Nummer 5 2010

patienter
En gång i månaden
Varannan vecka
En gång i veckan
Subkutant
Intravenöst
dosering
Aranesp® finns i ett brett sortiment som möjliggör
administrering en gång i veckan till en gång i månaden
vid underhållsbehandling av predialyspatienter.
Aranesps flexibilitet gör att anemibehandlingen lätt kan
anpassas till patienternas varierande behov.
Aranesp® (darbepoetin alfa) Rxs Indikationer: Behandling av symtomgivande anemi hos vuxna cancerpatienter med icke-myeloida maligniteter som behandlas med kemoterapi. Behandling av symtomgivande
anemi hos vuxna och barn med kronisk njursvikt (CRF). Förfyllda injektionssprutor 10-500 µg samt förfyllda
injektionspennor 20, 40, 60, 80, 100, 130, 150, 300 samt 500 µg.
Datum för översyn av produktresumén februari 2008
För fullständig information vid förskrivning, produktresumé och aktuella priser, se www.fass.se och www.lfn.se
25
» Forskningen visar entydigt att patienter
med kronisk njursjukdom kan öka sin kondition, muskelstyrka och funktionella status
genom fysisk träning. Det gäller alla patienter oavsett ålder, fysiskt utgångsläge och
grad av njursvikt. «
Vikten av att
njursjuka tränar
Under de senaste 20 åren har forskningen visat att fysisk träning är ett mycket kraftfullt medel mot trötthet, nedstämdhet och
mot den successiva fysiska försvagningen vid
tilltagande njursvikt. »Motion som medicin«
har blivit en allt mer integrerad del av modern njursjukvård. Forskningen visar entydigt att patienter med kronisk njursjukdom
kan öka sin kondition, muskelstyrka och
funktionella status genom fysisk träning. Det
gäller alla patienter oavsett ålder, fysiskt utgångsläge och grad av njursvikt.
Trötthet är en av vår tids vanligaste plågor. Höga krav på sig
själv och från omgivningen gör att många klämmer in lite
mer än de orkar med i vardagen och snålar lite för mycket
med tid för vila och återhämtning. Trötthet är också ett av
de vanligaste symptomen vid kronisk sjukdom och i synnerhet vid kronisk njursjukdom. Den är subversiv och kommer
sakta smygande, många gånger nästan omärkligt. Skillnaden mellan friska och njursjuka individer är att de senare
inte kan bli kvitt tröttheten genom vila och sömn. Vid kronisk njursjukdom finns tröttheten alltid där som en trogen
följeslagare och genomsyrar hela kroppen. Många upplever
också förändringar i den intellektuella och psykiska uthålligheten. I en studie som följde patienter från predialysstadiet
in i dialysstadiet upplevde 70 procent av patienterna stor eller mycket stor trötthet under första året efter dialysstart och
50 procent stor eller mycket stor energibrist.
Kronisk njursjukdom i CKD (chronic kidney disease) stadierna
4-5, uremi, är ett toxiskt tillstånd orsakat av njurarnas oförmåga att utsöndra slaggprodukter och reglera salt-. vattenoch mineralbalansen. Dessutom är njurarnas funktion som
endokrint organ satt ur spel med långtgående konsekvenser
för kroppens jämvikt och välmående.
DIALÄSEN 5.2010
Behandling av uremiska komplikationer
Modern njursjukvård har kommit långt i behandlingen av
uremi. Blodtryckskontroll är en grundläggande förutsättning för att minska risken för hjärtkärlsjukdom och för att
bromsa försämringen av njurfunktionen hos patienter i de
tidigare stadierna av CKD. Vi vet att dialysdos och noggrann
kontroll av vätskebalans båda är mycket viktiga faktorer och
att patienter med hög dialysdos mår bättre och lever längre.
Idag är behandling av blodbrist, renal anemi, med erytropoiesstimulerande läkemedel rutin, vilket medför bättre fysisk arbetsförmåga och ökad livskvalitet. Rubbningar i kalkfosfatbalansen påverkar funktionen i skelett-, hjärt- och glatt
muskulatur förutom strukturen i benstommen. Den kontrolleras med fosfatbindare, aktivt vitamin D och para-mimetika
med positiva effekter på bland annat muskelfunktionen. Den
sviktande njurens oförmåga att göra sig av med vätejoner
måste korrigeras annars medför den metabola acidos som
då uppstår en ökad proteinnedbrytning med påtaglig skelettmuskelatrofi som följd.
Motion som medicin
En studie med äldre patienter i CKD 4-5 visade att dessa patienter, med en medelålder på 76 år, hade samma förmåga
att öka muskelstyrkan och muskeluthålligheten samt funktionellt status som jämnåriga friska individer. Denna förbättrade funktionella status har ofta långtgående konsekvenser i
det dagliga livet och för livskvaliteten.
Två fallbeskrivningar
Elsa, en 81 årig kvinna, hade startat i dialysbehandling med rejäla benödem, så tunga att hon knappt orkade lyfta benen. Efter att ha dragits på drygt 12 liter vätska var benen smala som
stickor med påtaglig muskelatrofi. Hon började träna med
särskilt fokus på lårmuskelstyrka. Efter ett tag berättade hon
glädjestrålande att hon nu kunde pressa 40 kilo i benpressapparaten. Vid nästa rond noterade jag att hon hade ökat på27
» Först då, när han stod
framför mig i hela sin
längd, såg jag att han blivit
den muskulöse och välbyggde unge mannen han
var ämnad att bli, den
spenslige pojken var
borta. «
Nils-Erik Persson, Stefan Ljung, Bogoja Kutlesovski och Mikael Svensson tränar ihop.
tagligt i torrvikt. Hon förklarade att numera åt hon mycket
bättre eftersom hon orkade stå vid spisen och laga egen mat.
Den smakade bättre än kommunens färdiglagade mat, som
hon tidigare varit hänvisat till när hon tillbringade största
delen av sin tid sittandes i lägenheten.
För Micke, en 16 årig kille med IgA nefrit som älskade att spela
fotboll, var det viktigt att fortsätta med träningen. Han fick
anpassad proteinreducerad kost, med tillräckligt med kalorier och essentiella aminosyror så att han kunde växa till den
man han var ämnad att bli. Hans mål var att ta studenten
innan han transplanterades med moderns njure. Han fick
hjälp med ett medlemskort till ett lokalt gym och fortsatte
att träna, hans fysiska arbetsförmåga, mätt på cykelergometer, låg långt över det ålders- och könsmatchade referensvärdet vid sista testet före transplantationen. I mitten av juni,
efter studentexamen, var hans sista läkarbesök innan transplantationen inplanerat hos mig. Innan han gick reste han
sig upp och kom fram till mig för att ge mig en kram. Först
då, när han stod framför mig i hela sin längd, såg jag att han
blivit den muskulöse och välbyggde unge mannen han var
ämnad att bli, den spenslige pojken var borta.
Positiva träningseffekter på sjuklighet
Idag vet vi att patienter med kronisk njursjukdom har samma
förmåga som jämförbara friska individer att öka sin fysiska
arbetsförmåga, kondition, samt muskelstyrka och uthållighet. Under de senaste åren har forskningen visat att fysisk
träning har positiva effekter på ett antal riskfaktorer även
hos kronisk njursjuka. Studier har visat att patienter med
njursvikt innan dialysbehov får lägre blodtryck efter fysisk
träning. Patienter i hemodialys har kunnat minska antalet
blodtrycksmediciner med bibehållen blodtrycksnivå. Halten
av »dåliga blodfetter« minskar, medan halten av »det goda kolesterolet« ökar. Insulinkänsligheten ökar vilket medför ett
28
snabbare sockerupptag i cellerna. Hjärtvariabiliteten ökar,
vilket ger ökad stabilitet mot arytmier och man har registrerat en 30-procentig minskning av arytmier hos patienter i hemodialys efter sex månaders träning. Samma patienter uppvisade även minskad vänsterkammarhypertrofi. Graden av
inflammatorisk aktivitet, mätt som halter av CRP och interleukin-6, båda inflammatoriska markörer, minskar efter styrketräning. Patienterna upplever färre depressiva symptom
och skattar högre livskvalitet främst inom de fysiska dimensionerna fysisk funktion, smärta och allmän hälsa. Tidigare
har djurexperimentella studier visat att intensiv konditionsträning fördröjer försämring av njurfunktionen hos fem av
sex nefrektomerade råttor. Nyligen publicerades en studie
som visade att ökad fysisk aktivitetsnivå hos personer över 65
år medförde långsammare förlust av njurfunktion.
