Traumer og personlighetsforstyrrelser

Transcription

22.06.2013
Forskjellige traumer (Bifulco
1994)
Noen bemerkninger om
traumer og
pe so g ets o sty e se
personlighetsforstyrrelser
DN 24 mai 2013
Øyvind Urnes
Nasjonal kompetansetjeneste for
personlighetspsykiatri, Avdeling for
personlighetspsykiatri
Oslo universitetssykehus HF, Ullevål sykehus
www.personlighetspsykiatri.no
Kompleks PTSD

PTSD er knyttet til ettervirkningen av ett
traume
Judith Herman 1992: Kompleks PTSD
Van der Kolk 1996: Depressive reaksjoner,
skam,
k
selvbebreidelse
l b b id l og mistillit
i tillit etter
tt flere
fl
og sammmensatte traumer
Andre beskrev impulsivitet, emosjonell
dysregulering, aggresjon mot selv og andre
og dissosiasjon
Disorders of Extreme Stress (DES) NOS
Kompleks PTSD forts.
Endringer i oppfattelsen av overgriper, med bl.a. integrering
av hans eller hennes meningssystem.
Endringer i relasjonsevne/ferdigheter, ved problemer med å
stole på eller føle seg nær andre mennesker. Dette henger
sammen med holdninger som læres gjennom erfaringene,
om at andre mennesker bare tenker på seg selv og utnytter
andre for å få det de selv ønsker.
Somatisering og/eller medisinske problemer: Disse
problemene kan være direkte relatert type misbruk
barnet/den voksne har lidt under. Men det kan også finnes
mer diffuse somatiske plager.
Endringer i meningssystemer (kognitive skjema): Kronisk
misbrukte individer føler ofte håpløshet i forhold til det å finne
noen som kan forstå dem og deres lidelse. De opplever også
oppgitthet og håpløshet omkring hvorvidt de kan bli bra og
komme seg igjen.

Ulykker og naturkatastrofer
Interpersonlige traumer: Ran, voldtekt,
hensynsløs atferd
Tilknytningstraumer:
y
g
Den mest
gjennomgripende form for
traumatisering. Traumatisering i en
beskyttelsesrelasjon.
Tilknytningstraumer kan inndeles i
misbruk (fysisk og emosjonelt) og
omsorgssvikt (fysisk og emosjonelt)

Kompleks PTSD (Courtois 2004)
Endringer i affektregulering, inkludert problemer med
sinne og selvdestruksjon. Denne dimensjonen
inkluderer alle metoder som brukes for
emosjonsregulering og selvtrøst, inkludert avhengighet
og selvskading.
Endringer i oppmerksomhet og bevissthet, som
medfører hukommelsestap og dissossiative episoder og
depersonalisering. Forskning innen dette feltet
(vedvarende traumatisk eksponering) viser større
sannsynlighet for dissosiering hos barn enn hos voksne.
Endringer i selvoppfattelsen, som kronisk opplevelse av
skyld og ansvar, og konstant følelse av intens skam.
Dette får naturligvis konsekvenser for opplevelsen av
ens egen selvverdi.

Tilknytningstraumer skaper
desorganisering av tilknytningsystemet
Tilknytningssystemet aktiveres selv om
foreldrenes atferd skaper frykt
Denne disorganiseringen kan aktiveres i
senere nære relasjoner og spesielt hos
traumatiserte pasienter helt opp i voksen
alder
Og i terapirelasjoner
I grupper!

1
22.06.2013
Virkningen av barnemishandling på
nevrobiologiske og genetiske
faktorer*--1
faktorer*
Hormonelle
systemer
1. Stress/HPA system
Virkningen av barnemishandling på
nevrobiologiske og genetiske
faktorer*
faktorer
*-2
Funksjonelle
2. Oxytocin
Oxytocin--systemet
Hjernestrukturer
1. Hippocampus
hjernesystemer
1. Forøket amygdalaaktivering
2. Økt aktivering av ACC
Genetiske
effekter
1. Resiliens
2. Amygdala
2. Sårbarhet
3. Corpus Callosum og hvit substans
4. Prefrontal cortex
*McCrory et al 2011. Frontiers in Psychiatry, vol 2, artikkel 48
Endring av
stressregulering/HPA
stressregulering
/HPA systemet
Oxytocin og
tilknytningstraumer

Dysregulering av HPA funksjonen hos
barn utsatt for barnemishandling fører til
nedsatt stresshåndtering og økt risiko
psykopatologi
y p
g
for p
Godt og sensitivt tilknytningsmiljø kan
reversere denne effekten
effekten!! (Dozier et al
2006)
Lavere oxytocinkonsentrasjoner i urin hos
mishandlede barn
voksne menn med erfaring av tidlig
separasjon
voksne kvinner som har erfart
barnemishandling
Dysregulering av oxytocin ved
ustabil personlighetsforstyrrelse
Strukturelle hjerneforandringer
assosiert med mishandling

Problemer med å etablere tillit til andre.
andre. O
etblererer mer tillit og samarbeid hos friske,
men gjør muligens BPD mer egosentriske
BPD pasienter hadde større problemer med å
opprettholde
tth ld og gjenopprette
j
tt samarbeid.
samarbeid
b id.
Forskjellig responser på aktivering av insula
ant.

