Potilastiedon arkiston toimintamallit – kysymyksiä ja vastauksia

Versio 1.0
Julkaistu 10.2.2014
Kysymyksiä ja vastauksia
Potilastiedon arkiston toimintamallit ja käyttöönotto
1
Muutoshistoria
Versio
Muutos
1.0
Ensimmäinen versio
2
Sisällys
Yleistä ................................................................................................................................................................ 6
Työterveyshuollon kirjaaminen ......................................................................................................................... 7
Opiskelijoiden toimikortit .................................................................................................................................. 7
Henkilöstökortin hankinta opiskelijalle ............................................................................................................. 7
Opiskelijan kirjaamien merkintöjen hyväksyminen........................................................................................... 7
Käyttöoikeudet Potilastiedon arkistoon ............................................................................................................ 8
Hoitosuhteen varmistuksen aikarajat ............................................................................................................... 8
Potilastietojen katselu osaamisen kehittämisen merkityksessä ....................................................................... 8
Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys ........................................................................................................... 9
Suostumuksen voimassaolo .............................................................................................................................. 9
Edunvalvojan henkilötunnus suostumuksella ................................................................................................... 9
Asiakastietolain mukainen suostumus ja kiellot ja muut kuin Kanta-luovutukset ............................................ 9
Suostumus ja kielto ......................................................................................................................................... 10
Ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo ............................................................................ 10
Suostumuksen antaminen kotiin annettavissa terveyspalveluissa ................................................................. 11
Lähetteen vastaanottaminen ja kielto............................................................................................................. 11
Informoinnin toteuttaminen ........................................................................................................................... 11
Suostumukset ja kiellot, jos potilaalla ei ole edunvalvojaa ............................................................................. 12
Päivittäismerkintöjen kirjaaminen .................................................................................................................. 12
Puhelinkontaktin ja sähköisen asioinnin otsikko ............................................................................................. 12
Psykiatrian hoitotyön merkinnät ja erityissuojaus .......................................................................................... 12
Lääkityksen konsultaatiovastausten kirjaaminen............................................................................................ 13
Toimenpideluokituksen käyttö perusterveydenhuollossa .............................................................................. 13
Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodit ................................................................................................ 13
3
Diagnoosi ja hoitoprosessin vaihe ................................................................................................................... 14
Otsikoiden järjestys ......................................................................................................................................... 14
Hoidon tarpeen arvioinnin kirjaaminen .......................................................................................................... 14
Hoitoneuvottelut ja väliarvio ........................................................................................................................... 15
Hoitajien kirjaaminen lääkärivastaanotoilla .................................................................................................... 15
Fysiologien mittausten arkistointi ................................................................................................................... 15
Vaiheistusasetus .............................................................................................................................................. 15
Laboratorio- ja patologiavastausten arkistointi .............................................................................................. 16
Mielenterveystyön asiakirjojen arkistointi ...................................................................................................... 16
Henkilötietojen arkistointi ............................................................................................................................... 16
Kiellot yli sairaanhoitopiirirajojen ................................................................................................................... 17
Arkistonmuodostussuunnitelma ja eAMS ....................................................................................................... 17
Asiakirjojen kieliversiot.................................................................................................................................... 17
Kotisairaanhoidon rekisteri ............................................................................................................................. 18
Vanhojen tietojen arkistointi ........................................................................................................................... 18