Positiva träningseffekter på dödlighet
Studier visar att relativ risk att dö, oberoende av orsak, är
lägre hos personer med hög grad av fysisk aktivitet. Patienter med kronisk njursvikt i dialysbehandling har en betydligt högre dödlighet i hjärtkärlsjukdomar jämfört med normalbefolkningen. På senare tid har ett flertal studier visat
att samma förhållande även gäller för patienter i dialysbehandling som för normalbefolkningen, en hög grad av fysisk aktivitet och god kondition, mätt som aerob förmåga,
minskar risken att dö. För patienter i dialysbehandling ger
inaktiv livsstil samma relativa risk att dö som undernäring.
Fysisk träning ett kraftfullt medel
Vi har således tillgång till ett oerhört verksamt och kraftfullt
medel för att minska sjukligheten och dödligheten hos våra
njursjuka patienter. Effekterna är stora och risken för biverkningar små. Det är viktigt att fysisk träning ordineras av läkare, att träningsprogrammet individualiseras till den enDIALÄSEN 5.2010
» För läkaren och sjuksköterskan är
uppföljning av träningsdos och träningseffekt en självklar del vid varje
mottagningsbesök och varje rond. «
Pia Melén, Gösta Glans och Ulla Svantesson ökar sin kondition
och styrka. Sjukgymnasten Eva Maria Wiberg, på njurmedicin i
Lund, leder träningen.
skilde patientens förutsättningar och behov och utformas av
en njurmedicinskt kunnig sjukgymnast.
Dosering och uppföljning av fysisk träning
Det är viktigt att definiera målet när man startar träning i
kombination med en noggrann anamnes och medicinsk bedömning. För vissa patienter handlar det om att kunna fortsätta att klara sig själva och bo kvar hemma, för andra att
kunna fortsätta arbeta eller kunna delta i tävlingar. Särskilt
de äldsta och mest funktionsnedsatta patienterna har nytta
av styrketräning, gärna i kombination med övningar för balans och koordination. Regelbunden uppföljning och anpassning av träningsprogrammet är viktiga ingredienser i
ett framgångsrikt träningskoncept. Inom EURORECKD (European Society for Rehabilitation in Chronic Kidney Disease) rekommenderas att man lägger träningsintensiteten som regel på
13 och högst 15 på Borgs RPE (rate of perceived exertion) skala.
Vid en skattning på 10 är ansträngningsgraden lätt, 13 ganska tungt, 15 tungt och 20 outhärdligt. Denna skala kan användas både vid konditionsträning, exempelvis på gångband
eller cykelergometer, och vid styrketräning, exempelvis med
vikter eller teraband. Håller man sig till denna enkla subjektiva skattningsskala kan man på ett gradvis och kontrollerat
sätt öka belastningen utan att riskera att få skador.
Referenser
Klang B, Björvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic patients.
Quality of life research, 1996(5):109-116.
Clyne N, Jogestrand T, Lins LE et al,. Effects of exercise training in
predialytic uremic patients. Nephron,1991(59):84-89.
Deligiannis A, Kouidi E, Tourkantonis A. Effects of physical training
on heart rate variability in patients on hemodialysis. Am J Cardiol,
DIALÄSEN 5.2010
Teamets betydelse
Vårt sjukvårdssystem i Sverige med sjukhusanställda och ofta
klinikanslutna sjukgymnaster underlättar behandlingen med
fysisk träning. Sjukgymnasten, liksom dietisten och kuratorn,
är självklara medlemmar i det multiprofessionella teamet där
den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan har den patientnära kontakten och den patientansvarige läkaren med övergripande medicinskt ansvar är teamets ledare. Sjukgymnasten
komponerar och administrerar träningsprogrammet och gör
anpassningar i samband med regelbundna uppföljningar. För
läkaren och sjuksköterskan är uppföljning av träningsdos och
träningseffekt en självklar del vid varje mottagningsbesök och
varje rond. Patienten blir snabbt tillvand, behandlingen är oerhört empowering (bemyndigande) och mycket beroendeframkallande. Idag finns det ingen anledning att inte tillhandahålla denna lustfyllda och kostnadseffektiva behandling och
ha njurmedicinskt kunniga sjukgymnaster knutna till varje
njurenhet.
Text Naomi Clyne, docent och verksamhetschef, Njurkliniken i Lund, Skånes universitetssjukhus. E-post: naomi.clyne@skane.se
Foto Eva Maria Wiberg
1999(84):197-202.
Castaneda C, Gordon PL, Parker RC et al. Resistance training to reduce the malnutrition-inflammation complex syndrome of chronic
kidney disease. Am J Kidney Dis, 2004(43:607-616.
Sietsema KE, Amato A, Adler SG et al. Exercise capacity as a predictor of survival among ambulatory patients with end-stage renal disease. Kidn Int, 2004(65):719-724.
29
PÅ GÅNG
Nya möten? E-posta: info@dialasen.com
 American Society of Nephrology 16–21 november 2010,
Denver, Colorado, USA. www.asn-online.org
 Medicinska Riksstämman, 1–3 december 2010, Göteborg, Sverige. www.sls.se/riksstamman/10653.cs
 Nephrology, dialysis and transplantation, 5–8 december 2010,
Milano, Italien. www.fondazionedamico.org
 Accessmöte, 3-4 februari 2011, Stockholm Stockholms universitet. www.accessstockholm2011.com
 Njurföreningen i Norr, möte för patienter och profession, 16-17
februari 2011, Umeå, Sverige.
 Nordiatrans kongress, 11–12 mars 2011, Helsingfors Finland.
www.nordiatrans.org
 World Congress of Nephrology 8–12 april, 2011 Vancouver,
Kanada. www.isn-online.org
 American Transplant Congress, 30 april–4 maj 2011, Philadelphia, USA. www.atcmeeting.org
Gör som mer än hälften av Sveriges
dialysavdelningar och använd Stop-Hemo,
blodstillande vadd vid avslut av hemodialys vid de tillfällen då blödningen är svår
att stoppa med sedvanligt avslutningsmaterial. Genom att påskynda koagulationen
uppnås en tidsvinst för både patient och
vårdpersonal. Ett fördelaktigt pris bidrar
dessutom till lägre vårdkostnader.
 Vascular Access Society, 5–7 Maj 2011, Istanbul, Turkiet.
www.vas2011.org
 Vårmöte Svensk Njurmedicinsk Sjuksköterskeförening
8–10 maj 2011, Göteborg, Sverige. www.snsf.nu
 Nordic Society of Nephrology, 12–14 May 2011. Köpenhamn,
Danmark. www.nsn2011.dk
 World Transplant Games 18–25 juni 2011, Göteborg, Sverige.
www.wtg2011.com
 ILTS 22–25 juni 2011, Valencia, Spanien. www.ilts.org
 ERA-EDTA 23–26 juni 2011, Prag, Tjeckoslovakien.
www.era-edta.org
 International Pediatric Transplant Association 25–28 juni,
2011, Montreal, Kanada. www.iptaonline.org/6thcongress
 ESOT 4–7 september 2011, Glasgow, Skottland. www.esot.org
 EDTNA/ERCA 10-13 september 2011, Ljubljana, Slovenien. www.
edtnaerca.org
 International Transplant Nurses Society 15–17 september
2011, Göteborg, Sverige. www.itns.org
 Dialäsens Chefsdagar 28–29 september 2011, Rånäs Slott Rimbo, Sverige. www.dialasen.com
 Regionmöte i Uppsala, 25–26 oktober 2011, Sverige.
www.akademiska.se
 American Society of Nephrology 18–13 november 2011,
Philadelphia, Pennsylvania. USA. www.asn-online.org
 American Society of Nephrology 30 oktober–4 november 2012,
San Diego, CA. www.asn-online.org
För information om användning
och verkningsmekanism besök
www.stophemo.se
Finns på apotek.
Furukullen AB · Box 24073 · 104 50 Stockholm
30
DIALÄSEN 5.2010
nordic photos
Färre läkemedel
– bättre behandling, bättre ekonomi
De senaste tio åren har antalet läkemedel
ökat. Flera förklaringar finns, bland annat
att nya läkemedel finns tillgängliga för bot
och lindring, fler preparat ingår i basbehandlingar vid hypertoni och hjärtsvikt, dessutom ökar antalet symtom/sjukdomar som
sjukvården tar hand om. På njurmedicinkliniken vid Kärnsjukhuset i Skövde pågår ett
projekt som syftar till att patienten bara ska
ha de läkemedel som verkligen behövs.
DIALÄSEN 5.2010
Våra tankar grundades i ett projekt startat 2007 av Sören Hansen, Henrik Hadimeri och Ingrid Lindberg vid Höglandssjukhuset i Eksjö. Där konstaterades att cirka tio procent av patienterna som skrevs ut från medicinkliniken var ordinerade
mer än tolv olika läkemedel. Erfarenheten från detta projekt
ledde till att vi startade en så kallad utsättningsmottagning
med syfte att se över patienternas medicinering och se om
det fanns förskrivna läkemedel som inte var nödvändiga för
en adekvat behandling. Patienter som är ordinerade många
mediciner är ofta multisjuka äldre patienter, som kanske
fortsätter att medicinera med vissa preparat trots att ålderdom och svaghet kan ha förändrat deras situation. Riskerna
som kan följa med att ha många mediciner är interaktion
och biverkningar. Kostnaderna för samhället i form av dålig följsamhet och den relativt sett stora administrationsap31
80
Totalt blev 46 patienters medicinlistor genomgångna, 29 män och
17 kvinnor. Den yngsta patienten
var 23 år och den äldsta 88 år.
I genomsnitt hade patienterna
21,9 olika preparat före och 20,1
efter genomgång. Efter 3 månader var genomsnittet 21,0. Det
återinsattes 0,3 och nyinsattes
2,1 läkemedel per patient.
70
60
50
40
30
20
10
tta
tta
ln
yi
ns
a
ns
a
An
ta
lå
te
ri
ef
te
r
m
ån
An
ta
An
ta
l3
le
ft e
ru
ts
ut
s
An
ta
ör
e
An
ta
lf
Ål
de
r
nn
or
Kv
i
M
än
To
ta
lt
0
parat kring läkemedelshanteringen är ytterligare skäl att se
över gruppen multimedicinerade patienter.
och provtagning. För varje patient ska en handlingsplan finnas vid behov av återinsättning av utsatta läkemedel.
Utsättningsmottagning
Närsjukvårdsprojektet
Vår utsättningsmottagningsverksamhet består av tre delar:
• En poliklinisk del där patienter antingen kommer på remiss eller själva tar kontakt.
• Ett samarbetsprojekt med primärvård och kommuner i
Östra Skaraborg, närsjukvårdsprojektet, där vi är ett av sex
projekt. Detta projekt har blivit förlängt ett år.
• Genomgång av våra egna patienter på den njurmedicinska kliniken.
I närsjukvårdsprojektet har vi träffat ansvarig distriktsläkare, sjuksköterska och undersköterskor på ett äldreboende
i Skövde. Personalen som varit med känner patienterna väl.
Tillsammans har vi gått igenom åtta patienters medicinlistor. Medicinska och omvårdnadsmässiga synpunkter har
vägts in vid genomgången. Alla patienterna var dementa och
kunde inte själva vara med vid genomgångarna. Distriktsläkaren har satt ut läkemedel och omvårdnadspersonalen har
utvärderat resultatet. En del mediciner har av olika skäl fått
Den polikliniska delen
återinsättas. Personalens uppfattning är att patienterna inte
mått sämre av att läkemedel satts ut.
För att patienterna ska vara aktuella för
» Som en fortsättning på närSom en fortsättning på närvårdsprovår mottagning krävs att de har minst
vårdsprojektet har vi vikt
jektet har vi vikt några platser på vår
tio till tolv olika läkemedel, att de mår
vårdavdelning där vi kan ta emot patiendåligt av sina mediciner och viktigast av några platser på vår vårdavallt att de är motiverade till att minska delning där vi kan ta emot pa- ter med polyfarmaciproblematik. Denna
resurs är planerad att användas för pasitt medicinintag. Vid genomgång av pa- tienter med polyfarmaciprotienter från hela gamla Skaraborgs läns
tientens läkemedel, som hanteras av ett blematik «
upptagningsområde.
multidisciplinärt team bestående av apotekare, sjuksköterska och läkare, läggs fokus på förekomst av
Njurmedicinska patienter
indikation, biverkningar, överlappning av mediciner, risk för
interaktion samt inte minst patienternas egna upplevelser av
Det är väl känt att njurmedicinska och lungmedicinska pamedicineringen. Vår målsättning är att skapa ett säkert artienter är de som har flest och dyrast läkemedel. För att bli
betssätt som ger trygghet och kontinuitet för patienten och
mer trovärdiga gentemot primärvården och självklart även
hans/hennes anhöriga i samband med utsättandet av mediför patienternas bästa beslöt vi att gå igenom våra egna paciner, samt att skapa kontakter med och rutiner för återretienters medicinlistor.
mittering till primärvården efter avslutad medicinsanering.
Vi började på hemodialysen på grund av att patienterna
Varje patient följs upp avseende de utsatta medicinerna med
är på sjukhuset tre gånger i veckan och därför är det lätt att
lämpliga åtgärder såsom telefonkontakt, personlig kontakt
träffa dem. Jag började med att skriva ut en aktuell medicin32
DIALÄSEN 5.2010
bättre nu än vid förra genomgången. Patienterna upplevde
lista från läkemedelsmodulen i vårt journalsystem, Melior.
samma sak. När jag pratade med dialyssköterskorna tyckte
Med listan i handen gick jag in till patienten under pågåde att de blivit bättre på att gå igenom listorna på månadsende dialysbehandling. Alla accepterade att vi satt på salen
ronderna och hålla dem uppdaterade. Patienten får också en
och pratade. Jag förklarade att vi håller på med en genomaktuell lista.
gång av medicinerna för att se om det är något vi kan sätta ut.
Den äldsta patienten nu var 84 år och den yngsta 18 år.
De flesta patienter tycker själva att de äter för mycket mediFlest läkemedel hade två patienter som vardera hade 31
ciner och är tacksamma för att slippa någon tablett. Vi gick
stycken. Minst hade en 83 år gammal kvinna med 14 stycken.
tillsammans igenom listan preparat för preparat. Patienten
Totalt sattes 56 mediciner ut, som mest
berättade vilka mediciner han/hon inte
fem stycken för en och samma patient.
tar och varför. Samtalet tog 15-20 minu- » Min vision efter de här geNu genomför vi en genomgång av peter per patient. Alla patienter var posi- nomgångarna är att skapa en
ritonealdialyspatienterna. Där har vi
tiva till genomgången, många var glada rond där patient, omvårdnadshittills satt ut 31 läkemedel på 19 paatt någon tog sig tid med detta. När pa- ansvarig sjuksköterska (OAS)
tienter. Sjuksköterskorna på den Njurtienterna var genomgångna fick läkaren och patientansvarig läkare
medicinska mottagningen går igenom
listan och satte ut eller fasade ut de lä- (PAL) tillsammans går igenom
medicinlistorna på samma sätt med
kemedel han efter en klinisk bedömning läkemedelslistan minst två
sina patienter.
ansåg att patienten klarade sig utan. Lä- gånger per år. «
karen informerade även patienten om
Reflektioner
vilka läkemedel som satts ut och varför.
I november 2008 gick vi igenom 46 hemodialyspatienter,
Mina reflektioner var att patienterna hade förvånansvärt bra
29 män och 17 kvinnor. Den äldsta patienten var 88 år och
koll på sina mediciner. Några svarade att «det sköter frugan
den yngsta 23 år. Mest mediciner, 33 stycken, hade en man,
eller hemsjukvården«. Jag upplevde att jag fick ärliga svar
65 år gammal och minst, 14 stycken, hade en man på 82 år.
när patienten inte tog mediciner som var ordinerade. Det är
Sammanlagt sattes 83 läkemedel ut. Flest utsatta läkemedel
kanske lättare att vara ärlig mot någon man inte har en diför en och samma patient var nio stycken. För 15 patienter
rekt vårdrelation till som man har till sin ansvariga läkare elgjordes inga förändringar. För de första genomgångna 28 paler sjuksköterska. Efter fyra månader gick jag igenom meditienterna bad vi vår apotekare göra en ekonomisk beräkning.
cinlistorna igen för att se vad som var återinsatt och om det
Den visade att vi kunde göra en besparing på ungefär 40 000
tillkommit några nya läkemedel. Jag fann 14 återinsatta av
kronor under ett år.
totalt 83 utsatta läkemedel. Min vision efter de här genomVåren 2010 gick vi igenom medicinlistorna på 46 hemodigångarna är att skapa en rond där patient, omvårdnadsanalyspatienter. Spontant kändes det som att listorna stämde
svarig sjuksköterska (OAS) och patientansvarig läkare (PAL)
tillsammans går igenom läkemedelslistan minst två gånger
Deltagare i Utsättningsprojektet
per år.
