Vidareutveckling av Testbatteri för talapraxi utprovat på

Institutionen för klinisk vetenskap,
intervention och teknik, CLINTEC
Enheten för logopedi
Logopedprogrammet
Examensarbete i logopedi
______________________________________________________________________
Vidareutveckling av Testbatteri för talapraxi utprovat
på patientgrupper med förvärvad talapraxi och
dysartri
Daniel Lindau
Helena Zachariassen
Examensarbete i logopedi,
30 högskolepoäng
Vårterminen 2013
Handledare
Ellika Schalling
Per Östberg
Vidareutveckling av Testbatteri för talapraxi utprovat på
patientgrupper med förvärvad talapraxi och dysartri
Daniel Lindau
Helena Zachariassen
Sammanfattning. I dagsläget finns inget svenskt heltäckande, normerat och
standardiserat test för att diagnostisera förvärvad talapraxi. Utvecklingen av ett
sådant test påbörjades 2010 som ett examensarbete vid Uppsala universitet.
Syftet med den här studien var att utvärdera testets kliniska validitet genom att
jämföra tre gruppers prestation på testet. Grupperna bestod av åtta personer
med förvärvad talapraxi, åtta personer med dysartri samt sex friska
kontrollpersoner. Talapraxigruppen presterade signifikant sämre på testet än
den friska kontrollgruppen (p = 0,002) och dysartrigruppen (p = 0,035). Detta
indikerar att det går att differentiera mellan diagnosgrupper med testet. I sin
nuvarande administrationsform fungerar testet att administrera kliniskt, men
skulle kunna vinna på att modifieras avseende längd och svårighetsgrad. En
fortsatt utveckling, validering och normering av testet är motiverad.
Further development of a test for apraxia of speech evaluated
on groups with apraxia of speech and dysarthria
Daniel Lindau
Helena Zachariassen
Abstract. There is to date no Swedish comprehensive, norm-referenced and
standardized test for diagnosing acquired apraxia of speech. The construction
of such a test was initiated 2010 as a thesis at Uppsala university. The aim of
this study was to evaluate the clinical validity of this test by comparing the
performance of three groups who conducted the test. The groups consisted of
eight persons with apraxia of speech, eight persons with dysarthria and six
healthy control subjects. The group with apraxia of speech performed
significantly worse on the test compared with the healthy control group ( p =
0.002) and the group with dysarthria (p = 0.035). This indicates that the test can
be used to differentiate between groups with different diagnoses. In its present
form the test can be clinically administrated, but it would benefit from a
modification of length and level of difficulty. A continued development,
validation and standardization of the test is motivated.
1
Motoriska talstörningar är ett samlingsnamn för olika tillstånd som kan påverka
exempelvis artikulationsförmåga, röstkvalitet, prosodi och andning utan att den språkliga
förmågan nödvändigtvis är nedsatt. Dessa talstörningar kan bland annat uppkomma i
samband med traumatiska hjärnskador, stroke eller olika neurodegenerativa sjukdomar. En
sådan talstörning är talapraxi, en specifik form av apraxi. Apraxi innebär en nedsättning i
förmågan att viljemässigt aktivera olika förinlärda motoriska program som krävs för att
utföra meningsfulla och komplext koordinerade rörelser, utan att det förekommer pares
eller sensorimotoriska nedsättningar (World Health Organisation, 1992). När de specifika
motoriska program som krävs för att tala inte fungerar kallas detta talapraxi. Vid ren
talapraxi är inte heller den bakomliggande lingvistiska förmågan nedsatt.
Svårigheter liknande de som beskrivs ovan förekommer ibland hos barn, som en
medfödd svårighet och inte som ett resultat av någon skada eller sjukdom (Caruso &
Strand, 1999). För den sortens svårigheter hos barn används i Sverige termen dyspraxi, till
skillnad från talapraxi som oftare används för förvärvade svårigheter hos vuxna. När det i
texten härefter står talapraxi är det de förvärvade svårigheterna hos vuxna som åsyftas.
Den definition av talapraxi som används i denna studie formulerades av McNeil, Robin
och Schmidt (2009), och är som följer:
Apraxia of Speech is a phonetic-motoric disorder of speech production. It is caused
by inefficiencies in the translation of well formed and filled phonologic frames into
previously learned kinematic information used for carrying out intended movements.
These inefficiencies result in intra- and inter-articulator temporal and spatial
segmental and prosodic distortions. It’s characterized by distortions of segment and
intersegment transitionalization and coarticulation resulting in extended durations of
consonants, vowels, and time between sounds, syllables, and words. These
distortions are often perceived as sound substitutions and the misassignment of
stress and other phrasal and sentence-level prosodic abnormalities. Errors are
relatively consistent in location within the utterance and invariable in type.
It is not attributable to deficits of muscle tone or reflexes, nor to primary deficits in the
processing of sensory (auditory, tactile, kinesthetic, proprioceptive), or language
information. (McNeil et al., 2009, s. 264)
Definitionen av talapraxi är inte helt okomplicerad. Oenigheten grundar sig i teoretiska
motsättningar kring lingvistiska och motoriska komponenter i talproduktionen (Ziegler,
2008). ”Boston-skolan” har traditionellt inte använt termen apraxi för att beskriva
svårigheter som är relaterade till tal utan tycker att den termen endast bör användas om
planerade rörelser som inte är relaterade till tal, så som orofacial apraxi och
extremitetsapraxi. Man har ansett att de svårigheter som brukar benämnas som talapraxi
kan koppas till en lingvistisk nedsättning. Darley och kollegor på Mayo-kliniken i
Minnesota använder dock termen för att beskriva svårigheter som existerar i en ren form,
utan lingvistiska svårigheter (Helm-Estabrooks, 2002).
Redan Paul Broca (1861), som citeras i Ogar, Slama, Dronkers, Amici och GornoTempini (2005), var medveten om att det kan förekomma motoriska talstörningar där
språkförmågan finns bevarad. Han studerade flera patienter som efter vänstersidiga
infarkter inte kunde tala, men vilkas språkförståelse och intelligens var opåverkade
samtidigt som de inte hade några nedsättningar i de muskler som används vid tal. Broca
kallade det här fenomenet afemi. Det är dock oklart om den här termen är synonym med
talapraxi. Broca (1861) var osäker på om afemi skulle betraktas som en intellektuell, högre
språklig, störning eller en mer grundläggande motorisk problematik.
2
Termen anartri användes i början av 1900-talet för att beskriva en generell oförmåga att
kontrollera komplexa mekaniska rörelser i talproduktion innan termen omdefinierades och
kom att betyda detsamma som den gör idag, nämligen en gravare form av dysartri. I till
exempel Frankrike används dock fortfarande termen ”anarthrie” om talapraxi. Darley
började använda termen ”apraxia of speech” 1969 efter att ha importerat ordet från den
neurologiska terminologin för rörelsenedsättningar då han noterat likheter med
extremitetsapraxi så som att det ofta förekommer vid vänstersidiga skador och har en
liknande oregelbundenhet i feltyp och frekvens (Ziegler, 2008).
För att få en fullständig beskrivning av talapraxi har Croot (2002) påtalat värdet av
definitioner av talapraxi på tre nivåer.
 En beteendedefinition där man utgår ifrån de talsymtom som skulle kunna
förekomma hos en person med talapraxi.
 En kognitiv definition som förklarar hur man tänker sig att svårigheterna vid
talapraxi handlar om störningar vid informationsöverföring på en nivå mellan det
lingvistiska planeringsstadiet och det motoriska utförandestadiet.
 En neuro-anatomisk definition där beteende kan relateras till lesioner eller skador
på hjärna och nervsystem.
I dagsläget finns dock problem med de här definitionerna då man inte med säkerhet har
lyckats utröna i vilka områden av hjärnan som skador orsakar talapraxi, och även nya
studier motsäger varandra (Trupe et al., 2013; Whitwell et al., 2013). Det är inte heller
befäst i vilken utsträckning de perceptuella dragen är gemensamma, oavsett etiologi
(Jones, 2009; Ogar et al., 2005), och om man tillochmed kan tala om talapraxi som en
paraplyterm på samma sätt som dysartri och afasi (Croot, 2002).