Skannattujen lomakkeiden tallentaminen Kantaan ........................................................................................ 18
Tilapäinen henkilötunnus ................................................................................................................................ 18
Palvelutapahtuman määräytyminen ............................................................................................................... 19
Labravastausten viivästäminen Omakannasta ................................................................................................ 19
Ammattilaisen nimen näkyminen Omakannassa ............................................................................................ 19
Luovutuksella saatujen potilastietojen edelleen luovuttaminen .................................................................... 20
Ostopalvelut ja palvelutapahtuma .................................................................................................................. 20
Eristys- ja varotoimiluokiat riskiluokituksessa ................................................................................................. 20
Terveydenhuollon sosiaalityön kirjaaminen.................................................................................................... 20
Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen .................................................................................................... 21
Kirjaaminen oppilashuoltotyöryhmissä ........................................................................................................... 21
Käynnin tilastoinnin diagnoositieto ................................................................................................................. 21
4
Koulupsykologien merkintöjen arkistointi....................................................................................................... 21
Organisaation omat erikoisalanäkymät........................................................................................................... 22
Erityissuojaus ja käyttäjäoikeudet ................................................................................................................... 22
Sähköiseen asiointiin liittyvät kirjaukset ......................................................................................................... 22
Potilaan omaisuutta koskevat merkinnät........................................................................................................ 22
Liikuntaneuvonta ............................................................................................................................................. 23
ERAS-näkymän näkyvyys muille organisaatioille............................................................................................. 23
Päivystyksen merkinnät ................................................................................................................................... 23
Päihdehuollon kirjaukset ................................................................................................................................. 23
Lähetteet sosiaalipalveluihin ........................................................................................................................... 23
Mihin kirjataan arvio alaikäisen kykenevyydestä päättää omasta hoidostaan ............................................... 24
Sosiaalityön kirjaukset ..................................................................................................................................... 24
Lähete ja palvelutapahtuma ............................................................................................................................ 24
Yksilö- ja ryhmäkäyntien palvelutapahtuma ................................................................................................... 24
Terapeuttien kirjaamiset ................................................................................................................................. 24
Kouluterveydenhuollon palvelutapahtumat ................................................................................................... 25
Äitiysvalmennusryhmien arkistointi ................................................................................................................ 25
Yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen...................................................................................................... 25
Miksi huoltaja ei saa tehdä kieltoa ala-ikäisen puolesta? ............................................................................... 25
5
Yleistä
Potilastiedon arkiston käyttöönotto on toiminnallinen muutos terveydenhuollon organisaatioille. Osa
toimintamalleista määritellään kansallisesti, osa edellyttää tarkentamisen ja käytännön toteutuksesta
sopimista paikallisesti terveydenhuollon toimintayksiköissä. Arkiston käyttöön liittyviä toimintamalleja
kuvataan kanta.fi –sivuilta löytyvässä toimintamallidokumentissa (Arkiston käyttöönoton käsikirjassa) sekä
Potilastiedon arkiston verkkokoulussa. Potilastiedon arkiston käyttöönottojen valmistelun yhteydessä eri
toimijoilla on herännyt erilaisia kysymyksiä liittyen Potilastiedon arkiston toimintamalleihin. Kysymykset ja
niiden vastaukset on koottu tähän työasiakirjaan jaettavaksi KanTa.fi sivustolla kaikkien käyttöönottoja
valmistelevien käyttöön. Dokumenttia päivitetään tarpeen mukaan.
Jos tästä tai muista toimintamalleja kuvaavista dokumenteista ei löydy tarvittavaa tietoa, Uusia kysymyksiä
voi lähettää osoitteeseen kantapalvelut@thl.fi . Kysymyksiä voi esittää myös arkiston
toimintamallikoulutuksissa. Tarkemmat tiedot koulutuksista osoitteessa
http://www.kanta.fi/fi/web/ammattilaisille/thl-n-koulutukset .
Ensimmäiseen versioon kootut kysymykset ja vastaukset on ryhmitelty teemoittain. Jatkossa uudet
kysymykset lisätään dokumentin alkuun, josta ne ovat helpoiten löydettävissä.
6
Työterveyshuollon kirjaaminen
Mille näkymälle kirjataan työterveyshuollon sairaudenhoitomerkinnät?
Vastaus: Ylelle tai HOI:lle. Jos samalla käynnillä hoidetaan sekä terveystarkastus, että sairaudenhoitoa,
voidaan merkintä kirjata kokonaisuudessaan TYÖ:lle ja laittaa YLE tai HOI lisänäkymäksi.
