TagungsbandHadamar - Forum zur Gesundheitsförderung in Haft

Transcription

VIREN UND DROGEN
BLEIBEN NICHT HINTER
GITTERN
1. Hadamarer Forensik-Tagung
Mit Ergänzungen aus
Medizin und Gesundheitspolitik
Von Dr. Ellen Jahn
VIREN UND DROGEN
BLEIBEN NICHT HINTER
GITTERN
1. Hadamarer Forensik-Tagung
Mit Ergänzungen aus
Medizin und Gesundheitspolitik
Von Dr. Ellen Jahn
Impressum:
Herausgeber
Titelbild
Vitos Klinik
Grafik von einer Patientin
für forensische Psychiatrie Hadamar
Ärztlicher Direktor Ralf Wolf
Layout
Mönchberg 8, 65589 Hadamar
Studio X2, Mengerskirchen
Text
Druck
Dr. Ellen Jahn
wd print + medien GmbH + Co. KG, Wetzlar
Carl-Goerdeler-Straße 8
61350 Bad Homburg
ISBN
ellen.jahn@t-online.de
978-3-00-037895-9
UVP: 8,90 € / 10,70 CHF
Die Texte basieren mehrheitlich auf
Vorträgen der 1. Hadamarer Forensik-
Direktbestellung
tagung, 27./28.10.2011 in Limburg,
- per Tel: 06433 - 917 - 248
Grußworte gekürzt
- oder Mail: carmen.zell@vitos-hadamar.de
INHALT
Grußworte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03
01//
Nichts zu tun, wäre das Teuerste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Prison Health is Public Health
Interview mit Prof. Dr. Heino Stöver, Direktor des Instituts für Suchtforschung
an der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISSF)
02//
Uhren-Gene, psychische Erkrankungen und Abhängigkeit. . . . 10
Die Lust auf Alkohol steigt, wenn die innere Uhr verstellt ist
Prof. Dr. Rainer Spanagel, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim
03//
Schlafstörungen, zirkadiane Rhythmik, Depression . . . . . . . . 17
Wie Chronotherapie auf Depression und Schlaf wirken kann
Privatdozent Dr. Michael Landgrebe, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Regensburg
04//
Statistik schlägt Bauchgefühl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Sucht und Prognose – ein schwieriges Feld
Dipl. Psychologin Diana Fries, Psychiatrisch-Psychologischer Dienst (PPD),
Amt für Justizvollzug, Zürich
05//
MATE-CRIMI: Die Fahndung nach der optimalen Therapie . 27
Eingangs-Assessment basierend auf ICD-10 und ICF
Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz, Institut und Poliklinik für
Med. Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
06//
Substitution oder Abstinenz – nur kein Dogma . . . . . . . . . . . . 33
Erfahrungen mit der Substitution Opioidabhängiger in der Forensik
Dr. Guntram Knecht, Ltd. Arzt, Forensische Abteilung,
Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll/Hamburg
07//
Hepatitis C: Keine Macht den Viren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Substitutionsprogramme als optimales Therapiesetting
Dr. Ansgar Rieke, Ltd. Arzt, Immunologische Ambulanz Kemperhof, Koblenz
08//
Hepatitis-C-Therapie:
Der Goldstandard und neue Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . 47
Von der globalen Bedrohung zur lokalen Problemlösung
Prof. Dr. Siegbert Rossol, Ltd. Arzt der Medizinischen Klinik,
Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
09//
Wenn wir weniger Opfer wollen,
müssen wir in die Behandlung der Täter investieren . . . . . . . 54
Interview mit Ralf Wolf, Ärztlicher Direktor der Klinik für forensische Psychiatrie,
Hadamar
Frauen und Männer sind uns gleich wert und wichtig. Aber das gleichzeitige Verwenden
weiblicher und männlicher Begriffe schränkt die Lesefreundlichkeit ein. Deshalb bitten wir
um Verständnis dafür, dass wir nur eine Form nutzen.
02.03
GRUSSWORTE //
UM WAS GEHT ES EIGENTLICH?
Immer mehr Menschen im Maßregelvoll-
lent ist. Dabei wissen wir, dass Haft und Maß-
zug sind opiatabhängig. Die Anwendung des
regelvollzug für viele sehr geeignet sind, um
§ 64 StGB aufgrund von Alkohol nimmt ab, die-
diese Therapie zu beginnen und abzuschließen.
jenige anderer Abhängigkeitsformen nehmen
Ich hoffe, dass durch diese 1. Hadamarer Fach-
zu. Dennoch ist die Substitutionsbehandlung in
tagung viele Bundesländer und Einrichtungen
diesem Setting noch die Ausnahme. Ähnliches
für diese Themen sensibilisiert werden und als
gilt für die Behandlung der Hepatitis-C-Infek-
Folge dessen die genannten Behandlungen
tion, die unter Opiatkonsumenten sehr präva-
häufiger angeboten werden.
Mechthild Dyckmans
MdB, Drogenbeauftragte der Bundesregierung
Neue wissenschaftliche Erkenntnisse in
• Wie wirken Substanzkonsum und Abhän-
den Praxisalltag zu integrieren, ist nicht
gigkeit auf zirkadiane Rhythmik, Uhren-
immer leicht. Gilt es doch über den Teller-
Gene, Schlafstörungen und Depressionen?
rand zu schauen und Bewährtes zu hinterfragen.
Deshalb stand die 1. Hadamarer Forensiktagung ganz im Zeichen des Umbruchs, in Me-
• Welche neuen Erkenntnisse gibt es zur
Sucht und Prognose? Zur Abstinenz und
Substitution? Wie können wir unsere Patienten besser resozialisieren?
dizin und Politik. Wir sind aufgefordert, das
• Was könnte die Therapie typischer Begleit-
Potenzial neuer Therapieoptionen zu prüfen,
erkrankungen wie Hepatitis C verbessern?
Hürden zu überwinden und Neues zu wagen.
Dies und mehr diskutierten Experten auf der
Nur so kann die Unterbringung nach § 64 StGB
1. Hadamarer Forensiktagung, die von der Lan-
weiter verbessert werden. Dafür haben wir
desärztekammer Hessen mit zwölf Fortbil-
uns neuen Fragen gestellt:
dungspunkten bewertet wurde.
Ralf Wolf
Ärztlicher Direktor, Vitos Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar
Jeden Patienten, den wir in die stationäre
verhaltenstherapeutischen, gesprächs- und ge-
Nachsorge, in das betreute Wohnen oder
stalttherapeutischen Ansätzen als auch prak-
die eigene Wohnung entlassen können,
tische Hilfe zur Entschuldung, schulischen
ist ein großer Erfolg. Die Vitos Klinik für
Fortbildung und Wiedereingliederung.
forensische Psychiatrie in Hadamar konnte
Die vielversprechende Verbindung zwi-
2010 sogar 33 Patienten auf diesem Weg
schen Wissenschaft und Praxis ist wesentlicher
begleiten.
Teil der 1. Hadamarer Forensik-Tagung. Die
Dieser Erfolg ist nicht zuletzt auf deren
Ergebnisse sollen zur weiteren Verbesserung
intensive Betreuung zurückzuführen. Unser
der Behandlung von Patienten mit bestimmten
Leistungsspektrum in der forensischen Psy-
Risiken und Begleiterkrankungen beitragen.
chiatrie umfasst sowohl psychotherapeutische
Weniger Behandlungsabbrüche und Rückfälle
Behandlungen mit tiefenpsychologischen,
sind die vorrangigen Ziele.
Reinhard Belling
Geschäftsführer Vitos GmbH
Die Patientenzahl im Maßregelvollzug
Forschungsaktivitäten sind notwendig, um
steigt und fordert die Länder nicht nur zu
mehr Klarheit für unser Hauptziel zu ge-
Kapazitätserweiterungen, sondern ebenso
winnen: Die therapeutische Qualität und den
zu Qualitätsverbesserungen auf. Mit der
Erfolg der Unterbringung nach § 64 StGB zu
1. Hadamarer Forensiktagung knüpft die
erhöhen!
Vitos Klinik für forensische Psychiatrie an die
Mit der neugegründeten Forschungs-
erfolgreichen Tagungen zur spezifischen
gruppe in Hadamar geht es bereits in die rich-
Situation von Frauen im Maßregelvollzug an,
tige Richtung. Der Landeswohlfahrtsverband
die im zweijährigen Turnus in Hadamar statt-
Hessen als Alleingesellschafter der Vitos GmbH
finden. Die forensische Psychiatrie braucht
unterstützt diese Aktivitäten – zum Wohl der
diesen Wissenstransfer. Weitere spezifische
Patienten.
Uwe Brückmann
Landesdirektor des Landeswohlfahrtsverbandes Hessen,
Aufsichtsratsvorsitzender der Vitos GmbH
04.05
PROFESSOR HEINO STÖVER IM INTERVIEW //
01. „NICHTS ZU TUN, WÄRE DAS TEUERSTE“
PRISON HEALTH IS PUBLIC HEALTH
Für die Gesellschaft ist die Behandlung
Suchtkranker Schadensminimierung. Das
gilt für die Straße genauso wie für die Haft.
Drogenabhängige sind meist nur wenige
Jahre in Haft. Danach sind sie wieder
Teil dieser Gesellschaft, Freund, Partner,
Familienmitglied. Keine Frage: Prison Health
is Public Health. „Wir brauchen mehr substituierende Ärzte und eine bessere Therapie
der Komorbiditäten“, fordert Professor
Dr. Heino Stöver, Direktor des Instituts
für Suchtforschung an der Fachhochschule
Frankfurt (ISSF). Wo es klemmt, erläutert der
Suchtexperte im Folgenden.
Prof. Dr. Heino
Stöver: „Die
Substitutionsbehandlung
in einem strukturierten Setting
bietet eine gute
Voraussetzung
für die antivirale
Behandlung.“
im 1. Juli 2011 waren es 76.200 Patienten [2].
Die Substitutionsbehandlung Opioidabhän-
Aktuell zeigt die Statistik einen leichten „Knick“,
giger gilt als ein Erfolgsmodell. Was rechtfertigt
der vermutlich durch Datenbereinigungen und
diese Einschätzung?
fehlende Substitutionsärzte bedingt ist. Letzteres
Stöver: Die Versorgung in der Substitutions-
ist ein großes Problem: Die Zahl der substituie-
therapie sichert vielen Opioidabhängigen das
renden Ärzte erhöhte sich von 2009 auf 2011 nur
Überleben. Ihre gesundheitliche und soziale
um drei, während die Patientenzahl im gleichen
Situation wird deutlich verbessert und die Betrof-
Zeitraum enorm anstieg, von 7.233 auf 8.122.
fenen werden älter – wie die Daten der Premos-
Das heißt: Immer mehr Patienten werden von
Studie [1] belegen. Zudem können in einem
immer weniger Ärzten versorgt. Das führt un-
strukturierten Setting die Infektions- und Begleit-
weigerlich zu Engpässen und Versorgungs-
erkrankungen besser behandelt werden. Daher ist
schwierigkeiten.
es wichtig, den Zugang zu Substitutionsmitteln
weiter auszubauen. Derzeit haben wir allerdings
Wartelisten.
Ist denn die Substitutionsbehandlung für
Ärzte so wenig attraktiv?
Stöver: Vom Image her ja: Die Sucht-
Wie viele Menschen werden in Deutschland
in Substitutionsprogrammen versorgt?
medizin gilt generell noch als dirty medicine.
Ärzte befürchten, dass suchtkranke Patienten
Stöver: Die Zahl der Menschen in Substitu-
im Wartezimmer andere verschrecken, da sie
tionsprogrammen ist seit 2002 stetig gestiegen,
sich nicht immer regelkonform verhalten.
ANZAHL GEMELDETER SUBSTITUTIONSPATIENTEN IN DEUTSCHLAND 2002 – 2011 (jeweils Stichtag 1. Juli)
46.000
2002
52.700
2003
57.700
2004
61.000
2005
64.500
2006
68.800
2007
72.200
74.600
2008
2009
77.400
76.200
2010
2011
Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012]
Vielleicht ist manchen Ärzten die Behandlung
die Methode der Wahl bei Opioidabhängigkeit
auch zu komplex oder zu anspruchsvoll. Wie
und allgemein anerkannt.
eine substitutionsgestützte Behandlung durchzuführen ist, wurde in den Richtlinien der
Bundesärztekammer 2010 neu geregelt [3].
Demnach können Hausärzte mit suchtthera-
Erhalten auch Menschen im Maßregelvollzug und in Haft eine Substitutionstherapie?
Stöver: Leider sind es nur wenige. Aus mei-
peutischer Qualifikation – gemäß den Anforde-
ner Sicht ist dies ein dunkles Kapitel, das drin-
rungen der Bundesärztekammer – ebenso
gend bearbeitet werden muss. Im Moment
substituieren wie Fachärzte. Die ärztliche Wei-
können wir in Deutschland die Zahl der substi-
terbildung umfasst einen Kurs von insgesamt
tuierten Patienten im Maßregelvollzug noch an
50 Stunden.
ein paar Händen abzählen. Ein Grund dafür:
Viele Ärzte sehen im Substitutionsmedikament
Haben Suchtkranke einen Rechtsanspruch
auf Substitutionsbehandlung?
eine Droge, welche die Psychotherapie und andere Therapieformen im Maßregelvollzug ge-
Stöver: Ganz klar: Opioidabhängige haben
fährdet. Man befürchtet, die Probleme, welche
einen rechtlichen Anspruch auf die Verordnung
suchtbedingt zur Straftat führten, nicht mehr
eines zugelassenen Substitutionsmittels. Die
bearbeiten zu können, sobald die Patienten
substitutionsgestützte Behandlung ist eine
eine opioidagonistische oder partialagonisti-
wissenschaftlich evaluierte Therapie bei Opioid-
sche Behandlung erhalten.
abhängigkeit und geht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen. Sie ist einer primär
abstinenzorientierten Behandlungsform in
Wie Ist Ihre Meinung dazu? Schließen sich
Substitution und Psychotherapie aus?
vielen Parametern – wie Letalität, Morbidität
Stöver: Ich sehe dies komplett anders. Wir
und Erfolgsprognose – klar überlegen. Es ist
haben ausreichend Daten, um den Wert der
06.07
Substitutionsbehandlung für diese Settings zu
mitglied. Viele wissen nicht einmal, dass
erkennen. Das gilt sowohl für die extramurale
sie an einer chronischen Hepatitis-C-Infektion
Substitutionstherapie als auch diejenige im
erkrankt sind. Sie werden ja großteils gar nicht
Justiz- und Maßregelvollzug. Mehrere Studien
getestet. Also geben sie das Virus weiter und
belegen, dass psychotherapeutische Behand-
verursachen enorme Folgekosten und Leid.
lungen bei substituierten Patienten gut durch-
Screening und Behandlung sind das sicherste
führbar sind. Die Ergebnisse sind weder besser
und effizienteste Mittel, um Hepatitis C ins-
noch schlechter.
gesamt zu bekämpfen.
Nichts zu tun, ist das Teuerste, legen
Wenn wir Menschen von Behandlungen
Rechenmodelle
ausschließen, nur weil sie
dar. Auch begrenztes oder halb-
substituiert werden, ist dies
aus
meiner
Sicht
verant-
überzeugend
„Zurzeit können wir die
herziges Vorgehen hilft nicht, die
wortungslos. Erfreulicherweise
Zahl der substituierten
Probleme wirklich in den Griff zu
weichen einige Kliniken bereits
Patienten im Maßregel-
bekommen. Wir müssen jetzt
vom Abstinenzdogma ab und
vollzug noch an ein
sehr massiv in diese Therapien
führen substitutionsgestützte
paar Händen abzählen.
investieren und leitliniengerecht
Behandlungen mit dem Ziel
Das ist ein dunkles
behandeln, um weitaus teurere
des
Kapitel in Deutschland.“
Intensivbehandlungen
Ausschleichens
durch.
Letztendlich lässt sich der
Erfolg
einer
und
Transplantationen zu vermeiden.
Substitutions-
behandlung durch begleitende psycho-soziale
und rehabilitative Maßnahmen deutlich
steigern.
Gibt es strukturierte Behandlungsleitlinien
für diese Indikationen?
Stöver: Ja. Für die Hepatitis-Behandlung
haben wir aktualisierte Leitlinien, die auch
Ein anderes Kapitel sind Infektionserkran-
Drogenkonsumierende einschließen [4]. Leitli-
kungen bei i. v. Drogengebrauch: Etwa 70 Prozent
nien für die Substitutionsbehandlung werden
haben eine chronische Hepatitis-C-Infektion,
gerade erarbeitet.
rund zehn Prozent sind HIV positiv. Sollten auch
die Substituierten antiviral therapiert werden?
Stöver: Natürlich! Die Substitutionsbe-
Was könnte die Situation verbessern
helfen?
handlung in einem strukturierten Setting bietet
Stöver: Wirklich erfolgreich sind wir erst
eine gute Voraussetzung für die antivirale Be-
dann, wenn alle Beteiligten von den positiven
handlung. Wer hier wirtschaftliche oder
Effekten
moralische Gegenargumente ins Feld führt, ver-
überzeugt sind und deren stabilisierende und
gisst ganz, dass „Prison Health = Public Health“
gesundheitsfördernde Effekte erkennen. Das
einer
Langzeit-Opioidbehandlung
ist. Für die Gesellschaft ist die Behandlung
gilt nicht nur für Ärzte, sondern auch für
Suchtkranker Schadensminimierung. Schließ-
Patienten, die vielfach zu ehrgeizig sind und
lich sind Drogenabhängige meist nur wenige
eine kurze Abdosierung durch Methadon oder
Jahre in Haft. Danach sind sie wieder Teil
andere Substitutionsmittel wollen. Auch wenn
dieser Gesellschaft, Freund, Partner, Familien-
sie sich drogenfrei fühlen und die Sucht als
überstanden einschätzen, ist der Rückfall viel-
schen Gerichtshof angestrengt. Man einigte
fach sicher.
sich in einem Vergleich auf Schadensersatz und
Durchführung der Substitution.
In einigen Haftanstalten wird mittlerweile sechs Monate vor Ent-
Müssen wir mit einer
lassung wieder substituiert,
„Wir müssen lernen, die Substi-
ähnlichen Klagewelle wie
Rückkehr in die Freiheit er-
tutionsbehandlung in allen Set-
in England rechnen?
fahrungsgemäß
tings anzubieten und sie als gute
weil die Mortalitätsrate nach
besonders
hoch ist.
Stöver:
Ich
toll,
wenn
fände
Voraussetzung für antivirale Be-
es
handlungen zu verstehen.“
eine Klagewelle bekämen.
wir
Über einen ersten Fall
Gibt es Länder, von denen
berichtete die Süddeut-
wir etwas lernen können?
Stöver: Der Blick nach Spanien und Öster-
sche Zeitung im August 2011. Ein Häftling in
reich könnte sich lohnen. Auch in England wird
einer bayerischen Justizvollzugsanstalt klagt
im Strafvollzug in hohem Maße substituiert. Es
dagegen, dass er seine langjährige Substituti-
geschieht dort allerdings nicht ganz freiwillig:
onsbehandlung mit Methadon bei Inhaftierung
180 Gefangene, die mit der Inhaftierung ihre
abbrechen musste. Die Anstaltsärzte stellten
Substitutionsbehandlung unterbrechen muss-
nicht die Kontinuität seiner Behandlung sicher,
ten, hatten eine Sammelklage vor dem Europäi-
so wie es in den novellierten Richtlinien der
ANZAHL DER IM SUBSTITUTIONSREGISTER REGISTRIERTEN ÄRZTE 2003 – 2011
8.122
7.233
6.626
5.984
5.146
2.607
2.664
2003
2.786
2005
Substituierende Ärzte
2007
2.703
2009
Ärzte mit suchttherapeutischer Qualifikation
Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
[mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012]
2.700
2011
08.09
Bundesärztekammer gefordert wird. Die
davon, ob sich ein Patient im Maßregel-, Justiz-
Deutsche AIDS-Hilfe und die Deutsche AIDS-
vollzug oder in Rehabilitationsmaßnahmen
Stiftung unterstützen ihn – notfalls bis zum
befindet. Schließlich ist Kontinuität das A & O
Europäischen Gerichtshof für Menschen-
des Erfolgs.
rechte.