Deltagare i Utsättningsprojektet vid Kärnsjukhuset i Skövde:
Henrik Hadimeri, verksamhetschef, Njurmedicin
Björn Peters, leg. läkare, Njurmedicin
Ingegerd Lindsten, leg. sjuksköterska, Njurmedicin
Maria Noren, leg. apotekare, Skaraborgs sjukhus
Text Ingegerd Lindsten, leg. sjuksköterska,
Njurmedicin, Kärnsjukhuset i Skövde E-post:
ingegerd.lindsten@vgregion.se
Reagensstickor
Besök www.herbahealth.se
• Acid Test-Citrosteril mäter pH i dialysat
• Blodläcksticka
• RenalCheckPX- Dialox© (Peroxidtest)
• WaterCheck2- Klor (0,1mg/liter) kontroll efter RO.  
Krav i SLS.
• WaterSoft- Vattenhårdhet
Herbahealth, Norrholmsv. 250, 132 31 Saltsjö-Boo, Sverige
Tel: +46-8-715 75 05 Fax: +46-8-715 75 55 Mobil: +46-707-37 39 01
E-post: gm@telia.com www.herbahealth.se
DIALÄSEN 5.2010
Reagensstickorna förvaras i rumstemperatur. Enkelt handhavande.
Analyserna ger svar inom 1/2 minut.
Reagensstickorna för klor, peroxid och
citronsyra används för resttest efter
desinfektion av dialysapparater och
vattenrenare.
Blodläckstickan reagerar på hemoglobin 0,1 mg/dL och albumin 10 mg/dL.
Den detekterar blod och proteinläckage
i dialysfiltret.
WaterSoft används för kontroll av
avhärdare för RO.
33
®
r
ol iente
n
e
t
a
sr
Fo D p er
r
fö
KK vå
en tta C fatni
n
o
ati omfa mfos
k
i
ind l att seru
a
d
k
til
eis ad s me dl)1
p
/
ly
ro
dg
Eu utvi i dia mg
r
nu
5,5
är inte ä l/L (
m
mo
so 8 m
.7
≥1
T
E
H
Y
N
Bibehållen
fosfatkontroll
måltid efter måltid, dag efter dag, vecka efter vecka
2,3,4
En 2-årig cohortstudie har visat att bibehållen
fosfatkontroll minskar mortaliteten med 38%
5
De senaste KDIGO, Klinisk Praxis Riktlinjer 6 rekommenderar användning
av fosfatbindare till hyperfosfatemiska patienter både i och utanför dialys
“4.1.4. In patients with CKD stages 3-5 and 5D, we suggest using phosphate bindingagents
in the treatment of hyperphosphataemia”6
Referenser: 1. Fosrenol® Summary of Product Characteristics, 2009. 2. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2008; 110(1); c15-c23.
3. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2006; 102: c61-c71. 4. Finn W et al. Clin Nephrol 2006; 65(3): 191-202. 5. Danese MD
et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5): 1423-1429. 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International
2009; 76(Suppl113): s3-s8.
Indikation: Fosrenol® är indicerat som fosfatbindare för kontroll av hyperfosfatemi hos patienter med kronisk njursvikt i hemodialys eller
CAPD. Fosrenol® är också indicerat hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom, vilka inte står på dialys, med serumfosfatnivåer ≥1,78
mmol/l, hos vilka enbart en kost med lågt fosfatinnehåll inte är tillräckligt för att kontrollera fosfatnivåerna. Fosrenol® finns som tuggtabletter 500 mg, 750 mg och 1000 mg. Förpackningsstorlek 90 st. VO3AE03. RX. F. Senast översyn av SPC: 2009-10-08.
För övrig information och priser: www.fass.se
www.swedishorphan.com
NORDIATRANS
MADELEINE NILSSON | ORDFÖRANDE I NORDIATRANS
Satsa på en resa i Norden!
I
idé«. Så anmäl dig till kongressen på www.nordiatrans.org
behov av nya idéer? Intresserad av att träffa nya
och ta med dig något att visa för dina nordiska kollegor!
kollegor? Sugen på att hämta intryck någon annanDet händer att styrelsen ibland lite skämtsamt funderar
stans ifrån? Man behöver faktiskt inte åka så långt.
över hur försvarbart det skulle vara att förlägga ett styrelTänk nordiskt – det gör vi i Nordiatrans.
semöte på Island. Man kan väl säga så här – det är inte förNordiatrans är en nordisk förening som har som målsvarbart. Det skulle antagligen innebära att vi spränger de
sättning att bidra till att öka kunskapen om vården av
ekonomiska ramarna för våra styrelsemöten. Motivet är
njursjuka och transplanterade. Vi vill stimulera till kunockså tveksamt – för sanningen är den att motivet är att
skap och utveckling, samt hjälpa till med utbyte av erfadet skulle vara så fantastiskt att få besöka Island som är
renheter och ett ökat samarbete inom njurmedicin, dialys
så vackert! Island lockar och hur det än är med möjligheoch transplantation.
terna att förlägga styrelsemöten eller kongress där, så är
Nordiatrans kongress 2011 äger rum i Helsingfors 11styrelsen väldigt glad över att vi har en medlem på Island
12 mars. Temat »Den aktiva patienten« ger utrymme för
och vi hoppas förstås på fler.
både positiva och negativa aspekter. Gästföreläsare som
Medlemmar av styrelsen kan inte söka Nordiatrans stiär framstående inom sina områden är bokade. Vårt mål
pendier – men det kan Ni! Är du nyfiär att ha en balans mellan det som
» Vi vill stimulera till kunken på att besöka något av de nordiska
Nordiatrans står för – HD, PD och
skap och utveckling, samt
länderna och se hur man arbetar där?
transplantation. Gå in på vår hemsida
Gör så här: bli medlem i Nordiatrans –
www.nordiatrans.org och läs det pre- hjälpa till med utbyte av erfarenheter
och
ett
ökat
samarbestäm vart du vill åka – fundera ut en
liminära vetenskapliga programmet.
bra motivering – skriv en stipendieanMissa inte möjligheten att närvara vid bete inom njurmedicin, dialys
och transplantation. «
sökan till Nordiatrans – skicka in den
denna kongress!
senast 15 januari 2011 via hemsidan
Ett traditionellt inslag på kongressen
www.nordiatrans.org. Vem vet, det kanske är du som får
är »Idébanken«. I utställningshallen, eller strax intill, finns ett
åka och besöka kollegor i annat nordiskt land.
bord och en tavla där man kan presentera sina idéer. Vi uppmanar alla deltagare att ta med sig något från sitt eget arbete
– någon idé, något nytt, något bra att ha. »Idébanken« är ett foMadeleine Nilsson, ordförande Nordiatrans,
rum för att ge och ta – ge idéer och hämta idéer som man lemadeleine.nilsson@vgregion.se
tat efter eller som man inte visste att man hade behov av. Det
Deadlines
nordiska har på »Idébanken« förutsättningar att på ett tydligt
15 januari 2011: tidig anmälan till Nordiatrans kongress
sätt framträda utan att det kostar något. Kongressdeltagaren
15 januari 2011: ansökan Nordiatrans stipendier
som har med sig ett förslag deltar i tävlingen »Pris för bästa
Kongressinformation och anmälan www.nordiatrans.org
Nyfiken på Nordiatrans?
Nordiatrans är en nordisk förening som vill stimulera till utveckling, verka för ett utbyte av erfarenheter och ett ökat
samarbete mellan personal inom njurmedicin, dialys och
transplantation inom Norden. Föreningen är öppen för alla
som är intresserade av vården inom njurmedicin, dialys och
transplantation. www.nordiatrans.org
Vill du bli medlem i Nordiatrans? Det blir du genom att
betala in medlemsavgiften till ditt lands kassör. Och har du
frågor är Du välkommen att skicka ett mail till;
DIALÄSEN 5.2010
Sverige: Lizett Ljungqvist, lizett.ljungqvist@vgregion.se.
Postgiro: 88 57 68-2. Avgift 1 år: 175 kronor (SEK). Avgift 3
år: 400 kronor (SEK)
Finland: Brita Krogerus, brita.krogerus@hus.fi. Postgiro: 80
00 14-204 61 72. Avgift 1 år: 20 Euro. Avgift 3 år: 45 Euro
Norge: Berit Skog, berit.skog@siv.no. Postgiro: 0530-272
12 72. Avgift 1 år: 175 kronor (NOK). Avgift 3 år: 400 kronor
(NOK)
Danmark: Charlotte Larsen, charlotte.larsen@frh.regionh.dk
Nordea reg.nr 0381 kontonr 438309. Avgift 1 år: 175 kronor
(DKK). Avgift 3 år: 400 kronor (DKK)
35
Videokonferanse gir økt trygghet ved
hjemmehemodialyse
Ved nyreseksjonen på Sykehuset Telemark
har vi hatt et prosjekt med hjemmehemodialyse og bruk av videokonferanse. Fra prosjektstart til pasienten kunne benytte videokonferanseutstyret tok det ett og et halvt
år. Bakgrunnen for prosjektet var ønsket om
å hjelpe Leiv, en av våre pasienter, til bedret
livskvalitet.
