Nennung_2015 - MSC Oberlausitzer

Nennformular
Wird vom Veranstalter ausgefüllt!
Nennungseingang:
3. Oberlausitzer Dreieck
Start-Nr.:
Nenngeld EUR
12./ 13. September 2015
Versand Nennbestätigung am:
Postanschrift:
Klasse:
MSC Oberlausitzer Dreiländereck e.V.
Hauptstraße 5
02779 Großschönau
E-Mail: nennung@msc-oberlausitzer-dreilaendereck.eu
Achtung:
Bitte vollständig und leserlich ausfüllen
(am Bildschirm und ausdrucken, falls
per Handschrift: Druckbuchstaben)!
Nennschluss: 23.08.2015
Fahrer
Vorname:
Name:
____________________
______________________
Straße:
_______________________________________________________
PLZ Ort:
_______________________________________________________
geboren am:
____________________
Staatsangehörigkeit:
______________________
Telefon:
____________________
Fax:
______________________
E-Mail:
_______________________________________________________
Beifahrer (nur bei Klasse 7)
Name:
____________________
Straße:
_______________________________________________________
PLZ Ort:
_______________________________________________________
geboren am:
____________________
Nationalität:
______________________
Telefon:
____________________
Fax:
______________________
E-Mail:
_______________________________________________________
Angaben zum Fahrzeug
Fabrikat:
Vorname:
______________________
Bitte Foto vom Fahrzeug beifügen!
____________________
Motor-Marke:
Modell: _______________
Baujahr: __________
Hubraum: _________ cm³
Hub: ______ mm / Bohrung: _____ mm
4-Takt
Anzahl der Zylinder und Gänge: ____ /____
Halter (wenn von Fahrer bzw. Beifahrer abweicht)
Name:
____________________
Straße:
_______________________________________________________
PLZ Ort:
Klasse
_______________________________________________________
Klasse 1
Klasse 2
Klasse 3
Klasse 4
Klasse 5
Klasse 6
Klasse 7
Klasse 8
Klasse 9
Klasse 10
Klasse 11
Sonderlauf
Vorname:
Motorräder
Rennmotorräder
Rennmotorräder
Rennmotorräder
Rennmotorräder
Rennmotorräder
Seitenwagen
Rennmotorräder
Formelwagen
Tourenwagen
Kart
Supermono
______________________
bis Bj.1949
50-80 cm³ bis Bj. 1989
125-175 cm³ bis Bj. 1978
250 cm³ bis Bj. 1978
350 cm³ bis Bj. 1978
500-1000 cm³ bis Bj. 1978
offen
offen für Aktive
bis Baujahr 1989
geschlossen bis Bj. 1989
2-Takt
Bitte das Formular gut lesbar in Druckschrift ausfüllen! Doppelstarter bitte 2 Formulare ausfüllen!
Nenngeld
Das Nenngeld in Höhe von 70,00 € (Einzelstarter)
oder in Höhe von 100,00 € (Doppelstarter) wurde überwiesen
am _____________ 2015 auf das Konto
Empfänger:
MSC Oberlausitzer Dreiländereck e.V.
IBAN:
DE30 8559 0100 4559 3492 03
BIC: GENODEF1NGS
Verw.zweck: 3. DreieckRennen + Name des Fahrers + Klasse
Eingang bis spätestens 23.08.2015
Einzelstarter:
Doppelstarter:
Volksbank Löbau - Zittau
Erklärung
Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) versichert dass
* die im Nennformular gemachten Angaben richtig und vollständig sind,
* Fahrer (und Beifahrer) den Anforderungen der Veranstaltung gewachsen sind,
* das Fahrzeug den technischen Bestimmungen entspricht,
* das Fahrzeug in allen Teilen durch die Technischen Kommissare untersucht werden kann,
* er das Fahrzeug nur in technisch und optisch einwandfreien Zustand bei der Veranstaltung einsetzt.
Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) erklärt mit seiner Unterschrift weiter, dass
* er die Ausschreibungsbedingungen zur Kenntnis genommen hat,
* diese als für sich verbindlich anerkennt und sie befolgen wird,
* diese Regelungen und Bestimmungen und die Erklärung in der Nennung mit seiner Zustimmung Bestandteil des
Vertrages mit dem Veranstalter wird,
* der Veranstalter im Rahmen seiner Zuständigkeit berechtigt ist, neben anderen Maßnahmen auch Strafen bei
Verstößen zu beschreiten,
* er sich verpflichtet, keine verbotenen Substanzen einzunehmen oder verbotene Methoden zu verwenden.
* er seine Einwilligung zur Veröffentlichung und Verbreitung seines Bildnisses auf Foto- und Videoaufnahmen, die
während der Veranstaltung entstanden sind, gibt.
Haftungsausschuss
Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) nimmt auf eigene Gefahr an der Veranstaltung teil. Er trägt allein die zivil- und strafrechtliche Verantwortung für alle von ihm oder von ihm benutztem Fahrzeug verursachten Schäden, soweit kein
Haftungsausschluss vereinbart wurde.
Der Teilnehmer (Fahrer, Beifahrer) erklärt mit Abgabe der Nennung den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die
im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, und zwar gegen
* DMV,
* den Veranstalter und alle Personen, die mit der Organisation der Veranstaltung in Verbindung stehen,
* Straßenbaulastträger, soweit Schäden durch die Beschaffenheit der bei der Veranstaltung zu benutzenden Straßen
samt Zubehör verursacht werden und
* die Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen aller zuvor genannten Personen und Stellen,
außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf einer vorsätzlichen oder
gegen fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten
Personenkreises – beruhen;
* die anderen Teilnehmer, deren Helfer, die Eigentümer, Halter der anderen Fahrzeuge,
* den eigenen Bewerber, Fahrer, Beifahrer und eigene Helfer
Verzichtet er auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die im Zusammenhang mit dem Wettbewerb (Zeittraining,
Wertungslauf, ...) entstehen, außer für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, die auf
einer vorsätzlichen oder fahrlässigen Pflichtverletzung – auch eines gesetzlichen Vertreters oder eines Erfüllungsgehilfen des enthafteten Personenkreises – beruhen.
Der Haftungsausschuss wir mit Abgabe der Nennung an den Veranstalter allen Beteiligten gegenüber wirksam.
Ort ____________________________
Datum ________________________
_________________________________
____________________________________
Unterschrift des Fahrers
Unterschrift des Beifahrers
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Unterschrift des gesetzl Vertreters bei Minderjährigen
Nächste Angehörige des Fahrers
Name: _________________________________________________
Klassen: ______
Tel.-Nr.: ________________________
Wichtige Informationen über das Fahrzeug bzw. den Fahrer für unseren Streckensprecher:
Fahrer:
Fahrzeug: