CRISIS SUPRARRENAL AGUDA

CRISIS SUPRARRENAL AGUDA DR. EDUARDO PORTER CANO. MEDICINA DE URGENCIAS
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL AGUDA FISIOLOGIA : CORTEZA SUPRARRENAL 1. ALDOSTERONA. (MINERALOCORTICOIDE) 2. CORTISOL (GLUCOCORTICOIDE) 3. ANDROGENOS ( CORTEZA SPR)
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL AGUDA o FISIOLOGIA DE CORTEZA SUPRARRENAL ALDOSTERONA ZONA GLOMERULAR CAPA EXTERNA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL ESTIMULA TUBULO RENAL REABSORCION NA Y K www.reeme.arizona.edu PROTECCION CONTRA HIPOVOLEMIA E HIPER K
PRINCIPAL MINERALO­ CORTICOIDE CRISIS SUPRARRENAL AGUDA 1.­ HIPOVOLEMIA ESTIMULA SECRECION ALDOSTERONA CELS YUXTAGLOMERULARES RENALES SECRETAN RENINA CONVERSION DE ANGIOTENSINA I A ANGIOTENSINA II www.reeme.arizona.edu SECRECION DE ALDOSTERONA CRISIS SUPRARRENAL AGUDA FISIOLOGIA 2. HIPER K ESTIMULACION DIRECTA DE SECRECION DE ALDOSTERONA INHIBICION POR: 1. FACTOR NATRIURETICO AURICULAR 2. DOPAMINA www.reeme.arizona.edu DR PORTER
CRISIS SUPRARRENAL AGUDA CORTISOL FISIOLOGIA
1. PRINCIPAL GLUCOCORTICOIDE SECRETADO POR A). ZONA MEDIA FACICULADA B). ZONA INTERNA RETICULAR DE CORTEZA SUPRARRENAL 2. INHIBICION SECRECION DE INSULINA Y AUMENTO DE GLUCONEOGENESIS HEPATICA = HIPERGLUCEMIA 3. INHIBICION DE SINTESIS PROTEINICA MUSCULAR www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL AGUDA CORTISOL FISIOLOGIA AUMENTA
1. EJERCICIO CON LO QUE DISPONE MAS CANTIDAD DE GLUCOSA Y AC GRASOS. 2. TRAUMA AGUDO, INFECCION STRESS 3. ABATE MECANISMOS DE DEFENSA 4. INHIBE PRODUCCION DE MEDIADORES DE INFLAMACION E INMUNIDAD (LINFOCINAS, PG, HISTAMINA.) www.reeme.arizona.edu 5. PROD. ANGIOTENSINA II (TONO VASCULAR) CRISIS SUPRARRENAL AGUDA GLUCOCORTICOIDES DEPURACION RENAL DE AGUA LIBRE Ca : INHIBICION Ca : TUBULO RENAL E INTESTINAL. REDISTRIBUYE EL CALCIO INTRACELULAR
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL AGUDA ANDROGENOS (CORTEZA SPR) 1. PROD. DHEAS (DEHIDROEPIANDROSTERONA) (ACTIVIDAD ANDROGENICA MINIMA) DECLINA CONFORME EDAD. 2.­ TESTOSTERONA 3.­ ANDROSTENEDIONA (SECRECION ANDROGEN GONADALES Y ESTIM. CARACT SEX 2o.)
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL (INSUF. SUPRARRENAL) o SINDROME DEFICIT HORMONAL QUE PONE EN PELIGRO LA VIDA. o INSUFICIENCIA PRIMARIA O SECUNDARIA DE LAS GLANDULAS SUPRARRENALES PARA SINTETIZAR: o GLUCOCORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES O AMBOS.
www.reeme.arizona.edu CAUSAS DE INSUF. SUPRARRENAL o o o o o o o PRIMARIA. A). DESTRUCCION GLANDULAR 1. AUTOINMUNE 90% 2. INFECCIOSA : 90% (TB) otras: fúngicas, bacterianas, SIDA. 3. NEOPLASIAS 4. AMILOIDOSIS 5. SARCOIDOSIS, HEMOCROMATOSIS 6. HEMORRAGIA ;POR SEPSIS, TRAUMA, QUEMADURAS, ANTICOAGULAC. 7. QUIRURGICA
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL CAUSAS: PRIMARIA HEMORRAGIA SUPRARRENAL FACTORES DE RIESGO. FACTORES RIESGO o Enf. Tromboembólica o Coagulopatías. o Sepsis o Postoperatorio. o LA PRESENCIA DE 2 FACTORES EN UN PACIENTE EN CHOQUE QUE NO RESPONDE A INFUSION DE VOLUMEN E INOTROPICOS OBLIGA A DESCARTAR ESTA ENTIDAD
www.reeme.arizona.edu CAUSAS CRISIS SPR PRIMARIA A). DESTRUCCION GLANDULAR B). INSUF. METABOLICA ­ HIPERPLASIA SPR CONGENITA ­ FARMACOS ( METIRAPONA AMINOGLUTETIMIDA).