Opiskelijoiden toimikortit
Pitääkö harjoittelujaksolle tulevalle sairaanhoidon opiskelijalle tilata organisaatiokortti? Vai voiko
organisaatio tehdä ratkaisun että kortteja ei tilata opiskelijoille?
Vastaus: opiskelijoiden kortittamisen tarve riippuu siitä, millaisia tehtäviä opiskelijat harjoitteluissaan
tekevät. Toimikorttia tarvitaan silloin, kun Kantasta haetaan asiakirjoja. Myös ylläpidettävien asiakirjojen eli
myös informointien ja kieltojen kirjaaminen edellyttää toimikortin käyttöä. Jos opiskelija käyttää ainoastaan
oman organisaation tietoja omassa potilastietojärjestelmässä, korttia ei tarvita. Myös opiskelijoiden
toimikortit ovat organisaatioille maksuttomia, jos korttia tarvitaan potilastietojen käsittelyyn.
Henkilöstökortin hankinta opiskelijalle
Jos opiskelija ei ole Terhikki-rekisterissä ja tarkoitus on neuvotella, että opiskelijalle jossain vaiheessa
mahdollistetaan pääsy KanTaan. Miten on tarkoitus toteuttaa opiskelijoille henkilöstökortin jakelu? Onko
velvollisuus opiskelijan harjoittelupaikalla vai oppilaitoksella vai opiskelijalla itsellään?
Vastaus: Henkilöstökortti on organisaatiokohtainen, eli harjoittelupaikka vastaa kortin hankkimisesta.
Toimikorttia tarvitaan, jos opiskelija käyttää Kantaa harjoittelujaksollaan esim. kirjaa potilaiden
suostumuksia ja kieltoja, tai hakee Kannasta potilasasiakirjoja. Kannattaa harkita toimikortin hankinta
opiskelijan harjoittelujakson tehtävien mukaisesti.
Opiskelijan kirjaamien merkintöjen hyväksyminen
Mitä nimikettä työsuhteessa työskentelevä opiskelija käyttää, esim. sh.opiskelija, lääketiet.opiskelija?
(lääk.kandi on selkeämpi nimikkeenä) Pitääkö työsuhteessa työskentelevän opiskelijan kirjauksen hyväksyä
joku th.ammattihenkilö, joka hänen toimistaan vastaa?
Vastaus: Opiskelija käyttää nimikettä sh.opiskelija, vaikka hän toimisi tilapäisessä työsuhteessa.
Sairaanhoitajan nimikettä hän voi käyttää vasta valmistumisen jälkeen. Opiskelijan toimiessa opiskelijana
pitää ammattihenkilön hyväksyä mutta jos opiskelija toimii ammattihenkilön roolissa kuvatulla tavalla, ei
tarvitse hyväksyä eli hän vastaa itse merkinnöistään.
7
Käyttöoikeudet Potilastiedon arkistoon
Mitkä ammattiryhmät (esim. pääseekö kotihoitajat, kotiavustajat, sihteerit, ...) pääsevät oikeasti eArkistoon
lukemaan ja hakemaan tietoa?
Vastaus: kunkin terveydenhuollon toimintayksikön tulee määritellä käyttöoikeudet eri ammattiryhmille/
käyttäjille työtehtävien mukaisesti. Kantaan ei ole rakennettu ammattiryhmäkohtaisia käyttörajoituksia.
Käyttöoikeuksissa erotetaan tarve hakea muualla kirjattuja potilaskertomustekstejä Kannasta, ja
suostumustenhallinnan (informoinnit, suostumukset ja kiellot) ja tahdonilmausten kirjaamisen tarve.
Suostumustenhallinnan ja tahdonilmausten lomakkeiden kirjaaminen ei edellytä hoitosuhdetta potilaaseen.
Hoitosuhteen varmistuksen aikarajat
Miksi aikaraja 3kk hoitosuhteen rajauksen kriteereissä?