Vid talapraxi kännetecknas talet av flera olika feltyper, vilka kan sammanfattas som att
det förekommer: 1. fler konsonant- än vokalfel. 2. fler substitutioner än distortioner,
bortfall eller additioner. 3. fler fel i initial position i ordet än i final position. 4. felen består
oftare av förenklingar så som reduceringar av konsonantkluster än nybildande av
konsonantkluster 5. Utbyten sker oftare med enstaka ljud än flera fonem. 6. Man gör oftare
fel avseende artikulationsställe än artikulationssätt och tonande/tonlös (McNeil et al.,
2009). Vidare förekommer avvikelser gällande prosodi, i form av nedsättning av
talhastigheten, långsammare byten mellan artikulationspunkter, utdragna vokaler och
svårigheter med korrekt betoning (Croot, 2002). Vid medelsvår till grav talapraxi kan de
prosodiska aspekter av talet som för lyssnaren möjliggör en emotionell tolkning av talet
påverkas. Detta kan leda till att det blir svårare för en lyssnare att bedöma talarens
känslotillstånd (Van Putten & Walker, 2003). De artikulatoriska fel som förekommer är
oregelbundna i den bemärkelse att en person som upprepar samma ord ett flertal gånger
kan göra olika sorters fel för varje upprepning, alternativt uttala ordet korrekt (McNeil et
al., 2009). Karakteristiskt för personer med talapraxi är en medvetenhet om
felartikulationerna, vilket leder till trevande och ofta misslyckade försök till
självkorrigering av dessa (Croot, 2002).
Talapraxi är inte att likställa med oral apraxi, där förmågan till icke talrelaterad
viljemässig aktivering av motoriska program avseende till exempel tunga och läppar är
påverkad. Diagnoserna kan dock ibland förekomma tillsammans (Ziegler, Aichert, &
Staiger, 2012).
Talapraxi kan uppkomma vid skador som påverkar de strukturer som är inblandade i
planering eller programmering av talmotoriken. Som tidigare nämnts är vanliga
bakomliggande orsaker stroke, tumörer, traumatisk hjärnskada samt degenerativa
sjukdomar. Talapraxi förekommer ofta tillsammans med dysartri och/eller afasi med kan
3
även förekomma isolerat (Duffy, 2005). Strukturer som nämnts i studier är bland andra
insula i vänster hemisfär (Dronkers, 1996), Brocas area (Trupe et al., 2013) och
premotoriska cortex (Josephs et al., 2012), men andra studier kritiserar flera av dessa fynd
(Whitwell et al., 2013) då de lokaliserat skador någon annanstans. Även omfattningen på
skadan har visat sig vara relevant då större lesioner har visat sig vara vanligare hos
patienter där symtomen kvarstår efter tolv månader (Trupe et al., 2013).
Även vid degenerativa sjukdomar förekommer talapraxi ofta tillsammans med dysartri
och/eller afasi. Duffy (2006) visar i en retrospektiv studie gjord med patienter med
talapraxi som visade sig bero på degenerativ sjukdom att talapraxi kan förekomma som
enda symptom på degenerativ sjukdom. Samtliga deltagare hade talapraxi som var minst
lika framträdande som eventuell afasi, och elva procent av patienterna i studien hade ”ren”
talapraxi utan tillägg av afasi eller dysartri. I samma studie var tal-språkpåverkan det första
symtomet för 80 % av deltagarna och vid det första utvärderingstillfället var det det enda
symptomet för 56 % av deltagarna. Bland de neurologiska diagnoser som sedermera
ställdes på patienterna i studien kan till exempel primär progressiv afasi & demens,
Parkinsons sjukdom och amyotrofisk lateralskleros (ALS) nämnas. Att ha
neurodegenerativa sjukdomar i åtanke vid talapraxi där orsaken till talapraxin inte är
klarlagd kan leda till en tidig diagnostisering av dessa sjukdomar vilket ger möjlighet till
tidigare behandlingsinsatser. Detta är något som vore av stort värde vid sjukdomar med
snabbt förlopp, såsom ALS, där talapraxi kan vara ett av de tidigaste symtomen (Duffy,
Peach, & Strand, 2007). Att kunna identifiera och diagnostisera även lätta former av
talapraxi skulle även det kunna möjliggöra en tidig diagnos.
I dagsläget finns det få studier om huruvida talapraxi som uppkommer efter stroke ger
samma symtom som talapraxi som uppstår vid neurodegenerativ sjukdom. Talet hos de
patienter med progressiv talapraxi som Duffy (2006) studerade karakteriserades dock till
viss del av samma symtom som är vanliga vid talapraxi som uppkommer efter stroke, men
det är inte formellt uttalat att talet kännetecknas av samma sorts felsägningar vid talapraxi
som vid progressiv talapraxi (Jones, 2009). Duffy och Josephs (2012) menar att det i
kliniken är lätt att skilja på talapraxi efter stroke och talapraxi vid neurodegenerativ
sjukdom, speciellt om man har möjlighet att följa patienten en tid. Vid en stroke skadas
många neuroner som ingått i samma talprogrammeringsnätverk samtidigt och talapraxin är
oftast som värst i ett tidigt skede för att sedan förbättras eller ligga kvar på samma nivå om
ingen förbättring sker. Vid progressiv talapraxi kommer påverkan på talet mer smygande
och är till en början ofta mildare trots att stora delar av relevanta kortikala strukturer kan
vara påverkade.
Talmotoriska störningar omfattar talapraxi och dysartri. Talapraxi kan kort beskrivas
som en talmotorisk störning där omvandlingen från adekvat konstruerade fonologiska
sekvenser till tidigare inlärda motoriska rörelsesekvenser är nedsatt, trots att vare sig
språklig förmåga eller motoriska förutsättningar är påverkade (McNeil et al., 2009). I
kontrast till detta kan dysartri snarare ses som en paraplyterm för olika talmotoriska
störningar som uppstår efter det motoriska planeringsstadiet. Darley, Aronson och Brown
(1975) definierar dysartri som störningar i den talmotoriska muskelkontrollen som följd av
en nedsättning av någon av de grundläggande motoriska processer inblandade i utförandet
av tal. Detta innefattar en hel del olika aspekter av talmotoriken, och begreppet används för
att beskriva förekomst (isolerad eller flera tillsammans) av motoriska störningar rörande
andning, fonation, artikulation, resonans samt prosodi, så länge dessa aspekter också
resulterar i en märkbar påverkan på talet (McNeil et al., 2009). Dysartrier kan uppstå som
följd av skador i centrala eller perifera nervsystemet, som följd av bland annat stroke,
4
traumatisk hjärnskada, tumörsjukdom samt olika neurodegenerativa sjukdomar (Duffy,
2005).
Dysartri inbegriper flera olika undergrupper där de perceptuella dragen som kan
förekomma i talstörningen är av varierande karaktär. Flera av dessa kan förekomma även i
talapraxi och inbegriper bland annat oprecis artikulation, förlångsammat tal, oregelbundna
artikulatoriska sammanbrott och förlängda fonem (Duffy, 2005). Det finns dock ett flertal
aspekter som kan användas för att skilja dysartri från talapraxi i en klinisk bedömning. Det
är vanligt att dysartri inbegriper en störning i resonans, respiration samt fonation, samtliga
dessa aspekter av talproduktionen är vanligen opåverkade vid talapraxi (McNeil et al.,
2009). Talapraxi är kan ibland förekomma tillsammans med ickeverbal oral apraxi, något
som inte sammankopplas med någon form av dysartri. Talsvårigheter vid dysartri brukar
heller inte påverkas av aspekter som längd av yttrande eller grad av automatisering i
talinnehållet, vilka båda är relevanta faktorer vid talapraxi (Duffy, 2005).
Två dysartriformer relevanta för denna studie är hypokinetisk dysartri och ataktisk
dysartri. Hypokinetisk dysartri beror i regel på skador som påverkat de basala ganglierna,
dessa skador kan bero på bland annat trauma och stroke lokaliserad i frontalloben eller de
basala ganglierna, men den vanligaste bakomliggande orsaken är neurodegenerativa
sjukdomar, framför allt Parkinsons sjukdom. Denna form av dysartri karakteriseras av
påverkan på röst, artikulation och prosodi, med nedsatt styrka och rörelseförmåga (Duffy,
2005). Några perceptuella drag i talet vid hypokinetisk dysartri inkluderar utjämnad
prosodi, talrusher, oregelbundet eller ökat taltempo och otydlighet vid byten mellan
artikulationsställen (Croot, 2002). Ataktisk dysartri uppstår i regel på grund av skador i
cerebellum. Skadorna kan bero på bland annat demyeliniserande sjukdomar (till exempel
multipel skleros), stroke och trauma, men den vanligaste orsaken är olika degenerativa
sjukdomar. Ataktisk dysartri karakteriseras av en påverkan på koordination och
muskeltonus, vilket drabbar styrka, timing, och motorisk flexibilitet avseende talrörelser
(Duffy, 2005). Några perceptuella drag vid ataktisk dysartri inkluderar oregelbundna
sammanbrott i artikulationen, överdriven och utjämnad betoning, förvrängda vokaler,
förlängningar av fonem samt sänkt tempo vid byte mellan artikulationsställen (Croot,
2002).