Prof. Dr. Heino Stöver,
Welche weiteren Herausforderungen kommen auf uns zu?
Stöver: Das entscheidend Neue ist der
polyvalente Drogengebrauch, also der Mix aus
Direktor des Instituts für Suchtforschung an
der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISFF)
E-Mail: hstoever@fb4.fh-frankfurt.de
www.fh-frankfurt.de/stoever
legalen und illegalen Drogen, in allen Schichten
unserer Gesellschaft. Eine weitere Herausforderung ist die zunehmende Komorbidität
Suchtkranker.
Was ist aus Ihrer Sicht das derzeit Notwendigste in der Suchtpolitik?
Stöver: Aus meiner Sicht sind dies zwei
LITERATUR:
[1] Wittchen H-U et al. Zusammenfassung der
Ergebnisse der PREMOS-Studie. Suchtmed
2011 (13,5): 280 – 286
Dinge: Zum einen muss man mehr Ärzte für
PREMOS: Predictors, Moderators and Out-
die Substitutionsbehandlung gewinnen. In
come of Substitution Treatments – Effekte der
Deutschland sind bereits über 8.000 Ärzte
langfristigen Substitution Opioidabhängiger:
dafür qualifiziert, aber nur 2.700 Ärzte substi-
Prädiktoren, Moderatoren und Outcome
tuieren tatsächlich. Hier klafft eine Riesenlücke.
[2] Bericht zum Substitutionsregister Bundes-
Vielleicht trauen sie sich nicht oder nutzen die
Qualifikation lediglich für die Begleitung bei Alkohol- und Nikotinentwöhnung.
opiumstelle (2012) 84.1
[3] Richtlinien der Bundesärztekammer zur
Durchführung der substitutionsgestützten
Zum anderen müssen wir lernen, die
Behandlung Opiatabhängiger: Novellierte
Substitutionsbehandlung mit den klassischen
Richtlinienfassung der Bundesärztekammer
bewährten Behandlungsmaßnahmen zu kom-
vom 19.02.2010; Bekanntmachung: Deut-
binieren. Es gilt mittlerweile als Kunstfehler
sches Ärzteblatt 2010 (107,11)
einem Patienten eine Therapie vorzuenthalten,
[4] Sarrazin C et al. Update der S3-Leitlinie: Pro-
nur weil er substituiert wird. Die Substitu-
phylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepa-
tionsbehandlung darf kein Ausschlusskriterium
titis C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol
für eine Behandlung sein, ganz unabhängig
(2010) 48: 289 – 351
WENN DER INNERE TAKTGEBER AUS DEM TAKT IST //
02. UHREN-GENE, PSYCHISCHE
ERKRANKUNGEN UND ABHÄNGIGKEIT
DIE LUST AUF ALKOHOL STEIGT, WENN DIE INNERE UHR VERSTELLT IST
Eine Suchterkrankung nur als Störung
im Gehirn zu betrachten, greift zu kurz.
Vermutlich spielen Umwelt und Psychosomatik – im gegenseitigen Wechselspiel –
sogar die größere Rolle. Allein Tageslicht
und Temperatur können uns elementar
beeinflussen.
Prof. Dr. Rainer Spanagel,
Mannheim: „Die Neurobiologie von Sucht und
Depression ist komplex.
Erst die Einbeziehung der
inneren Uhren brachte
große Fortschritte, sowohl
DAS LICHT IST DER TAKTGEBER
im Verständnis als auch
Nichts steuert uns so sehr wie der Tag-Nacht-
in der Entwicklung neuer
Rhythmus. Sonnenlicht hat den stärksten
Therapiemöglichkeiten.“
Einfluss auf unser physiologisches und emotionales Befinden. Im Laufe der Evolution haben
alle Lebewesen unter Sonnenlicht eine innere
Uhr entwickelt: Sie fungiert als Taktgeber, um
Höchstwerte. Etwa um 21:00 Uhr setzt die
uns optimal auf die Anforderungen des kom-
Melatonin-Ausschüttung ein und das System
menden Tages und der Nacht vorzubereiten.
fährt langsam runter. Auf diese Weise
Wie effektiv dies ist, zeigen schon einige wenige
schenkt uns der Körper ein natürliches Chill-
physiologische Parameter: So steigt beim
Out und stellt die Weichen für einen erholsa-
morgendlichen Aufwachen der Blutdruck, die
men Schlaf, in dem die Batterien wieder
Melatonin-Sekretion wird gestoppt, die Darm-
aufgeladen werden.
tätigkeit aktiviert und die Testosteronsekretion
gesteigert.
Ganz anders läuft es bei denjenigen, die
dagegen ankämpfen und ins Repertoire der legalen oder illegalen Drogen greifen. Es muss ja
CHILL-OUT STATT KAFFEE UND RED BULL
nicht gleich Heroin sein, schon Alkohol, Nikotin
Mit anderen Worten: Wer ausgeruht um
und Coffein können die zirkadiane Rhythmik
6:30 Uhr aufsteht, ist um 10:00 Uhr geistig
aus dem Lot bringen, den Schlaf stören und die
topfit und erlangt am Nachmittag seine beste
Gesundheit gefährden.
Kondition und Reaktionsfähigkeit. Gegen
17:00 Uhr sind Muskelkraft und Herzleistung
WO TICKT UNSERE INNERE UHR?
maximal. Blutdruck und Körpertemperatur er-
Der Sitz der inneren Uhr ist keineswegs so ge-
reichen zwischen 18:00 Uhr und 19:00 Uhr ihre
heimnisvoll wie der unserer Seele. Sie ist eine
10.11
fassbare Konstruktion, bestehend aus einem
WER SAGT BESCHEID?
Bündel von etwa 10.000 Nervenzellen im Ge-
Wie kommt die Information an die Zielorte?
hirn: Ein Neuronen-Cluster im Hypothalamus
Oder anders formuliert: Woher wissen Herz
oberhalb des Chiasma opticum auf beiden
und Verdauungstrakt, dass sie morgens aktiver
Seiten des dritten Ventrikels. Das Ganze gilt
werden sollen? Die dafür notwendigen Signale
als Master-Clock oder innere Zentraluhr und
liefern vor allem Hormone. Dazu zählen
läuft in einer kleinen Region unseres Gehirns,
Melatonin, Insulin, Glukagon, Testosteron und
dem suprachiasmatischen Nucleus (SCN) im
Leptin.
Hypothalamus ab. Es ist der Ort, von dem
Am Beispiel des Melatonins zeigt sich be-
aus viele physiologischen Prozesse gesteuert
sonders eindrücklich die zirkadiane Steuerung.
Melatonin wird von der Epiphyse (Zirbeldrüse)
werden.
Ob es hell oder dunkel ist, erfährt die Mas-
gebildet und wirkt über spezifische Rezep-
ter-Clock blitzschnell über eine direkte Nerven-
toren direkt auf den SCN (=Master-Clock). Je
verbindung zum Auge. So wird Licht auf der
nachdem wie ansprechbar diese Rezeptoren
Retina praktisch unmittelbar wahrgenommen.
sind, mischt Melatonin bei der Regulation
Auch lichtunabhängige Signale wie Stress und
des zirkadianen Rhythmus mit. „Technisch“
Temperatur laufen im SCN zusammen und wer-
geschieht dies über eine Up- und Down-
den wiederum zu rhythmisch gesteuerten Aus-
regulation der Rezeptor-Expression an der
gangssignalen verarbeitet.
Master-Clock.
Hell / Dunkel
Melatonin
SCN
12
0 12h
12 0 12h
Temperatur
12 0 12h
Schlaf / Wach
12
0 12h
Kortisol
Zirkadiane Rhythmen
Unsere „Master-Clock“ oder innere Zentraluhr hat ihren Sitz im suprachiasmatischen Nucleus
(SCN). Sie sorgt für den 24-Stunden-Rhythmus.
GENE STEUERN DAS KOMPLIZIERTE
24-STUNDEN-REGELWERK
„Wachheit“
Max
Inzwischen wissen wir, dass spezifische UhrenGene wie die Period-(Per)- und Cryptoch-(Cry)Gene für die Erzeugung der zirkadianen
Rhythmik zuständig sind. Ihre Transkription er-
Min
Melatonin
folgt über spezielle Proteine (z. B. BMAL1), die
( Hormon der Dunkelheit“)
”
06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06
subjektive Tageszeit
über den SCN deren Ausprägung hemmen oder
aktivieren können. Im Fokus der Forschung
steht weiterhin ein Enzym, die Caseinkinase,
Melatonin hat eine zentrale Funktion in der
die an der Aktivierung der Per-Gene über die Be-
Synchronisation des 24-stündigen Schwin-
einflussung der Proteine beteiligt ist. Im Prinzip
gungsintervalls des Menschen.
ist das eine molekulare Zeitmaschinerie, die
über transkriptionelle Feedbackschleifen ein
Zweifellos hat Melatonin eine zentrale
Funktion bei der Synchronisation der zirka-
Schwingungsintervall von ca. 24 Stunden erzeugt.
dianen Rhythmen. Doch verlässt sich die Natur
Für die chronobiologische Forschung ist die
selten auf eine einzige Stellschraube. Dem-
Story noch lange nicht zu Ende: Neben der
gemäß ist auch die Funktion der inneren Uhr
Master-Clock gibt es im Körper noch viele
sehr viel komplexer: So gibt es eine Vielzahl
weitere Uhren, an Herz, Lunge, Leber, Darm…
weiterer Schaltstellen, die ein kompliziertes
überall ticken Uhren. Selbst in der Mund-
Kontrollsystem bilden. Auf diese Weise wird
schleimhaut lässt sich die zirkadiane Rhythmik
ständige
nachweisen. Im Idealfall sind alle Uhrwerke so
Feedbackmechanismen auf zirkadianem Kurs,
synchronisiert als folgten sie dem Taktstock
also im 24-Stunden-Rhythmus, gehalten.
eines Dirigenten.
auch
die
Master-Clock
durch
ZIRKADIANDER OSZILLATOR
Aktivierung
INPUT
Zeitgeber
(Licht, Temperatur)
Transkription
Degradation
Translation
OUTPUT
Stoffwechsel
Entwicklung
Verhalten
Inhibierung
Zirkadiane Funktionen werden vom Licht-Dunkel-Zyklus synchronisiert und steuern zahlreiche biologische Faktoren und Stoffwechselprozesse.
12.13
BEI SCHWEREN DEPRESSIONEN IST DIE
ZIRKADIANE RHYTHMIK GESTÖRT
oxidase-A (MAO-A), das unter anderem im Nucleus accumbens im mesolimbischen System,
Da Morgentiefs, Schlafstörungen und Appetit-
dem „Belohnungssystem“ des Gehirns, das Do-
losigkeit bei Essenszeiten zu den klassischen
pamin steuert, konnte gezeigt werden: Der Do-
Symptomen depressiver Menschen zählen, lag
pamin-Stoffwechsel wird direkt über Per2-Gene
die Frage nach dem Einfluss von Uhren-Genen
reguliert [2]. Damit steht heute außer Frage,
auf psychische Erkrankungen auf der Hand.
dass Uhren-Gene über die Beeinflussung der
Keine einfache Aufgabe angesichts des komple-
Neurotransmitter in die Entwicklung psychi-
xen zirkadianen Systems! Deshalb schaute man
scher Erkrankungen involviert sind.
erst einmal dort, wo der Tag-Nacht-Rhythmus
gestört ist, also die inneren Uhren anders ti-
GENE UND UMWELT
cken. Das ist unter Drogen wie Kokain, Morphin
Während die meisten genetischen Variationen
und Alkohol der Fall. Ihr Gebrauch führt zu einer
erst dann relevant werden, wenn sie in Inter-
veränderten Expression in den Uhren-Genen
aktion mit der Umwelt treten, sieht dies bei
und damit zu einer anderen zirkadianen Rhyth-
Mutationen des Uhren-Gens Per2 anders aus:
mik [1]. Was bei Menschen mit psychischen Er-
Diese Genmutation veranlasst Mäuse unmit-
krankungen und gestörter Rhythmik passiert,
telbar zu zwei- bis dreimal höherem Alkohol-
war bisher wenig erforscht. Daher stand erst
konsum im Vergleich zur Kontrollgruppe.
einmal die These, dass Uhren-Gene ursächlich
Im Unterschied dazu braucht es bei Muta-
an der Entwicklung von Depressionen beteiligt
tionen des Uhren-Gens Per1 negative Umwelt-
sind, auf dem Prüfstand.
einflüsse, um das Trinkverhalten zu verändern.
Erst wenn die Tiere Stress ausgesetzt sind, wird
Alkohol gefragter. Insbesondere nach einer
UHREN-GENE BEEINFLUSSEN
DIE NEUROCHEMIE
überstandenen Stresssituation trinken sie sig-
Interessante Daten dazu lieferten bereits Stress-
nifikant mehr [3].
modelle mit Mäusen. Ungesunder Stress schlägt
ja nicht nur aufs Gemüt, sondern verursacht
auch Depressionen. Denn Stressoren wirken di-
„TRINKEN BIS ZUM ANSCHLAG“ BIRGT
HOHES ABHÄNGIGKEITSRISIKO
rekt auf die Expression der Uhren-Gene, ganz
Dieses Verhalten der gestressten Mäuse ist uns
ähnlich wie Drogen und Alkoholabusus. In der
vermutlich nicht fremd. Viele Menschen, die
Folge geraten die neurochemischen Stoffwech-
tagsüber viel Stress hatten, handeln ähnlich:
selwege, die über Serotonin, Dopamin, Glutamat
Abends greifen Sie zum Alkohol, um abschalten
sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und
zu können. Und am Freitagabend ist exzessives
andere Substanzen die physiologischen Prozesse
Trinken angesagt. Alkohol ist unsere legale Ge-
regulieren, aus dem Gleichgewicht. Dass dies
sellschaftsdroge.
tatsächlich so ist, wurde bei Mäusen mit Per1Gen-Mutationen unter Stress bewiesen (s. u.).
Weltweit gibt es rund zwei Milliarden Alkoholtrinker [4]. Exzessiver Alkoholkonsum ist
Ebenso belegt ist, dass Uhren-Gene die
mit über 60 Erkrankungen assoziiert, insbeson-
Neurotransmitter hoch- oder runterregulieren
dere auch mit zahlreichen Krebserkrankungen.
können. Am Beispiel des Enzyms Monoamin-
Die WHO ist alarmiert und setzt sich zukünftig
Das Trinkverhalten hängt von zahlreichen Umweltfaktoren ab.
Alkohol ist nach Stresssituationen besonders gefragt.
© Sanchis-Segura and Spanagel, Addiction Biology 2006
verstärkt für die Reduktion des Alkoholkonsums
ein. Im Fokus steht dabei vor allem das aus-
ALKOHOL DÄMPFT
GLUTAMAT-WIRKUNG
ufernde Trinkverhalten. So trinkt man in Frank-
Eine Erklärung für den intensiven Alkoholkonsum
reich traditionell viel Alkohol, trifft aber selten
vieler Menschen liegt in erhöhten Konzentratio-
auf einen Betrunkenen. Ganz anders in Norwe-
nen des aktivierenden Botenstoffs Glutamat [6].
gen, wo „Binge Drinking“ in ist. Dort trinkt man
Es ist der wichtigste erregende Neurotransmitter
unter der Woche praktisch keinen Alkohol, aber
im Zentralnervensystem (ZNS).
umso mehr am Wochenende. Auch in Deutsch-
Glutamat ist im Gehirn alkoholkranker
land ist „Komatrinken“ ein Problem. Dabei för-
Menschen mit mutiertem Per2-Gen vermehrt
dert gerade exzessives Trinken in jungen Jahren
zu finden, ebenso wie im entsprechenden
Suchtprozesse und führt zu kognitiven Einbu-
Mausmodell. Alkohol dämpft die aktivierende
ßen. Untersuchungen zeigen, dass hoher Alko-
Wirkung von Glutamat. Doch ist das vermehrte
holkonsum die Uhren-Gene in ihrer Expression
Trinken kein reaktives Verhalten gegen den
stark vermindert. Beim Menschen konnte es
Muntermacher Glutamat, wie früher irrtüm-
beispielsweise für die Per1- und Per2-Gene
lich angenommen wurde. Menschen mit
nachgewiesen werden [5]. Zudem weiß man,
mutiertem Per2-Gen haben offenbar per se
dass Jugendliche mit bestimmten Mutationen
erhöhte Glutamatspiegel im Gehirn, weshalb
im Per2-Gen mehr Alkohol trinken als ihre Al-
sie Alkohol besser vertragen – und mehr davon
tersgenossen.
trinken.
14.15
Vor diesem Hintergrund ist die ent-
ACAMPROSAT ODER
GLEICH CALCIUM?
scheidende
Medikamentös lässt sich die Glutamatwirkung
Normalisierung der Uhr-Gen-Maschinerie.
im Gehirn mit Acamprosat abschwächen. Acam-
Kurzfristig gelingt dies durch Schlafentzug. Wie
therapeutische
Aufgabe
die
prosat kann das Verlangen (Craving) nach Alkohol
wunderbar aufhellend sie wirken kann, ist für
mindern und die Betroffenen bei der Entwöh-
Therapeuten immer wieder überraschend. Im
nung unterstützen [7]. Allerdings spricht nur ein
Prinzip ist die Schlafdeprivation eine Ver-
Teil der Alkoholkranken gut auf Acamprosat an.
haltenstherapie, die direkt die Uhren-Gene be-
Es sind primär diejenigen mit erhöhtem Gluta-
einflusst. Der Effekt ist allerdings nicht
matstoffwechsel und dem damit verbundenen
nachhaltig. Weitere nicht-medikamentöse
Hinweis auf eine Per2-Genmutation.
Da die Bioverfügbarkeit von Acamprosat,
das als Calcium-Salz verwendet wird, gering ist,
Maßnahmen sind Lichttherapie, Schlafphasenvorverlagerung sowie die Stabilisierung des
Tagesrhythmus.
arbeitete man an einer Entwicklung einer Prodrug, aus der höhere Wirkspiegel resultieren
sollten. Da die neue Galenik allerdings auf Na-
AGOMELATIN:
EIN NEUER WIRKANSATZ
trium-Salzen basierte, wurde aufgedeckt, dass
Mit Agomelatin (Valdoxan®) gibt es inzwischen
Natrium-Acamprosat nicht wirkt, während
ein Medikament, das ebenfalls in die Expression
Calcium-Acamprosat das zwanghafte Trinken in
der Uhren-Gene eingreift. Nach langem Still-
Entzugsphasen reduzieren kann. In Doppel-
stand in der Depressionstherapie bietet die
blindversuchen bestätigte sich die These, dass
Substanz einen völlig neuen therapeutischen
hohe Calcium-Gaben Menschen im Alkohol-
Ansatz.
entzug helfen können. Doch sollte es nicht dabei
Der neuartige Wirkmechanismus erscheint wie
belassen werden. Eine medikamentöse Rückfall-
ein Durchbruch in der Depressionsforschung,
prophylaxe ist bei einer Alkoholabhängigkeit
weil man damit erstmals medikamentös
dringend indiziert, um einen Misserfolg zu ver-
die Uhren-Gene beeinflussen kann. Denn
hindern. Ein gescheiterter Entwöhnungsversuch
Agomelatin wirkt nach dem Vorbild von Mela-
endet allzu oft in zwanghaftem Trinken und ver-
tonin. Es stimuliert agonistisch die MT1- und
schlimmert die Situation.
MT2-Rezeptoren am SCN, der Master-Clock.
Zudem wirkt es antagonistisch an den seroto-
WAS BRINGT DIE UHREN
WIEDER IN GLEICHKLANG?
nergen 5HT2C-Rezeptoren (siehe dazu Vortrag
Landgrebe).
Summa summarum steht heute fest, dass
Die chronobiologische Forschung arbeitet
Störungen im Tag-Nacht-Rhythmus an der
intensiv an der Entwicklung weiterer Substan-
Pathophysiologie von Depression und Ab-
zen, die auf die Uhren-Gene wirken. Einen
hängigkeiten beteiligt sind. Inwieweit geneti-
vielversprechenden Ansatz könnte ein Casein-
sche Veränderungen ursächlich daran beteiligt
kinase 1 Inhibitor bieten. Damit könnte man
sind, konnte am Beispiel eines erhöhten Alko-
noch direkter die zirkadianen Phasen beeinflus-
holkonsums unter Per2-Genmutation belegt
sen. Sein klinisches Potenzial steht derzeit auf
werden.
dem Prüfstand.
Prof. Dr. Rainer Spanagel, Pharmakologe, ist
NACHGEFRAGT
Leiter des Instituts für Psychopharmakologie
Ist es wirklich so, dass moderater,
Mannheim. Das Institut für Psychopharmako-
am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in
täglicher Alkoholkonsum längst
logie beschäftigt sich in erster Linie mit der
nicht so schädlich ist wie der Voll-
Suchtforschung. Im Mittelpunkt stehen die tier-
suff am Wochenende?
experimentelle Erforschung der Alkoholabhängigkeit und die Komorbidität mit Angst- und
Prof. Spanagel: Ja. Es gilt vor
Depressionserkrankungen.
allem für die Suchtentwicklung,
jedoch nicht unbedingt für
Krebserkrankungen oder Schädi-
LITERATUR:
gungen von Leber, Pankreas etc.
[1] Perreau-Lenz S, Spanagel R. The effects of
Bei dem „Binge Drinking“ am
Wochenende kommt es im darauf
folgenden Entzug zu einem so-
drugs of abuse on clock genes. Drugs News
Perspect 2008 (21): 211 – 217
[2] Hampp G et al. Regulation of monoamine
genannten Kindlingsphänomen,
oxidase A by circadian-clock components
bei dem besonders viel Glutamat
implies clock influence on mood. Curr Biol
freigesetzt wird, das auf die Zellen
schädlich wirkt!
2008 (18, 9): 678 – 683
[3] Dong L et al. Effects of the circadian rhythm
gene period 1 (per1) on psychosocial stressinduced alcohol drinking. Am J Psychiatry
2011 (168, 10): 1090 – 1098
Wie bewerten Sie den massenhaften Einsatz von Glutamat als
Geschmacksverstärker?
[4] Spanagel R Neurobiology of the 21st century, 2012
[5] Huang MC et al. Reduced expression of circadian clock genes in male alcoholic pa-
Prof. Spanagel: Geschmacksverstärker können missbraucht
tients. Alcohol Clin Exp Res 2010 (34, 11):
1899 – 1904
werden und wirken bei einer
[6] Hermann D et al. Translational Magnetic Re-
hohen Dosierung tatsächlich
sonance Spectroscopy Reveals Excessive
psychomotorisch stimulierend.
Central Glutamate Levels During Alcohol
In den Mengen, die wir gewöhn-
Withdrawal in Humans and Rats. Biol Psy-
lich beim Essen zu uns nehmen,
chiatry 2011 [Epub ahead of print]
sind sie unproblematisch.
[7] Spanagel R, Kiefer F: Drugs for relapse prevention of alcoholism: ten years of progress.
Trends in Pharmacol Sci 2008 (29, 3):
109 – 113
16.17
WIE CHRONOTHERAPIE AUF DEPRESSION UND SCHLAF WIRKEN KANN //
03. SCHLAFSTÖRUNGEN,
ZIRKADIANE RHYTHMIK, DEPRESSION
RHYTHMUS-STABILISATION ALS TEIL DER BEHANDLUNG
Frühes oder spätes Aufstehen ist
weniger eine Frage der Moral als der Veranlagung. Die Grundtendenz zum Langschläfer oder Frühaufsteher ist genetisch
determiniert und wird zentral gesteuert.
Und zwar von unserer „inneren Uhr“ mit
Sitz im suprachiasmatischen Nucleus
(SCN) im ventralen Hypothalamus. In diesen Zellen werden wir zeitlich getaktet.
Privatdozent
Dr. Michael Landgrebe, Regensburg:
„Nur keine Grundsatzdebatten
morgens um sechs!
Abends erreichen
Sie deutlich mehr.“
Jeder Mensch hat das Gefühl eines eigenen
Biorhythmus. Wenn dieser zum Tagesablauf
passt, läuft alles rund. Wenn nicht, entsteht
an die gleiche Weckzeit, den regelmäßigen Schul-
Stress. Doch sind wir lernfähig. Trotz aller Deter-
und Arbeitsbeginn, sowie feste Essens- und
minierung können wir uns an externe Zeitgeber
Schlafenszeiten. Die zeitlichen Vorgaben helfen
adaptieren - wenn diese sich durch Regelmäßig-
dann sogar, den Tageslauf zu strukturieren und
keit auszeichnen. So gewöhnt man sich durchaus
zu stabilisieren.
ANATOMISCHE STRUKTUREN
PVN
Nucleus praeopticus
lateralis
Nucleus
praeopticus
medianus
Thalamus
PVN
Nucleus posterior
Dritter Verntrikel
Nucleus anterior
SCN
Epiphyse
PVN
Chiasma opticum
SCN
Hypophyse
Rückenmark
SCN: Nucleus suprachiasmaticus
PVN: Nucleus paraventricularis
Der Nucleus suprachiasmaticus (SCN) ist der Ort, an dem die zirkadianen Rhythmen und Funktionen synchronisiert werden. Er ist die „innere Zentraluhr“.
CHRONOBIOLOGIE = ZEIT-ÖKOLOGIE
Wachstumshormon steigt
Prolaktin steigt
Blutdruck sinkt
Pulsfrequenz sinkt
Körpertemperatur am niedrigsten
Melatonin am höchsten
Kortisol beginnt zu steigen
Pulsfrequenz und Blutdruck
beginnen zu steigen,
Adrenalin steigt
Prolaktin sinkt
Kortisol am höchsten
Pulsfrequenz steigt weiter
Körpertemperatur steigt
Körpertemperatur
beginnt zu sinken
Melatonin
beginnt zu
steigen
Melatonin sinkt
Noradrenalin steigt
höchster Blutdruck
das sympathische Nervensystem
steigert die Aktivität bis Mittag
Körpertemperatur
steigt weiter
Der 24-Stunden-Rhythmus sorgt für ausreichende Funktionstüchtigkeit zur richtigen Zeit.
chronisches Schlafdefizit oder gar eine chroni-
DAS LICHT:
UNSER WICHTIGSTER TAKTGEBER
sche Schlafstörung erhöhen das Depressions-
Unser wichtigster externer Rhythmusgeber ist
risiko deutlich [2,3]. Auch die Fehlerquoten bei
die Sonne. Bei Tageslicht sollten wir aktiv sein,
der Arbeit und im Verkehr erhöhen sich. Trotz-
nachts inaktiv. Im modernen Leben läuft es al-
dem gibt es eine Tendenz in der Bevölkerung,
lerdings oft anders. Nach dem Motto: „Das ist
weniger zu schlafen.
der Rhythmus, wo ich mit muss“ leben viele
Menschen gegen ihre innere Uhr. In der Freizeit,
GENUG POWER ZUR RECHTEN ZEIT?
während der Arbeit und auf Reisen über Zeitzo-
Jedes Lebewesen, ja jede Zelle hat einen
nen. Immer mehr Menschen schlafen weniger
eigenen Rhythmus. Zur Vermeidung eines
als sechs Stunden täglich, wie Erhebungen in
Chaosorchesters koordiniert der Nucleus
den USA, in 1998 und 2005, belegen. Nur We-
suprachiasmaticus als zentraler Dirigent den
nige können dies auf die Dauer ohne gesund-
gesamten Organismus. Welchen Einfluss diese
heitliche Beeinträchtigungen verkraften. Ein
Steuerung auf Stimmung und Leistungsbereit-
18.19
Zusätzlich zu den zirkadianen Rhythmen
schaft hat, zeigen allein schon die folgenden Parameter:
beeinflussen uns zirkaannuale, also jahreszeit-
• Körpertemperatur
liche Rhythmen. Naturgemäß sollte die Winter-
• Blutdruck und Puls
zeit mit reduzierter Aktivität einhergehen.
• Hormonsekretion (Cortisol, TSH)
Schließlich legt die Natur auch eine Pause ein.
• Immunreaktion
Besonders sensible Menschen entwickeln aller-
• Motorische Aktivität
dings aufgrund des Lichtmangels ausgeprägte
• Kognitive Leistungsfähigkeit
Winterdepressionen.
Die zirkadianen Rhythmen sorgen dafür,
dass die Körperfunktionen dann aktiviert sind,
NUR KEINE FRÜHEN
TERMINE!
wenn sie normalerweise benötigt werden. Das
Kernsymptome des gestörten Rhythmus bei
heißt: Bei der täglichen Arbeit sollte man kör-
Depressionen sind die affektiven Tagesschwan-
perlich und geistig auf der Höhe sein, nach dem
kungen mit Morgentief und besserer Stimmung
Abendessen können dagegen Verdauungstrakt
am Nachmittag sowie nächtlichen Schlaf-
und Leber aktiver werden. Ein Absinken der Kör-
störungen mit morgendlichem Früherwachen.
perkerntemperatur und die Melatonin-Freiset-
Es sind die zirkadianen Schwankungen mit
zung am frühen Abend helfen schließlich beim
Tagesmüdigkeit und Abendhoch. Auch das
Abschalten und Einschlafen.
gestörte Essverhalten gehört zum klassischen
ZIRKADIANE RHYTHMIK BEI DEPRESSION: AMPLITUDENABFLACHUNG UND PHASENVERSCHIEBUNG
Uhrzeit
Uhrzeit
Uhrzeit
Depressive
Kontrollen
Nach E. Souetre et al., Biol Psychiatry. 1988; 24: 336 – 340
Bei einer Depression sind zirkadiane Parameter verflacht und phasenverschoben: Hypercortisolismus und fehlende Reduktion der Körpertemperatur stören den Schlaf. Außerdem wird zu
wenig Melatonin ausgeschüttet.
Beschwerdebild. Wenn Patienten zu den
Stimmungsaufhellung und Antriebssteigerung
Essenszeiten keinen Appetit haben, kann
zeigen, aber der Schlaf gestört ist. Schlaf-
dies ein Kernsymptom für eine Depression
störungen sind häufig das erste und das letzte
sein.
Symtom einer Depression und erhöhen somit
Generell beeinträchtigen affektive Störun-
das Risiko für die Entwicklung einer Depression
gen erheblich den Schlaf. Wobei nicht nur die
sowie für einen Rückfall nach einer depressiven
Gesamtschlafzeit, sondern auch die Schlafeffi-
Episode.
zienz und die Tiefschlafzeit reduziert sind. In
der Polysomnografie lassen sich die unter-
WIE WAR DAS NOCH MAL?
schiedlichen Delta-Aktivitäten in den Gehirn-
Depressive Menschen haben vielfach kognitive
wellen Gesunder und depressiver Menschen
Störungen. Wie es dazu kommen kann, beleuch-
gut erkennen. Delta-Wellen sind langsame
tet ein Experiment, in dem Menschen abends
Wellen mit hoher Amplitude, die im Tiefschlaf
eine Wortliste lernten. In der folgenden Nacht er-
vorherrschen. Diese sind neben anderen Verän-
hielt die Hälfte der Probanden das Stresshormon
derungen bei depressiven Menschen vermin-
Cortisol, die andere Hälfte ein entsprechendes
dert. Das unphysiologische Schlafprofil ist ein
Placebo. Damit wurde experimentell der bei de-
Korrelat des von den Patienten subjektiv
pressiven Patienten häufig zu findende Hyper-
empfundenen Gefühls des fehlenden Ausge-
Cortisolismus simuliert. Die Ergebnisse: Beim
morgendlichen Abfragen zeigte sich, dass die
schlafenseins.
Prinzipiell sollte in der Depressionstherapie
„Cortisol-Gruppe“ sich signifikant schlechter an
auch die Insomnie, als ein wesentliches Symtom
die Worte erinnern konnte. − Je schlechter
der Depression, behandelt werden. Selbst dann
man schläft, desto höher ist übrigens auch das
wenn Patienten unter Antidepressiva deutliche
Suizidrisiko.
INSOMNIE – EIN RISIKOFAKTOR FÜR DEPRESSION
Community-based
2-Jahre Follow-up
Alter: > 20 Jahre
N = 2824 (Baseline)
N = 1577 ( 2 Jahre)
35,00 %
Neu
aufgetretene
Depression
30,00 %
Persistierende
Depression
25,00 %
PSQI (Schlaf)
CES-D (Depression)
Baseline:
Insomnie: 24 %
Depression: 24 %
Wichtigster Risikofaktor:
Einschlafschwierigkeiten
(OR = 1,56)
20,00 %
15,00 %
10,00 %
5,00 %
0,00 %
Patienten
ohne Insomnie
(N=762)
Patienten
mit Insomnie
(N=171)
Bei Insomnie kann das Risiko für Depressionen um das Mehrfache steigen.
20.21
Häufige Selbsttherapien bei Tagesmüdigkeit
mit deutlicher Stimmungsaufhellung, erleiden
sind Coffein, Alkohol, Energiedrinks und Drogen.
aber nach einem Erholungsschlaf meist einen
Dabei wirken sie eher kontraproduktiv auf den
Rückfall. Ein Prädiktor für ein mögliches Therapie-
Tag-Nacht-Rhythmus. Professionelle Therapie-
ansprechen auf Wachtherapie ist eine ausgeprägte
ansätze sollten stets auf die Rebalancierung zir-
affektive Tagesschwankung (= ein wesentliches Kern-
kadianer, biologischer Rhythmen zielen. Dafür
symptom einer gestörten zirkadianen Rhythmik).
sind prinzipiell alle Methoden geeignet, die den
In Pilotstudien zum Erhalt der antidepres-
gestörten Tag-Nacht-Zyklus wieder auf Kurs
siven Wirksamkeit nach Schlafdeprivation zeigt
bringen. Auch körperliche Aktivität am Tag ist
die transkranielle Magnetstimulation ein viel-
sinnvoll, um die chronobiologische Uhr neu
versprechendes therapeutisches Potenzial [5,6].
einzustellen und den nächtlichen Schlaf zu ver-
Da körperliche Aktivität antidepressive Wirkung hat [7,8], kann man in der Klinik Nordic-Wal-
bessern.
king-Gruppen anbieten oder die Patienten jeden
Morgen um 7:30 Uhr eine halbe Stunde spazieren
LICHT, SCHLAFENTZUG & CO
Eine von den Patienten gut akzeptierte Behand-
gehen lassen. Das aktiviert und reguliert den
lung ist die Lichttherapie. Ihre antidepressive Wirk-
Rhythmus.
samkeit ist in einer Cochrane-Analyse belegt. Signi-
Ebenso wichtig ist eine Stabilisierung sozialer
fikant nachhaltige Effekte zeigt die Lichttherapie
Rhythmen [9]. Dies kann man unterstützen, indem
auch bei älteren Menschen mit Depressionen [4].
man die Patienten anhält, regelmäßig am Essen
Andere Maßnahmen sind der Schlafentzug,
teilzunehmen und keinesfalls am Vormittag schon
total oder fraktioniert, sowie die Schlafphasenvor-
ein Nickerchen zu machen. Selbst das Nachmit-
verlagerung. Auf eine totale Schlafdeprivation rea-
tagsschläfchen sollte nicht länger als 30 Minuten
gieren 40 bis 60 Prozent der depressiven Patienten
dauern.
STÖRUNGEN ZIRKADIANER FAKTOREN ALS MÖGLICHE URSACHE EINER DEPRESSION
Aus den StimmungsschwanGenetisches
zirkadianes
Profil
kungen depressiver Patienten,
Soziales
zirkadianes
Profil
Traumatische
Lebensereignisse
Psychosoziales
Umfeld
ihrem Morgentief und der Antriebsschwäche am VormitKörperliche
Erkrankungen
tag, dem fehlenden Appetit
zu den üblichen Essenszeiten
und dem häufig zu beobachtenden Abendhoch lässt sich
Behandlung
Störung
zirkadianer Rhythmen
Störung
zeitgebender
Funktionen
folgern, dass bei einer Depression tiefgreifende Störungen der zirkadianen Rhythmik
vorliegen. Chronotherapeuti-
Depression
Depression
sche Behandlungsmethoden
Mod. nach Hajak, Landgrebe 2010
sind die logische Konsequenz.
DIFFERENTIALINDIKATION
VON ANTIDEPRESSIVA
MEDIKAMENTE ZUR
RHYTHMUSSTABILISIERUNG
Als niedergelassene Psychiater in den USA befragt
Die klassischen Insomnie-Medikamente sind Hyp-
wurden, nach welchen Kriterien sie depressive
notika und Tranquilizer – mit den Nachteilen eines
Patienten therapieren, war ihnen die Symptombe-
veränderten Schlafprofils und potenzieller Abhän-
handlung sehr wichtig. Dabei hatte die Verbesse-
gigkeit. Alternativen sind Antidepressiva, Antiepilep-
rung des Schlafs eine hohe Priorität. Die Insomnie
tika wie Pregabalin sowie atypische Neuroleptika.
stand nämlich als Kernsymptom ganz oben.
Medikamente mit partieller Wirksamkeit auf den
Die klinische Erfahrung zeigt, dass es nicht
Tag-Nacht-Rhythmus werden schon länger als Add-
reicht, nur antidepressiv zu behandeln! Die Symp-
on bei der Depression eingesetzt. So wirkt beispiels-
tombehandlung gehört dazu, nicht nur in der
weise Mirtazapin durch den 5HT2-Antagonismus
aktuellen Therapie, sondern auch in der Rückfall-
schlaffördernd und kann gezielt zur Stabilisierung
prophylaxe. Gleichzeitig müssen die zu erwarten-
des Schlaf-Wach-Rhythmus eingesetzt werden.
den Nebenwirkungen ins Kalkül gezogen werden.
Diese nannten die amerikanischen Psychiater als
zweites Auswahlkriterium, um das übliche Spek-
AGOMELATIN:
EIN NEUER WIRKMECHANISMUS
trum unerwünschter Ereignisse wie Gewichts-
Einen völlig neuen Ansatz bietet das Antidepressivum
zunahme, sexuelle Dysfunktion, Tagesmüdigkeit,
Agomelatin [10]. Als chronobiotisch wirksames
gastrointestinale Beschwerden, Insomnie, Kopf-
Antidepressivum greift es gezielt in die zirkadianen
schmerzen etc. zu verhindern. Ein Blick auf die
Rhythmen ein, und zwar direkt am Nucleus supra-
unten stehende Tabelle zeigt einige Unterschiede.
chiasmaticus (SCN), unserer inneren Uhr. Agome-
NEBENWIRKUNGEN UNTER ANTIDEPRESSIVA
0 = keine NW oder selten auftretend, + = gering, schwach, ++ = mittel, +++ = hoch, stark
Modifiziert nach Bauer et al, WFSBP Leitlinien, Fachinformation Stand Januar 2011
Über die Wahl des Antidepressivums sollte nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch das Nebenwirkungsspektrum entscheiden.
22.23
latin wirkt hier agonistisch an den melatonergen
Fazit: Wenn man die Depression als zirkadiane
MT1- und MT2-Rezeptoren und antagonistisch an
Funktionsstörung versteht, ist therapeutisch alles
den serotonergen 5HT2C-Rezeptoren, ohne den
sinnvoll, was den gestörten Biorhythmus wieder
extrazellulären Serotoninspiegel zu beeinflussen.
ins Lot bringt. Unsere Gesundheit hängt von intak-
Dieser Wirkmechanismus ist effektiv, weil der
ten Rhythmusfunktionen ab. Störungen gehen mit
SCN eine hohe Dichte an MT1- und MT2-Rezepto-
psychischen und physischen Erkrankungen einher,
ren sowie 5HT2C-Rezeptoren aufweist. Über den
da zirkadiane Rhythmen für die Regulation von Ver-
Synergismus dieser drei Rezeptoren erzielt Agome-
halten und physiologischen Parametern von
latin seine effektive antidepressive Wirksamkeit, die
grundlegender Bedeutung sind. Für die zentrale
vorwiegend über eine Resynchronisation der ge-
Organisation zirkadianer Rhythmen sorgt der Nu-
störten zirkadianen Rhythmen läuft. In Vergleichs-
cleus suprachiasmaticus, der eine hohe Dichte an
studien mit Standardantidepressiva wie Sertralin,
melatonergen MT1-/MT2-Rezeptoren und 5HT2C-
Fluoxetin und Venlafaxin hat Agomelatin eine ver-
Rezeptoren besitzt. Mit Agomelatin (Valdoxan®)
gleichbare antidepressive Wirksamkeit gezeigt.
wurde 2009 in Deutschland ein Antidepressivum
Erfreulich auffällig war die aktivitätsfördernde
zugelassen, das genau hier ansetzt. Über die ge-
Wirkung am Tag. Agomelatin kann helfen, das Pen-
nannten Rezeptoren normalisiert es den gestörten
del zwischen Aktivität und Ruhe wieder rhythmisch
zirkadianen Rhythmus, wirkt schlaffördernd, an-
schwingen zu lassen. Aufgrund der hohen Rezep-
xiolytisch und antidepressiv.
torspezifität weist die Substanz zudem ein gutes
Verträglichkeitsprofil auf, mit geringem Interaktions- und Nebenwirkungspotenzial.