Nedsatt hippocampus
hippocampusvolum
volum.. Sårbarhetsfaktor for
senere PTSD eller konsekvens av mishandling i
tidlig barnealder (3
(3--5 år)?
år)?
Endret struktur av amygdala
amygdala.. Amygdala er
generelt sårbar for tidlig stress.
stress
Redusert corpos callosum volum (9
(9--10 år
år))
Nedsatt volum av prefrontal cortex, sårbar for
mishandling i ungdomsalder (14
(14--16 år
år).
).
Kortikal tynning ved emosjonelt ustabil PF?
2
22.06.2013
Funksjonelle hjerneforandringer
assosiert med mishandling
Innvirkning av tidlig omsorgsmiljø
omsorgsmiljø::
epigenetiske forandringer
Hyperaktivitet av amygdala som
respons på negative emosjonelle
ansiktsuttrykk
Økt aktivering av ACC:
ACC: Nedsatt
kognitiv kontroll ved negativ affekt.
ERP studier har vist økt respons i
prefrontal cortex i ved eksponering for
sinte ansikter: Økt oppmerksomhet for
sosiale trusler, men dårligere evne til
å mentalisere

Oppsummering av kliniske
implikasjoner ved mishandling i
barne-- og ungdomsalder
barne

Traumatisering i barndom- og
ungdomstid gir forandringer i
en rekke nevrobiologiske
systemer i hjernen som er i
en erfaingsbasert
modningsprosess fra 0 til 25
år
kan indusere varige forandringer i
stressreguleringssystemet (HPA
(HPA-- og oxytocin
oxytocin-systemet).
systemet
). Rversible jo yngre barnet er
er?
?
Kan føre til strukturelle forandringer i
nevrobiologiske systemer
Genetisk sårbarhet gir forskjellige resultater
avhengig av miljø
Forskjellig sårbarhet i forskjellig alder for de
forskjellige nevronale systemene
Konsekvenser av komplekse
traumer i barndommen: The Adverse
Ex: tidlig mishandling av rotter gir forandringer
i geneuttrykk i den voksne rottes PFC og
hippocampus, og også i dens avkom!
avkom!
Funn av forandret glucocorticoidreseptorglucocorticoidreseptoruttrykk
tt kk hos
h personer som begikk
b ikk selvmord
l
d og
som var mishandlet i barndommen
Dokumentert barnemishandling og risiko for utvikling av PF
Alvorlighet skåret etter mengden av
traumer
Jo høyere ACE-skår, jo alvorligere
konsekvenser: Over 4: depresjon,
depresjon
selvmordsforsøk, alkoholavhengighet,
narkotikamisbruk, økonomiske
problemer, redusert arbeidsevne,
tenåringssvangerskap, kortere levealder
(20 år) osv....

Prevalennce of PD %
Childhood Experiences (ACE)*
35
30
25
20
15
10
5
0
Cluster A
Cluster B
Cluster C
Childhood maltreatment absent
*Felitti og Anda 2010: The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease
Appendix B
•Cluster A: paranoid,
schizoid, schizotypal
•Cluster B:
antisocial,borderline,
histrionic, narcissistic
•Cluster C: avoidant,
dependent, obsessivecompulsive
•Appendix B:
depressive, passiveaggressive
Childhood maltreatment present
Johnson et al, 1999 Archives of General
Psychiatry
18
3
22.06.2013
Alvorlige personlighetsforstyrrelser har
multiple etiologiske faktorer som
interagerer
Og fører til
Problemer med emosjonsregulering
Mentaliseringsproblemer i relasjoner
Og varierende aktivering av traumatiske
eksplisitte og implisitte minner

Genetisk sårbarhet
Temperamentsmessig sårbarhet
Sårbarhet i tilknytningssystemet?
Emosjonell
E
j
ll di
distansering
t
i og uheldig
h ldi
emosjonell speiling
Dårlig mentalisering hos foreldre
Traumatisering i oppveksten og spesielt
tilknytningstraumer

Longitudinell studie fra 5 til 12 år av 1116
tvillinger av samme kjønn
(Environmental Risk Longitudinal Twin
Study (E-Risk). Terrie Moffitt)

Borderlinetrekk ved 12 års alder var
Svært arvelige
Vanligere hos barn med dårlig kognitiv funksjon
Impulsivitet
Emosjonelle og adferdsproblemer ved 5-års alder
Hard og ufølsom behandling av barna opp til 10 år
Disse miljøfaktorene var sterkere der hvor det var
familiær historie på psykisk sykdom
Avdeling for
personlighets
psykiatri
Avdeling for
personlighets
psykiatri
Temperament og tilknytningserfaringers
betydning for voksne’s BPD symptomer *

BPD symptomer var signifikant forbundet
med desorganisert tilknytning (12-18
mnd), barnets emosjonalitet (30 mnd),
mødres findtlighet, mishandling og
seksuelt misbruk
Selvrepresentasjon i barndom/tidlig
ungdomstid medierte forbindelsen mellom
desorganisert tilknytning og BPD
symptomer i voksen alder
* Elizabeth Carlson,
Byron Egeland og
Alan Sroufe 2009
Avdeling for
personlighets
psykiatri
4
22.06.2013
Kompleks PTSD: Lite valid
diagnose.
Bedre: Kompleks
traumatisering eller
traumatisering i
tilknytningsrelasjoner som
viktig etiologisk faktor for
alvorlige
personlighetsforstyrrelser
5