Vid ett flertal afasitillstånd kan fonologiska parafasier förekomma, vilket framför allt är
ett av de främsta symtomen vid konduktionsafasi (Ziegler, 2008). Detta innebär att vad
som i grunden är en fonologisk nedsättning kan manifesteras i perceptuella avvikelser i
talet som påminner mycket om de karakteristiska dragen vid talapraxi. Dessa drag
inkluderar utbyten, utelämningar och tillägg av framför allt konsonanter, mer initiala än
finala fel, och reduktion av konsonantkluster. Dessutom ses ofta större svårigheter vid
belastning av den artikulatoriska programmeringen, förekomst av periodvis felfri
artikulation och en benägenhet till självkorrigering (McNeil et al., 2009). I en klinisk
situation kan det vara svårt att på en rent perceptuell nivå skilja på fonologiska parafasier
och talapraxi, trots att de manifesterade avvikelserna i det ena fallet beror på en talstörning
och i det andra fallet beror på en språkstörning (Ziegler, 2008).
När individens förmåga att med talets hjälp interagera med sina medmänniskor blir
nedsatt är detta något som i mycket stor utsträckning kan inskränka flera delar av det
dagliga livet. Att kunna förlita sig på sin verbala förmåga i relation till samhället och sin
omgivning är av stor vikt för att kunna vara delaktig både i sociala sammanhang och för att
kunna upprätthålla sin yrkesroll. En nedsatt talförmåga kan också påverka förmåga att
fortsätta upprätthålla aktiviteter som kan vara oerhört viktiga för individens välmående.
Samtliga av dessa aspekter är ur ett ICF-perspektiv (World Health Organization, 2001)
5
viktiga för en persons allmänna välmående. Det är av stor vikt att på ett effektivt och
pålitligt sätt kunna identifiera orsaken till en sådan nedsättning, för att försäkra sig om att
kunna ge tidiga insatser av en art som är anpassade till den aktuella problematiken.
Medan logopeder med klinisk erfarenhet av talapraxi förvisso har en hög samstämmighet
när det gäller diagnostisering av talapraxi är det dock värdefullt att ha ett standardiserat
verktyg för att underlätta bedömningen (Mumby, Bowen, & Hesketh, 2007). Albinsson
och Berglund (2010) utvecklade därför ett artikulationstest, Testbatteri för talapraxi, som
examensarbete i logopedi vid Uppsala universitet. Även om det ingår deluppgifter som är
känsliga för talapraxi i bredare logopediska testbatterier såsom Pia Apts Afasiprövning
(PAPAP) (Apt, 1997), Grundläggande Neuropsykologisk Undersökning (GNU) (Apt,
2001) och Hartelius och Svenssons Dysartritest (1989) finns i dagsläget inget heltäckande
eller specifikt svenskt test för talapraxi. Det finns ett standardiserat engelskspråkigt test, the
Apraxia Battery for Adults (ABA), som är baserat på kliniska fynd såsom vanliga
perceptuella drag och beteenden vid talapraxi (Knollman-Porter, 2008). Albinsson och
Berglund ville utveckla ett testbatteri som skulle kunna fånga upp även lindriga former av
talapraxi då detta visat sig förekomma som ett tidigt tecken på neurodegenerativ sjukdom
(Duffy, 2006). Testuppgifterna i Testbatteri för talapraxi konstruerades baserat på tidigare
forskning kring de typiska perceptuella dragen vid talapraxi samt uppgifter som tidigare
visat sig vara känsliga för talapraxi, vilket talar för att testet bör ha en god ytvaliditet.
Testbatteriet normerades sedan på 50 friska försökspersoner, men testets diagnostiska
validitet har inte utvärderats.
Validitetsbegreppet handlar om hur väl testet förmår mäta de parametrar det är
konstruerat för att identifiera. Ett test kan anses ha god kriterievaliditet om testresultaten
korrelerar med den diagnos man konstruerat det för att identifiera, exempelvis att personer
med diagnostiserad talapraxi uppnår en relativt låg poäng medan personer utan
talmotoriska störningar uppnår en hög poäng (Schiavetti, Metz, & Orlikoff, 2011). Ett
sådant resultat skulle tyda på att testet förmår sortera ut personer med talapraxi från friska
kontrollpersoner. Det räcker inte med att testet är sensitivt nog att identifiera personer med
talapraxi, det bör också vara specifikt nog att det förmår hitta dessa personer utan att det
överdiagnostiserar personer utan talapraxi. Att personer helt utan talmotoriska störningar
skulle feldiagnostiseras ter sig mindre troligt, däremot torde en större utmaning vara att på
basis av talmotoriska test differentialdiagnostisera talapraxi från dysartri. För att visa en
god diagnostisk validitet bör testet därmed kunna identifiera personer med talapraxi, men
även skilja ut dessa personer från personer utan talapraxi, vare sig dessa har ett normalt tal
eller har annan talmotorisk störning som kan göra en sådan differentiering svårare.
Syfte
Syftet med den här studien är att kliniskt validera Testbatteri för talapraxi (Albinsson &
Berglund, 2010) genom att undersöka om personer med talapraxi får lägre totalpoäng på
testbatteriet än personer utan talmotoriska störningar. Studien syftar även till att undersöka
hur personer med talapraxi presterar på testbatteriet i jämförelse med en annan grupp med
talmotoriska störningar, dysartri, då flera perceptuella drag i de båda grupperna av
talmotoriska störningar kan överlappa (Duffy, 2005). Vidare är syftet också att för första
gången använda testbatteriet med den diagnosgrupp det är avsett för, för att på så sätt få
möjlighet att uppmärksamma hur det fungerar att använda kliniskt och därmed kunna
6
identifiera eventuella problem som kan vara svåra att förutsäga i en preklinisk fas av
testutvecklingen.
Metod
Försökspersoner
Försökspersoner rekryterades till tre olika grupper. En grupp bestående av personer
med förvärvad talapraxi, en kontrollgrupp bestående av personer med dysartri samt en
frisk kontrollgrupp bestående av personer utan talmotoriska störningar.
Allmänna inklusionskriterier för att delta i någon av grupperna var god hörsel,
flytande svenska före insjuknande samt ålder över 18 år. Inklusionskriterier för
talapraxigruppen var av logoped diagnostiserad förvärvad talapraxi. Då patienter med
isolerad talapraxi anses vara extremt ovanliga (McNeil et al., 2009) formulerades inga
exklusionskriterier rörande förekomst av afasi eller dysartri vid rekrytering till
talapraxigruppen. Specifika inklusionskriterier för dysartrigruppen var dysartri
diagnostiserad av logoped. Exklusionskriteriet för dysartrigruppen var förekomst av
talapraxi. Deltagare i den friska kontrollgruppen ej fick ha haft stroke,
neurodegenerativa sjukdomar, allvarliga skallskador, varit medvetslös en längre tid eller
genomgått hjärnoperation.
Rekrytering av försökspersoner i talapraxigruppen skedde huvudsakligen via
logopeder i Stockholmsområdet. Till gruppen med talapraxi rekryterades 8 personer, 5
män och 3 kvinnor, med en medelålder på 56 år (37-79 år). Samtliga hade haft stroke
och hade svenska som modersmål.
Fyra av försökspersonerna i talapraxigruppen var relativt nyinsjuknade (hade fått
stroke för mindre än 6 månader sedan) medan de övriga fyra hade haft talapraxi en
längre tid. Tre av de som insjuknade för en längre tid sedan hade förutom talapraxi även
symtom på expressiv afasi vid testningen. Exempel på detta var svårigheter att hitta ord,
grammatiskt förenklade meningar som ibland enbart bestod av enstaka ord. Även bland
de andra deltagarna i talapraxigruppen kunde lindrig afasi misstänkas i några fall, men
detta uppfattades inte påverka deras kommunikativa förmåga i samma utsträckning. Då
författarna endast träffade varje försöksperson vid ett tillfälle där fokus låg på att utföra
testningen gjordes ingen formell afasibedömning. Det är därför svårt att i efterhand göra
en uppskattning av graden av afasi.