LITERATUR:
[1] www.sleepfoundation.org
REZEPTORPROFIL VON AGOMELATIN
Antagonist
5HT2C-Rezeptoren
IC50 2,7x10-7
[2] Breslau et al. Biol Psychiatry 1996; 15, 39 (6):
411 – 418
Agonist
[3] Okajima et al. J Clin Psychiatr 2011; Oct 4 epub
Melatonerge Rezeptoren
MT1
IC50 1,3x10-10
MT2
IC50 4,7x10-10
5HT2C
Erhöhung von Dopamin und Noradrenalin im frontalen Cortex
Kein Einfluss auf extrazellulären Serotoninspiegel
Vernachlässigbare Affinität zu anderen Rezeptoren oder Transportern
Keine Downregulation von 5HT1A-Rezeptoren
Mod. nach Millan et al. J Pharmacol Exp Ther (2003); Hanoun et al. Neuroparmacology (2004); Audinot et al. Schmiedeberg‘s Arch Pharmacol (2003).
Agomelatin ist ein Agonist an melatonergen
MT1- und MT2-Rezeptoren mit antagonistischen
5HT2C-Rezeptor-Eigenschaften und weist keine
[4] Lieverse et al. Arch Gen Psychiatry 2011;
68 (1): 61 – 70
[5] Eichhammer et al. Life Science 2002; 70: 1 – 9
[6] Kreuzer, Landgrebe et al. Brain Stimulation in
press
[7] Nabkasorn C et al. Eur J Public Health 2006;
16(2): 179 – 184
[8] Ravindran AV et al. J Affect Disord 009 [Epub
ahead of print]
[9] Swartz HA, Frank E. In: Mendlewicz J (ed) Cica-
nennenswerte Bindung an andere Rezeptoren oder
dian rhythms and depression. Wolters Kluwer
Transportsysteme auf. Der Wirkstoff hat keinen
2008; 51 – 76
Einfluss auf den extrazellulären Serotoninspiegel.
[10] Fachinformation Valdoxan®, Stand Juli 2011
PROGNOSEVERFAHREN AUF DEM PRÜFSTAND //
04. STATISTIK SCHLÄGT BAUCHGEFÜHL
SUCHT UND PROGNOSE – EIN SCHWIERIGES FELD
Prognosen sind immer schwierig.
Doch besonders schwer fallen prognostische Einschätzungen von Patienten
im Maßregelvollzug nach § 64 StGB.
Die Abbruchrate liegt bundesweit bei
50 Prozent [1]. Zudem werden im Schnitt
37 Prozent der Entlassenen innerhalb
von drei Jahren nach ihrer Entlassung
wieder straffällig [2]. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie die Zuweisungen nach § 64 spezifischer erfolgen
können – und wie das Rückfallrisiko vor
Entlassung besser eingeschätzt werden
kann.
Dipl. Psychologin
Diana Fries, Zürich:
„Eine Risikoabklärung,
also die Schätzung
des Rückfallrisikos,
sollte immer gestützt auf ein
standardisiertes Vorgehen erfolgen.“
Studien deutlich, die der klinischen Methode
nur in zehn Prozent.
Vor allem bei der Einschätzung des Gewalt-
ERFAHRUNG IST GUT,
STATISTIK IST BESSER
risikos erzielten statistische Instrumente bes-
Auch eine jahrelange klinische Erfahrung kann
Bewertungen.
sere Resultate im Vergleich zu klinischen
per se gängige standardisierte AssessmentInstrumente im Hinblick auf eine trennscharfe
INTUITION ADE!
Zuordnung der Klienten zu rückfälligen und
Die letzte Hoffnung, sich doch auf sein intuiti-
nicht rückfälligen Personen nicht übertreffen.
ves Empfinden verlassen zu können, raubte der
Dies lassen die Daten einer Metaanalyse er-
vertiefte Blick auf die Klinikresultate. Er zeigte
kennen: statistische Instrumente waren der
ein erschütterndes Bild: Je mehr Informationen
klinischen Einschätzung in 19 von 20 Studien
zur Verfügung standen, desto schlechter war die
überlegen [3].
klinische Prognose. Da wundert man sich auch
Wie groß der Unterschied ist, versuchte
nicht mehr darüber, dass Kliniker mit fremden
eine Metaanalyse anhand von 67 Studien aus
Akten bessere Prognosen erstellten als mit ihren
56 Forschungsjahren zu erfassen [4]. Dabei
eigenen. Selbst bei Zugang zu einem mechani-
zeigte sich, dass die prognostische Einschät-
schen Risk-Assessment war die Performance
zung aufgrund statistischer Instrumente mit 13
nicht besser, was zeigt, dass die klinische
Prozent Wahrscheinlichkeit ein besseres Resul-
Einschätzung nicht einen zusätzlichen Er-
tat ergeben hatte. Die Überlegenheit der statis-
klärungswert gegenüber den mechanischen
tischen Instrumente war in 52 Prozent der
Instrumenten hat.
24.25
ENTSCHEIDE IN ALTEM MUSTER
Ein ähnliches Bild zeigte die Untersuchung der
Je weiter oben die Parameter stehen, desto
robuster können sie als Indikatoren für einen
Frage, worauf sich Gerichte stützen, wenn sie
erfolglosen Therapieverlauf im § 64 StGB
beispielsweise über die Sicherheitsstufe eines
dienen. Demnach spielt die Tatsache einer
Straftäters in einer forensischen Klinik ent-
Drogenabhängigkeit eine weitaus geringere
scheiden. Dies wurde in 187 Gerichtsverfahren
Rolle als beispielsweise eine frühere Delinquenz
untersucht und brachte folgende ernüchternde
oder das Fehlen eines Schul- und Berufs-
Resultate [5]:
abschlusses.
• Gerichte lassen sich entgegen empirischer Befunde stärker durch klinische Ur-
FALLCHECK PER COMPUTER
teile als durch ein akkurates statistisches
Die forensische Prognostik beschäftigt sich
Instrument beeinflussen.
mit Verbrechen, die in der Zukunft liegen.
• Die Rückfallraten der Straftäter korrelier-
Das heißt, die Frage nach dem kriminellen
ten stärker mit den Ergebnissen statis-
Potenzial muss beantwortet werden. Ebenso
tischer Instrumente als mit der Ein-
wie die Beurteilung des Tatbewusstseins, der
schätzung der Gerichte.
sozialen Kompetenz, der Hemmschwelle für
• Last but not least zeigt eine weitere
einen Waffeneinsatz und vieles mehr. Per
Metaanalyse von 118 Studien zum Rückfallrisiko von Sexualstraftätern die Überlegenheit standardisierter Verfahren [6].
Dies gilt auch für die Beurteilung der Erfolgschancen einer Unterbringung nach
NACHGEFRAGT
§ 64 StGB (siehe dazu auch Vortrag Buchholz).
Gibt es ein generelles
Vorgehen, das Sie als optimal
WAS DIE ERFOLGSAUSSICHTEN TRÜBT
bezeichnen?
Trotz der enormen Heterogenität der Betroffenen konnten robuste Indikatoren für einen The-
Fries: Die Schätzung des
rapieabbruch im Maßregelvollzug in einer
Rückfallrisikos sollte standardi-
Übersichtsarbeit identifiziert werden [7]. Für
siert erfolgen. Dabei ist es
eine schlechte Prognose sorgen folgende Para-
wichtig, dass die Informationen
meter:
nach einem standardisierten
• Niedriges Lebensalter,
und vorher festgelegten Algorith-
• Frühere Delinquenz,
mus zu einem Gesamturteil
• Fehlen eines Schul-
integriert werden.
und Berufsabschlusses,
Die Informationssammlung
• Eine Persönlichkeitsstörung,
sollte hingegen klinisch und
• Drogenabhängigkeit,
mechanisch erfolgen.
• Abbruch einer früheren
Entwöhnung.
Itemliste ist dies tatsächlich annäherungs-
LITERATUR:
weise möglich. So lässt sich das Rückfall-
[1] Schalast N. Drogenabhängige Patienten im
risiko eines Straftäters systematisch mit
Maßregelvollzug gemäß § 64 StGB: Ver-
dem Prognoseinstrument FOTRES bewerten.
besserung der Quote erfolgreicher Behandlung
FOTRES steht für „Forensisches Operationali-
durch suchtspezifische Medikation? Forens Psy-
siertes Therapie-Risiko-Evaluations-System“
chiatr Psychol Kriminol 2009; 3: 294 – 301
und wird in der Schweiz bevorzugt ange-
[2] Hessen L. Maßregelvollzug. Behandlung sucht-
wandt. Anhand umfangreicher Items wird
kranker Rechtsbrecher in Hessen. 2007;
damit das Rückfallrisiko eines Straftäters
http://www.lwv-hessen.de/webcom/show_ar-
bewertet und seine Beeinflussbarkeit durch
ticle.php/_c-329/_nr-13/i.html
Therapien eingeschätzt.
In der praktischen Anwendung dient
[3] Meehl Paul E 1954, Clinical versus statistical
prediction: A theoretical analysis and a review
FOTRES nicht nur der Prognosebeurteilung,
of the evidence. Minneapolis: University of
sondern auch als Qualitätsmanagement-
Minnesota Press
Instrument zur Dokumentation und Evaluation
[4] Ǣgisdóttir S et al. The Meta-Analysis of Clinical
des Therapieverlaufs. Die Anwendung erfolgt
Judgment Project. The Counseling Psychologist
am Computer. Je nach Fragestellung können
alle oder ein Teil der Beurteilungsebenen ge-
2006; 34(3): 341 – 382
[5] Hilton N, Simmons L. The Influence of Actuarila
nutzt werden. Pro Beurteilungsebene ist – bei
Risk Assessment in Clinical Judgments and Tri-
sehr guter Fallkenntnis – mit einem Zeitauf-
bunal Decisions about Mentally Disordered Of-
wand von etwa 20 Minuten zu rechnen. Doch
fenders in Maximum Security. Law and Human
ist die Beurteilung dann nachvollziehbar und
Behavior 2001; 25(4): 393 – 408
keine Bauchentscheidung.
[6] Hanson Karl R et al. The Accuracy of Recidivism
Risk Assessments for Sexual Offenders. Psychological Assessment 2009; 21(1): 1 – 21
[7] Fries D et al. Indikatoren für den Verlauf einer
stationären Behandlung bei Straftätern mit
Substanzmittelabhängigkeit. Fortschr Neurol
Psychiatr 2011; 79(7): 404 – 410
26.27
PROFESSIONELLE DIAGNOSTIK UND THERAPIEPLANUNG //
05. MATE-CRIMI: DIE FAHNDUNG
NACH DER OPTIMALEN THERAPIE
EINGANGS-ASSESSMENT BASIEREND AUF DER ICD-10 UND DER ICF
Welche Behandlung ist in welcher Intensität für diesen suchtkranken Menschen
sinnvoll? Diese Fragen hilft MATE zu beantworten. Denn MATE ist ein Messinstrument
zur standardisierten Indikationsstellung. Es
wurde in den Niederlanden 2002 entwickelt
und nach Validierungsstudien in 2004 und
2005 weiter verbessert und erweitert. MATE
steht für „Measurements in the Addictions
for Triage and Evaluation“ und ist die europäische Alternative zum bisherigen ASI
(„Addiction Severity Index“), der unter anderem wegen seines geringen Praxisbezugs
ohnehin wenig akzeptiert wurde.
Dr. Angela Buchholz,
Hamburg: „MATE
ist ein standardisiertes Instrument, um
eine differenziertere
Diagnostik zu
bahnen und dadurch
gezielter behandeln
zu können.“
(Forschungs-)Austausch fördert. Allerdings werden in der Klassifikation nach ICD-10 psychoso-
Angela Buchholz war beteiligt an der For-
ziale Auswirkungen von Gesundheitsproblemen
schung in den Niederlanden und hat die deut-
generell, in diesem Fall des Substanzmittel-
sche Version des MATE mit erstellt. In die aktuelle
konsums, zu wenig berücksichtigt. Weder die per-
Fassung (MATE 2.1) sind die Erfahrungen vieler
sönliche und soziale Funktionsfähigkeit noch
Anwender eingeflossen, sodass MATE heute ein
fördernde oder hindernde Umweltfaktoren wer-
valides und praktikables Instrument zur Erfas-
den in der ICD-10 abgebildet. Daher orientiert sich
sung von Patientencharakteristika für die Zuwei-
MATE auch an der „Internationalen Klassifikation
sung zu Behandlungen in der Suchthilfe – sowie
der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund-
deren Monitoring und Evaluation darstellt.
heit“ (ICF) – in zwei Modulen des MATE werden
Beeinträchtigungen in Aktivitäten und Partizipa-
DIAGNOSTIK AUS DER PERSPEKTIVE
DER SUCHTHILFE
Darin wird nach Problemen und Hilfebedarf, rele-
Für die medizinische Praxis ist es wichtig, dass sich
vanten Umgebungsfaktoren und potenziellen Ein-
MATE in bestehende Instrumente integrieren lässt
flüssen auf den Rehabilitationsprozess gefragt.
tion sowie Umweltfaktoren nach der ICF erfasst.
und die internationalen Kriterien der Weltgesundheitsorganisation erfüllt. So erlaubt MATE eine
ANALYSE MIT SYSTEM
Diagnosestellung nach ICD-10 [1], was nicht nur
Für die Zuweisung zu einer geeigneten Behand-
den nationalen, sondern auch den internationalen
lung und die anschließende Evaluation ist es
wichtig, alle dafür relevanten Informationen zu
5. Körperliche Beschwerden
erhalten. Doch sollten diese ebenso kurz wie
6. Persönlichkeit
präzise sein. MATE leistet dies in zehn Modulen:
7. Aktivitäten und Partizipation;
1. Substanzen: Konsum
2. Indikatoren für psychiatrische oder
medizinische Konsultationen
3. Frühere Suchtbehandlungen
4. Substanzen: Abhängigkeit und
Missbrauch
Hilfe und Unterstützung
8. Umweltfaktoren und Einfluss
auf die Rehabilitation
9. Q1 Substanzen: Verlangen
10. Q2 Depression, Angst
und Stress
Den Auftakt im Modul 1 macht der Sub-
WAS IST MATE?
stanzkonsum, der naturgemäß besonders aus-
MATE („Measurements in the Addicti-
wird das Konsummuster, also welche Substan-
führlich aufgenommen werden muss. Erfasst
ons for Triage and Evaluation“) wurde
zen in welcher Menge innerhalb der letzten 30
konstruiert, um Patientencharakteris-
Tage, aber auch über die gesamte Lebens-
tika für die Zuweisung zu Behandlungs-
spanne konsumiert wurden.
maßnahmen der Suchthilfe und deren
Modul 2 erfasst, inwieweit zusätzliche me-
Evaluation zu erfassen, gleichzeitig
dizinische oder psychiatrische Behandlungen
kann er auch zur Behandlungsplanung
durchgeführt werden oder notwendig sind. Ge-
eingesetzt werden.
gebenenfalls kann eine vertiefende Diagnostik
MATE erlaubt aufgrund seiner modula-
indiziert sein. Modul 3 erfragt die Zahl der am-
ren Struktur eine flexible und über-
bulanten und stationären Suchtbehandlungen
sichtliche Eingangsdiagnostik, die auch
in den letzten fünf Jahren. In Modul 4 geht es
vollständig computergestützt bearbei-
primär um die Einschätzung des Schweregrads
tet und ausgewertet werden kann.
der Abhängigkeit, zudem erlaubt das Modul 4
MATE und seine speziellen Versionen
eine Aussage darüber, ob eine Substanzabhän-
MATE-Crimi, MATE-Outcome, MATE-
gigkeit oder ein Missbrauch vorliegt. In Modul
Monitor und MATE-Youth sind intellek-
5 wird das Ausmaß aktueller körperlicher Be-
tuelles Eigentum von Gerard M.
schwerden erfasst. Eventuelle Persönlichkeits-
Schippers und Theo G. Broekman. Die
störungen versucht man, in Modul 6 zu
MATE-Materialien, dazu gehören das
erfassen und in den Modulen 7 und 8 werden
MATE Handbuch & Leitfaden, der Inter-
vor allem die Teilnahme am Gesellschaftsleben
viewbogen und ein elektronischer In-
und der Hilfsbedarf des Patienten beleuchtet.
terviewbogen sowie das
Anhand einer gekürzten Fassung der OCDS [2]
Auswertungsformular, können kosten-
erfasst Modul Q1 das Ausmaß des Verlangens,
frei als pdf-Datei heruntergeladen wer-
das heißt die Stärke des Drangs zu konsumie-
den unter: www.mateinfo.de
ren. Last but not least geht es im Fragensatz Q2
– einer Kurzversion der DASS [3] – um das Ausmaß von Depression, Angst und Stress.
28.29
TRIAGE EXTERN
Schweregrad
der
Abhängigkeit
START
Anzahl Suchtbehandlungen
0–1
Nein
Ja
Niedrig
Psychiatrische
Komorbidität
Ja
Ja
Gut
Ja
Kurze
ambulante
Behandlung
Nein
2
Nein
Niedrig
Soziale
Integration
Gut
Ja
Ja
Ambulante
Behandlung
Nein
3–5
(Teilzeit)
Stationäre
Behandlung
Ja
Nein
>5
Ja
Langzeitbehandlung
De Wildt et al., 2002
Merkx et al., 2007
Nach diesem Flussdiagramm kann auf der Basis der MATE-Dimensionskennwerte die jeweils indizierte Behandlung zugeordnet werden.
IN EINER STUNDE BEREITS
DIE WEICHEN STELLEN
notwendigen Behandlungsform und Intensität
erfolgen. In den Niederlanden wurde dafür ein
Die Befragung dauert etwa eine Stunde, wobei
Zuweisungsalgorithmus entwickelt, der im fol-
andere Anamnesezeiten damit eingespart wer-
genden Diagramm dargestellt ist. Aufgrund
den können. Die Auswertung liefert mit 20
von großen Unterschieden in den Suchthilfesys-
Kennzahlen ein differenziertes Profil über ver-
temen zwischen Deutschland und den Nieder-
schiedene Problembereiche. Die Informationen
landen ist dieser Algorithmus nicht 1:1 auf die
aus dem MATE kann man in vier Dimensions-
deutschen Verhältnisse übertragbar, liefert aber
kennwerten zusammenfassen:
eine Idee, wie so eine strukturierte Zuweisung
• Suchtbehandlungsgeschichte
• Schweregrad der Abhängigkeit
erfolgen kann.
Neben dieser eher groben Einteilung in
• Psychiatrische Komorbidität
passende Behandlungsformen ist es auch mög-
• Soziale Desintegration
lich, den MATE zur Behandlungsplanung inner-
Aus diesen Kennwerten kann im Sinne der
Behandlungsplanung orientiert sich dabei vor
Behandlungsallokation (Triage) die Wahl der
allem am Hilfebedarf der Patienten, der an
halb einer Einrichtung einzusetzen. Die
mehreren Stellen erfasst wird. Zudem können
nahezu unmöglich. Weiterhin erschweren die
weitere notwendige diagnostische Maßnah-
zum Teil sehr langen Behandlungsdauern und
men eingeleitet werden, falls sich in den MATE-
die Verquickung mit der Höhe des Strafmaßes
Kennwerten auffällige Werte ergeben.
die Wahl geeigneter Outcome-Kriterien.
MATE CLASSIC & CO
abbrüche im Maßregelvollzug aufgrund von
Derzeit liegt die Zahl der BehandlungsInzwischen gibt es neben der „klassischen“
„Aussichtslosigkeit“ bei 50 Prozent bis 70 Pro-
MATE-Version zahlreiche Varianten für spezielle
zent. Zu den Prädiktoren für ein hohes Abbruch-
Situationen. Dazu zählt der MATE-Crimi, der in
risiko zählen geringes Alter, niedriger Aus-
den Niederlanden zunächst für die Be-
bildungsstand, instabile Herkunftsverhältnisse,
währungshilfe entwickelt wurde, und den
Behandlungsabbrüche in der Vergangenheit,
Substanzkonsum im Zusammenhang mit kri-
vorherige Haftaufenthalte usw., jedoch sind die
minellen Delikten erfasst. MATE-Outcome dient
Studienergebnisse aufgrund der o. g. metho-
der Erhebung von Katamnesen, während der
dischen Schwierigkeiten nur bedingt zu ver-
MATE-Monitor den Behandlungsverlauf abbil-
allgemeinern.
den soll. Zwei weitere Instrumente der MATE-
Erforscht werden soll nun im Rahmen des
Familie werden derzeit neu entwickelt: Der
Projektes „Entwicklung eines strukturierten
MATE-Q ist ein Fragebogen zur Selbstbeurtei-
Protokolls für die Therapieplanung von Straftä-
lung und der MATE-Youth einer für die Anwen-
tern mit substanzbezogenen Störungen im
dung bei Kindern und Jugendlichen.
Maßregelvollzug nach § 64 StGB“, ob eine
Die bisherigen Erfahrungen in den Nieder-
strukturierte Behandlungsplanung, die sich
landen zeigen, dass die Zuweisung mittels
am Hilfebedarf der Patienten orientiert und
MATE von den Praktikern als gut durchführbar
auch bekannte Risikofaktoren für frühe Abbrü-
und akzeptabel eingestuft wird. In den Nieder-
che integriert, die Abbruchquote senken kann.
landen ist MATE inzwischen nahezu flächen-
Das Projekt wird in Kooperation des Universi-
deckend implementiert. In Deutschland wird
tätsklinikums Hamburg-Eppendorf und der
er in einigen Forschungsprojekten eingesetzt.
Vitos-Klinik Hadamar durchgeführt.
Eine Vorreiterrolle in Bezug auf die Anwendung
In einem ersten Schritt erfolgt die Erarbei-
des MATE-Crimi in der Routineversorgung
tung relevanter Prädiktoren für einen positiven
nimmt die Vitos Klinik für forensische Psychia-
Behandlungsverlauf
und
Behandlungsab-
trie in Hadamar ein. Dort ist MATE seit 2007 im
schlüsse. Und zwar anhand sowohl einer Lite-
Einsatz.
raturrecherche als auch den Ergebnissen einer
MATE-CRIMI
AUF DEM PRÜFSTAND
nen, die seit 2006 in der Vitos-Klinik Hadamar
Evaluationsstudien im Maßregelvollzug brin-
view durchlaufen haben. Ihre Patienten-
gen im Vergleich zu extramuralen Untersu-
charakteristika: zu 87 Prozent männlich, zu
exemplarischen Stichprobe von ca. 250 Persoaufgenommen wurden und ein MATE-Inter-
chungen einige methodische Schwierigkeiten
79,6 Prozent deutsche Staatsangehörigkeit
mit sich. So ist die Wahl einer geeigneten Kon-
und zu einem Drittel verheiratet. Die Anzahl
trollgruppe schwieriger, eine Randomisierung
der Eintragungen im Bundeszentralregister
30.31
(BZR) liegen im Mittel bei 7,7. Als Hauptsuchtmittel wurden Opioide und Alkohol identifiziert, bei einem Fünftel lag eine schwere
Substanzabhängigkeit vor, bei einem Drittel
kann das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung vermutet werden Auffällig war der im
Vergleich zu der Stichprobe der MATE-Pilotstudie relativ hohe Hilfebedarf (Gemittelte Anzahl
an Bereichen, in denen Hilfebedarf angegeben
wurde 14,8 im Vgl. zu 3,6). In Bezug auf die
Behandlungsmotivation waren keine Unterschiede zu einer Vergleichsstichprobe erkennbar.
Das neue Projekt soll in 2012 mit der Datenauswertung und Entwicklung des Behandlungsprotokolls starten. Innerhalb eines Jahres
Gerard M. Schippers,
soll zudem ein Studienprotokoll für eine größer
Angela Buchholz,
angelegte Evaluationsstudie verfasst werden.
Theo G. Broekman:
Die Projektgruppe in der Vitos-Klinik Hadamar
„Wir sind davon überzeugt,
besteht aus der Study Nurse Marita Wolf, Di-
dass der MATE als ein valides,
plom-Psychologin Sandra Taddey und der Jus-
reliables und anwendbares
tiziarin Anna Namislow. Geleitet wird das
Instrument zur Erfassung von
Projekt von Dr. Angela Buchholz. Die niederlän-
Personenmerkmalen dar-
dischen Autoren des MATE, Prof. Dr. Gerard
stellt, welches sowohl für die
Schippers und Theo Broekman, stehen dem
Behandlungsallokation
Studienteam beratend zur Seite.
(Triage) als auch zum Monitoring und zur Erfassung von
Die Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz,
Behandlungsergebnissen
Institut und Poliklinik für Medizinische Psycho-
(Evaluation) von Behandlungs-
logie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppen-
maßnahmen in der Suchthilfe
dorf, war an der Entwicklung von MATE in den
eingesetzt werden kann.“
Niederlanden beteiligt und hat die deutschen
Versionen übersetzt.
NACHGEFRAGT
MEHR ZUM MATE UNTER
WWW.MATEINFO.DE
Der richtige Einsatz von MATE will
WEITERFÜHRENDE LITERATUR:
gelernt sein. Genügt ein Leitfaden
• Buchholz A, Rist F, Küfner H, Kraus L: Die
zur Interviewdurchführung und
deutsche Version des Measurements in the
Bewertung der Interviewresultate
Addictions for Triage and Evaluation (MATE).
oder ist ein Training notwendig?
Reliabilität, Validität und Anwendbarkeit.
Suchttherapie, 2009; 55 (4): 219 – 242
Buchholz: Von den Autoren wird
• Küfner H, Buchholz A, Lindenmeyer J, Rist F,
ein Interviewtraining empfohlen,
Kraus L: Änderungssensitivität und prognos-
da vor allem die beiden Module,
tische Validität der MATE-Indizes. Suchtthera-
die von der ICF abgeleitet wurden,
halbstandardisiert sind und eine
Einarbeitung erfordern.
pie, 2009; 55 (4): 243 – 251
• Schippers G, Broekmann T, Buchholz A, Rutten
R: Introducing a new assessment instrument:
The Measurements in the Addictions for
Wie ist die Akzeptanz
Triage und Evaluation (MATE) Suchttherapie,
der Patienten?
2009; 55 (4): 209 – 218
• Schippers GM, Broekmann TG, Buchholz A,
Buchholz: Die bisherigen Erfahrun-
Koeter MW, van der Brink W: Measurements
gen sprechen dafür, dass der MATE
in the Addictions for Triage und Evaluation
auch von Patienten gut ange-
(MATE): an instrument based on the World
nommen wird. Aufgrund seines
Health Organization family of international
modularen Charakters, der sowohl
classifications.
standardisierte als auch halb-
862 – 871
Addiction,
2010;
105:
standardisierte Teile enthält, bietet
er neben einer ausreichenden
Standardisierung auch noch die
Möglichkeit, individuell auf die
Patienten einzugehen.
[1] ICD-10:(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems
[2] OCDS: Obsessive-Compulsive Drinking Scale
[3] DASS: Drepression Anxiety Stress Scales
32.33
SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG IM MASSREGELVOLLZUG //
06. SUBSTITUTION ODER ABSTINENZ –
NUR KEIN DOGMA!
ERFAHRUNGEN MIT DER SUBSTITUTION OPIOIDABHÄNGIGER IN DER FORENSIK
Aufgeschreckt durch die
wachsende Zahl der Herointoten
entschloss man sich in den USA
bereits 1972 zur Substitutionsbehandlung mit Methadon. In der
Schweiz ist sie niedrigschwellig
seit 1991 möglich. In Deutschland seit 1992 – nachdem im
Betäubungsmittelgesetz (BtMG)
die gesetzlichen Grundlagen für
die Substitutionsbehandlung mit
Levomethadon (L-Polamidon®)
geschaffen waren.
Was ist seither geschehen? In 2009 waren
Dr. Guntram Knecht, Hamburg:
„Mangels fachlicher Behandlungsleitlinien für die Substitution im Maßregelvollzug
herrscht viel Unsicherheit.
Auch im Maßregelvollzug
sollten Suchtmedizin und
Infektionstherapie nach dem
medizinischen State of the art
erfolgen.“
80.000 Menschen inhaftiert, 25 bis 30 Prozent
in Deutschland 74.600 Menschen in Substitu-
davon drogenabhängig. Im Hamburger Maß-
tionstherapie und damit schätzungsweise die
regelvollzug werden sowohl Patienten, die nach
Hälfte der Opioidabhängigen. Die Substitution
§ 63 des Strafgesetzbuches (StGB) in einem
ist hinsichtlich Beikonsum, Kriminalität und
psychiatrischen Krankenhaus, als auch die-
Mortalität allen Therapien mit Abstinenzprin-
jenigen, die nach § 64 in einer Entziehungs-
zip überlegen. In der Suchtmedizin gilt die Sub-
anstalt untergebracht sind (siehe Kastentext),
stitutionsbehandlung Opioidabhängiger längst
nach entsprechender Indikation substituiert.
als wissenschaftlich evaluierte Standardthera-
Und zwar schon seit 2001.
pie zur körperlichen und psychischen Stabilisierung sowie langfristig zur Resozialisierung.
Die Entscheidung, von der ausschließlichen
Abstinenzorientierung abzuweichen, fiel im
Hamburger Maßregelvollzug angesichts des kli-
SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG –
JA ODER NEIN?
nischen Bildes der meisten nach § 64 Inhaftierten. Im Vergleich zu „normalen Suchtkranken“
Die hohe Substitutionsrate von Suchtkranken
weisen sie in der Regel schwerere und längere
in Freiheit steht in krassem Kontrast zur Situa-
Abhängigkeitsprofile auf. Zudem haben sie oft
tion im Maßregelvollzug und in Gefängnissen,
schwere Komorbiditäten und lassen gravie-
wo die Angebote entweder gänzlich fehlen
rende soziale Defizite in der Lebensgeschichte
oder stark eingeschränkt sind. Zurzeit sind etwa
erkennen.
DREH- UND ANGELPUNKT:
SCHULDFÄHIGKEIT
Ob die Abstinenz oder die Substitutionsbehandlung der angemessene Weg ist, hängt
ganz von der individuellen Situation des Patien-
§ 63 StGB Unterbringung in einem
ten ab. Auch die Frage, inwieweit Abstinenz bei
psychiatrischen Krankenhaus
Schwerstabhängigen mittelfristig überhaupt
Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zu-
realisierbar ist, spielt bei der Entscheidung eine
stand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der
Rolle. Viele der Betroffenen haben erschreckend
verminderten Schuldfähigkeit (§ 21) began-
niedrige persönliche Ressourcen und geringe
gen, so ordnet das Gericht die Unterbringung
soziale Kompetenzen. Viele erscheinen eher
in einem psychiatrischen Krankenhaus an,
labil und unreif als hochkriminell.
wenn die Gesamtwürdigung des Täters und
Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten zu
SUBSTITUTION IM NAMEN
DES GESETZES?
erwarten sind und er deshalb für die Allge-
Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt
seiner Tat ergibt, dass von ihm infolge seines
soll den Patienten heilen oder über eine erheb-
meinheit gefährlich ist.
liche Zeit vor dem Rückfall in den Hang bewah§ 64 StGB Unterbringung in einer Entzie-
ren sowie von der Begehung erheblicher
hungsanstalt
rechtswidriger Taten abhalten, die auf den
Hat eine Person den Hang, alkoholische Ge-
Hang zum übermäßigen Konsum alkoholischer
tränke oder andere berauschende Mittel im
Getränke oder anderer berauschender Mittel
Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie
zurückgehen. Die Gesetzgebung schreibt dem
wegen einer rechtswidrigen Tat, die sie im
Maßregelvollzug kein Abstinenzgebot vor.
Rausch begangen hat oder die auf ihren
Somit kann die Opioidsubstitution geboten
Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb
sein, wenn sie Patienten davor bewahrt, dem
nicht verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit
Hang zu folgen und rechtswidrige Taten zu be-
erwiesen oder nicht auszuschließen ist, so
gehen.
soll das Gericht die Unterbringung in einer
Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Ge-
„Kann geboten sein“ bedeutet im juristischen Sinn, dass die Behandlung dem Patienten
fahr besteht, dass sie infolge ihres Hanges er-
nicht grundsätzlich verweigert werden darf.
hebliche rechtswidrige Taten begehen wird.
Wenn ihm die Opioidsubstitution vorenthalten
Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinrei-
wird, kann er dagegen klagen. Die Substitution
chend konkrete Aussicht besteht, die Person
steht also im Einklang mit dem Hauptauftrag des
durch die Behandlung in einer Entziehungs-
Maßregelvollzugs, der Besserung und Sicherung
anstalt zu heilen oder über eine erhebliche
des Patienten. Es ist eine Behandlungsoption, die
Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewah-
der Minimierung des Substanzmittelkonsums
ren und von der Begehung erheblicher
und der damit verbundenen Delinquenz dient.
rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf
Zudem ermöglicht sie vielfach erst die Einleitung
ihren Hang zurückgehen.
(Stand 2011)
weiterer Behandlungsmaßnahmen, die der Gewinnung sozialer Kompetenzen und der Vermeidung impulsiven, delinquenten, aggressiven
34.35
JÄHRLICHE VERURTEILUNGEN ZU §§ 63, 64, 66 STGB (IN TAUSEND)
2500
2000
1500
1000
§ 63 StGB
§ 64 StGB
§ 66 StGB
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
1993
1991
1989
1987
1985
1983
1981
1979
1977
0
1975
500
Quelle: Asklepios
Die jährliche Zahl von Verurteilungen zu § 64 umfasst die größte Gruppe von Patienten im Maßregelvollzug, wobei die Zahl der Abhängigen von illegalen Drogen den der Alkoholkranken inzwischen weit übertrifft.
Verhaltens dienen. Ansonsten sind die Betroffe-
Als Substitute wurden Methadon (n=37),
nen ständig durch Craving eingeengt. Erst mit
Buprenorphin; Subutex® (n=2), Buprenorphin
Abnahme ihres Suchtdrucks sind die Patienten
plus Naloxon; Suboxone® (n=10) sowie Levo-
für die notwendigen psycho- und sozialtherapeu-
methadon; Polamidon® (n=1) verwandt.
tischen Therapien zugänglich.
Die Mehrzahl der Patienten war zwischen
30 und 39 Jahre, fast alle waren polytoxikoman.
VERLAUFSSTUDIE IM
HAMBURGER MASSREGELVOLLZUG
30 hatten bereits ein bis drei erfolglose Voraufenthalte im Maßregelvollzug (§§ 64,63,66 StGB).
Von 2001 bis 2011 wurden 152 Opioidabhängige
Alle 50 substituierten Patienten hatten
im Maßregelvollzug nach § 64 StGB erfasst [2].
eine Hepatitis-C-Infektion, 9 waren HIV-positiv.
50 Patienten (33 Prozent) nahmen an einem
Letzteres gilt im Hamburger Maßregelvollzug
Substitutionsprogramm teil, 102 (67 Prozent)
als absolute Indikation für eine Substitutions-
wurden nicht substituiert. Die Indikation zur
behandlung. Auch Hepatitis-Patienten erhalten
Substitution wurde nach der diagnostischen
bevorzugten Zugang.
Abklärung unter Einhaltung der Richtlinien des
BUB bzw. RMvV gestellt [1]. Viele litten seit
Jahren an ihrer Abhängigkeitserkrankung und
POSITIVE BILANZ –
TROTZ SCHLECHTER AUSGANGSLAGE
hatten bereits erfolglos mehrere abstinenz-
Wie die Auswertung zeigte, reduziert sich unter
orientierte Therapieversuche hinter sich.
der Substitution die Rückfall- und Abbruch-
quote sowie die Zahl der „besonderen Vorkommnisse“ wie Gewalt und Fluchtversuche:
So sank die Zahl der erfolglosen Behandlungen (Erledigungen) auf 10 Prozent, was verglichen mit der üblichen Abbruchrate von 47
Prozent als Erfolg gewertet werden darf. Zudem
lag der Anteil der Substanzrückfälle bei 2 Prozent gegenüber den sonst gewohnten 25 Prozent und die Wahrscheinlich für besondere
Vorkommnisse nahm um den Faktor 16 ab. Insgesamt wurde mit der Substitutionsbehandlung der Auftrag zur Besserung und Sicherung
der Inhaftierten erfüllt. Zudem zeigte sich, dass
das Nebeneinander von Substituierten und
Nicht-Substituierten funktionierte. Auch die Verordnung unterschiedlicher Substitutionsmittel
wurde als individuelle Medikation akzeptiert.
EINE PATIENTENVEREINBARUNG
ALS BASIS
OPIOIDE ODER OPIATE?
Die Teilnahme am Substitutionsprogramm im
Maßregelvollzug setzt voraus, dass die Patien-
Als Opiate im engeren Sinne bezeichnet
ten einen Vertrag unterschreiben, indem sie
man alle natürlichen Alkaloide im
sich unter anderem dazu verpflichten, mit dem
Opium, das aus Schlafmohn (Papaver
Substitutionsmittel keinen Handel zu treiben.
somniferum) gewonnen wird. Die wich-
Falls ihnen dennoch eine Weitergabe nachge-
tigsten sind Morphin und Codein.
wiesen wird, werden sie vom Programm ausgeschlossen. In den letzten zwei Jahren war dies
Als Opioide gelten alle Substanzen, die
im Hamburger Maßregelvollzug nur zweimal
ebenso wie Morphin an den Opioidrezep-
notwendig.
toren wirksam sind. Es sind sowohl natürliche als auch halb- und
Die Entscheidung zur Substitutionsbehandlung fällt in der Regel nach der diagnosti-
vollsynthetische Substanzen. Die Palette
schen Eingangsphase sowie vor der Einleitung
der Opioide reicht vom körpereigenen
von sogenannten Lockerungsmaßnahmen, in
Endorphin über die als Schmerzmittel zu-
denen der Patient schrittweise auf die Entlas-
gelassenen Wirkstoffe Oycodon, Fentanyl
sung vorbereitet wird. Erfahrungsgemäß ist es
und Levomethadon bis zum Buprenor-
eine besonders sensible Phase für Rückfälle, so-
phin als partiellen Rezeptor-Agonisten.
dass hier viele Patienten nach unmittelbaren
Rückfällen eine zusätzliche Stabilisierung brauchen. Inzwischen gilt Buprenorphin im Ham-
36.37
GEMELDETE SUBSTITUTIONSPATIENTEN PRO 100.000 EINWOHNER (Stichtag 01.10.2011)
Bremen
284
Hamburg
255
Berlin
141
136
Nordrhein-Westfalen
116
Hessen
115
Schleswig-Holstein
Niedersachsen
95
Baden-Württemberg
94
Saarland
80
Bayern
64
Rheinland-Pfalz
54
32
Sachsen-Anhalt
Thüringen
20
Sachsen
17
Mecklenburg-Vorpommern
16
Anzahl Patienten pro 100.000 Einwohner
4
Brandenburg
0
50
100
150
200
250
300
Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
[mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012]
burger Maßregelvollzug als das Mittel der Wahl,
LITERATUR:
wenn die Betroffenen es vertragen. Buprenor-
[1] BUB: Richtlinie zur Bewertung medizinischer
phin nimmt das Craving, verschafft aber einen
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.
klaren Kopf.