Det gir dem større frihet samtidig som jeg har mye større
kontroll over livet mitt. Uten dette ville det vært vanskelig
for meg å være i jobb« .
Videokonferanse er en toveis-kommunikasjon basert på video. Det er overføring av lyd og levende bilder via en bredbåndlinje. På den måten kan man se og snakke med hverandre.
Hjemme trenger pasienten et videokamera, en kommunikasjonsboks og sin egen TV-skjerm (flatskjerm). På akuttmediLeiv er 48 år gammel og har vært dialysepasient i 30 år. Han
sinsk mottak (AMK) trengs en liten flatskjerm og headsett.
har utført behandlingen (hemodiafiltrasjon) hjemme hos sin
AMK ble valgt som mottaker fordi de har tilgjengelighet
mor med henne som assistent.
hele døgnet, og direkte kontakt med ambulansepersonell,
I løpet av disse årene har Leiv skaffet seg utdannelse, viselv om de tilhører et annet sykehus 10 mil borte.
dereutdannelse, hjem og familie. Han er i jobb, er glad i friFor å kunne kommunisere med hverandre via videokonfeluftsliv og reiser. Leiv har ofte gjestedialyser i Norge og anranse, må studioene ringes opp for å opprette kontakt. Ved
dre land.
bruk av videokonferanse ved hjemmehemodialyse er det en
Inntil hans mor ble pensjonist for tre år siden levde Leiv et
alarm fra dialysemaskinen som ringer
tilnærmet normalt liv. Mulighet for å diopp studioet på AMK.
alysere hjemme hos henne var ikke len- » Det fine med videodialyse
Hvis pasienten er ute av stand til å beger tilstede. Leiv sin kone torde ikke at er at familien min slipper
krefte alarmen fra dialysemaskinen vil
han kjørte dialyse hjemme alene. Alter- å passe på meg. Det gir dem
større frihet samtidig som jeg
alarmen ringe opp AMK, som sjekker stanativet ble dialyse på sykehus.
tus til pasienten. Oppnås ikke kontakt
Dialyse på sykehus førte til at Leiv sitt har mye større kontroll over
livet
mitt. «
med pasienten blir ambulanse rekvirert
liv ble komplisert. Han klarte ikke å komumiddelbart.
binere jobb, familie og aktiviteter m e d
AMK personell er opplært i å veilede ambulansepersonell i
dialyse på sykehus, fordi han trengte dialysebehandling fem
rask avkobling av pasienten.
dager per uke. Dette førte til at han mistet mye av motivasjonen og livsgnisten, samt kontrollen over eget liv og behandling. Endringene førte også til at han fikk et stort vekttap.
Dette ønsket vi å gjøre noe med.
Leiv kom med en god ide – å kunne kommunisere via Webkamera. Vi grep ideen og startet prosjektet sammen med ITavdelingen, pasienten og AMK (akutt medisinsk mottak av
nødtelefoner).
Mange løsninger ble diskutert, og resultatet ble videokonferanse. Videokonferanse til bruk ved hjemmehemodialyse
er ingen overvåking av pasienten. Pasienten har kun kontakt
med AMK hvis han selv ønsker det, eller hvis alarmen ringer
de opp. Går det ingen alarm får pasienten ingen hjelp. AMK
har ingen kapasitet til å sitte og overvåke pasienten.
Videokonferanse er et hjelpemiddel for å kunne oppdage
en akuttsituasjon hjemme hos pasienten. Det gir økt tryggLeiv har nå brukt videokonferanse i seks måneder. Han ringer
het for pasienten og hans familie. Pasienten sier: »Det fine
opp AMK når han starter behandlingen og avslutter.
med videodialyse er at familien min slipper å passe på meg.
36
DIALÄSEN 5.2010
Jeg har som fagsykepleier utarbeidet nødvendige prosedyrer, samt gjennomført nødvendig opplæring.
Prosjektet har vært mulig fordi det har vært et godt samarbeid mellom nyreseksjonen, IT-avdelingen og AMK. Pasienten har hele tiden vært en aktiv deltager.
Informasjonssikkerheten for pasienten og sykehuset har
vært viktig å ivareta. Pasienten skulle ikke overvåkes. Samtidig måtte det sikres at pasienten ikke hadde mulighet til å tilegne seg medisinsk informasjon. Dette har vi oppnådd ved
bruk av videokonferanseutstyr, og leie av bredbåndslinje via
Norsk helsenett.
Hva har vi oppnådd?
Hvorfor satser vi på bruk av slikt utstyr?
Leiv har nå brukt videokonferanse i seks måneder. Han ringer
opp AMK når han starter opp behandlingen og avslutter. Han
har utenom dette ikke hatt behov for hjelp av AMK.
Det har ikke oppstått noen akuttsituasjoner hjemme hos
pasienten.
Dette er et opplegg som gir trygghet og frihet for familien,
samtidig som vi opplever at dette ikke er
stor arbeidsbelastning for AMK.
Vi utnytter tekniske muligheter til beste for pasient og helsevesenet.
Pasienten får behandling der han bor.
Det er samfunnsøkonomisk å ha pasienter i HHD.
Bruk av videokonferanse under behandlingen er så nært
opp til erstatning av en person til stedet, som det er mulig.
Bruk av videokonferanse ga Leiv sin kone den tryggheten hun trengte for at Leiv skulle kunne kjøre dialyse alene
hjemme.
LEO® 200756 DIX © LEO MAR 2010 Org.nr. 556075-4318. ALLA LEO VARUMÄRKEN SOM NÄMNS ÄGS AV LEO GROUP
En bolusdos vid dialys
• En fornøyd pasient med kontroll over eget liv.
• En familie med trygghet og frihet.
• Pasienten er i jobb.
• Økonomisk besparelse for dialyseavdelingen.
Målet vårt er ikke at alle pasienter som skal ha hjemmehemodialysebehandling må bruke videokonferanse. Bruk av
videokonferanse er et godt tilbud til de pasientene som ellers ville valgt bort hjemmehemodialysebehandling.
Hvordan har det gått?
Text Mette Ellingsen, Fagutviklingssykepleier,
Dialyseenheten, Sykehuset Telemark, Norge.
Mette.ellingsen@sthf.no Foto: Sue Hebbert
1
innohep®, injektionsvätska, lösning 10 000 anti-Xa IE/ml samt 20 000 anti-Xa IE/ml.
ATC-kod: B01AB10. Antitrombosmedel. Aktiv substans: Tinzaparin. Indikationer: 10
000 anti-Xa IE/ml: Trombosprofylax vid allmän och ortopedisk kirurgi. Trombosprofylax antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation av blod under hemodialys och hemofiltration.
10 000 och 20 000 anti-Xa IE/ml: Behandling av djup ventrombos och lungemboli när
trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. Kontraindikationer:
Heparinöverkänslighet, sulfitöverkänslighet (20 000 IE). Akut bakteriell endokadit. Svår
koagulationsrubbning. Akut gastroduodenalt ulcus. Hjärnblödning. Skador och operationer
i centrala nervsystemet, ögat och örat. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
rekommenderas vid trombocytopeni, grav lever- och njurinsufficiens, okontrollerad hypertoni och hos patienter med anamnes på gastrointestinala ulcerationer. Försiktighet vid
behandling av äldre patienter. Skall inte ges som intramuskulär injektion beroende på risk
för hematom. Intramuskulära injektioner skall generellt undvikas under behandlingen.
Patienter som behandlas med innohep® och som erhåller spinal eller epidural anestesi skall
noggrant kontrolleras för tecken eller symptom på spinal påverkan. Detta läkemedel innehåller bensylalkohol (injektionsflaskor), natriumacetat och natriumhydroxid. Bensylalkohol:
Får ej ges till spädbarn. Kan ge förgiftningar eller allergiska reaktioner hos barn under 3 år.