Försökspersoner till dysartrigruppen rekryterades via logopedkliniken vid Karolinska
Universitetssjukhuset i Huddinge. Till gruppen med dysartri rekryterades 8 personer, 3
män och 5 kvinnor, med en medelålder på 62 år (51-71 år). Fyra av personerna i
gruppen hade fått diagnosen Parkinsons sjukdom eller parkinsonism, en hade haft
hjärntumör och en hade hereditär ataxi. Den sista personen i gruppen hade vid
testningen inte fått någon etiologisk diagnos till talstörningen. I gruppen hade sex
personer svenska som modersmål, medan de två övriga hade norska respektive tyska.
De sistnämnda bedömdes dock ha talat svenska så länge att detta inte skulle utgöra
något hinder för testningen. En person i gruppen hade en grav hörselnedsättning på ena
örat, men fullgod hörsel på det andra örat varför personen vände örat med fullgod hörsel
mot testledaren under testförfarandet.
Den friska kontrollgruppen rekryterades genom ett bekvämlighetsurval, genom
författarnas personliga kontakter. Sex personer rekryterades, varav tre var män och tre
7
kvinnor. Medelåldern för de friska kontrollpersonerna, som i möjligaste mån
åldersmatchades med personerna i talapraxigruppen, var 53 år (39-60 år). Samtliga
försökspersoner i den friska kontrollgruppen hade svenska som modersmål och hade i
enlighet med inklusionskriterierna inte haft stroke, neurodegenerativa sjukdomar,
allvarliga skallskador, varit medvetslös en längre tid eller genomgått hjärnoperation.
En översikt över gruppernas sammansättning finns i tabell 1.
Tabell 1
Översikt över gruppernas sammansättning.
Grupp Antal
Medelålder Diagnos (antal)
apraxi 5 män, 3 kvinnor
56
stroke (8)
dysartri 3 män, 5 kvinnor
62
Parkinsons sjukdom (4,), parkinsonism (1),
hjärntumör (1), hereditär ataxi (1), okänd (1)
kontroll 3 män, 3 kvinnor
54
u.a.
Varje försöksperson tilldelades ett kodnummer baserat på grupptillhörighet och
ordningen de testades i, men detta kodnummer kan inte knytas till personens
kontaktuppgifter.
Material
Albinsson och Berglunds (2010) Testbatteri för talapraxi användes. Testet består av
15 uppgifter bestående av ett antal deluppgifter (till exempel ord eller meningar som
försökspersonen eller patienten ska upprepa). Uppgifterna är indelade i 4 delar tänkta att
belysa olika aspekter av talet som är relevanta vid talapraxi; artikulation, prosodi,
automatiserat och icke-automatiserat tal samt högläsning och återberättande av text. En
noggrannare beskrivning av testets uppgifter finns i tabell 3.
Till högläsning och återberättande av text, som ämnar ge möjlighet att göra en
kvalitativ bedömning av försökspersonens tal, fanns ej någon fastslagen text. Under
denna studie användes därför två texter, ”Ett svårt fall”, och ”Trapetskonstnären”. ”Ett
svårt fall” (Ingvar & Jellart, 1961) är en text som använts länge inom logopediskt
diagnostik och dokumentation i många delar av landet, medan ”Trapetskonstnären” är
en nyutvecklad text (Morris & Zetterman, 2011) som är tänkt att vara ett mer krävande
alternativ till ”Ett svårt fall”, med längre meningar och mer artikulatoriskt komplexa
ord, som ger mer uttömmande underlag för bedömning.
Modifiering av Testbatteri för talapraxi. En mindre vidareutveckling av Albinssons
och Berglunds (2010) testbatteri genomfördes av författarna till denna studie innan det
användes med försökspersonerna. Vidareutvecklingen bestod främst av omformulerade
och utökade instruktioner till ett flertal av uppgifterna. Detta då ett flertal av
instruktionerna till de olika uppgifterna var väldigt kortfattade, och en tydligare
formulering av instruktionerna var önskvärd för ett standardiserat sätt att administrera
testet. Dessutom plockades två deluppgifter (orden detektiv och statistik) bort från
uppgift 8 i enlighet med Albinsson och Berglunds rekommendationer efter den
pilotnormering av testet som gjordes. Bildstödet till uppgift 11 (meningar med
varierande ordaccent) användes inte heller då några av bilderna inte ansågs vara
tillräckligt tydliga, vilket bedömdes av författarna till denna studie i samråd med
8
handledarna. Bildstödet bedömdes inte vara nödvändigt för att försökspersonerna skulle
förstå uppgiften. För att undvika att försökspersonen blev hjälpt av att
betoningsmönstret var detsamma i de flesta av meningarna i uppgift 11 ändrades även
ordföljden på en av meningarna. Då ändringarna i testbatteriet inte påverkat syftet med
de olika uppgifterna är dessa fortfarande samma som syns i tabell 3.
Vid utvecklandet av Testbatteri för talapraxi gjorde Albinsson och Berglund (2010)
ett förslag till poängsättning. För uppgift 8 var anvisningarna dock något oklara och
därför svåra att tillämpa. Denna uppgift går ut på att låta försökspersonen upprepa ord
på tid. I linje med övriga liknande uppgifter i testet var det önskvärt att kunna omvandla
antal korrekt upprepade ord till en poängsumma. Inför poängsättning av denna studie
gjordes därför ett nytt förslag på omvandling av deltagarnas råpoäng till testpoäng (se
tabell 2) baserat på Albinssons och Berglunds rådata från pilotnormeringen på 50 friska
försökspersoner. Med inspiration av poängsättningen i uppgift 6 och 9 räknades
medelvärden och standardavvikelser ut på de friska försökspersonernas resultat och
användes till grund för poängsättningen. En poäng gavs för prestationer −1 SD, 2 poäng
för prestationer mellan −1SD och +1SD samt 3 poäng för prestationer över 1 SD. I ett
fall, stjärnkikare, plockades ett extremvärde bort för att inte för låga prestationer skulle
ge poäng.
Tabell 2
Förslag till poängsättning för uppgift 8 (Upprepning av ord på tid). Om antalet korrekt
upprepade ord är färre än det lägsta angivna värdet ges 0 poäng.
omvandlad
8a
8b
8c
8d
8e
poäng
16 – 18
4 – 10
8–9
8 – 10
7–9
1 poäng
Antal
korrekta
19 – 24
11 – 15
10 – 14
11 – 14
10 – 14
2 poäng
ord
25 16 15 15 15 3 poäng
Då riktlinjerna för rättning av uppgifterna inte tog hänsyn till förlängningar av fonem
lades även denna parameter till, då det är ett vanligt förekommande särdrag i
artikulationen hos personer med talapraxi (Duffy, 2005)
För att underlätta den kvalitativa bedömningen av talet utarbetade Albinsson och
Berglund (2010) en checklista där för talapraxi relevanta aspekter avseende taltempo,
prosodi, talflyt, artikulation, medvetenhet om talsvårigheter samt oralmotorik finns
beskrivna. Då de inlästa texterna inte analyseras i detta examensarbete användes inte
checklistan, men vid användning i kliniken skulle denna vara ett bra och nödvändigt
redskap.
Ljudinspelningar av testsessionerna gjordes med hjälp av TASCAM-diktafoner
(Modell TASCAM DR-07MKII).
9
Tabell 3
Beskrivning av uppgifterna i Testbatteri för talapraxi.
Talaspekt
Uppgift
Beskrivning
Exempel
Artikulation
1. Ord utan växling av
artikulationsställe
2. Ord med växling av
artikulationsställe
3. Artikulatoriskt komplexa
ord
4. Nonsensord
Upprepning av ord med ökande
artikulatorisk komplexitet.
Rör
5. Ord med ökande längd
6. Stavelserepetition på tid
Prosodi
Automatiseratoch ickeautomatiserat tal
Högläsning och
återberättande av
text
Rock
Stråkorkester
Upprepning av nonsensord av
varierande komplexitet.
Upprepning av ord med gradvis
ökande längd.
Diadochokinesi
Tyrapsit
Lek - leksak leksaksaffär
/pa/ /ta/ /ka/
och /pataka/
Trottoar –
trottoar –
trottoar
Paket, paket,
paket, paket,
paket o.s.v.
7. Upprepning av ord × 3
Upprepning av enskilda ord tre
gånger.
8. Upprepning av ord på tid
Upprepning av ord så många
gånger som möjligt under 10
sekunder.
9. Tungvrickare
Upprepning artikulatoriskt
komplexa meningar så många
gånger som möjligt under 15
sekunder.
Packa pappas
kappsäck.