Seit 2006 gilt die RMvV: Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der ver-
WER? WANN? WOMIT?
tragsärztlichen Versorgung. Darin werden die
Die Frage, welcher Patient für die Substitution
Voraussetzungen zur Durchführung einer Sub-
in Frage kommt, ist derzeit weitgehend offen.
stitutionsbehandlung in der vertragsärztlichen
Da es bisher noch keine fachlichen Behand-
Versorgung definiert sowie das Behandlungs-
lungsleitlinien für die Substitution im Maßre-
konzept in Umfang, Inhalt und Dokumentati-
gelvollzug gibt, herrscht noch sehr viel
onspflichten festgelegt.
Unsicherheit.
[2] Knecht G, Stöver H: Neue Wege in der Suchtbe-
Die Fragen Wer? Wann? Womit? liegen im Er-
handlung im Maßregelvollzug: Dokumentation
messen Einzelner. Dabei sollte auch die Sucht-
der Tagung am 28.01.2011, Asklepios Klinik
medizin im Maßregelvollzug nach dem
Nord-Ochsenzoll. Print bei akzept: ISBN 978-3-
medizinischen „State of the art“ erfolgen. Gar
9813890-1-2, online: www.gesundinhaft.eu
nicht tragbar erscheint es, dass den Unterge-
[3] Bundesinstitut für Arzneimittelund Medizin-
brachten in einigen Bundesländern das medizi-
produkte: Bericht zum Substitutionsregister
nisch Notwendige verweigert wird!
Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012
EINIGE FAKTEN ZUR SUBSTITUTION
IN HAFT
In Deutschland sind zurzeit ca. 80.000 Men-
Dies steht in klarem Gegensatz zu den ak-
schen inhaftiert. Davon sind 25 bis 30 Prozent
tuellen Richtlinien der Bundesärztekammer
abhängig von illegalen Drogen wie Heroin. Die
(2010), die die Substitution als adäquate The-
richtige Behandlung der Heroin-Suchterkran-
rapie voll anerkennt und eine Kontinuität der
kung ist die Substitution mit Methadon, Bupre-
Behandlung einfordert, gleich in welcher Um-
norphin sowie Diamorphin. Diese Behandlung
gebung sich der Patient befindet (Haft, Kran-
wird jedoch der Mehrzahl der Inhaftierten
kenhaus, Therapie).
verweigert und bei substituierten Patienten/-
In wenigen Bundesländern wie Hamburg,
innen, die inhaftiert werden, abgebrochen. Das
Bremen und im Ansatz NRW wird in zunehmen-
hat zur Folge, dass risikoreicher Konsum mit der
dem Maße mit Methadon/Buprenorphin be-
Gefahr der HIV- oder Hepatitis-Infektion statt-
handelt, aber z. B. in Bayern und ostdeutschen
findet. Die Kosten der Behandlung dieser Erkran-
Bundesländern so gut wie gar nicht. Diese Un-
kungen belaufen sich auf 1000 bis 3000 Euro pro
gleichbehandlung von Kranken, die in der Obhut
Monat, die spätestens nach der Entlassung die
des Staates stehen, ist verantwortungslos und
Gesellschaft bezahlen muss.
Mit einer rechtzeitigen Substitutionsbe-
diskriminierend. So wird auch das Ziel der Resozialisierung unmöglich gemacht.
handlung in unseren deutschen Justizvollzugs-
Die DGS zusammen mit akzept (Bundes-
anstalten kann viel Geld gespart werden.
verband für akzeptierende Drogenarbeit und
Länder wie Österreich, Spanien und die spar-
humane Drogenpolitik), der Deutschen AIDS-
same Schweiz haben dies längst umgesetzt,
Hilfe, dem Bundesverband der Eltern und Ange-
dort ist sogar eine Diamorphinbehandlung (He-
hörigen für akzeptierende Drogenarbeit und
roin) in Haftanstalten möglich.
dem JES Bundesverband (Junkies, Ehemalige
Angela Merkel hat die europäische Richtli-
und Substituierte) setzt sich nachdrücklich
nie – Dubliner Erklärung – schon vor 5 Jahren
dafür ein, eine flächendeckende und ausrei-
unterzeichnet, die eine gleiche Behandlung in-
chende Behandlung Suchtkranker im Strafvoll-
nerhalb und außerhalb der Mauern festlegt.
zug anzubieten und durchzuführen. Dies dient
Am 1. Januar 2011 sollte diese Umsetzung voll-
der Gesundheit der Strafgefangenen und ver-
zogen sein. Die Wirklichkeit ist davon weit
hindert Kosten im Gesundheitswesen.
entfernt. Nur 5 Prozent aller männlichen Strafgefangenen werden substituiert, teilweise bis
TEXTQUELLE:
zu 30 Prozent aller weiblichen Strafgefangenen.
Deutsche Gesellschaft
Dies ist aber in jeder Haftanstalt unterschied-
für Suchtmedizin e. V. (DGS)
lich und in das Belieben des Anstaltsarztes ge-
www.dgsuchtmedizin.de/ueber-uns/
stellt.
substitution-in-haft
38.39
HEPATITIS C: HÖCHSTE PRÄVALENZ UNTER I. V. DROGENKONSUMENTEN //
07. KEINE MACHT DEN VIREN
SUBSTITUTIONSPROGRAMME ALS OPTIMALES THERAPIESETTING
Bei der Suche nach den Ursachen einer
chronischen Lebererkrankung denkt man
zuerst an hohen Alkoholkonsum. Dabei
sind viel öfter Viren dafür verantwortlich.
Nach einer US-Statistik des Centers for
Disease Control and Prevention (CDC)
gehen chronische Lebererkrankungen zu
54 Prozent auf das Konto von HepatitisViren. Allen voran das Hepatitis-C-Virus
mit 26 Prozent [1].
Dr. Ansgar Rieke,
Koblenz:
„Die Hepatitis-CInfektion ist bei
intravenös
Drogenkonsumierenden die
zweithäufigste
Todesursache.“
NUR JEDER VIERTE WEISS VON SEINER
HEPATITIS-C-INFEKTION
nichts. Die hohe Dunkelziffer erklärt sich durch
In Deutschland sind schätzungsweise 600.000 bis
die meist fehlende oder unspezifische Sympto-
800.000 Menschen mit dem Hepatitis C-Virus
matik wie Müdigkeit, Gelenk- und Muskel-
(HCV) infiziert. Doch drei von vier wissen davon
schmerzen. Auch Laboruntersuchungen zeigen
PRIMÄRE URSACHEN CHRONISCHER LEBERERKRANKUNGEN
Andere
5%
Unbekannt
11 %
Hepatitis-B-Virus
26 %
Hepatitis-C-Virus
3%
Hepatitis B + Alkohol
14 %
Hepatitis C + Alkohol
17 %
54 %
Virale
Hepatitis
24 %
Alkohol
[mod. nach CDC 2005]
Viren sind die Hauptverursacher von Lebererkrankungen, vor Alkoholabusus.
GESCHÄTZTES RISIKO FÜR LEBERZELLKARZINOM
Kumulative Inzidenz für ein HCC [%]
30
HCV + Alkohol
20
HCV
10
HBV
Alkohol
0
0
1
2
3
4
5
Jahre
Greten, Wedemeyer, Manns Deutsches Ärzteblatt 2006
Alkohol und andere Infektionskrankheiten erhöhen deutlich das Risiko für die Entwicklung eines
Leberzellkarzinoms (HCC) [3].
bei über einem Drittel der Patienten normale
Fehlerquote beim Einbau von Nukleotiden in das
Transaminasen. Nichtsdestotrotz birgt die fortge-
HCV-Genom ließ im Laufe der Evolution immer
setzte Hepatitis-C-Virämie (HCV-RNA positiv), die
neue Virusstämme entstehen, die bereits sechs
nach sechs Monaten als chronische Hepatitis-C-
Genotypen und weitere Subgruppen bilden. Mit
Infektion eingestuft wird, schwerwiegende Lang-
dieser Wandelbarkeit entziehen sich die Viren
zeitrisiken. Bis zu 35 Prozent der Infizierten
leicht der Vernichtung durch das körpereigene Im-
entwickeln eine Leberzirrhose, bis zu fünf Pro-
munsystem und die Infektion wird chronisch.
zent trifft die Progression zum hepatozellulären
In Deutschland und den westlichen Län-
Karzinom (HCC). Alkoholabusus und Koinfektio-
dern überwiegen die Viren des Genotyps 1a
nen erhöhen das Risiko [2]. Bei intravenös (i. v.)
und 1b sowie 3a. Die Bestimmung des Geno-
injizierenden Drogenkonsumierenden ist die
typs sollte einer Therapie stets vorausgehen, da
Hepatitis-C-Infektion sogar die zweithäufigste
sie wesentliche Hinweise für die Medikamen-
Todesursache – nach der Überdosis des Rausch-
tenwahl und Behandlungsdauer liefert.
mittels.
SCHNELLER ALS DIE ABWEHRKRÄFTE?
WER IST IN DEUTSCHLAND
MIT HEPATITIS C INFIZIERT?
Auf Selbstheilung einer akuten Hepatitis-C-Infek-
Die Infektionsrate in der Allgemeinbevölkerung
tion kann nur etwa jeder Fünfte hoffen. Die gene-
liegt derzeit zwischen 0,4 und 0,7 Prozent. Etwa
tische Variabilität des Virus ist zu groß: Seine hohe
ein Drittel der Erkrankten sind Menschen mit
40.41
HEPATITIS C: EINE WELTWEITE
HERAUSFORDERUNG
DAS HEPATITIS-C-VIRUS
RNA Genom
Weltweit sind laut WHO etwa
170 Millionen Menschen mit dem HCV
infiziert. Geografisch zeigt die Anti-HCVPrävalenz erhebliche Unterschiede: In
den USA rechnet man
mit etwa drei Millionen Infizierten, in
Südamerika und Europa mit jeweils
zehn, in Afrika und Südostasien mit
je 32 Millionen und im West-Pazifik
sogar mit 62 Millionen. Tragischerweise
Hülle
Nukleokapsid
(Kern) Protein
sind für die hohen Prävalenzen der
Hepatitis C in Nordafrika, Asien
Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist wie das Humane
und Osteuropa vor allem unhygienische
Immundefizienz-Virus (HIV) ein einzelsträngiges
Injektionspraktiken im medizinischen
Ribonukleinsäure-Virus (RNA) aus der Familie
Bereich verantwortlich. Dass Ägypten
der Flaviviridae. Es wurde 1988 nach den Hepa-
mit mindestens 14 Prozent die höchste
titisviren A (HAV) und B (HBV) entdeckt und zu-
Hepatitis-C-Infektionsrate aufweist,
nächst Non-A-Non-B genannt. Es wird über den
liegt an einer Bilharziose-Impfung
Blutweg und Körperflüssigkeiten (selten) über-
mit kontaminierten Spritzen! In
tragen. Der Mensch ist einziger natürlicher Wirt.
den westlichen Industrienationen
Die chronische HCV-Infektion führt in bis zu
sind dagegen rund zwei Drittel der
80 Prozent zu chronischen Lebererkrankungen.
Infektionen dem illegalen i. v. Drogen-
Ein Drittel der Betroffenen entwickelt im Laufe
konsum zuzuschreiben.
ihres Lebens eine Leberzirrhose, auf deren
Boden sich bei 2 bis 5 Prozent der Patienten/Jahr
ein Leberkarzinom entwickelt.
Migrationshintergrund. Ein Fünftel kommt aus
unter 1 zu 4.000.000. Doch gehören Personen,
den Staaten der ehemaligen Sowjetunion.
die vor 1992 Blut oder Blutprodukte oder Organe
Zum Glück ist das Risiko einer Virusübertragung im Blutspendewesen seit routinemäßi-
erhielten oder eine Hämodialyse durchführten,
zu einer Risiko-Population.
gem Einsatz von Anti-HCV-Immunoassays und
NAT (Nukleinsäureamplifikations-Technik) zum
Nachweis von HCV-RNA in Serum und Plasma in
BRENNPUNKT SUCHT –
IN HAFT UND NACHBARSCHAFT
Deutschland drastisch verringert. Schätzungen
HCV-Neuinfektionen in den westlichen Indus-
zufolge liegt die Wahrscheinlichkeit einer HCV-
trieländern betreffen vor allem intravenös und
induzierten Posttransfusionshepatitis seither
nasal Drogenkonsumierende. Trotz aller Präven-
HCV – GENOTYPEN IN DEUTSCHLAND
1
55 – 60 %
3
35 – 40 %
2
~5%
4
<5%
Hepatitis-C-Viren des Genotyps 1 und 3 verursachen in Deutschland über 90 Prozent der Infektionen.
tionsprogramme ist „unhygienischer Drogengebrauch“ noch für zwei Drittel aller Neuinfektionen verantwortlich.
EINE GESELLSCHAFTLICHE
HERAUSFORDERUNG
Zudem geht Suchtkrankheit sehr häufig mit
Unter den Heroinabhängigen sind 62 bis 98
psychiatrischen Komorbiditäten einher. In der
Prozent infiziert. Der Grund ist die gemeinsame
Biographie vieler suchtmittelabhängiger Pa-
Benutzung des Injektions-Equipments. Damit
tienten sind traumatische Ereignisse präsent.
ist nicht nur der Spritzentausch gemeint, son-
Die Frage „Was war zuerst – Huhn oder Ei?“ ist
dern auch die gemeinsame Benutzung von
oft schwer zu beantworten. Manchmal ist die
Filtern und Löffeln bei der Drogenaufbereitung
Droge ein Therapieversuch zur Überwindung
sowie die Dosisaufteilung mittels einer Spritze.
persönlicher Schwierigkeiten. So gelten heute
In Europa geht man von 500.000 bis 600.000
weder psychiatrische Komorbiditäten noch die
Opioidabhängigen mit HCV-Infektion aus. In-
Suchterkrankung per se als Kontraindikationen
zwischen nimmt der Erstkonsum von Heroin
für antivirale Therapien. Vielmehr hat die Be-
und Kokain leicht ab, während Amphetamine
handlung gerade dieser Patientengruppen,
und Crack ansteigen [4]. Und das längst nicht
wenn sie als stabil gelten können, Eingang in
nur in gesellschaftlichen Randgruppen.
die Leitlinien gefunden.
In einer ambulanten Sucht- und Drogenhilfe
liegt laut Deutscher Suchthilfe-Statistik die HCV-
STABILISIEREN UND RESOZIALISIEREN
Antikörper-Prävalenz bei 50 Prozent. Bei Insassen
Noch ist der Kampf gegen die Sucht ein Kampf
von Justizvollzugsanstalten sind i. v. Drogenkon-
gegen die Süchtigen. Dabei ist die Überwindung
sumierende bis zu 93 Prozent HCV-positiv, unter
der Stigmatisierung Drogenkranker die Voraus-
allen Inhaftierten sind es bis zu 58 Prozent [5].
setzung für einen professionellen Umgang mit
Die bittere Wahrheit ist: Ein Tag im Knast erhöht
diesen Menschen [6]. Die Erfahrungen im Um-
das Risiko für eine HCV-Infektion signifikant [6].
gang mit HIV können dabei helfen, offensiv mit
42.43
der Infektion umzugehen. Aufklärung, Akzeptanz und Behandlung sind die richtigen
Weichen, die jetzt auch bei HCV-infizierten
Suchtkranken zu stellen sind. Darüber hinaus
setzt der Erfolg einer Hepatitistherapie – insbesondere jenseits aller Kosten- und Schulddebatten – die Akzeptanz der Betroffenen in ihrer
Persönlichkeit, ihrer Biografie sowie allen psychiatrischen Komorbiditäten voraus.
ERFOLGSKONZEPT
SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG
Eine positive Bilanz der bisherigen Drogenpolitik ist die zunehmende Aufnahme Drogenkranker in Substitutionsprogramme: Mit ca. 77.000
Die Übertragung der Hepatitis C
ist es annähernd die Hälfte der geschätzten
im Blutspendewesen gehört in
150.000 bis 200.000 Opioidkonsumenten in
Deutschland der Vergangenheit
Deutschland. Die Substitutionsbehandlung
an, wurde aber durch die Risiken
Opioidkranker ist die Methode der Wahl und
des Drogengebrauchs abgelöst.
ausschließlich abstinenzorientierten Behandlungen weit überlegen. Dies gilt insbesondere
hinsichtlich Morbidität, Mortalität, psychischer
Stabilität und Kriminalität [7].
Etwa ein Drittel der intravenösen Drogen-
kannte europäische Richtlinie Menschen inner-
konsumenten befinden sich allerdings in deut-
halb und außerhalb von Haftmauern einen ver-
schen Haftanstalten, wo die Substitutionsrate
gleichbaren Zugang zu allen Präventions- und
noch sehr niedrig ist. Lediglich 500 bis 700 In-
Behandlungsmaßnahmen zu. Am 1. Januar
sassen werden derzeit dauerhaft substituiert.
2011 sollte dies realisiert sein. Die Wirklichkeit
Dabei sichert die als Dubliner Erklärung [8] be-
ist allerdings weit davon entfernt.
ANTEIL DER I. V. DROGENKONSUMENTEN UND DROGENASSOZIERTER INFEKTIONEN
IN DEUTSCHEN HAFTANSTALTEN UND DER ALLGEMEINBEVÖLKERUNG
Haftanstalten
Allgemeinbevölkerung
i. v. Drogenkonsumenten
HCV+ Personen
22 bis 30 %
14 bis 18 %
0,8 bis 1,2 %
0,3 %
0,4 bis 0,7 %
0,05%
Mod. nach Suchtmedizinische Versorgung: Entschiedenes Handeln. nach Reimer, Schulte, Stöver 2009
HIV+ Personen
DGS-LEITLINIEN: I. V. DROGENABHÄNGIGKEIT IST KEINE KONTRAINDIKATION
Für HCV-infizierte Patienten mit Drogenabhängigkeit bietet die Substitutionstherapie
Noch vor wenigen Jahren wurden infizierte
sogar günstige Rahmenbedingung für die
Drogenabhängige von einer Hepatitis-C-Behand-
erfolgreiche Durchführung der antiviralen
lung ausgeschlossen. Dies änderte sich mit den
Therapie, da regelmäßige Medikamentenein-
2006 erstellten Leitlinien der Deutschen Gesell-
nahme und gute Compliance den Therapieer-
schaft für Suchtmedizin (DGS) [9] sowie dem
folg deutlich fördern. So liegen die Abbruch-
2010 von der Deutschen Gesellschaft für Ver-
und Ansprechraten bei Patienten in einem
dauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS)
strukturierten Substitutionsprogramm im
und anderen Fachgesellschaften verfassten Up-
Vergleich mit denen nicht drogenabhängiger
date für die „Therapie der chronischen Hepa-
Patienten eher günstiger [10]. Dies be-
titis C bei intravenös Drogengebrauchern“ [2].
legen die Daten einer Schweizer Studie
In der aktuellen Version wird betont, dass
•
•
mit 2535 Patienten: Sogar mehr Drogen-
eine Drogenabhängigkeit per se keine
konsumenten (i.v.) schlossen die Therapie
Kontraindikation für eine Interferon-
erfolgreich ab (Ansprechrate 69,3 Prozent vs.
basierte Therapie darstellt;
59,8 Prozent) [11].
eine Substitutionstherapie aufgrund
der engen Patientenanbindung eine
PRISON HEALTH IS PUBLIC HEALTH
günstige Voraussetzung für die Durch-
Eine ebenso günstige Voraussetzung wie ein
führung einer Hepatitis-C-Therapie
Substitutionsprogramm scheint das struktu-
darstellt.
rierte Setting im Maßregelvollzug für eine
GEMELDETE INFEKTIONSQUELLEN FÜR HEPATITIS C
90
Berufliche Exposition
301
Piercing
642
Tätowierung
1014
Blutprodukte
1619
operativ-diagnostische Eingriffe
2406
Sexuell
2438
i.v.-Drogenkonsum
0
RKI, Epidemiologisches Bulletin 46, 2005
500
1000
1500
2000
2500
44.45
erfolgreiche Hepatitis-C-Behandlung zu sein.
Die überwachte Lebensform in Haft bietet
gute Chancen, die Infektionsrate in diesen
Gruppen zu reduzieren. Ein stabiles Verhältnis
zwischen Arzt und Patient verhindert frühzeitige Therapieabbrüche und Dosisreduktionen,
die den Behandlungserfolg gefährden. Erfahrungsgemäß steigert die erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie die Motivation der Betroffenen,
ihre Suchterkrankung in den Griff zu bekommen. Zudem zeigen Daten aus der Klinik für
forensische Psychiatrie Hadamar, dass unter
der Hepatits-C-Therapie mehr Patienten die
Maßnahmen des Maßregelvollzugs nach § 64
erfolgreich absolvierten [12].