www.reeme.arizona.edu CAUSAS CRISIS SPR o SECUNDARIA o 1. HIPOPITUITARISMO RADIACION , NEOPLASIAS , QX o 2. SUSPENSION SUBITA DE ESTEROIDES EN PACIENTES CON SUPRESION DEL EJE : HIPOTALAMO­HIPOFISIS­ SUPRARENAL
www.reeme.arizona.edu Insuficiencia SPR SECUNDARIA o PAC QUE RECIBEN DOSIS SUPRAFISIOLOGICAS DE GLUCOCORTICOIDES o (+25 mg CORTISOL/24 hs). POR + 2 SEMANAS. o MAS DE 12.5 MG/DIA POR 4 SEMANAS INHIBE EL EJE POR 1­4 MESES Y SI SE HAN APLICADO 15­30 mg/día. POR 3­4 SEM. EL EJE SE INHIBE 8­12 MESES
www.reeme.arizona.edu CAUSAS PRECIPITANTES CRISIS SUPRARRENAL o SUSPENSION DE INGESTA DE ESTEROIDES o INFECCIONES o CIRUGIA o HIPNOTICOS o ANESTESIA GENERAL o DFH o ENF. INTERCURRENTE.
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARENAL AGUDA CLINICA: DEFICIT DE GLUCOCORTICOIDES G.I. 1. ANOREXIA 2. NAUSEA VOMITO 3. DOLOR ABDOMINAL 4. PERDIDA PESO 5. DIARREA www.reeme.arizona.edu CUTANEO 1. HIPERPIGM. SUPERFICIES DE EXTENSION AREOLA CICATRICES MUCOSAS ENCIAS CARDIO 1.RESP. PRESORA A CATECOLAMINAS 2. HIPOTENSION 3. HIPOTENSION ORTOSTATICA SHOEMAKER WC TEXTBOOK CRITICAL C
CRISIS SUPRARENAL AGUDA CLINICA: DEFICIT MINERALOCORTICOIDE SISTEMICAS HIPOVOLEMIA DESHIDRATACION HIPONATREMIA HIPERCALCEMIA METABOLICO DISMINUCION GLUCONEOGENESIS LIPOGENESIS DISMINUCION GLUCOSA DISMINUCION SODIO DISMINUCION RESORCION H2O LIBRE SED DE SAL www.reeme.arizona.edu SHOEMAKER WC TEXTBOOK C. CARE
CRISIS SUPRARENAL AGUDA CLINICA: DEFICIT MINERALOCORTICOIDE NEUROLOGICO 1. CAMBIOS PERSONALIDAD 2. CONFUSION 3. PSICOSIS 4. APATIA, LETARGIA 5. AUMENTO PECEPCION OLFATIVA ,GUSTO,AUDITIVA www.reeme.arizona.edu HEMATOLOGICO 1. LINFOCITOSIS 2. EOSINOFILIA 3. ANEMIA 4. FIEBRE SHOEMAKER WC . TEXTBOOK CRITICAL CARE
+ 90% DESTRUCCION PARA SINTOMAS • .DEBILIDAD FATIGA • NAUSEAS ,VOMITOS • ANOREXIA • HIPOTENSION • HIPOGLICEMIA • LETARGIA Alta sospecha: Pac criticos con mala Respuesta a liquidos y Agentes presores
www.reeme.arizona.edu RESUMEN CUADRO CLINICO FISICAMENTE. 1. HIPOTENSION ORTOSTATICA 2. FIEBRE, 3. CAMBIOS NEUROPSIQUIATRICOS. 4. DESHIDRATACION. CRISIS SPR SECUNDARIA 1. NO PIGMENTACION 2. DATOS DEFICIENCIA MINERALOCORTICOIDE (DHE, ALT ELECRTROL) ­MENOR­ MAGNITUD
www.reeme.arizona.edu DIAGNOSTICO CRISIS SPR 1. HIPERKALEMIA + 5 meq 2. HIPERCALCEMIA 3. BUN CREAT ELEVADOS 4. HIPONATREMIA – 130 meq 5. HIPOGLICEMIA 6. ACIDOSIS METABOLICA LEVE 7. ANEMIA 8. EOSINOFILIA, NEUTROPENIA 9. LINFOCITOSIS. 10. CORTISOL SERICO ­200 ng/dl Durante el episodio agudo o 30 ‘ Después de aplicación de ACTH (25 UI. ) SOLO UTIL EN ISPR PRIMARIA 11.ACTH SERICA ELEVADA SI ES ISR PRIMARIA + 200 ng/dl.
