UPORABNIŠKI ZAHTEVEK ZA POGODBO ŠT.

UPORABNIŠKI ZAHTEVEK ZA POGODBO ŠT.
Ime in Priimek (Naziv podjetja)*
*Obvezen podatek pri izpolnjevanju tega dokumenta
Zastopnik podjetja*: Stalno prebivališče/Sedež podjetja Ulica* Hišna št./Črka* Poštna št.* Kraj* Telefon Mobilni telefon e-naslov** Davčna številka / ID za DDV* Zavezanec za DDV (označi z X) DA
NE
EMŠO / matična št. (podjetje) **Uporabnik s podpisom te pogodbe soglaša, da bo Total TV d.o.o. navedeni elektronski naslov uporabljal za nemoteno izvajanje Uporabniškega razmerja, za obveščanje
uporabnikov o informacijah, v zvezi s ponudbo in zagotavljanjem storitve.
TIP ZAHTEVKA (izbiro označiti s križcem X)
A
Sprememba osebnih podatkov uporabnika
B
Sprememba uporabnika storitve Total TV
Podpis obstoječega uporabnika: C
Sprememba programskega paketa
Želim vklop naslednjega programskega paketa:
Total TV 1
OSNOVNI
DODATNI
HBO
D
Total TV 2
Cinemax
(Izberite eno možnost.)
HD
Club X
Pink
(Možnost izbire več paketov.)
Začasni izklop kartice
Želim začasno izključitev kartice za obdobje treh (3) mesecev.
Soglašam s pogoji, ki veljajo za koriščenje začasnega izklopa kartice v skladu s 6. členom Splošnih pogojev.
E
Prekinitev pogodbe
Razlog za prekinitev pogodbe: Odpoved pogodbe stopi v veljavo zadnji dan v mesecu, v katerem je prejeta odpoved v pisni obliki.
Izjavljam, da bom izpolnil in poravnal vse obveznosti, ki izhajajo iz Uporabniške pogodbe in Splošnih pogojev.
F
Izguba ali kraja satelitske kartice
Krajo satelitske kartice
Želim prijaviti: Izgubo satelitske kartice
(Izberite eno možnost.)
Soglašam s plačilom stroškov nove satelitske kartice v skladu s Splošnimi pogoji in Ponudbo s cenikom.
Podpis uporabnika: Datum vloženega zahtevka:      /      / 201    .
OPOMBE: Za vse oddane zahtevke veljajo določila iz Uporabniške pogodbe, Splošnih pogojev in Ponudbe s cenikom. V primeru spremembe Uporabnika (točka B tega
uporabniškega zahtevka), ta zahtevek izpolnita in podpišeta tako trenutni kot novi Uporabnik, s tem se ta zahtevek razume kot Predlog Pogodbe o prevzemu pravic
in obveznosti iz Pogodbe o sklepanju uporabniškega razmerja št. _________________________ s trenutnega na novega Uporabnika, kar oba navedena Uporabnika
potrjujeta s svojima podpisoma na tem zahtevku. S podpisom tega zahtevka s strani pooblaščene osebe Total TV d.o.o., v kolikor Total TV d.o.o. soglaša s tem prenosom, se
razume, da je sklenjena Pogodba o prevzemu pravic in obveznosti, sklenjeno uporabniško razmerje med novim Uporabnikom in Total TV d.o.o., ter da pogodba o sklepanju
uporabniškega razmerja št._________________________ ostane v veljavi in se kot takšna uporablja za medsebojna razmerja med Total TV d.o.o. in novim Uporabnikom.
IZPOLNI TOTAL TV D.O.O.
A Odobreno
DA
NE
B Odobreno
DA
NE
Datum pričetka veljavnosti spremembe uporabnika:
C Odobreno
DA
NE
Datum vključitve novega programskega paketa:
E Odobreno
DA
D Odobreno
     /      / 201    .
NE
Datum prekinitve pogodbe:
     /      / 201    .
DA
     /      / 201    .
NE
Datum začasnega izklopa kartice:
     /      / 201    .