10. Satsaccent
Eftersägning på meningsnivå,
ett led i satsen är extra betonat.
Anna sjunger
alltid. Anna
sjunger alltid.
11. Meningar med varierad
ordaccent
Eftersägning på meningsnivå,
ord med varierad ordaccent
förekommer i varje mening.
Tomten springer
omkring på
tomten.
12. Automatiserat tal
Testledaren tar tid på
försökspersonens förmåga att
säga veckodagar, månader och
räkna en kort sekvens.
13. Icke-automatiserat tal
Testledaren tar tid på
försökspersonens förmåga att
säga veckodagar, månader och
räkna en kort sekvens
baklänges.
Högläsning av en kortare text.
14. Högläsning
15. Återberättande
Återberättande av texten från
uppgift 14.
Tillvägagångssätt
Samtliga testningar genomfördes i enskilda, tysta rum. Deltagare i talapraxi- och
dysartrigrupperna testades på logopedmottagningar, sjukhus, samt i enstaka fall i
försökspersonens hem. Kontrollpersonerna testades i de flesta fall i sina hem, dock i en
lugn och avskild miljö.
10
Innan testningen inleddes hade samtliga deltagare tagit del av muntlig och skriftlig
information gällande syftet med testning, sin rätt att när som helst avbryta deltagandet i
studien, att inspelningar av testningarna arkiveras i 10 år och kan användas för att i
framtiden vidareutveckla Testbatteri för talapraxi, samt lämnat informerat samtycke till
deltagande i studien. Information om försökspersonernas bakgrund avseende ålder, kön,
utbildning, hörsel, eventuella läs- och skrivsvårigheter, tal- och språkutveckling samt
relevant sjukdomshistoria inhämtades också genom frågeformulär som fylldes i av
testledarna. Samtliga testsessioner spelades in för att på så vis ge möjlighet att gå
tillbaka och kontrollera försökspersonernas resultat i efterhand. Inspelningar,
testprotokoll och frågeformulär var samtliga avidentifierade, och endast testdeltagarnas
anonyma kodnummer användes för att skilja dessa åt.
Vid testningarna närvarade försöksperson, testledare samt i ett fall försökspersonens
personliga assistent. Försökspersonerna instruerades under testningen i enlighet med de
omformulerade instruktionerna från vidareutvecklingen av Testbatteri för talapraxi,
endast vid frågor från försökspersonens sida gavs kompletterande instruktioner. I något
fall där det förekom större svårigheter att upprepa orden avvek testledaren från
instruktionerna genom att ge visuell eller auditiv promptning för att försökspersonen
inte skulle fastna vid specifika uppgifter, dessa svar markerades konsekvent som fel. Ett
av testtillfällena delades upp i två omgångar då försökspersonen var tvungen att avvika
tidigare än beräknat, varför testningen slutfördes veckan därpå. Testningarna tog mellan
18 och 57 minuter (högläsning och återberättande ej inräknat) för de personer som
genomförde testets samtliga uppgifter.
Rättning av Testbatteri för talapraxi
Författarna gick gemensamt igenom de riktlinjer för rättning som satts upp av
Albinsson och Berglund (2010) och utökade dessa för att även innefatta förlängningar
av fonem. För att säkerställa en samstämmig rättning tränade författarna på 37
deluppgifter från uppgift 3 och 5. Dessa uppgifter valdes ut då de innehåller långa
artikulatoriskt komplexa ord, vilket kan antas vara belastande för den artikulatoriska
förmågan för personer med talapraxi (Duffy, 2005). Träningen skedde på inspelat
material från en patient med talapraxi och en patient med dysartri, och efter genomgång
av rättningsriktlinjer uppnåddes en samstämmighet på 35/37 deluppgifter (95%).
Testet rättades under testning genom att notera huruvida försökspersonen uttalade ord
och meningar korrekt enligt de utökade riktlinjerna för rättning, men samtliga test
kontrollrättades även i efterhand av författarna med hjälp av inspelningarna.
Inspelningen av de upplästa texterna analyserades inte inom ramen för detta
examensarbete, då dessa är tänkta att vara underlag för en kvalitativ bedömning utifrån
den checklista som ingår i testmaterialet som konstruerades av Albinsson och Berglund
(2010).
Statistisk analys/Databearbetning
Samtliga statistiska beräkningar på gruppnivå utfördes i IBM SPSS Statistics, version
21.
11
Kruskal-Wallis test användes för att jämföra de tre gruppernas totalpoäng på
Testbatteri för talapraxi. Inbördes skillnader mellan grupperna tolkades därefter med
parvisa Mann-Whitney U-test. Då två av försökspersonerna i talapraxigruppen samt en i
dysartrigruppen inte genomförde samtliga uppgifter räknades deras prestationer bort
från analysen av totalprestation på testbatteriet. Deras prestationer på de enskilda
uppgifterna användes i jämförelsen av gruppernas prestationer på uppgifterna i de fall
de slutfört samtliga deluppgifter i dessa.
En explorativ diskriminantanalys utfördes för att närmare pröva testbatteriets
differentialdiagnostiska validitet. Oberoende variabel var resultaten från de 13 olika
uppgifterna och beroendevariabel var grupptillhörighet. Syftet med denna analys var att
undersöka huruvida deltagarnas resultat på något eller några av uppgifterna förmår
predicera vilken gruppkategori de tillhörde.
En vidare bedömning av personerna i talapraxigruppens prestationer gjordes.
Eventuell förekomst av afasi skattades utifrån intryck vid testtillfället. Olika aspekter
som kunde misstänkas påverka försökspersonens prestation på testet, till exempel
sinnesstämning vid testtillfället, förekomst av kommunikationshjälpmedel och
försökspersonens egna kommentarer kring testförfarandet noterades. Utöver analyser på
gruppnivå gjordes även uträkningar av talapraxigruppens avvikelse från den friska
kontrollgruppens medeltotalpoäng angivet i standardavvikelser på individnivå.
Forskningsetiska överväganden
Projektet omfattades av en etikansökan som godkändes av Regionala
etikprövningsnämnden i Stockholm (diarienummer 2012/2232-31/1), vilken
möjliggjorde rekrytering av försökspersoner via patientunderlaget hos kliniskt
verksamma logopeder. Samtlig insamlad information avidentifierades och förvaras i ett
låst arkivskåp på enheten för logopedi vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.
Testsituationen kunde upplevas vara uttröttande för personer med talmotoriska
störningar, och det kan kännas svårt för nyinsjuknade personer att konfronteras med
något som upplevs vara väldigt utmanade, men deltagaren informerades om att
deltagandet var frivilligt och att det var möjligt att när som helst avbryta medverkan.
Deras medverkan var dock nödvändig för färdigställandet av detta test, vilket i
förlängningen förhoppningsvis kan bidra till tidig diagnostisering och rätt behandling av
personer med talapraxi.
Resultat
Gruppernas medelpoäng på Testbatteri för talapraxi som helhet räknades ut. Högst
medelpoäng hade den friska kontrollgruppen, följt av gruppen med dysartri. Gruppen
med talapraxi fick lägst medelpoäng på testet. En grafisk representation av gruppernas
medelpoäng på testet presenteras i figur 1.
12
200
150
100
50
0
kontroll (n=6)
dysartri (n=7)
talapraxi (n=6)
Figur 1. De tre gruppernas medelpoäng +/− en standardavvikelse på Testbatteri för
talapraxi.
Kruskal-Wallis visade en signifikant skillnad i gruppernas totala prestation på testet,
2 (2, N = 19) = 12,61, p = 0.002. Parvis jämförelse med Whitney-Mann U-test visade
att talapraxigruppen presterade signifikant sämre på hela testet jämfört med den friska
kontrollgruppen, U (12) = 0,001, Z = -2,88 = p = 0,002), respektive dysartrigruppen, U
(13) = 6,00, -2,14 = p = 0,035). En signifikant skillnad syntes även mellan
kontrollgruppen och dysartrigruppen, U (13) = 3,00, -2,58 = p = 0,008. Vidare
jämfördes gruppernas medelpoäng på testets olika uppgifter. Även här fick den friska
kontrollgruppen genomgående högst poäng, och i de flesta fallen fick gruppen med
talapraxi lägst poäng. Detta gällde alla uppgifter utom nummer 6, där gruppen med
dysartri fick en medelpoäng på 5,75 av 20 möjliga poäng gentemot talapraxigruppens
medelpoäng som hamnade på 6,33 av 20 poäng. En illustration av de tre gruppernas
medelpoäng på uppgifterna presenteras i figur 2.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Uppgift
kontroll
dysartri
talapraxi
Figur 2. Gruppernas poäng på uppgifterna i Testbatteri för talapraxi uttryckt i procent
av potentiell maxpoäng.