Natrium: Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per dos, dvs. är
näst intill ”natriumfritt”. Graviditet: kategori A. Inga kända risker vid användning under
graviditet. För fullständig produktinformation och priser se www.fass.se
Datum för översyn av produktresumén 2010-01-26
Referens: 1. www.fass.se
MTFD
GUNNAR MALMSTRÖM
Blodförlust – den största enskilda
risken vid dialysbehandling
I
Modell för inplanterbar konstgjord njure
USA har National Center for Patient Safety (NCPS)
analyserat 47 rapporter med »Root Cause Analysis«
Forskare vid University of California har utvecklat en prorörande blodförlust under hemodialys från och med
totypmodell av en inplanterbar konstgjord njure. Målet
mars 2002 till och med april 2008. Fyrtio av dessa
är att konstruera en konstgjord njure som är stor som en
händelser var allvariga olyckstillbud, några med dödsfall.
kaffekopp som kan inplanteras i människokroppen utan
Man fann två stora riskfaktorer: 1) 75 procent av de svåatt man behöver behandla patienten med immunosupraste blödningarna förekom hos patienter som var oropressiva mediciner. Forskar teamet räknar med att kunna
liga, förvirrade, utåtagerande eller ovilliga att samarbeta
starta kliniska studier om 5-7 år.
med dialyspersonalen. 2) 50 procent
I USA finns det 350 000 dialyspaav de alvarliga blödningarna inträf- » Vid majoriteten av incidentienter. Dialys för en patient kostar
fade utanför dialysavdelningarna, på terna larmade inte ventrycks75 000$/år. Det finns 85 000 patienintensivvårdsavdelningen eller i rum larmet och det fanns ingen
ter på transplantationslistan, men
­statistisk skillnad mellan olika bara 17 000 tillgängliga njurar för
där patienten var isolerad.
Vid 50 procent av de svåra blöd- typer av dialysmaskiner. «
transplantation varje år.
ningarna var accessen inte synlig när
MTFD kurser våren 2011
olyckan inträffade, i de resterande 50 procent av fallen var
det inte dokumenterat i journalen om accessen var synBoka in SLS2011 seminariet om dialyskapitlet i Svensk Lälig.
kemedelsstandard den 10 februari på Danderyds sjukhus.
De dialyscenter som omfattades av undersökningen utProgram finns på www.mtfd.se
förde mer än 2,5 miljoner kroniska och akuta dialyser under de sex åren som undersökningen omfattade. SextioVälkomna!
fem verksamhetschefer telefonintervjuades. Alla alvarliga
incidenter inträffade då vennålen lossnade från accessen
Gunnar Malmström, ordförande i Medicin Teknisk Förening Dialys
eller från anslutningen till venslangen. Vid majoriteten av
incidenterna larmade inte ventryckslarmet och det fanns
Källor: www.patientsafety.gov/alerts/BleedingEpisodesDuringDiaingen statistisk skillnad mellan olika typer av dialysmalysisAD09-02.pdf. news.ucsf.edu/releases/ucsf-unveils-model-forskiner.
implantable-artificial-kidney-to-replace-dialysis/
Rekommendationer
1. All personal måste uppmanas att övervaka patienterna
så att de kan se accesserna under hela behandlingen. Accessen får inte döljas under lakan eller täcken. Ventryckslarmet är inte ett pålitligt larm för att upptäcka en vennål
som lossnat från accessen. Enkelrum skall designas så att
patienterna kan övervakas på ett säkert sätt. Lämna inte
patienter utan övervakning.
2. Dialysmaskiner bör ha ett larmsystem som loggar alla
händelser under dialysbehandlingen för att man skall
kunna utreda vilka händelser som orsakat en blödning.
3. Det är viktigt att lära ut en bra teknik för fastsättning
av nålarna.
4. Rapporten tar också upp användning av nålalarm.
38
Vill du bli medlem i MTFD?
Betala då medlemsavgiften och aktivera ditt medlemskap
genom att fylla i dina kontaktuppgifter på vår hemsida
www.mtfd.se.
Medlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnät
med »dialysingenjörer« i Sverige.
Dessutom får du tidningen Dialäsen. Se mer information
om att bli medlem: www.mtfd.se
DIALÄSEN 5.2010
Digital Center AB
En vision som har blivit verklighet
Din totalleverantör
Totalleverantör av produkter, tjänster och behandlingar inom njurmedicin
och dialys. Nu med Svanenmärkta PD-produkter.
DIALÄSEN 5.2010
Fresenius Medical Care Sverige AB . Djupdalsvägen 24, S-192 51 Sollentuna . Tel +46 (0)8-594 77 600 . Fax +46 (0)8-594 77 620
Epost sverige@fmc-ag.com . Hemsida www.fmc-ag.se
39
Verktyg för en
trygg dialysstart
I samband med dialysstart befinner sig patienten i ett utsatt läge. Det är viktigt att
vården utformas efter individens enskilda
behov. Här spelar sjuksköterskans kunskap
om copingstrategier och förmåga att stödja
patientens egen förmåga, empowerment, en
stor roll för att kunna ge patienten en trygg
dialysstart.
Sjukvården fattar ofta beslut om patientens vård utan att
egentligen veta hur patienten vill ha det eller hur han/hon
upplever sin situation. För att lättare kunna individanpassa
situationen bör ett litet team jobba tillsammans. I teamet
är patienten en självklar huvudrollsinnehavare Andra aktörer är dialyssjuksköterska, läkare, sjuksköterska från avdel-
FAKTA Empowerment
Empowerment (E) är ett svårt ord att definiera, det kan enklast förstås genom frånvaro av hjälplöshet, maktlöshet, underordning och
förtryck. E fokuserar på lösningar istället för problem . Det ser till
människors styrka och kunskap istället för vad de saknar och behöver. E är ett dynamiskt koncept som innebär att människor tar och ge.
Det finns ingen enkel skala som mäter E eftersom det är en process,
som är svår att fånga i mätinstrument, då den är så mångfacetterad.
FAKTA Coping
Coping är det beteende eller de strategier man utvecklar vid yttre
påfrestningar, för att bemästra och kontrollera den känslomässiga
smärtan. Vid problemfokuserad coping påverkar man stressen genom
att själv förändra situationen, coping avser då handlingar man utfört
för att eliminera själva källan till de påfrestningar man utsätts för. Vid
känslofokuserad coping försöker man hantera de känslor situationen
väcker genom att kontrollera eller eliminera upplevelsen av påfrestningen.
40
ningen, koordinator, dietist och eventuellt kurator.
Som sjuksköterska måste man tänka på att olika individer använder sig av olika copingstrategier i samband med
dialysstart. När patienten ska få sin första dialysbehandling
är situationen ibland psykiskt påfrestande och han/hon kan
hamna i ett kristillstånd. Patientens dagliga aktiviteter får
stå åt sidan ett tag och patienten får ett liv styrt av andra. För
att patienten ska kunna uppleva en trygg dialysstart krävs att
personalen har kunskap om olika copingstrategier.
Patienter vill ha information om sin situation i högre utsträckning än vad vi sjuksköterskor tror. Det visar en studie
av Sullivan et al. (2001) där sjuksköterskorna trodde att 40
procent av patienterna ville ha information men det visade
sig vara hela 72 procent som ville det. Det fanns dock några
patienter som inte ville ha information eftersom de tyckte att
informationen hade negativ inverkan på deras oro och rädsla.
De försökte leva som vanligt utan att tänka på sin sjukdom.
Därför är det viktigt att utgå från varje enskild individ.
Utbildad och professionell personal krävs. Sjuksköterskans förhållningssätt innefattar attityd, beteende, den kliniska och tekniska kompetensen samt sättet arbetet utförs
på. Sjuksköterskan skall alltid arbeta utifrån omvårdnadsprocessen och utgå ifrån att stärka varje patient, ge dem kraft
och kunskap att själva fatta beslut samt vara delaktiga i sin
vård - ge patienten empowerment. Det i sin tur skapar trygghet och medför upplevelse av hälsa.
Vi vill belysa verktyg som sjuksköterskan kan använda för
att patienten ska uppleva en trygg dialysstart och bli en patient med empowerment.
Identifiera copingstrategi
Patienten kan använda sig av både problemfokuserad och
känslofokuserad coping. Patienter som använder en problemfokuserad strategi uppvisar optimism och framtidstro
medan patienter som använder sig av känslofokuserad coping är undvikande för att klara av de känslomässiga reaktioDIALÄSEN 5.2010
Trygg, engagerad
Patient med god
egenvårdsförmåga
Empowerment
God kompetens hos
sjuksköterskan
Stötta på individnivå
Identifiera var
patienten befinner sig
och vilka copingstrategier som används
Sätt upp mål!
Långsiktigt: god vård, trygg
patient med empowerment
Kortsiktigt: Skapa förtroende
Fåtal sjuksköterskor
runt patienten. Informera.