Vastaus: Hoitosuhteen rajauksia so miten pitkään hoitosuhde eli mahdollisuus käsitellä asiakirjoja on
voimassa, käsiteltiin laajalla asiantuntijakäsittelyllä, mukana lääkäreitä ja hoitotyön asiantuntijoita ja myös
Viilassa. Tällöin näkemys oli, että potilaan hoitoon liittyvää tietoa tarvitaan sekä ennen että jälkeen
mahdollisen hoitojakson/käynnin. Nämä aikarajat ovat muodostuneet asiantuntijatyön konsensuksena.
Potilastietojen katselu osaamisen kehittämisen merkityksessä
Onko th-ammattilaisella oikeutta katsoa esim. seuraavana päivänä edellisiltana hoitamaansa potilaan
tietoja ns. oman työnsä oppimisen tai osaamisen kehittämisen merkityksessä. Esim. lääkäri tai lääkäriksi
piakkoin valmistuva? Juridisestihan hoitosuhde on päättynyt, ja tiedon luovutukselle arkistostakaan ei löydy
oikein ”sopivaa” perustetta.
Vastaus: tästä ”osaamisen kehittämisen” perusteella tapahtuvasta katselusta on väännetty kättä mutta sen
takia siellä erityisessä syyssä on syy ”koulutus”, jota voi soveltaen käyttää tässäkin. ”Tekninen”
hoitosuhdehan on voimassa kolme kuukautta hoitojakson tai käynnin päättymisen jälkeen, joten
seuraavana päivänä ei tarvitse antaa edes erityistä syytä. Oleellista tietenkin on se, että katselu tapahtuu
nimenomaan hoidon ja osaamisen kehittämisen takia eikä esimerkiksi uteliaisuudesta.
Ja on syytä korostaa, että näistä syntyy siis lokimerkinnät, joihin potilaalla on tarkastusoikeus myös
käyttölokin osalta.
8
Suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytys
Mihin perustuu tulostettujen ja kansalaisen allekirjoitettamien suostumus- ja kieltoasiakirjojen säilytysaika,
12 vuotta potilaan kuolemasta?
Vastaus: Säilytysajan säädösperusta on Potilasasiakirja-asetuksessa säilytysaikaliitteen kohta 6 potilaan
tahdonilmaisut, joihin nämäkin kuuluvat. Säilytysvaatimus perustuu siihen, että omainenkin voi
periaatteessa käynnistää prosessin potilaan hoidosta ja jos kyse on tietojen väärinkäytöstä, pitää myös
suostumukset ja kiellot olla käytettävissä. Kuolintiedot tulevat Kantaan ja varmaan jatkossa tieto
kuolemasta hävittämisajan määrittelyä varten pitää tulla sieltä potilastietojärjestelmään.
Suostumuksen voimassaolo
Onhan potilaan antama suostumus yleinen kaikissa th-yksiköissä pätevä, ts. ei palvelutapahtumakohtainen
suostumus? Voiko potilas antaa sen minne tahansa yksikköön Suomessa ja suostumus ptj:ään kirjattuna
välittyy eArkiston kautta muihin ptj:iin?
Vastaus: Suostumus on kertaluonteinen ja toistaiseksi voimassa oleva. Se kattaa kaikki ja kaikissa
terveydenhuollon toimintayksiköissä Kantaan tallennetut tiedot ja Kannasta tehtävät luovutukset.
Edunvalvojan henkilötunnus suostumuksella
Pitääkö laillisella huoltajalla / edunvalvojalla olla hetu suostumuksella? Laillinen edunvalvoja voi perua
suostumuksen, mutta laillinen huoltaja ei?
Vastaus: Kun suostumuksen antajana on laillinen edustaja, henkilötunnus on pakollinen. Edunvalvoja voi
tehdä suostumuksen mutta ei voi perua sitä. Edunvalvoja ei voi tehdä uutta kieltoa, mutta voi perua
annetun kiellon. Sama toimintamalli koskee sekä laillista edunvalvojaa että huoltajaa.
Asiakastietolain mukainen suostumus ja kiellot ja muut kuin Kantaluovutukset
Miten tulisi tulkita asiakastietolakia nyt Potilastiedon arkistoon siirtymisen alkuvaiheissa.
- Eli onko edelleen otettava potilaslainmukainen suostumus vanhojen, ei siis arkistosta luovutettavien,
tietojen suhteen?
- Potilaslain mukaista suostumusta esim. yksityispuolelle luovuttamisen osalta tullee jatkaa?
- Potilastiedon arkiston ulkopuolelle jää sosiaalipuoli.
9
Vastaus: juuri näin. Asiakastietolain 11§ toteaa, että ”Edellä 10 §:n 1 momentissa tarkoitetun potilaan
suostumuksen perusteella saa luovuttaa kaikki valtakunnallisissa tietojärjestelmäpalveluissa olevat
potilastiedot.”, eli suostumus koskee vain Kantassa olevia tietoja ja Kantan kautta tehtäviä luovutuksia. Ja
muille tiedoille tarvitaan erillinen suostumus. Eli jos luovutus tehdään muutoin kuin Kannan kautta, tulee
varmistaa että luovutukseen on suostumus. Lukuunottamatta yhteisrekisteriä, jossa luovutuksiin riittää
informointi yhteisrekisteristä.
Suostumus ja kielto
Jos ei anna suostumusta sehän on melkein sama kuin kieltää, onko näin? Onko tällä THL:n mielestä
merkitystä?
Vastaus: Jos ei informoinnin jälkeen anna suostumusta, tietyiltä osin vastaa kieltoa. Jos ei anna
suostumusta, niin potilastiedon arkisto ei luovuta minkään toisen toimintayksikön asiakirjoja. Kiellolla taas
estetään kiellon kohteena olevan toimintayksikön, rekisterin tai palvelutapahtuman tietojen luovutus
muille toimintayksiköille. Jos ei ole antanut suostumusta, tiedot saa hätätilassa hakea, mutta jos on
kieltänyt eikä lisännyt kieltoon hätätilapoikkeamaa, niin tietoja ei saa hakea edes hätätilassa.
Ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo
Mikä on ennen yhteisrekisteriä pyydettyjen suostumusten kohtalo? Kun kuntayhtymä x perustettiin, lähes
kaikilta potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus, jotta x saisi käsitellä entisissä organisaatioissa syntyneitä
potilastietoja (piti laittaa potilaskertomuskansioon ja säilytettävä sama aika kuin potilaskeromustakin). Osa
yksiköistä on säilönyt näitä suostumuspapereita erillisissä kansioissa aakkosittain ja kyselee nyt saisiko
kansiot ja paperit hävittää. Enäähän ei tarvita erillistä suostumusta vanhoihin tietoihin, sillä yhteiseen
potilasrekisteriin kuuluvat myös kaikki ennen terveydenhuoltolain voimaantuloa laaditut potilasasiakirjat.
Mutta poistaako tämä noiden suostumuspapereiden merkityksen, että ne saisi nyt hävittää vai tarvitaanko
suostumuksia edelleen todistamaan oikeutusta entisten tietojen käytölle sillä ajalla kun
terveydenhuoltolaki yhteisrekisteristä ei ollut vielä voimassa eli - 30.4.2011.
Vastaus: potilaalla on oikeus käynnistää mahdollinen prosessi kymmenen vuoden ajan mahdollisesta
väärinkäyttötilanteesta. Tässä tapauksessa tilanne olisi siis se, että potilaan tietoja on katseltu ja hän
ilmoittaa mahdollisessa prosessissaan, että suostumusta ei ole kysytty. Tällöin on terveydenhuollon
toimintayksikön velvollisuus osoittaa, että suostumus on olemassa. Suostumukset kannattaa siis säilyttää
vielä 1.5.2021 (=1.5.2011+10 vuotta) saakka.
10
Suostumuksen antaminen kotiin annettavissa terveyspalveluissa
Onko oikea toimintamalli tämä kotona tehtävään suostumuksen ottoon:
- työntekijä informoi potilaan ja jos potilas antaa suostumuksen, täyttää blankon
eArkistosuostumuksen ja ottaa siihen potilaan allekirjoituksen
- työntekijä vie työpisteessään informointi- ja suostumustiedot potilastietojärjestelmään ja tulostaa
suostumuksen
- työntekijä lähettää tulostetun, allekirjoittamattoman suostumuslomakkeen postissa asiakkaalle ja
arkistoi potilaan kotona allekirjoittaman lomakkeen
- potilas saa Efficasta tulostetun lomakkeen postissa ja allekirjoittaa ja säilyttää sen, jos haluaa
Vai pitääkö työntekijän arkistoida myös potilastietojärjestelmästä tulostettu suostumus yhdessä
allekirjoitetun suostumuksen kanssa metatietojen takia?
Vastaus: Asiakastietolain 12 §:n mukaan suostumuksen vastaanottajan on annettava asiakirjasta jäljennös
potilaalle. Tämä ei välttämättä edellytä, että potilaan tulisi automaattisesti saada jonkinlainen todistus
suostumuksen vastaanottamisesta tai tallentamisesta tiedonhallintapalveluun. Tämä olisi tietysti ihan
korrekti ja potilasystävällinen menettely, mutta ilmeisesti asiakirjojen postittelu koetaan työllistäväksi.
Suostumuksesta tehdään kaksi kappaletta ja asiakirjoihin kirjataan paikan päällä vastaanottokuittaus
vastaanottajan toimesta.
Lähetteen vastaanottaminen ja kielto
Jos kansalainen on tehnyt kiellon tietojen luovuttamiseksi Kannasta palveluyksikkö tasolla, niin voidaanko
silloin hyödyntää lähetteitä lainkaan k.o. yksikön toimesta k.o. henkilölle – kun tulkinta on ollut se, että
näiden osalta kyse on myös tietojen luovuttamisesta rekisterinpitäjien välillä? Eli vaikka ois pyydetty se
suullinen suostumus tietojen luovuttamiseksi lähetteen teon yhteydessä, niin estääkö kiellot lähetteen
vastaanottamisen?
Vastaus: Lähetteisiin kiellot eivät vaikuta, toistaiseksi käytetään kuitenkin olemassa olevia lähete-palaute –
järjestelmiä, eli lähetteet ja palautteet välittyvät niiden kautta. Ja toisaalta sekä lähete että palaute
kuuluvat sekä lähettäjän että vastaanottajan rekisteriin, joten vaikka lähettäjä olisi kielletty organisaatio
niin vastaanottajalla on saatu lähete kuitenkin omassa rekisterissään. Kielto koskee potilasasiakirjojen
luovuttamista arkiston kautta tai yhteisrekisteristä tai muulla tavalla. Lähete puolestaan on oleellinen osa
potilaan hoidon järjestämistä, ja potilas on antanut suostumuksen lähetteen tekemiseen.
Informoinnin toteuttaminen
Ohjeistus sanoo, että informointimateriaalin voi lähettää esim. ajanvarauskirjeen mukana. Saako jo siinä
vaiheessa kun laittaa potilastietojärjestelmään merkinnän, että informointi annettu vai tulkitaanko vasta
suullinen informointi merkinnän oikeuttavaksi? Onko käytäntö sama sekä eArkiston että yhteisrekisterin
informoinneissa?
11
Vastaus: Informointimateriaalin voi lähettää ajanvarauskirjeen mukana, mutta merkintä informoinnista
tehdään sitten kun potilas saapuu vastaanotolle. Informointi on tehtävä kirjallisesti ja henkilökohtaisesti,
joten on syytä varmistaa että potilas on vastaanottanut informointimateriaalin.
Suostumukset ja kiellot, jos potilaalla ei ole edunvalvojaa
Suostumusten/kieltojen hallinnointi tapauksissa, jolloin potilas terveydentilansa vuoksi ei ole
toimivaltainen, eikä potilaalla ole omaisia/terveydellistä edunvalvojaa?