13
Värt att notera är att tre av försökspersonernas bortfall avseende vissa av uppgifterna
innebär att deras resultat ej använts i jämförelsen mellan de tre gruppernas totalpoäng
eller i diskriminantanalysen, dock har de använts vid jämförelser mellan gruppernas
prestationer på uppgifterna i den mån de genomfört samtliga deluppgifter i den aktuella
uppgiften. För en närmare beskrivning av antal deltagare i de separata uppgifterna, se
tabell 4, som även visar gruppernas medelpoäng på testet i sin helhet samt på de olika
uppgifterna.
Tabell 4
Möjlig poäng, medelpoäng och standardavvikelse på hela Testbatteri för talapraxi samt
de olika deluppgifterna för de respektive försökspersonsgrupperna. Notera att antal
deltagare som genomfört hela uppgiften skiljer sig mellan de olika uppgifterna.
Uppgift
Totalpoäng
Uppgift 1
Uppgift 2
Uppgift 3
Uppgift 4
Uppgift 5
Uppgift 6
Möjlig
poäng Grupp
209 kontroll
N
6
170,00
Uppgift
10,92 Uppgift 7
dysartri
7
133,00
32,03
45,47
10
10
21
15
28
20
Medel
poäng
SD
Möjlig
poäng Grupp
kontroll
21
Medel
N poäng
SD
6
20,83 0,41
dysartri
8
18,25 3,24
talapraxi
6
7,50 7,01
kontroll
6
8,17 1,47
dysartri
talapraxi
8
3,88 3,31
7
1,00 1,53
kontroll
6
16,33 4,13
1,13
dysartri
8
10,25 5,50
talapraxi
kontroll
6
6
2,67 3,67
8,67 0,52
7,00 2,83
talapraxi
6
72,67
kontroll
6
10,00
dysartri
talapraxi
8
9,38
0,74
8
6,88
2,70
kontroll
6
10,00
dysartri
8
9,13
talapraxi
kontroll
8
6
5,75
20,33
4,10
0,82 Uppgift 10
dysartri
8
15,00
4,50
dysartri
7
talapraxi
6
7,67
7,45
talapraxi
6
5,50 3,39
kontroll
6
11,67
kontroll
6
11,83 0,41
dysartri
8
9,25
2,66
dysartri
7
11,14 1,21
talapraxi
6
4,50
3,39
talapraxi
6
6,67 4,55
kontroll
6
6,33 1,75
8
3,38 3,02
7
1,14 1,68
0,00 Uppgift 8
0,00 Uppgift 9
1,51 Uppgift 11
18
27
19
12
kontroll
6
26,50
0,84 Uppgift 12
dysartri
talapraxi
8
22,75
4,33
7
12,71
9,39
dysartri
talapraxi
2,74 Uppgift 13
kontroll
6
6,83 1,33
5,28
dysartri
7
4,00 3,42
2,42
talapraxi
6
0,33 0,52
kontroll
6
12,50
dysartri
8
5,75
talapraxi
6
6,33
9
9
Diskriminantanalysen gav två diskriminantfunktioner, den ena skiljde ut personerna i
talapraxigruppen från de båda andra grupperna, medan den andra skiljde ut personerna i
den friska kontrollgruppen från de båda andra grupperna. Den första av dessa funktioner
svarade för majoriteten av den förklarade variansen. Gruppskillnaden i funktionerna var
signifikant, χ²(26, N=19) = 56,50, p < 0,001. Samtliga deltagare klassificerades i rätt
kategori på basis av modellen. Wilks’ lambda, ett multivariat mått på effektstyrka, var
0,001. Det låga värdet antyder utmärkt åtskillnad mellan diagnoskategorierna (0 =
perfekt åtskillnad, 1 = ingen åtskillnad). Samtliga uppgifter förutom uppgift 1, 2 och 10
bidrog signifikant till modellen.
14
Den tid det tog att genomföra testningen utan högläsning räknades ut. För
talapraxigruppen tog det i genomsnitt 34 minuter (23-57 minuter), för dysartrigruppen
22,5 minuter (18-31 minuter) och för den friska kontrollgruppen 20 minuter (19-22
minuter). Deltagare som inte genomförde hela testet exkluderades från denna beräkning.
En jämförelse av de individuella deltagarna i talapraxigruppens poäng gjordes
gentemot den friska kontrollgruppens medelpoäng, vilket i samtliga individuella fall
visade på stora avvikelser från den friska kontrollgruppens medelvärde (mellan -3,8 SD
och -14,9 SD), se tabell 5. Bland de försökspersoner som genomfört samtliga
deluppgifter var spridningen på totalpoängen större inom talapraxigruppen (17-129
poäng) än i den friska kontrollgruppen (159-184 poäng) och dysartrigruppen (72-163
poäng).
Tabell 5
Total poäng på Testbatteri för talapraxi, avvikelse från den friska kontrollgruppens
medelpoäng (x 1 , tid testet tog att genomföra utan högläsning samt kommentarer
kring testsituationen för personerna (A1-A8) i talapraxigruppen.
Nr
Total Avvikelse
Tid i
Kommentar
poäng från kontroll minuter
A1
7
−14,9 SD
8,5
A2
A3
129
17
−3,8 SD
−14,0 SD
23,5
44,5
A4
A5
73
11
−8,9 SD
−14,6 SD
32
16
A6
22
−13,3 SD
57
A7
A8
109
86
−5,6 SD
−7,7 SD
23
23,5
Nedstämd vid testtillfället. Genomför enbart
ett fåtal uppgifter (6/13) och endast ett fåtal
deluppgifter på varje.
u.a.
Stora expressiva svårigheter. Beskriver
spontant svårigheter med ordminne, t.ex. ”nä,
borta” angående orden hen bes upprepa.
Eventuellt lätta språkliga svårigheter.
Stora expressiva svårigheter. Använder
kommunikationshjälpmedel under testningen
vid kommentarer och frågor. Genomför enbart
ett fåtal uppgifter (8/13) och avböjer att utföra
en del deluppgifter på vissa uppgifter.
Stora expressiva svårigheter. Använder
kommunikationshjälpmedel under testningen
vid kommentarer och frågor.
Eventuellt lätta språkliga svårigheter.
u.a.
Diskussion
Syftet med denna studie var att undersöka den kliniska validiteten hos Testbatteri för
talapraxi som utvecklades som ett examensarbete vid Uppsala Universitet år 2010.
Genom att jämföra hur personer med talapraxi presterade på testet i jämförelse med
personer med dysartri och personer utan talmotoriska störningar undersöktes testets
15
kliniska validitet. Genom att använda testet med personer med förvärvad talapraxi ville
författarna även få en uppfattning om hur det skulle fungera att använda kliniskt och
därmed kunna identifiera eventuella problem som kan vara svåra att förutsäga i en
preklinisk fas.
Talapraxigruppen presterade signifikant sämre än både den friska kontrollgruppen och
dysartrigruppen på testet som helhet. Dysartrigruppen presterade också signifikant
sämre än den friska kontrollgruppen räknat på hela testet, vilket är att förvänta då både
uttal och artikulation är påverkade vid dysartri. Att grupper med olika diagnoser får
olika resultat på testet är önskvärt för att man ska bedöma att testet har en god
diagnostisk validitet.
Testets diagnostiska validitet styrktes ytterligare av diskriminantanalysen, där en
signifikant gruppskillnad erhölls och samtliga deltagare klassificerades i rätt grupp
utifrån testresultaten. Det bör emellertid poängteras att diskriminantanalysen
genomfördes med relativt få deltagare i relation till antalet oberoendevariabler, och
därför får ses som en första explorativ analys som bör upprepas med fler deltagare.
Utifrån den skillnad som identifierades mellan gruppernas totalpoäng på testet kan
man anta att testet förmår skilja ut personer med talapraxi gentemot personer utan
talmotoriska störningar förutsatt att de grupper som användes i denna studie var
representativa. Om så var fallet kan den signifikanta skillnad som observerades mellan
talapraxigruppen och dysartrigruppen även tala för att testet förmår skilja mellan dessa
två diagnoskriterier. Utifrån de analyser som genomförts i den här studien kan testet
därmed preliminärt sägas visa en god sensitivitet och specificitet i förhållande till
personer utan talmotoriska störningar samt en god differentialdiagnostisk validitet
gentemot andra diagnoser med liknande perceptuella drag som har inkluderats i den här
studien. Då samtliga grupper var mycket små skulle detta dock behöva verifieras genom
en jämförelse med större grupper, detta för att försäkra sig om att enskilda individers
prestationer inte påverkar gruppens resultat i lika stor utsträckning.