Zu den begleitenden Präventionsmaßnahmen einer Hepatitis-C-Behandlung gehören auch die Impfung gegen Hepatitis A und B
sowie die Substitutions- und HIV-Therapie bei
Bedarf. Schließlich steigt das Risiko für eine
Krankheitsprogression durch Koinfektionen,
chronischen Alkoholkonsum, höheres Alter
Die Tätowierung ist eine
zum Zeitpunkt der Infektion sowie männliches
unterschätzte Infektionsquelle
Geschlecht und Hämodialyse.
für Hepatitis C.
PIERCING, TATTOO & CO
Die Übertragung des Hepatitis-C-Virus erfolgt
über Blut oder mit Blut kontaminierte Gegenstände. Vorsicht gilt daher nicht nur bei
Spritzen und Kanülen, sondern auch für Zahn-
Verletzung vorausgehen muss, die einen Eintritt
bürsten, Rasierer, Rasierapparate und Nagel-
der HCV-kontaminierten Flüssigkeit ermöglicht.
scheren. Sie sollten nicht gemeinsam benutzt
Deshalb birgt Sexualverkehr ein Infektionsrisiko,
werden.
wenn sich Hepatitis-C-Viren in Sperma und
Hepatitis-C-Viren können auch in Tränen-
Vaginalsekret befinden. Insbesondere bei homo-
flüssigkeit, Speichel und Stuhl nachgewiesen
sexuellen Männern ist der geschützte Sexual-
werden, doch ist das direkte Übertragungsrisiko
verkehr ein Muss. Kondome und Spritzen sollten
äußerst gering. Die Infektiosität von HCV ist
daher für jeden zugänglich sein.
zwar 10fach höher als beim HI-Virus, doch ist
Zudem ist es wichtig, über die Über-
im normalen „Haushaltskontakt“ keine An-
tragungsrisiken beim Tätowieren, Piercen sowie
steckung zu befürchten, da einer Infektion eine
unsachgemäßer Akupunktur aufzuklären. Last
but not least gibt es auch die perinatale Trans-
[7] Knecht G, Stöver H. Neue Wege in der
mission: Die Wahrscheinlichkeit einer perinata-
Suchtbehandlung im Maßregelvollzug: Do-
len HCV-Infektion liegt für Kinder HCV-positiver
kumentation der Tagung am 28.01.2011,
Mütter etwa bei 5 Prozent.
Asklepios Klinik Nord-Ochsenzoll. Print bei
Im Unterschied zur Hepatitis A oder B ist
noch keine Impfstoffentwicklung gelungen, so-
akzept: ISBN 978-3-9813890-1-2, online:
www.gesundinhaft.eu
dass Hepatitis C weiterhin ein gravierendes
[8] Die Erklärung von Dublin über Partner-
medizinisches und gesundheitspolitisches Pro-
schaft zur Bekämpfung von HIV/Aids in
blem darstellt. Zur Minimierung des Über-
Europa und Zentralasien vom 24.2.2004
tragungsrisikos bleiben nur die Prävention
(Aus dem englischen Original übersetzt
sowie die gezielte Diagnostik und konsequente
vom Bundesministerium für Gesundheit
Therapien.
und Soziale Sicherung): http://www.gibaids-keine-chance.de/media/pdfs/DublinDeklaration_d.pdf
LITERATUR:
[1] CDC: Center for Disease Control and Prevention 2005
[2] Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie Prohylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol
2010; 48: 289 – 351
[3] Greten TF, Wedemeyer H, Manns MP. Präven-
[9] Backmund M et al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS
e.V.): Therapie der chronischen Hepatitis C
bei intravenös Drogengebrauchern. Suchtmed 2006; 8 (3) 129 – 133
[10] Melin P et al. European Association
for the study of the Liver: EASL 2009, Abstract 634
tion Virus-assoziierter Karzinomentstehung:
[11] Bruggmann P et al. European Asso-
Am Beispiel des hepatozellulären Karzinoms.
ciation for the study of the Liver: EASL
Dtsch Arztebl 2006; 103 (26): A1817 – 1822
[4] Bundeskriminalamt 2011
[5] Isernhagen K. HCV bei Drug Users. Brüssel
2011
2008
[12] Wolf R et al. Wissenschaftl. Begleitung
der Behandlung von Hepatitis C im
Maßregelvollzug: Positive Auswirkungen
[6] Isernhagen K. HIV- und Hepatitis-Infektion
der Interferontherapie auf die Therapie
bei Suchterkrankung. Vortrag 15. Koblenzer
nach § 64 StGB. Suchtmed 2010; 12 (3)
AIDS/Hepatitis-Forum 2011
122 – 128
46.47
HEPATITIS-C-THERAPIE //
08. DER GOLDSTANDARD UND
NEUE ENTWICKLUNGEN
VON DER GLOBALEN BEDROHUNG ZUR LOKALEN PROBLEMLÖSUNG
Das Hepatitis-C-Virus (HCV) – ein
vorwiegend auf dem Blutweg übertragenes Virus – hat weltweit eine
große medizinische, epidemiologische
und gesundheitsökonomische Bedeutung. HCV-Infektionen verlaufen meist
chronisch progredient und können
innerhalb von 10 bis 20 Jahren zu
leberbezogenen Komplikationen wie der
Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom
(HCC) führen.
„SPIEL NICHT MIT DEN
SCHMUDDELKINDERN …“
Prof. Dr. Siegbert
Rossol, Frankfurt:
„Entscheidend
für den Therapieerfolg ist die
Adhärenz der
Patienten.“
weitgehend in den Griff zu bekommen.
Ebenso wichtig ist es nun, bei Sucht und
Bis 1990 waren viele Patienten durch Bluttrans-
Hepatitis genauso konsequent zu handeln. Eine
fusionen infiziert. Dies wurde erst nach Ent-
Drogenabhängigkeit stellt per se keine Kontra-
deckung des HCV und Einführung der HCV-
indikation für eine Interferonbasierte Therapie
Testung bei Blutspenden verhindert. Aktuell
dar. Dank moderner Kombinationstherapien ist
sind die Mehrzahl der Betroffenen in den west-
Hepatitis C heilbar – und könnte ebenso wie die
lichen Industrieländern intravenöse Drogen-
Pocken – auch global eradifiziert werden.
konsumenten. Deshalb hatte die Hepatitisbehandlung dieser Patientengruppe lange Zeit
RISIKOBALLUNG IN BALLUNGSZENTREN
das Image von „dirty medicine“. Dass die The-
In Deutschland geht man zwar davon aus, dass
rapie heute aus der Schmuddelecke heraus-
maximal 0,7 Prozent der Allgemeinbevölkerung
kommt, verdankt sie unter anderem den
eine Hepatitis-C-Infektion haben, doch wird
Erfahrungen mit HIV, dem Humanen Immun-
diese Rate in Migrations-intensiven Metropolen
defizienz-Virus. Statt in Panik und Stigmatisie-
wie Frankfurt oder Berlin weit übertroffen. Für
rung zu verharren, hat man sich damals relativ
konkrete Zahlen sorgte ein Sreening in der Not-
zügig zum offensiven Umgang mit der Infek-
aufnahme des Krankenhaus Nordwest von
tion entschlossen. Aufklärung, Akzeptanz und
2009 bis 2011: Dabei ergab sich eine Hepa-
Behandlung haben dazu beigetragen, die
titis-C-Prävalenz von 2,5 Prozent, also einer drei-
Bedrohung AIDS in unserer Gesellschaft
bis vierfach höheren Infektionsrate [1]. Auf das
erweiterte Rhein-Main-Gebiet (IHK-Bereich)
hochgerechnet, könnten bis zu 137.000 Men-
Daher ist eine HCV-Antikörper-Diagnostik
bei allen Risikogruppen zwingend.
schen infiziert sein. Ähnliche Prävalenzraten
Dazu zählen
zeigten Untersuchungen in Berlin und im Ruhr-
• Personen mit erhöhten „Trans-
gebiet. Doch nur etwa 25 Prozent der Betroffe-
aminasen“ und/oder klinischen
nen wissen überhaupt, dass sie Virusträger sind.
Zeichen einer Hepatitis
• Empfänger von Blut und
DIE ZEITBOMBE TICKT
Angesichts der niedrigen Diagnose- und Thera-
Blutprodukten (vor 1990) sowie
Transplantaten
pierate ist die chronische Hepatitis-C-Infektion
• Hämodialyse-Patienten
nicht nur für Ärzte eine große Herausforderung,
• aktive und ehemalige i. v. Drogen-
sondern stellt das Solidarsystem zukünftig vor
konsumierende
erhebliche Belastungen. Zu unberechenbar ist
• Insassen von Justizvollzugsanstalten
der Krankheitsverlauf und zu hoch die Gesamt-
• HIV- und/oder Hepatitis-B-Infizierte
morbidität und Mortalität. Schließlich entwi-
• Haushaltsangehörige bzw. Sexual-
ckeln bis zu 35 Prozent der Patienten innerhalb
partner HCV-Infizierter
von 25 Jahren eine Leberzirrhose. In diesem Er-
• Kinder HCV-positiver Mütter
krankungsstadium kommt es jährlich bei etwa
• Migranten aus HCV-Risikoregionen
vier Prozent zu einem hepatozellulären Kar-
• medizinisches Personal sowie Blut-,
zinom (HCC) [2].
Organ- und Gewebespender.
INDIKATIONSSTELLUNG ZUR THERAPIE BEI CHRONISCHER HCV-INFEKTION [2]
DGVS Konsensus 2010
48.49
Positive Nachweise von Antikörpern gegen
Monate nach Therapieende bei 50 bis 60
HCV (anti-HCV) sollten durch einen direkten
Prozent, ändert sich dies dramatisch durch
HCV-Nachweis mit der HCV-RNA-Bestimmung
die neu verfügbaren Protease-Hemmer.
gesichert werden. Generell ist bei Nachweis
einer Hepatitis-C-Infektion die Bestimmung des
THERAPIEZIELE
HCV-Genotyps und der Viruskonzentration für
Therapieziel ist die Elimination des Hepatitis-C-
die Planung und Durchführung der antiviralen
Virus, d. h. die fehlende Nachweisbarkeit der
Behandlung von entscheidender Bedeutung.
HCV-RNA im Blut bei Untersuchung mittels
ANTIVIRALE THERAPIE:
JE FRÜHER DESTO BESSER
Langzeiterfolg (SVR) kann man bei negativem
HCV-Nachweis sechs Monate nach Therapieende
Je früher der Therapiestart erfolgt, desto größer
ausgehen. Die Wahrscheinlichkeit eines späteren
hochsensitivem Assay (<50 IU/ml). Von einem
sind die Chancen auf ein anhaltendes virologi-
Rückfalls ist mit ein bis zwei Prozent sehr gering.
sches Ansprechen (sustained virological response;
Generell günstig ist es zudem, wenn die Patien-
SVR). In allen Stadien der chronischen HCV-Infek-
ten noch relativ jung sind, einen normalen BMI
tion bis zur kompensierten Leberzirrhose kann
und Fettstoffwechsel aufweisen, die Therapie
therapiert werden, falls keine Kontraindikationen
gut vertragen, keinen Alkohol trinken und adhä-
bestehen. Dies gilt auch hinsichtlich der Kosten-
rent sind. Zudem spielt die Ausgangssituation
effektivität, da die Ansprechrate (Response) mit
eine Rolle: Niedrige HC-Viruskonzentration
Alter und Krankheitsprogression sinkt.
(<600.000 bis 800.000 IU/ml) und ein geringes
•
Bei der akuten Hepatitis-C-Infektion
Fibrosestadium sowie fehlende Insulinresistenz
führt die Monotherapie mit Interferon
unterstützen den Therapieerfolg.
alfa oder pegyliertem Interferon alfa
über 24 Wochen zu Ansprechraten von
71 Prozent bis 98 Prozent.
•
Bei der chronischen Hepatitis-C-Infektion
ist die Dualtherapie mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin (Peg-IFNα/Ribavi-
• fortgeschrittenes Alter
rin) – unter Abwägung von Nutzen,
• männliches Geschlecht
Risiken, Kontraindikationen und mögli-
• chronischer Alkoholkonsum
chen Nebenwirkungen – nur noch beim
• metabolisches Syndrom
Genotyp 2 oder 3 der Goldstandard. Neue
und direkt spezifisch antivirale Medikamente können dies in Zukunft eventuell
noch ergänzen bzw. ablösen.
•
FOLGENDE FAKTOREN SIND MIT EINEM
UNGÜNSTIGEN HCV-VERLAUF ASSOZIIERT
(hoher BMI, Insulinresistenz
und Fettstoffwechselstörung)
• Ko-Infektionen mit HIV
und/oder HBV
Dies gilt bereits jetzt, wenn es sich um
• Vorliegen einer Steatose
eine chronische Hepatitis C des Geno-
• chronische Hämodialyse
typs 1 handelt. Lag der bisher erreichte
[Mod. nach Sarrazin, Leitlinien 2010]
Therapieerfolg der Dualtherapie mit PegIFNα/Ribavirin bei diesem Genotyp sechs
HCV-THERAPIE:
PEGYLIERTES INTERFERON ALFA 2a (PEGASYS®) IM VERGLEICH ZU INTERFERON ALFA 2b (PEGINTRON®)
p=0,008
100 %
p=0,046
p=0,04
Sustained virological response
= SVR [%]
88,1 %
80 %
74,6 %
68,7 %
54,8 %
54,4 %
60 %
39,8 %
40 %
20 %
110/160
0%
87/160
51/93
Alle Patienten
Pegasys + RBV
37/93
G1/4
PegIntron + RBV
59/67
50/67
G2/3
[mod. nach Ascione et al. 2010]
Im direkten Vergleich der HCV-Standardtherapien mit Ribavirin (RBV) zeigt Peg-IFNα 2a überlegenes Ansprechen.
GIBT ES KLINISCHE UNTERSCHIEDE BEI
DEN INTERFERONEN?
Gruppe A SVR (68,8 Prozent vs. 54,4 Prozent,
Mit der Entwicklung des pegylierten Interferons
Trend: Die SVR bei HCV-Patienten mit Genotyp 1
alfa 2a bzw. 2b wurde die Halbwertszeit verlän-
oder 4 betrugen 54,8 vs. 39,8 Prozent, bei Geno-
gert, woraus die jeweils einmal wöchentliche Ap-
typ 2 oder 3: 88,1 Prozent vs. 74,6 Prozent.
p=0,008). Die Subgruppenanalyse bestätigte den
plikation resultierte. Die vielfach gestellte Frage,
Das bessere Ansprechen auf Peg-IFNα 2a be-
welches Interferon alfa die bessere Wahl für die
stätigte sich in einer weiteren randomisierten
antivirale Kombinationstherapie mit Ribavirin
Studie mit vergleichbarem Design: SVR: 68 Pro-
darstellt, wurde in zwei randomisierten Ver-
zent vs. 54 Prozent. Auf der Basis dieser Daten er-
gleichsstudien über 48 Wochen (Genotyp 1 und
scheint die Kombinationstherapie mit Peg-IFNα
4) oder 24 Wochen (Genotyp 2 und 3) bei Patien-
2a – bei vergleichbarem Sicherheitsprofil – zu
ten mit chronischer HCV-Infektion untersucht.
einer signifikant höheren SVR zu führen [4].
Dazu erhielten die Patienten der Gruppe A
(n=160) additiv zu Ribavirin (1000mg/d oder
2a, diejenigen der Gruppe B (n=160) einmal wö-
RESPONSE-GESTEUERTE BEHANDLUNGSSTRATEGIE DER BISHERIGEN STANDARDDUALTHERAPIE
chentlich 1,5µg/kg Peg-IFNα 2b [3].
Ärzte, die das virologische Ansprechen nach
1200mg/d) einmal wöchentlich 180µg Peg-IFNα
Wie die Ergebnisse nach 24 bzw. 48 Wochen
4 und 12 Wochen als Prädiktor für eine response-
zeigten, erzielten signifikant mehr Patienten der
gesteuerte Behandlung nutzen, können die
50.51
Therapiekosten deutlich senken: Ist beispiels-
Bei Virusfreiheit nach 12 Wochen spricht
weise die Ausgangsviruslast niedrig (< 600.000
man von „complete early virologic response“
bis 800.000 IU/ml) und wird innerhalb von vier
(cEVR) und liegt mit der Standardtherapie-
Wochen mit der Dualtherapie Virusfreiheit er-
dauer von 48 Wochen richtig. Bei langsame-
reicht (das heißt: Nachweisgrenze <50 IU/ml),
rem virologischem Ansprechen (Abfall der
kann man von „rapid virologic response“ (RVR)
HCV-RNA um mindestens 2 log10-Stufen nach
ausgehen und die Therapie auf 24 Wochen
12 Wochen Therapie, aber noch nachweis-
verkürzen. Die Wahrscheinlichkeit auf dauer-
barer HCV-RNA) bringt die Therapieverlänge-
hafte SVR liegt dann bei 89 Prozent und ist
rung auf 72 Wochen häufig noch gute Erfolgs-
keineswegs schlechter als nach der 48-wöchigen
raten.
Schwierig wird es bei der bisherigen
Standardtherapie (85 Prozent bis 91 Prozent) [5].
Allerdings
müssen
dazu
auch
negative
Standardtherapie
und
fehlendem
oder
Fibrose,
partiellem Ansprechen nach 12 Wochen oder
Leberzirrhose, metabolisches Syndrom und
positivem Virusnachweis nach 24 Wochen.
Prädiktoren
wie
fortgeschrittene
Insulinresistenz erfasst und ins Kalkül gezogen
Dann sollte die Therapie abgebrochen
werden.
werden.
HCV THERAPIE – VIROLOGISCHE RESPONSE
RVR = nicht nachweisbare HCV-RNA zu Wo 4
0
HCV-RNA-Abfall (IU/mL)
cEVR = keine RVR, aber nicht
nachweisbare HCV-RNA zu Wo 12
Partial Nonresponse = keine RVR, >2 log10
Abfall zu Wo 12, nachweisbare Viruslast zu
Wo 24
Slow response =>2 log 10 Abfall Wo 12,
>2 log 10
aber nicht nachweisbar Woche 24
EOTR
SVR
48
72
nicht
nachweisbare
HCV-RNA
(<50 IU/mL)
0
4
12
24
Therapiewochen
RVR = rapid virological response
cEVR = complete early virological response
pEVR = partial early virological response
Der Therapieerfolg nach 4, 12 und 24 Wochen entscheidet über die weitere Strategie.
Therapieentwicklung. Doch erfordern diese
EINE WIRKSAME TRIPLE-KOMBINATION
FÜR HCV GENOTYP 1
neuen Therapieformen eine äußerst zuverlässige
Im Falle einer HCV-Infektion vom Genotyp 1 be-
Einnahme, alle acht Stunden und über mindes-
steht seit 2011 die Option der Dreierkombination
tens 12 Wochen. Die Gesamttherapiedauer
mit direkt antiviral wirksamen Substanzen, den
richtet sich nach dem Ansprechen und kann
HCV-Protease-Inhibitoren wie Telaprevir oder Bo-
Response-gesteuert von 12 Monaten um bis zu
ceprevir. Die beiden Medikamente sind spezifisch
6 Monate abgekürzt werden, ohne den Therapie-
für chronische HCV-Genotyp 1-Infektionen zuge-
erfolg zu gefährden. Zu beachten sind zahlreiche
lassen und in Ergänzung zur Standardtherapie
Interaktionen mit anderen Medikamenten,
Peg-IFNα und Ribavirin hochpotent wirksam.
welche von erheblicher klinischer Relevanz sein
Neben hohen Ansprechraten bei Patienten ohne
können und teilweise Dosisänderungen er-
bisherige Therapie sind insbesondere die SVR
fordern. Darüber hinaus ist ein besonderes
Raten bei Patienten mit Relapse nach erster Dual-
Management hinsichtlich Kontraindikationen
therapie in bis zu 90 Prozent eine Zäsur in der
und Nebenwirkungen notwendig.