Vastaus: Jos potilas ei itse voi päättää suostumuksen tai kiellon tekemisestä, eikä hänellä ole edunvalvojaa,
ei kukaan voi sitä tehdä hänen puolestaan. Vaikka potilaalla olisi edunvalvoja terveysasioihin nimettynä, ei
edunvalvojakaan voi tehdä kieltoa potilaan puolesta. Sairaanhoitopiirin alueen kunnallisessa
terveydenhuollossa potilaan tiedot ovat käytettävissä, jos potilasta on informoitu yhteisrekisteristä eikä
kieltoja ole tehty.
Päivittäismerkintöjen kirjaaminen
Päivittäismerkintöjen kirjaaminen osastolla – nyt jotkut kirjaavat väliarvion alle kaikki päivittäismerkinnät.
Miten voidaan estää niiden näkyminen kansalaisille Omakantassa?
Vastaus: Uudessa otsikkoluokituksessa on otsikko päivittäismerkinnät (decursus), jota käytetään väliarvion
sijasta. Väliarvio-otsikon alle kirjataan yhteenvetotasoiset väliarviot.
Puhelinkontaktin ja sähköisen asioinnin otsikko
Minkä otsikon alle kirjataan puhelinkontakti ja sähköinen asiointi? Tarvitaan näille omat otsikot?
Vastaus: Otsikkoluokitusta on päivitetty, ja luokitukseen lisätty etäkontakti.
Psykiatrian hoitotyön merkinnät ja erityissuojaus
Miten erityissuojaus toteutuu psykiatrisen hoitotyön merkinnöillä, kun yhteenveto kirjataan HOI-näkymälle,
ja PSY-näkymä on erityissuojattava.
Vastaus: Psykiatrisessa hoidossa hoitotyön yhteenvetotekstit voidaan toistaiseksi kirjata PSY-näkymälle,
jotta ne tulevat erityissuojauksen piiriin. Lisänäkymäksi tulee HOI. Kehitetään toimitamallia jatkossa.
12
Lääkityksen konsultaatiovastausten kirjaaminen
Voiko lääkityksen konsultaatiovastauksia ym. kirjata LÄÄ-näkymälle?
Vastaus: Ei kirjata LÄÄ-näkymälle, vaan mille tahansa (käyttäjän erikoisalan mukaan määräytyvälle)
jatkuvan kertomuksen näkymälle Lääkehoito-otsikon alle. Lääkekohtaisen kommentin voi kirjata LÄÄnäkymälle.
Toimenpideluokituksen käyttö perusterveydenhuollossa
Saako jatkossa edelleen käyttää perusterveydenhuollon toimenpideluetteloa lääkäripalkkiolla korvattavista
toimenpiteistä. Tarkoitan PTH lääkäreiden käyttämää lääkärisopimuksen mukaista toimenpidelistaa.
Terveyskeskuksissa se on liitetty otsikkoon toimenpiteet, ja sitä käytetään hyvin kattavasti. Siinä on osaksi
samoja koodeja kuin SPAT-koodistossa ja sen takia lääkärit eivät ole halukkaita laittamaan SPAT-koodeja,
koska joutuisivat siin käyttämään 2 eri luokitusta samasta asiasta.
Koodistopalvelimella oleva toimenpideluokitusta käytetään erikoissairaanhoidossa ja käsittääkseni se on
leikkaus- ja toimenpideyksiköissä pakollinen. Terveyskeskuksessa ei ole pakollinen ( ja suurin osa niistä
koodeista ei koske meitä ollenkaan), joten sitä ei varmaan missään terveyskeskuksessa käytetä.
Onkohan tilanne vain niin, että jos jokin koodisto ei ole käytössä, sitä tietoa ei sitten vain mene ja jos
käytetään toista koodistoa, joka ei ole koodistopalvelimella, niin siinäkään tapauksessa tiedot ei siirry. Eli
miten jatkossa kuuluisi toimia?