Bedömningen av varje enskild deltagare i talapraxigruppen visade att fyra av de åtta
deltagarna i gruppen hade större expressiva svårigheter än de övriga i gruppen. Utan att
ha kvantifierbara data på eventuell förekomst av samförekommande diagnoser,
exempelvis afasi, kunde det inte uteslutas att deras individuella prestationer kan ha
påverkats av svårigheter utöver talapraxi. Då några av personerna i talapraxigruppen
uppskattades ha afasi i varierande grad kan detta ha bidragit till spridningen inom
gruppens totalpoäng samt till att sänka talapraxigruppens prestation på testet. Några
exempel på att en vidare problematik existerade för vissa av deltagarna var att en
deltagare frågade vad relativt enkla ord (till exempel ”tappa” och ”månader”) som
ingick i uppgifterna betydde, en deltagare presterade bättre på uppgift 9 där meningar
upprepas med textstöd än på uppgift 8 där ord upprepas utan textstöd. Personen
påpekade själv att hen hade svårt att minnas vilket ord som skulle upprepas i uppgift 8.
Vid jämförelse av de åtta personernas individuella poäng sågs dock i samtliga fall,
oavsett misstanke om afasi eller ej, en betydande skillnad på minst −3,8 SD från den
friska kontrollgruppens medelpoäng på hela testet. Testningen av talapraxigruppen tog i
genomsnitt betydligt längre tid än både den friska kontrollgruppen och dysartrigruppen,
även om skillnaden inom talapraxigruppen var stor. Flera deltagare i talapraxigruppen
ville försöka många gånger på de uppgifter de inte klarade vilket bidrog till en stor
skillnad i tid och ansträngning under testningen. Det syntes inte någon liknande tendens
att upprepa ord som uttalats fel hos deltagarna i dysartrigruppen.
16
I en fortsatt validering av Testbatteri för talapraxi skulle det vara av intresse att i
samband med rekrytering av talapraxipatienter på ett utförligt sätt kvantifiera eventuell
samförekomst av andra svårigheter än den rent talmotoriska. Då talapraxi i hög grad
förekommer tillsammans med både afasi och dysartri (Duffy, 2005) är det svårt att helt
undvika att testresultaten påverkas av andra samförekommande diagnoser. Om närvaron
av sådana faktorer kvantifieras genom exempelvis en föregripande testning för att
uppskatta grad av eventuell afasi alternativt formulera exklusionskriterier så att
valideringen görs på personer med talapraxi utan tilläggsdiagnoser kan man på ett
säkrare sätt uttala sig om testets förmåga att identifiera talapraxi. Då det här testet är
tänkt att fånga upp även lindriga former av talapraxi skulle det vara intressant att se hur
en grupp personer som endast har lindrig talapraxi utan tillägg av afasi eller dysartri
presterar på testet, även om rekryteringen av en sådan grupp kan vara problematisk med
tanke på att isolerad talapraxi är ovanligt (McNeil et al., 2009). Talapraxigruppen
rekryterades via logopeder i Stockholmsområdet. Detta innebär att olika logopeder
diagnostiserat de olika försökspersonerna, något som inte nödvändigtvis utgjorde ett
problem då kliniskt verksamma logopeder med erfarenhet av talapraxi visat god
intrabedömarreliabilitet (Mumby et al., 2007). Skulle man i en fortsatt studie rekrytera
patienter med talapraxi från patientunderlaget hos logopeder även i andra delar av
landet, och dessutom rekrytera under en längre tid skulle chansen att kunna
sammanställa en grupp med lindrig talapraxi utan tillägg av afasi eller dysartri troligen
öka.
Vid närmare granskning av de tre gruppernas respektive prestationer på uppgifterna
kunde man notera att dysartrigruppen faktiskt presterade något sämre än
talapraxigruppen på uppgift 6 (diadochokinesi). Detta är inte konstigt i sig, då denna
uppgift kan förväntas vara svår vid flertalet dysartriformer. Det är ej heller
nödvändigtvis problematiskt, då testet som helhet är designat att testa flera aspekter som
kan vara påverkade vid talapraxi, och förmodligen kan kosta på sig att ha en uppgift
som har visst överlapp med andra diagnoser. Om man dock skulle vilja anpassa
uppgiften ytterligare för talapraxi skulle det vara intressant att vid rättningen undersöka
en eventuell diskrepans mellan prestation på upprepning av stavelser med samma
artikulationsställe (/pa/, /ta/ och /ka/) och stavelseupprepning med alternerande
artikulationsställe (/pataka/). Detta då alternering av artikulationsställe i regel upplevs
som svårare än upprepning av stavelser med samma artikulationsställe för personer med
talapraxi (Duffy, 2005). Man kan därför anta att personer med talapraxi kommer att
prestera sämre på den sista deluppgiften i uppgiften än de tre första.
Vidare var det tydligt att både uppgift åtta och nio upplevdes som utmanande inte bara
för talapraxi- och dysartrigrupperna, utan även för den friska kontrollgruppen. På båda
dessa uppgifter uppnådde den friska kontrollgruppen runt hälften av den möjliga
maxpoängen, och på en enskild deluppgift i uppgift 9 lyckades endast två av samtliga
försökspersoner överhuvudtaget få poäng. Här avses tungvrickaren ”Droskkusken Max
kuskar med fuxar och fuskar med droskkusktaxan”, där två av personerna i den friska
kontrollgruppen fick en poäng vardera (av tre möjliga). Detta kan vara ett tecken på att
svårighetsgraden på dessa uppgifter ligger högre än vad som är nödvändigt för att de
ska fylla sitt syfte, och en närmare utvärdering av dessa är därför önskvärd. Eventuellt
kan en bortplockning av problematiska deluppgifter vara aktuell.
Den utförda diskriminantalysen indikerade att uppgift 1, 2 och 10 inte bidrog till
testresultatens förmåga att predicera vilken diagnoskategori en person som testats
tillhör. Med detta i åtanke är det värt att titta närmre på dessa uppgifters konstruktion
17
för att identifiera om de bör finnas kvar i sin nuvarande form. En analys av uppgifternas
brister och en modifiering av uppgifterna utifrån en sådan analys är motiverad. Vad
gäller uppgift 1 och 2 fyller de ändå en viktig funktion, även om de inte bidrar till testets
förmåga att predicera grupptillhörighet. För deltagare med gravare talapraxi kan det
vara positivt och motiverande med några lättare uppgifter som man har möjlighet att
klara i början istället för att direkt kastas in i sådana uppgifter personen själv bedömer
vara helt omöjliga att klara.
Det finns anledning att ifrågasätta urvalet av försökspersoner som utgjorde
dysartrigruppen. Detta då deltagarna i gruppen i stor utsträckning bestod av personer
med Parkinsons sjukdom och hypokinetisk dysartri, vilket inte är den sorts dysartri som
i högst grad delar de perceptuella drag som vanligen förekommer vid talapraxi. Det
hade exempelvis varit intressant att istället jämföra en grupp bestående av personer med
talapraxi mot en grupp bestående av enbart personer med ataktisk dysartri, då det är den
kategori dysartri som i störst utsträckning förväntas dela perceptuellt karakteristiska
drag med talapraxi. Det skulle därför vara intressant att se om testet i lika stor grad
förmår skilja mellan talapraxi och ataktisk dysartri som den förmår skilja talapraxi och
den blandade grupp som använts i denna studie. Det är också av intresse att vidare
undersöka huruvida testet förmår skilja ut personer med talapraxi från afasipatienter
med fonologiska parafasier, då detta är något som i stor grad är svår att skilja från
talapraxi kliniskt (Ziegler, 2008).