Undanhåll inget
Skapa en relation
nerna. Känslofokuserad coping används ofta vid dialysstart,
när patienten har fått kraft att hantera situationen och används oftast mer än problemfokuserad strategi. Antingen väljer patienten att undvika tankarna kring sin situation, eller
så försöker han bli aktiv och mer delaktig i sin behandling
och i sin omvårdnad.
Enskilda samtal
För att förhindra att sjuksköterskan och inte patienten själv
fattar beslut om vården påpekas vikten av enskilda samtal.
De minskar också patientens sårbarhet. Dessa samtal skall
fokusera på förståelse för och bekräftelse av patientens upplevelse av sin situation.
»Dom kommer att glömma vad du
sa, men dom kommer aldrig att
glömma hur du fick dom att
känna sig.« (Carl.W.Buechner)
viktigt att sträva efter autonomi. Det nås genom att få kunskap, kunna styra sin behandling och känna kontroll. Genom
ett bra samspel mellan patient och sjuksköterska kan patienten få ett bemyndigande. Detta bemyndigande innebär att
patienten känner förmåga, kraft och en självklar rätt att själv
fatta beslut om sin egen vård. Målet är att patientens stress
ska minska och självförtroendet öka. Det ska stärka patientens hälsa och ge välbefinnande samt ge möjligheter för optimal egenvård. För att patienten ska kunna vara med och bestämma om sin egen vård och kunna hantera sin situation,
krävs att sjuksköterskan värderar patientens kunskaper och
upplevelser av sin sjukdom.
Kontinuitet
Trygghet stärks genom kontinuitet. Med detta menas att patienten ska bli vänligt bemött, träffa samma personal och ha
sin »egen« plats på dialysenheten. En relation byggs upp mellan sjuksköterskan och patienten när vården genomförs med
kontinuitet. Relationen som byggs präglas av samhörighet
där patienten upplever att sjuksköterskan känner till hans/
hennes historia och önskningar. Det bidrar till en känsla av
trygghet som ökar förmågan att tillgodo-göra sig information.
Empowerment
För att bemästra situationen och bevara livskvalitet är det
DIALÄSEN 5.2010
Text Johanna Ohlin, Carola Skogwik, Annelie Wärulf,
sjuksköterskor på njurmedicin, Vrinnevisjukhuset i Norrköping. E-post:
Johanna.ohlin@lio.se, annelie.warulf@lio.se, carola.skogwik@lio.se Referens: Sullivan, R.J.,Menapace, L.W., &White, R.M. (2003)Truth-telling and patient diagnoses. Journal of Medical Ethics, 27 (3), 192-197.
Önskas hela rapporten och fullständig referenslista kontakta artikelförfattarna.
41
Ny bok!
om att alla vinner på att värna hälsan och tidigt
stoppa eller bromsa sjukdom. Individen får minskat
lidande och bättre livskvalitet. Samhället får minskade
kostnader och individen bättre ekonomi.
En njurvård alla vinner på
Per Åke Zillén
En njurvård
alla vinner på
Per Åke Zillén
öka hälsan
+
minska lidandet
= livskvalitet och sparade miljoner…!
Beställning: www.dialasen.com
Pris 159 sek + 6 % moms. Frakt tillkommer.
Så ökar tryggheten
under donationsoperationer
Sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal ska känna sig trygga och motiverade när
de arbetar med donationer. Øystein Jynge,
transplantationskoordinator vid Karolinska
Universitetssjukhuset, arbetar för att öka
sjukvårdens kunskap om organdonationer.
Operationspersonal känner ibland ett visst obehag inför arbetet med organdonationer. Vad kan man göra för att
stötta personalen?
Det är en av de frågor som OFO Stockholm har arbetat med
under senare år. OFO, Organisationen för Organdonation, är
ett samarbete mellan transplantationsenheterna vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge som bland annat arbetar för att främja arbetet med organdonation i Mellansverige.
Øystein Jynge och hans kolleger arbetar förutom akuta donationsärenden även med utbildning och kvalitetssäkring av
donationsprocessen. Han är utbildad sjuksköterska i Norge
men har arbetat i Sverige de senaste tio åren.
Øystein Jynge tar emot på transplantationskirurgiska kliniken på Huddinge sjukhus, dagen efter att Donationsrådet
har presenterat dyster statistik för antalet donationer i Sverige. Under det första halvåret 2010 var antalet donationer
det lägsta på åtta år, räknat över hela landet.
Men i Stockholmsområdet såg det första halvåret annorlunda ut än siffrorna för riksstatistiken. Antalet donationer
under det första halvåret var högre än förra årets siffror.
– Vi hade en liten nedgång förra året, men i år ser det ut
som att det har det vänt, konstaterar Øystein Jynge.
Han är noga med att påpeka att det alltid kommer att finnas variationer över åren, det är naturligt.
– Men inom OFO-Mellansverige arbetar vi naturligtvis för
att variationerna ska ligga på en högre nivå än det gör nu. Sverige ligger lägre än flera andra länder när det gäller antalet
genomförda donationer, konstaterar han.
Samtidigt finns många svåra frågor kvar att lösa.
– Det skulle behövas förtydliganden i lagtexten till exempel när det gäller möjlighet till respiratorvård, men det är ett
DIALÄSEN 5.2010
43
Ann-Christin Croon räknade mobilsamtalen under ett
jourpass, resultat: 105 samtal.
OFO:s donationsfrämjande arbete riktar sig mot sjukvården.
ämne som är svårt att förklara för beslutande politiker. Och
ytterst är det naturligtvis en fråga om hur svenska folket vill
att lagstiftningen ska se ut, säger Øystein Jynge.
Det handlar dessutom till viss del om resurser, till exempel
hur mycket pengar som kan satsas på donationsarbetet inom
sjukvården och information ut mot allmänheten.
– Spanien, som har kommit långt på det här området, har
många stora informationskampanjer riktade mot allmänheten, men det kräver mycket resurser, säger Øystein Jynge.
visar att operationspersonalen kan känna mer obehag inför
arbetet än exempelvis intensivvårdspersonalen.
OFO har utbildat hundratals sjuksköterskor och undersköterskor under 2000-talet. Kursdeltagarna får anonymt svara
på frågor om vad de känner inför arbetet med donationer.
Deltagarna får bland annat ta ställning till påståendet: »Jag
tycker att organdonation är obehagligt«. Svaret ska anges på
en skala från 1-10. Svaret från intensivvårdspersonalen blev
1,6 medan operationspersonalen låg på 3,3.
– Det är egentligen inte så förvånande. Alla inom sjukvården är vana att arbeta för att rädda patientens liv. Donationsoperationer är för många en ovanlig händelse. Skillnaden
mellan intensivvårdspersonalen och operationspersonalen­
är också att intensivvårdspersonalen har följt hela sjukdoms­
förloppet. Det är naturligt att en organdonation väcker
många­känslor, konstaterar Øystein Jynge.
Men det finns mycket man kan göra för att stötta operationspersonalen. Resultatet, alltså hur sjuksköterskor och
undersköterskor graderar sina känslor, ändras till exempel
efter en utbildning. I OFO:s undersökning har siffran sjunkit
till 2.5 efter en kurs.
OFO:s donationsfrämjande arbete riktar sig inte mot allmänheten, målgruppen är istället sjukvården. Insatserna
sker inom flera områden. Det handlar till exempel om kvalitetssäkring, både genom löpande utvärderingar och genom
utbildning.
Utbildningarna är viktiga, inte bara för att höja kunskapsnivån utan också för att öka känslan av trygghet och motivation hos sjukvårdspersonalen. Det är en del av kvalitetssäkringen, konstaterar Øystein Jynge.
Generellt är visserligen motivationen hög inför arbetet
med donationer, men OFO-Stockholms egna undersökningar
44
DIALÄSEN 5.2010
Øystein Jynge, transplantationskoordinator, vill ta reda på vad
transplantationsteamen kan göra för att öka känslan av trygghet.
» Dels handlar det om allmän artighet i operationssalen, att vara lyhörd och
stöttande. Men det handlar
också om att ta sig tid att
i lugn och ro gå igenom ingreppet och att ha en noggrann överrapportering
om bakgrunden «
DIALÄSEN 5.2010
OFO Stockholm följer bland annat upp om det finns några
orapporterade avvikelser som visar sig under operationer.
– Det är också mycket viktigt hur vi i transplantationsteamet agerar i samband med en operation, säger Øystein
Jynge.
En viktig del i OFO:s arbete är att försöka ta reda på varför
resultaten ser ut som de gör.