www.reeme.arizona.edu DIAGNOSTICO CRISIS SPR 1. ACTH SERICA. TOMARSE EN TUBOS EN FRIO CON HEPARINA CENTRIFUGARSE EN FRIO A LA BREVEDAD Y CONGELARSE
www.reeme.arizona.edu DIAGNOSTICO. o RX ABDOMEN CALCIFICACION SPR EN 50% DE ORIGEN TB o TAC PARA BUSQUEDA CALCIFICACIONES CRECIMIENTOS HEMORRAGIAS
www.reeme.arizona.edu TRATAMIENTO CRISIS SPR 1. A B C 2. CATETER CENTRAL PVC CARDIOPATAS ANCIANOS DURANTE HIDRATACION
www.reeme.arizona.edu TX SUBSTITUTIVO INMEDIATO 100­300 mg iv c­6 hs hidrocortisona PREVIA MUESTRA CORTISOL Y ACTH SOL. FISIOLOGICA
www.reeme.arizona.edu 1.REPOSICION DE VOLUMEN 2. SOLUCION MIXTA CORRIGE HIPONATREMIA. HIPOGLICEMIA. VOLUMEN. 3. DEFICIT PROMEDIO EN ADULTO 6% SC ( 3­4 LTS) 1000 ml PRIMERAS 2 HRS reajuste acorde a PVC CONDICIONES HEMODINAMICAS. 4. AL CORREGIR HIPOGLICEMIA: CONTINUE CON S.S. 0.9% 5. K 20­40 meq AL CORREGIR HIPER K YA QUE EL K CORPORAL 6. BICARBONATO SI ­ 10 meq.
www.reeme.arizona.edu CRISIS SUPRARRENAL AGUDA TRATAMIENTO ESTEROIDES EMPLEO CON ACCION GLUCOCORTICOIDE Y MINERALOCORTICOIDE 1. FOSFATO Y HEMISUCCINATO DE HIDROCORTISONA. 100 mg bolo continue 100 mg IV cada 6 hrs en 24 hs Una vez estable 50 mg IV cada 6 hrs. Posteriormente: Reducir 1/3 de la dosis Cada 24 hrs. HASTA LLEGAR A LA SUBSTITUCION EQUIVALENTE DE 20 MG DE HIDROCORTISONA 10 mg c/12 hs O 5 MG PDN 2.5 mg c/12 hs.
www.reeme.arizona.edu DR PORTER TRATAMIENTO CON ESTEROIDES PARA CRISIS SUPRARRENAL o AUMENTE 400­600 MG HIDROCORTISONA AL DIA SI APARECEN COMPLICACIONES. o DURANTE FASE AGUDA SE HAN USADO ESTEROIDES SINTETICOS: o DEXAMETASONA 2 MG C/6 HS PERO NO TIENE ACC MINERALOCORTICOIDE IMPORTANTE. o EN CASOS DE INSUF SPR PRIMARIA: 50 MG HIDROCORTISONA C76 HS ASOCIADO A MINERALOCORTICOIDE FLUORHIDROCORTISONA 0.05­0.1 MG/DIA
www.reeme.arizona.edu RESUMEN TERAPEUTICA 1. ABC o 2. LIQUIDOS o 3.ESTEROIDES o 4. REPOSICION ELECTROLITOS. o 5. ANTIBIOTICOS. o 6. REDUCCION GRADUAL ESTEROIDES
www.reeme.arizona.edu COMPLICACIONES CRISIS SPR o HIPOKALEMIA o SOBREHIDRATACION o ALTERACIONES PSIQUIATRICAS o ERROR DIAGNOSTICO.