Efter att ha använt testet kliniskt i mötet med den tänkta patientgruppen är författarnas
uppfattning att det är ett över lag välkonstruerat test som fungerar bra att använda med
den tänkta gruppen. Dock skulle det vara önskvärt att korta ner testet något, dels för att
undvika en uttröttningseffekt och dels för att effektivisera testförfarandet kliniskt. Detta
genom att granska möjligheten att plocka bort enskilda deluppgifter från de olika
uppgifterna utan att uppgifternas validitet sänks. Det kan också vara bra att konstruera
om uppgifterna så att samtliga deluppgifter inte måste utföras om försökspersonen inte
alls kan antas klara av hela uppgiften utifrån observerad prestation på inledande
deluppgifter. Detta skulle exempelvis kunna göras genom att uppgifternas deluppgifter
sorteras i ordning av ökande svårighetsgrad och man går vidare efter ett visst antal
felsvar i rad. I nuläget är uppgifterna inte alltid sorterade efter svårighetsgrad. Den tid
det tar att genomföra testet varierade i stor grad med testdeltagarens
funktionsnedsättning, och kunde i vissa fall ta lång tid, vilket ytterligare motiverar en
sådan modifiering av testet. Som ovan noterats finns även anledning att modifiera
svårighetsgraden på uppgift åtta och nio. Uppgift 6, 8 och 9 som går ut på att räkna antal
upprepningar av stavelser, ord samt meningar som försökspersonen hinner säga under
en given tidsperiod upplevde författarna var svåra att på ett pålitligt sätt rätta under
testförfarandet. Exempel på detta är om personen förmår hålla ett högt tempo men
samtidigt gör diskreta fel. I den här studien fanns inspelningar att gå tillbaka till för att
kontrollrätta, men den möjligheten finns inte alltid i klinisk användning, vilket i viss
mån kan försvåra rättningen.
Det är också relevant att poängtera att det är av värde att komplettera testresultaten
med en utförlig kvalitativ bedömning av talet för att ge en pålitlig analys av vad det är
man faktiskt observerar. Detta är framför allt viktigt när man har i åtanke att olika
perceptuella företeelser som förekommer både vid talapraxi och andra diagnoser (såsom
dysartri och fonologiska parafasier) i grunden orsakas av olika nedsättningar. En
kvalitativ analys kan ge möjlighet till en säkrare bedömning av den bakomliggande
orsaken till dessa snarlika perceptuella drag och på så vis vara användbar för att
18
identifiera vilken diagnos som kan vara aktuell. Om en vidareutveckling av testet
genomförs kommer man behöva diskutera hur man tolkar resultaten på testet, och
huruvida det är genomförbart att definiera en gränssättning i poängen där man
bestämmer sig för att ett resultat är avvikande och därmed går att tolka som talapraxi.
Om en sådan gräns inte går att dra på ett adekvat sätt gentemot andra närliggande
diagnoser kommer de kvalitativa aspekterna vara absolut nödvändiga för uttolkningen
av resultaten.
Slutsats
Testbatteri för talapraxi har potential att skilja ut personer med talapraxi från friska
kontrollpersoner samt personer med dysartri. Testet fungerar att användas i sin
nuvarande form, men skulle tjäna på att modifieras vad gäller antalet deluppgifter och
möjlighet att göra delar av uppgifter. Efter en sådan modifiering borde en validering i
större skala göras, där testets förmåga att vara sensitivt och specifikt prövas med större
och fler patientgrupper samt på sikt även en normering och standardisering av testet.
Referenser
Albinsson, S., & Berglund, J. (2010). Testbatteri för talapraxi, utformning och
pilotnormering av ett artikulationstest. Uppsala: Uppsala universitet (Institutionen
för neurovetenskap - enheten för logopedi).
Apt, P. (1997). Pia Apts afasiprövning, (PAPAP). Stockholm: Psykologiförlaget.
Apt, P. (2001). Grundläggande neuropsykologisk undersökning (GNU). Neurologiska
kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö.
Broca, P. (1861). Remarks on the seat of the faculty of articulated language, following
an observation of aphemia (loss of speech). Bulletin de la Société Anatomique, 6.
Retrieved April 30, 2013, from http://psychclassics.yorku.ca/Broca/aphemie-e.htm
Caruso, A. J., & Strand, E. A. (1999). Clinical management of motor speech disorders
in children. New York: Thieme.
Croot, K. (2002). Diagnosis of AOS definition and criteria. Seminars in Speech and
Language, 23, 267–278.
Darley, F. L., Aronson, A. E., & Brown, J. R. (1975). Motor speech disorders.
Philadelphia: W.B. Saunders.
Dronkers, N. F. (1996). A new brain region for coordinating speech articulation.
Nature, 384, 159–161.
Duffy, J. R. (2005). Motor speech disorders: substrates, differential diagnosis, and
management (2nd ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier Mosby.
19
Duffy, J. R. (2006). Apraxia of speech in degenerative neurologic disease. Aphasiology,
20, 511–527.
Duffy, J. R., & Josephs, K. A. (2012). The diagnosis and understanding of apraxia of
speech: why including neurodegenerative etiologies may be important. Journal of
Speech, Language, and Hearing Research, 55, 1518–1523.
Duffy, J. R., Peach, R. K., & Strand, E. A. (2007). Progressive apraxia of speech as a
sign of motor neuron disease. American Journal of Speech-Language Pathology,
16, 198–208.
Hartelius, L., & Svensson, P. (1989). Dysartritest. Stockholm: Psykologiförlaget.
Helm-Estabrooks, N. (2002). Foreword to: diagnostic and treatment issues of apraxia.
Seminars in Speech and Language, 23, 219–220.
Ingvar, S., & Jellart, O. (1961). Klokt och tokigt, korta stycken för skolans tal- och
läsövningar (3:e ed.). Stockholm: Carlssons.
Jones, H. N. (2009). Progressive apraxia of speech. In M. R. McNeil (Ed.), Clinical
management of sensorimotor speech disorders (2nd ed., pp. 377–379). New York:
Thieme Medical Publishers, Incorporated.
Josephs, K. A., Duffy, J. R., Strand, E. A., Machulda, M. M., Senjem, M. L., Master, A.
V, Lowe, V. J., et al. (2012). Characterizing a neurodegenerative syndrome:
primary progressive apraxia of speech. Brain : a Journal of Neurology, 135, 1522–
1536.
Knollman-Porter, K. (2008). Acquired apraxia of speech: a review. Topics in Stroke
Rehabilitation, 15, 484–493.
McNeil, M. R., Robin, D. A., & Schmidt, R. A. (2009). Apraxia of speech: definition
and differential diagnosis. In M. R. McNeil (Ed.), Clinical management of
sensorimotor speech disorders (2nd ed., pp. 249–268). New York: Thieme
Medical Publishers, Incorporated.
Morris, U., & Zetterman, H. (2011). Från bondgård till cirkus. Konstruktion av en
högläsningstext för bedömning av röst- och talfunktion och talandning. Stockholm:
Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik,
CLINTEC - Enheten för logopedi.
Mumby, K., Bowen, A., & Hesketh, A. (2007). Apraxia of speech: how reliable are
speech and language therapists’ diagnoses? Clinical Rehabilitation, 21, 760–767.
Ogar, J., Slama, H., Dronkers, N., Amici, S., & Gorno-Tempini, M. L. (2005). Apraxia
of speech: an overview. Neurocase, 11, 427–432.
20
Schiavetti, N., Metz, D. E., & Orlikoff, R. F. (2011). The method section of the research
article. In J. W. Johnston & S. D. Dragin (Eds.), Evaluating research in
communicative disorders (Sixth Ed., pp. 158–229). Boston: Pearson.
Trupe, L. A., Varma, D. D., Gomez, Y., Race, D., Leigh, R., Hillis, A. E., & Gottesman,
R. F. (2 13 . Chronic apraxia of speech and Broca’s area. Stroke; a Journal of
Cerebral Circulation, 44, 740–744.
Van Putten, S. M., & Walker, J. P. (2003). The production of emotional prosody in
varying degrees of severity of apraxia of speech. Journal of Communication
Disorders, 36, 77–95.
Whitwell, J. L., Duffy, J. R., Strand, E. a, Xia, R., Mandrekar, J., Machulda, M. M.,
Senjem, M. L., et al. (2013). Distinct regional anatomic and functional correlates
of neurodegenerative apraxia of speech and aphasia: An MRI and FDG-PET study.
Brain and Language, 125, 245–252.
World Health Organisation. (1992). ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural
Disorders: Clinical Desriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health
Organisation.
World Health Organization. (2001). International classification of functioning,
disability and health (ICF). Geneva: World Health Organization.
Ziegler, W. (2008). Apraxia of speech. In M. J. Aminoff, F. Boller, D. F. Swaab, G.
Goldenberg, & B. L. Miller (Eds.), Handbook of clinical neurology:
neuropsychology and behavioral neurology (Vol. 88, pp. 269–285). Amsterdam:
Elsevier.
Ziegler, W., Aichert, I., & Staiger, A. (2012). Apraxia of speech: concepts and
controversies. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 55, 1485–
1502.
21