KONTRAINDIZIERTE ARZNEIMITTEL MIT BOCEPREVIR (BOC) UND/ODER TELAPREVIR (TPV)
Arzneimittelklasse
Beispiele
Klinische Wirkung
Alpha 1Rezeptorblocker
Alfuzosin
Therapie bei benigner Prostatahyperplasie
Hypotonie, kardiale Arrhythmie
Antikonvulsiva
(nur BOC)
Carbamazepin , Phenobarbital, Phenytoin
Verlust der virol. Wirkung
Antimykotika
Rifampicin
Ergotamin-Derivate
Dihydroergotamin (DETMS), Ergotamin,
Methylergometrin (Methergin)
Akute Ergotamin-Toxizität: periphere
Vasospasmen oder Ischämie
GI-Prokinetika
Cisaprid
Kardiale Arrhythmien
Pflanzenpräparate
Johanniskraut
HMG-CoA ReduktaseHemmer
Lovastatin, Simvastatin
Myopathie , inkl. Rhabdomyolyse
Neuroleptika
Pimozid
Kardiale Arrhythmien
Orale Kontrazeptiva
Drosperinon
Hyperkaliämie
PDE5-Enzym-Inhibitor
Sildenafil, Tadalafil
PDE5-Inhibitor-assoziierte AEs, inkl.
visuelle Abnormalitäten, Hypotension,
verlängerte Erektion und Synkope
Sedativa/Hypnotika
Triazolam, Midazolam
Verlängerte oder verstärkte Sedation oder
respiratorische Depression
mod. nach Incivek US SPC, Ref-ID 2950276, Victrelis US SPC, Ref-ID2946838
Medikamenteninteraktionen, Nebenwirkungen und Resistenzen werden in der HCV-Therapie zukünftig eine größere Rolle spielen und für den Therapieerfolg entscheidend sein.
52.53
ADHÄRENZ IST DER SCHLÜSSEL
ZUM ERFOLG
Ein entscheidender Schlüssel für den Therapieerfolg ist zweifellos die Adhärenz der Patienten.
Schließlich beruht die relativ hohe Zahl der sogenannten Non-Responder nach einer früher
durchgeführten Therapie vielfach auf unzureichender Therapiebefolgung, zu frühen Abbrü-
„Meine Überzeugung ist:
chen und Dosisreduktionen. Mit einer besseren
HCV kann global eradiziert werden!
Betreuung und Begleittherapie könnten die Er-
Wir haben alle Instrumente dazu:
folgsraten mit der Dualtherapie Peg-IFNα/Riba-
Prävention, Screening und
virin deutlich höher liegen. Dass es geht, zeigen
Therapie.“
hohe Heilungsquoten im Maßregelvollzug.
Zweifellos befinden wir uns am Anfang einer
[Siegbert Rossol, 2011]
neuen Ära in der Behandlung der chronischen
Hepatitis C.
LITERATUR:
[1] Litx Bert F et. al. Erhöhte Prävalenz der chro-
[4] Rumi MG et al. Randomized study of pegin-
nischen Hepatitis B und C Infektion im
terferon-alpha-2a plus ribavirin vs. peginter-
Patientenkollektiv einer interdisziplinären
feron-alpha2b plus ribavirin in chronic
Notaufnahme in Frankfurt am Main: Er-
hepatitis C. Gastroenterology 2010; 138 (1):
gebnisse einer prospektiven Screeninganalyse
108 – 115
an 10.215 Patienten. Abstrakt DGVS Leipzig
2011
[2] Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie Prohylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol
2010; 48: 289 – 351
[3] Ascione et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin is more effective than peginterferon alfa2b plus ribavirin for treating chronic hepatitis
C virus infection. Gastroenterology 2010;
138(1):116 – 122
[5] Sarrazin C et al. Expertenempfehlungen zur
Triple-Therapie der HCV-Infektion mit Boceprevir und Telaprevir. Z Gastroenterol 2012;
50: 57 – 72
RALF WOLF, ÄRZTLICHER DIREKTOR, IM INTERVIEW//
09. WENN WIR WENIGER OPFER WOLLEN,
MÜSSEN WIR IN DIE BEHANDLUNG DER
TÄTER INVESTIEREN
BESONDERHEITEN IM MASSREGELVOLLZUG
„Unser Ziel ist es, Täter von neuen
Straftaten abzuhalten – damit unser aller
Leben sicherer wird“, erklärt Ralf Wolf, Ärztlicher Direktor der Klinik für forensische
Psychiatrie Hadamar. Welche Besonderheiten den Maßregelvollzug ausmachen,
erläutert er im folgenden Interview.
Resozialisierung und
Wie kommen Straftäter in den Maßregel-
schaft vor Neuinfek-
Ralf Wolf, Hadamar:
„Erfahrungsgemäß
motiviert die Hepatitis-C-Therapie die Betroffenen , dient der
schützt die Geselltionen mit dem Virus.
vollzug?
Wolf: Die Unterbringung nach § 64 StGB
wird stets richterlich angeordnet. Formal sind
dafür drei Voraussetzungen notwendig.
• Die begangene Straftat steht im Zusammenhang mit einer Suchterkrankung.
• Im weiteren Verlauf sind erhebliche
rechtswidrige Taten zu erwarten.
Welche Patienten betrifft dies mehrheitlich?
Wolf: Generell werden deutlich mehr Männer straffällig: In der forensischen Klinik Hadamar
haben wir seit 2007 rund 88 Prozent Männer und
12 Prozent Frauen. Die Patienten im Maßregelvoll-
• Es besteht eine hinreichend konkrete
zug sind meist deutscher Staatsangehörigkeit (80
Aussicht auf einen Behandlungserfolg.
Prozent), haben keinen Schulabschluss (22 Pro-
Somit sind neben dem Delikt aufgrund des
zent) oder Hauptschulabschluss (47 Prozent). Nur
Hangs zwei weitere Bedingungen zu erfüllen.
ca. 11 Prozent sind verheiratet oder zusammen-
Das Gericht stützt sich bei der Entscheidung
lebend. Bei Aufnahme sind die Patienten im Mit-
auf Gutachten und kann dann die Unterbrin-
tel etwa 35 Jahre. Nach unserer Erfahrung sind
gung nach § 64 StGB anordnen.
junge Patienten besonders problematisch. Die
Gruppe der 18- bis 23-Jährigen ist selten absti-
Wie viele Menschen sind nach § 64 StGB
untergebracht?
nenzorientiert. Sie sehen oft nicht ein, warum sie
nicht weiterhin Drogen konsumieren sollten.
Wolf: In Hessen befinden sich derzeit etwa
260 Patienten in einer Entziehungsanstalt, bun-
Woran liegt das?
desweit sind es rund 3.000, die nach § 64 des
Wolf: Junge Menschen sind oft noch unreif
StGB untergebracht sind.
und suchen weiter nach dem Kick. In den meis-
54.55
INTERNE STATISTIK DER HAUPTSUCHTMITTEL DER PATIENTEN
IN DER KLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE HADAMAR
40 %
30,43 %
30 %
26,45 %
22,46 %
20 %
10,87 %
10 %
9,42 %
0,36 %
0%
Alkohol
Cannabis
n = 298
Opiate
Kokain
Hauptsuchtmittel
Andere
Substanzen
(Drogen)
Glücksspiel
Opiate, Alkohol und Kokain sind dominant.
ten Fällen verfügen sie nicht über die fatalen Er-
bereits im Alter von 11 bis 17 Jahren im Bundes-
fahrungen eines körperlichen, psychischen und
zentralregister (BZR) eingetragen. Das heißt: Hier
sozialen Niedergangs, den viele unserer älteren
ist schon sehr früh etwas schief gelaufen. Im
Patienten bereits durchlitten haben. Für sie ist
Schnitt haben unsere Patienten sieben Eintragun-
die Droge noch positiv besetzt, der Rausch ihr be-
gen im BZR, ganz unabhängig von der Schwere
gehrtes Ziel. Sie sind jung und das Leben ist noch
der Straftat. Das aktuelle Strafmaß der Patienten
lang. Man will sich dann nicht mit solch unange-
im Maßregelvollzug liegt i. d. R. zwischen zwei und
nehmen Dingen wie Abstinenz und Therapie be-
fünf Jahren. Erfahrungsgemäß haben Patienten
lasten. Sie können und wollen sich den Preis, den
mit einem Strafmaß unter einem Jahr nur eine ge-
sie bezahlen werden, noch nicht vorstellen.
ringe Therapiemotivation im Maßregelvollzug.
Welche Suchtmittel stehen im Vordergrund?
Wolf: Etwa ein Viertel unserer Patienten ist
alkoholabhängig (26 Prozent). Hauptsuchtmit-
Inwieweit wirkt sich das Strafmaß auf die
Therapie aus?
Wolf: Das liegt unter anderem daran, dass
tel sind Opiate (ca. 30 Prozent), Kokain (ca. 22
für Patienten mit niedriger Freiheitsstrafe die
Prozent) und Designerdrogen. Doch sind unsere
Therapie länger dauert als ihre verbleibende Ver-
Patienten fast immer polytoxikoman.
wahrung. Denn meist befanden sich die Delinquenten ja vor dem Urteil in Untersuchungshaft,
Wie ist das Ausmaß der „Kriminalität“ Ihrer
Patienten?
Wolf: Bei vielen Patienten wurde die erste
Straffälligkeit wie Einbruch, Diebstahl und Gewalt
sodass die Restfreiheitsstrafe nur noch wenige
Monate beträgt. Natürlich erscheint dann vielen
die baldige Freiheit attraktiver als die Therapie im
Maßregelvollzug.
Grundsätzlich zeichnet sich Maßregelvoll-
Maßregelvollzugs sehr gut behandelt werden
zug nach § 64 des StGB durch zwei Besonder-
kann und zu ausgezeichneten Therapieergeb-
heiten aus:
nissen führt.
1. Die Maßnahme ist zeitlich begrenzt, das
heißt: Es gibt einen sogenannten Höchstfristtermin, an dem der Patient definitiv zu entlassen ist.
Wie ist dies alles vor dem Hintergrund der
allgemeinen Sparmaßnahmen zu leisten?
Wolf: Wir sind verpflichtet, unsere Patien-
2. Die Unterbringung nach § 64 des StGB kann
ten nach dem aktuellen Stand der Wissen-
wegen fehlender Aussicht auf einen Thera-
schaft zu therapieren. Dazu sind wir vom
pieerfolg vorzeitig beendet werden. Dies
Gesetzgeber beauftragt und werden vom
kann sowohl vom Patienten, als auch von der
Hessischen Sozialministerium entsprechend
Klinik beantragt werden.
unterstützt. So können wir Patienten mit
Hepatitis-C-Infektion nach den aktuellen Leit-
Heißt „vorzeitig beendet“ zurück in den
„normalen Strafvollzug“? Wie viele betrifft es?
Wolf: Die Beendigung der Maßregel
linien mit modernen Medikamenten behandeln und sehr hohe Heilungsraten erzielen.
Erfahrungsgemäß motiviert dies die Betroffe-
wegen der sogenannten „Aussichtslosigkeit“
nen enorm, dient ihrer Resozialisierung – und
führt in der Regel zur Rückverlegung in das Ge-
schützt die Gesellschaft vor Neuinfektionen
fängnis. Insgesamt haben wir in der BRD relativ
mit dem Virus.
hohe Abbruchraten, teilweise sogar über
Zweifellos rechtfertigen nachvollziehbare
70 Prozent. In Hadamar liegen sie aktuell bei
und reproduzierbare Ergebnisse, die durch
42 Prozent. Trotzdem müssen wir uns immer
rationale Diagnostik und Therapie erzielt wer-
wieder die Frage stellen: Wie können wir
den, die dabei entstandenen Kosten. Spar-
unseren Patienten am besten helfen? Welche
maßnahmen mag niemand. Sie treffen uns
therapeutischen Optimierungsmöglichkeiten
nicht nur im Maßregelvollzug, sondern sind in
gibt es?
fast allen Bereichen unserer Gesellschaft präsent. Doch zwingen sie uns auch, bisherige
Welche grundlegenden Optimierungsmöglichkeiten sehen Sie?
Konzepte zu analysieren, andere Prioritäten zu
setzen und neue Wege zu gehen. Dazu kann
Wolf: Eine wichtige Qualitätsmaßnahme
auch gehören, sich vom Dogma des Abstinenz-
ist die Evaluation unserer therapeutischen Ar-
prinzips zu lösen und stattdessen bestimmte
beiten in den Bereichen Medizin, Psychologie,
Patienten zu substituieren. Möglicherweise ist
Rechtswissenschaften und Pflege. Auf medizi-
ja die Substitutionsbehandlung in diesen
nischer Seite geht es längst nicht nur um
Fällen der bessere Weg, um sie zu stabili-
psychiatrische und psychotherapeutische The-
sieren und gesellschaftlich zu reintegrieren.
rapiemaßnahmen der Suchtkranken, sondern
Andernfalls würden die Patienten vielleicht
immer stärker um die Behandlung von Begleit-
scheitern und gingen nach mehrfacher Rück-
erkrankungen. Bei den i. v. Drogenkonsumenten
fälligkeit in die Justizvollzugsanstalt zurück,
steht hier die Hepatitis-C-Infektion an erster
hätten uns bis dahin aber schon viel Geld
Stelle, die gerade unter den Bedingungen des
gekostet.
56.57
Was sind Ihre Ziele?
Wolf: Wir wollen unseren Patienten helfen,
gesund zu werden – psychisch und körperlich.
Der Maßregelvollzug ist ein aus-
Unsere wichtigsten Ziele sind, dass sie nicht
gesprochen interessantes und
rückfällig und nicht wieder straffällig werden
vielseitiges Fachgebiet der
und dass sie niemanden infizieren. Wenn wir
Psychiatrie. Jeder, der sich darüber
auf diesem Weg vorankommen, wird es weni-
informieren möchte, ist herzlich
ger neue Opfer geben. Dies sehe ich letztlich als
eingeladen.
unseren Hauptauftrag.
Dafür ist es notwendig, beständig die ei-
Die Klinik besteht aus neun
Stationen mit 175 bis 180 Patien-
gene Diagnostik und Therapie zu überprüfen
ten: Wir haben eine Aufnahme-
und diese den aktuellen wissenschaftlichen
station, eine hochgesicherte
Standards anzupassen: psychotherapeutisch,
Rückverleger- und Kriseninterven-
somatisch und prognostisch.
tionsstation, eine Frauenstation
Die Prognose ist für uns ein großes Problem bzw. eine große Herausforderung. Es fehlt
zur geschlechterspezifischen
Behandlung und sechs Therapie-
ein zuverlässiges Instrument, mit dem wir die
stationen; hinzu kommt unsere
Frage des Behandlungserfolgs der Maßnahmen
forensisch-psychiatrische Fach-
vorhersagen können. Deshalb arbeiten wir mit
ambulanz zur intensiven Nach-
MATE (s. S 27), um unsere Behandlungsstrate-
betreuung unserer beurlaubten
gien individuell zu optimieren und bessere Er-
oder entlassenen Patienten.
kenntnisse zur Therapieprognose zu gewinnen.
VITOS KLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE HADAMAR:
Maßregelvollzugseinrichtung, die im Auftrag des Landes Hessen nach § 64 StGB untergebrachte suchtkranke Straftäter therapiert. Dazu gehört eine der wenigen Frauenstationen in Deutschland, wo frauenspezifische Sucht- und Delinquenzbehandlungen
durchgeführt werden. Klinikneubauten werden 2012 bis 2015 erstellt, das Land Hessen
hat ein Investitionsvolumen von rund 40 Millionen Euro bewilligt.
Mehr zur Klinik unter www.vitos-hadamar.de
DIE REFERENTEN
Uhren-Gene, psychische Erkrankungen und Abhängigkeit
Die Lust auf Alkohol steigt, wenn die innere Uhr verstellt ist
Professor Dr. Rainer Spanagel, Pharmakologe, Leiter des Instituts für Psychopharmakologie am
Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim.
E-Mail: rainer.spanagel@zi-mannheim.de
Schlafstörungen, zirkadiane Rhythmik, Depression
Wie Chronotherapie auf Depression und Schlaf wirken können
Privatdozent Dr. Michael Landgrebe, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Oberarzt
an der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Klinikums Bamberg.
E-Mail: Michael.Landgrebe@sozialstiftung-bamberg.de
Statistik schlägt Bauchgefühl
Sucht und Prognose – ein schwieriges Feld
Dipl. Psychologin Diana Fries, Abteilung für Evaluation und Qualitätssicherung,
Psychiatrisch-Psychologischer Dienst, Justizvollzug Kanton Zürich.
E-Mail: info@zurichforensic.org
MATE-CRIMI: Die Fahndung nach der optimalen Therapie
Eingangs-Assessment basierend auf ICD-10 und der ICF
Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz, Institut und Poliklinik für
Medizinische Psychologie,Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.
E-Mail: a.buchholz@uke.de
Substitution oder Abstinenz – nur kein Dogma!
Erfahrungen mit der Substitution Opioidabhängiger in der Forensik
Dr. Guntram Knecht, Arzt für Forensische Psychiatrie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Chefarzt der Klinik für Forensische Psychiatrie, Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll/Hamburg
E-Mail: g.knecht@asklepios.com
Hepatitis C: Keine Macht den Viren
Substitutionsprogramme als optimales Therapiesetting
Dr. Ansgar Rieke, Immunologische Ambulanz, Gemeinschafts-Klinikum Koblenz-Mayen
E-Mail: ansgar.rieke@gemeinschaftsklinikum.de
Hepatitis-C-Therapie: Der Goldstandard und neue Entwicklungen
Von der globalen Bedrohung zur lokalen Problemlösung
Professor Dr. Siegbert Rossol, Leitender Arzt der Medizinischen Klinik,
Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
E-Mail: siegbertrossol@web.de
58.59
DIE AUTORIN
Die Artikel und Interviews wurden von Dr. Ellen Jahn erstellt.
Die Journalistin und Apothekerin arbeitet seit 1995 als Medizinjournalistin und Fachbuchautorin. Komplexes auf den Punkt zu bringen ist ihr Handwerk.
Dr. rer. nat. Ellen Jahn
Carl-Goerdeler-Straße 8, 61350 Bad Homburg
Tel: 06172/ 89842-14 Fax: -15
E-Mail: ellen.jahn@t-online.de
Alle Rechte liegen bei der Autorin.
Es gelten die AGB des Deutschen Journalistenverbandes:
http://www.medizinjournalisten-rhein-main.de/agb.html
LAST BUT NOT LEAST
Diese Publikation bietet eine kurze und prägnante Übersicht der Referate der 1. Hadamarer
Forensik-Tagung. Die Artikel und Interviews spiegeln das vorgetragene Wissen und
die Erfahrung der Teilnehmer wider. Die Inhalte repräsentieren den aktuellen Stand
moderner Therapien und praxisrelevanter Maßnahmen – ohne Anspruch auf Vollständigkeit.
Trotz aller Sorgfalt können sich bei der Erstellung dieses Heftes Fehler eingeschlichen
haben. Für die Richtigkeit der Angaben im Hinblick auf Therapieentscheidungen übernehmen
wir keine Gewähr. Es gelten die jeweiligen Fachinformationen und Leitlinien.
62.63
NOTIZEN
NOTIZEN
Wer weiß schon, dass Suchterkrankungen die höchste Prävalenz
in Haft und Maßregelvollzug haben? Dass Hepatitis C-Infektion die
häufigste Komorbidität von Opioidabhängigen ist?
Die Risikosituation, denen inhaftierte Patienten ausgesetzt sind,
muss im Interesse der Gesellschaft dringend verbessert werden.
Viren und Drogen bleiben tatsächlich weder vor noch hinter
Gittern! Das strukturierte Setting im Maßregelvollzug ist für die
Substitutionstherapie und die Behandlung von Infektionskrankheiten sehr gut geeignet. Erste Modelle zeigen das Potential
neuer Wege. Vieles ist noch zu tun. – Trotz Informationsfülle
ein erstaunlich packendes und lesenswertes Buch, nicht nur für
Fachleute.
Priv. Doz. Dr. med. Markus Backmund
stitut für Suchtmedizin und Adipositas, München
Vitos Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar
Mönchberg 8
65589 Hadamar

TagungsbandHadamar - Forum zur Gesundheitsförderung in Haft

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