www.reeme.arizona.edu PREVENCION o EN CASOS QUE NO SE DEBAN A SUPRESION FARAMACOLOGICA INFORMAR SOBRE EL TX DE POR VIDA. o Y AUMENTAR AL DOBLE SI HAY ENF. MENOR. o SI LOS SINTOMAS PERSISTEN O SI HAY VOMITO Y DIARREA ATENCION MEDICA INMEDIATA
www.reeme.arizona.edu USO CLINICO ESTEROIDES o PAC INCAPACES SECRETAR HORMONAS ESTEROIDEAS ADECUADAS PARA INHIBIR SECRECION DE ACTH. (HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONG.) o SUPRESION REACC INFLAMATORIAS ALERGICAS. o DISMINUCION RESPUESTA AUTOINMUNE (TRASPLANTE ORGANOS,LES, )
www.reeme.arizona.edu EQUIVALENCIAS EN PREPARACIONES DE GLUCOCORTICOIDES POTENCIA AINE POTENCIA MINERALOCORTICOIDE o ACCION CORTA HIDROCORTISON 1 1 CORTISONA .8 .8 ACCION INTERMEDIA PREDNISOLONA 4 .8 PREDNISONA 4 .8 METIL PDN 5 .5 TRIAMCINOLONA 5 0 ACCION LARGA. PARAMETASONA 10 0 FLUPERDNISOLONA 10 0 DEXAMETASONA 30 O BETAMETASONA 30 0 www.reeme.arizona.edu DOSIS EQUIVAL
20 mg 25 mg 5 mg 5 mg 4 mg 4 mg 2 1.5 .5 .6 INSUF. CORTICOSUPRARRENAL CRONICA (ENF. ADDISON) o BASES DIAGNOSTICAS o DEBILIDAD FATIGA FACIL ,ANOREXIA PERDIDA DE PESO, NAUSEA, VOMITO, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL MIOARTRALGIAS, AMENORREA o VELLO AXILAR ESCASO HIPERPIGMENTACION, EN AREAS PRESION PLIEGUES, PEZONES. o HIPOTENSION CORAZON PEQUEÑO o NA Y CL BAJOS K, BUN, CA ALTOS o CORTISOL SERICO BAJO E INCAPAZ DE ELEVARSE DESPUES DE USO DE CORTICOPRINA o ACTH PLASMATICA ELEVADA o ANEMIA NEUTROPENIA, LINFOCITOSIS, EOSINOFILIA
www.reeme.arizona.edu ENF. ADDISON o DESTRUCCION CORTEZA SUPARRENAL o DEFICIT CORTISOL, ALDOSTERONA Y ANDROGENOS o DEPLECION VOLUMEN NA, HIPER K SON TARDIOS o EL TERMINO SE RESERVA A ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL o SU CAUSA MAS FCTE ES DESTRUCCION AUTOINMUNITARIA EN 80%
www.reeme.arizona.edu ENF. ASOCIADAS A ADDISON o VITILIGO o INSUF. OVARICA PRIMARIA 40% o ANEMIA PERNICIOSA 4% o INSUF TESTICULAR 5% o TB. (80%) o HEMORRAGIA SUPRARRENAL BILATERAL EN SEPSIS SX W. (ANTICOAGULACION,TRAUMA) o POSOPERATORIO (DOLOR FIEBRE CHOQUE) o SX ANTIFOSFOLIPIDO
www.reeme.arizona.edu SINDROME POLIGLANDULAR AUTOINUMINITARIO TIPO I TIPO II INFANCIA , CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRON HIPERPARATIROIDISMO + ADDISON . ADDISON, HIPERTIROIDISMO 5% HIPOTIROIDISMO 10% O DM ID CONOCIDO COMO SINDROME PACDE: PACDE POLIENDOCRINOPATIA AUTOINMUNITARIA CANDIDIASIS­DISPLASIA ECTODERMICA LA COMBINACION DE ADDSION E HIPOTIROIDISMO CONOCIDO COMO SX DE SCHIMDT
www.reeme.arizona.edu DX DIFERENCIAL ADDISON o PEDIR RX TORAX EN BUSQUEDA TB o PIENSE EN ADDISON EN TODO PACIENTE HIPOTENSO MAS HIPER K o PERDIDA DE PESO ANOREXIA DEBILIDAD SE DX ERRONEO CA o NAUSEA, VOMITO DIARREA, ENF GI INTRINSECA. o HEMOCROMATOSIS EN HIPERPIGEMTACION DE PIEL o DIABETES SACARINA E HIPOTIROIDISMO o 17% DE SIDA TIENE SINTOMAS DE RESISTENCIA AL CORTISOL
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G R A C I A S
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