– Är det någonting vi gör, eller inte gör, i transplantationsteamet som förklarar varför operationspersonalen anger en
lite högre siffra?
För att få svar på den frågan, och andra frågor, startade
OFO-Stockholm våren 2007 ett återkopplingsarbete efter alla
donationsoperationer. Alla som har deltagit under en operation har möjlighet att anonymt fylla i ett formulär med
återkopplande frågor. Frågorna handlar bland annat om hur
deltagarna har upplevt operationen, om de har känt att ingreppet har skett på ett etiskt och värdigt sätt.
Resultaten används av transplantationskoordinatorerna
för att bidra till att öka känslan av trygghet.
– En del saker kan vi inte påverka. Till exempel är det ofta
mera känslosamt om den avlidna är ett barn. Men en del saker vet vi att vi kan påverka, säger Øystein Jynge.
45
Utbildning ökar känslan av trygghet, visar de utvärderingar
som Jenny Olofsson arbetar med.
Att utvärdera informationsflödet är en viktig uppgift
i samband med donationer.
– Dels handlar det om allmän artighet i operationssalen,
att vara lyhörd och stöttande. Men det handlar också om att
ta sig tid att i lugn och ro gå igenom ingreppet och att ha en
noggrann överrapportering om bakgrunden. Det kan till exempel handla om att berätta om den avlidne har registrerat sig i donationsregistret eller om familjen har uttryckt en
stark övertygelse om patientens vilja till donation.
– Vi upplever att personalen på våra donatorssjukhus vill
göra ett bra jobb, och är ödmjuka inför uppgiften. Vår uppgift
är att stödja personalen så att de känner sig trygga och nöjda
med det viktiga arbete de utför, säger Øystein Jynge.
bland annat om att den transplanterande kirurgen ska ha
fått en noggrann avrapportering i förväg om eventuella avvikelser.
Det arbetet har pågått sedan mitten av 2000-talet och resultatet visar tydligt att antalet orapporterade händelser har
minskat inför transplantationerna.
– Det kan alltid finnas anatomiska avvikelser, men det är
viktigt att den opererande kirurgen vet om i förväg vad man
kan förvänta sig. Det ökar säkerheten och minskar operationslängden för patienten, säger Øystein Jynge.
En transplantationsprocess är en komplicerad process, där
hela flödet av information måste fungera.
– Vi måste löpande utvärdera hur flödet av information
har löpt på. Det är många som är inblandade i arbetet. Röntgen, laboratoriepersonal, logistik och många andra personalgrupper ingår.
Ann-Christin Croon, transplationskoordinator på Huddinge sjukhus och kollega med Øystein Jynge illustrerar med
ett tydligt exempel.
– Jag räknade telefonsamtalen under ett av mina jourpass,
och jag hade 105 telefonsamtal bara på mobilen, säger hon. Jenny Olofsson, transplantationskoordinator vid Huddinge
sjukhus, är också engagerad i OFO:s arbete med återkoppling
och kvalitetssäkring av arbetet i operationssalarna.
– Våra undersökningar visar att ungefär hälften av dem
som är med på operationerna med donatorer har gått någon
utbildning i organdonation. Vi skulle förstås också vilja att
fler deltar i de utbildningsdagar som OFO ordnar för operations- och anestesipersonal då vi vet att utbildning ökar känslan av trygghet inför ett donationsingrepp, säger hon.
OFO-Mellansverige arbetar också med att kvalitetssäkra
och utvärdera hela transplantationsprocessen. Det handlar
46
Text Susanne Rydell Foto Martina Holmberg
DIALÄSEN 5.2010
A D V -1 0 0 6 0 2 -1
Nu kan du erbjuda
dina transplantations®
patienter Advagraf
som 3 mg-kapsel.
Detta gör att Advagraf® finns i 4 olika styrkor: 0.5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg.
Den nya 3 mg-kapseln gör att ännu fler transplantationspatienter slipper ta så
många kapslar varje dag.
En patient som behöver en dos på 4 mg Advagraf® dagligen kan halvera kapselintaget från 4 (4 x 1 mg) till 2 kapslar (3 mg + 1 mg).
Advagraf® ska dessutom bara tas en gång dagligen – på morgonen.
Astellas Pharma AB, Medeon Science Park, 205 12 Malmö. Tel 040-650 15 00, Fax 040-650 15 01, E-mail: info@se.astellas.com, www.astellas.se
Advagraf: Kalcineurinhämmare, ATC kod L04AD02, hårda
depotkapslar innehållande 0,5 mg, 1 mg, 3 mg och 5 mg
takrolimus (som monohydrat).
Indikationer: Profylax mot transplantatavstötning hos vuxna njur- och levertransplantationspatienter. Behandling av
transplantatavstötning som är resistent mot behandling med
andra immunsuppressiva läkemedel hos vuxna patienter.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot takrolimus eller
andra makrolider eller mot något hjälpämne.
Varningar och försiktighet: Felmedicinering, inklusive
ovarsamt, oavsiktligt eller oövervakat byte mellan takrolimusberedningar med direkt respektive fördröjd frisättning,
har setts. Detta har lett till allvarliga biverkningar, inklusive
avstötning av det transplanterade organet och andra biverkningar som kan vara en följd av antingen under- eller överexponering för takrolimus. Patienter bör bibehålla behandling med samma takrolimusberedningsform och den därtill
hörande doserings-regimen. Byte av beredningsform och
ändringar i doserings-regimen bör bara ske under noggrann
övervakning av transplantationsspecialist. Samtidig behandling med ciklosporin och takrolimus bör undvikas och försiktighet bör iakttas när takrolimus ges till patienter som tidigare
behandlats med ciklosporin. Vänsterkammar-hypertrofi och/
eller septumhypertrofi, vilket rapporterats som kardiomyopati, har rapporterats i sällsynta fall hos patienter som behandlats med takrolimus och kan därför även uppträda med
Advagraf. Takrolimus kan förlänga QT-intervallet och försiktighet bör iakttas hos patienter med verifierat eller misstänkt
medfött långt QT-syndrom. EBV-associerade lymfoproliferativa sjukdomar har rapporterats hos patienter i samband med
behandling med takrolimus. Exponering för solljus och UVljus bör begränsas på grund av den möjliga risken för maligna
hudförändringar. Liksom för andra potenta immunsuppressiva substanser är risken för sekundär cancer okänd. Ökad
risk för opportunistiska infektioner (orsakade av bakterier,
svampar, virus och protozoer). Exempel på sådana tillstånd är
nefropati orsakad av BK-virus och progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) i samband med JC-virusinfektion. Patienter som behandlas med takrolimus har rapporterats utveckla
posteriort reversibelt encefalopati-syndrom (PRES). Advagraf
kapslar innehåller laktos och sojalecitin.
Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner: Samtidig användning av läkemedel eller växtbaserade läkemedel som är kända för att hämma eller inducera
CYP3A4 kan påverka metabolismen av takrolimus och därmed öka eller minska blodkoncentrationerna av takrolimus.
Samtidig användning av takrolimus och läkemedel som är
kända för att vara nefrotoxiska eller neurotoxiska kan förstärka
dessa effekter. Eftersom takrolimusbehandling kan ge hyperkalemi, eller förstärka redan förekommande hyperkalemi bör
högt intag av kalium och kaliumsparande diuretika undvikas.
Graviditet, kategori C: Takrolimus passerar över placenta.
Begränsad information från mottagare av transplantat visar
inte på någon ökad risk för skadliga påverkan på utvecklingen eller utfallet av graviditeter under takrolimusbehandling.
Amning, grupp III: Takrolimus utsöndras i bröstmjölk. Eftersom skadliga effekter på den nyfödde inte kan uteslutas, bör
kvinnor inte amma när de får Advagraf.
Status: Rx
Pris/Förmånsupplysningar: Se www.fass.se
Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas
Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, NL-2353 EW Leiderdorp,
Nederländerna.
Svensk representant: Astellas Pharma AB, Per Albin
Hanssons väg 41, 205 12 Malmö.
Texten reviderades senast 2009-09-23 och är baserad på
produktresumé daterad 2009-04-27.
För ytterligare information, se www.fass.se
Posttidning B
Avs: Dialäsen AB, Getabocksvägen 4
S-187 54 Täby, Sweden
Individualized
Quality-assured Dialysis
Because every patient is different …
Gambro has developed Individualized Quality-assured
Dialysis (IQD) to help you deliver the best care to every
single patient, in every single session.
To find out more about how IQD makes a difference
in the daily lives of you and your patients, please
contact your local representative.
Because every session is different …