebene des Krankenhauses hat das Krankenhausdirektorium die Durchführungsverantwortung
zur Umsetzung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements. Beauftragter des
Krankendirektoriums für das Qualitätsmanagement ist der Kaufmännische Direktor.
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QM-Beauftragter
Verantwortlich für die Steuerung der Qualitäts- und Risikomanagementarbeit ist die QM-Beauftragte
für das DRK Verbundkrankenhaus Altenkirchen-Hachenburg. Sie wird dabei unterstützt durch eine
Koordinationsgruppe und weitere Fachkräfte. Die Arbeit zum Risikomanagement wird durch je einen
klinischen Risikokordinator für den Ärztlichen Dienst und für den Pflegedienst unterstützt.
QM-Handbuch
In einem prozessorientierten Handbuch sind die relevanten Prozesse, Standards und sonstigen
Vorgaben an die Ablauf- und Arbeitsorganisation des Krankenhauses beschrieben. Über das Intranet
hat jeder Mitarbeiter Zugriff. Ggf. werden Ausdrucke zur Verfügung gestellt.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Zur Qualitätsmessung und -entwicklung nutzen wir die Methoden und Verfahren eines umfassenden
Qualitätsmanagements, u.a.:
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Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Checklisten etc.
Interne Audits/Begehungen/sonstige Überprüfungen
systematische Risikochecks
Beschwerdemanagement/Befragungen
Datensammlungen/Kennzahlen
systematisches Maßnahmenmanagement
Meldesystem für kritische Ereignisse (CIRS = Critical Incident Reporting System)
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Die Arbeit in Projekt- und Arbeitsgruppen ist ein wichtiger Bestandteil unseres Qualitätsmanagements
und wird über das Krankenhausdirektorium gesteuert. Die Projekte in 2014 dienten
schwerpunktmäßig der Umsetzung zentraler Strukturen für das Verbundkrankenhaus
Altenkirchen-Hachenburg (zentrale Personalabteilung, Laborzentralisierung).
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Die Ziele des Qualitätsmanagements sind in Maßnahmenplänen fixiert und werden im Rahmen der
Koordinationsgruppe kontinuierlich auf ihre Umsetzung und Eignung hin überwacht.
Ergänzend kommen weitere interne Bewertungsverfahren zum Einsatz:
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■
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Kennzahlenbericht
Interne Kommunikation / Medical Review zur externen Qualitätssicherung
Interne Audits
Zertifizierungsverfahren (DIN EN ISO 9001, Qualitätssiegel Klinikmanagement,
DGQ-Traumazentrum)
■ externe Risikochecks
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Gesetzlicher Qualitätsbericht 2014 - DRK

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