Vastaus: Toimenpiteet kirjataan potilaskertomukseen (rakenteisesti) THL toimenpidekoodistolla. SPAT on
uudistumassa ja ne voitaisiin hyväksyä myös kertomuksen tmp-kirjausten luokitukseksi kun niihin (ja THLtmp:hen) saadaan jaottelu (tmp/pientmp/tutk/ muu). Perusterveydenhuollossa voidaan siis edelleen jatkaa
SPAT-luokituksen käyttöä, mutta on huomioitava että toistaiseksi näin kirjatut toimenpiteet eivät arkistoidu
Kantaan rakenteisena tietona.
Tmp-palkkio peruste, ei ole kertomukseen kuuluvaa asiaa vaan taloushallinnollista asiaa. Eli niitä ei tule
kirjata kertomukseen ainakaan toimenpiteinä. Ei ole estettä, etteikö näitä voisi mäpätä THL-tmp- tai SPATluokituksiin niin, että niistä voitaisiin tuottaa taloushallintoon automaattisesti oikeat koodit.
Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodit
Diagnoosin tai riskin päättymisen syyn koodi voi olla:
parantunut
tarkentunut
kirjausvirhe
muu syy – missä tilanteissa tätä käytetään?
13
Vastaus: Muu syy on vaihtoehto niihin tilanteisiin, jos muut vaihtoehdot ei käy.
Diagnoosi ja hoitoprosessin vaihe
Diagnoosin tallennus. Mikäli diagnoosi näytetään potilaskertomuksessa jollakin näkymällä (niin kuin yleensä
kliinisessä työssä on tapana tehdä), näkymä on luontevasti se, mille muutkin ko. palvelutapahtuman
merkinnät tehdään. Mutta mille prosessivaiheelle? Otsikko on selvä. Nyt meidän sovellustoimittajan
toteutus on sellainen, että prosessivaihe riippuu siitä millä sovellustoiminnallisuudella diagnoosi on kirjattu.
Eli mikä on määrittely ja se dokumentti, josta tämä tieto löytyy.
Vastaus: Diagnoosi voi kuulua eri prosessivaiheisiin.
Otsikoiden järjestys
Onko mitään päätöstä siitä, miten kansallisesti määritellyt otsikot esitetään eri näkymillä (tarkemmin mikä
on esittämisjärjestys), toisin sanoen, saadaanko tässä mitään kansallista ohjeistusta. Tämä vaikuttaa
sovellustoteutukseen sekä siihen, millaisin käytännöin organisaatiot kouluttavat henkilöstöään. Mikäli
mitään yhtenäistä käsitystä tästä ei ole, eri sovellustoimittajat ja niiden asiakasorganisaatiot toteuttavat
omien päätösten mukaisesti nämä asiat ja tämä aiheuttaa esim. potilaiden kannalta Omien tietojen
katselussa hämmennystä, riippuen siitä missä toimintayksikössä potilasta on hoidettu. Asia tulee aktuelliksi
viimeistään sitten kun potilailla on vapaa valinta hoitopaikkansa suhteen.
Vastaus: THL ei tässä vaiheessa tee suositusta tai määräystä otsikoiden järjestyksestä. Jos otsikoiden
kansallisesti yhtenevälle järjestykselle laajaa tarvetta niin edistetään asiaa myöhemmin.
Hoidon tarpeen arvioinnin kirjaaminen
Hoidon tarpeen arviointi. Mikä on voimassa oleva kansallinen määritys ja missä määrittelydokumentissa
kuvattu, sille, kun terveydenhuollon ammattihenkilö dokumentoi hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä
syntyvät potilaskertomusmerkinnät. Mille näkymälle, hoitoprosessin vaiheelle ja minkä otsikon alle
merkintä kirjataan (tai jos sovelluksessa on erikseen toiminnallisuus, jossa nämä merkinnät tehdään, niin
millä tavalla potilastietojärjestelmä ko. merkinnät tallentaa ja näyttää).
Vastaus: Jos hoidon tarpeen arvioi hoitaja, merkinnät kirjataan HOI-näkymälle. Jos arvion tekee lääkäri (tai
muu ammattihenkilö kuin hoitaja), näkymä määräytyy arvioijan erikoisalan mukaisesti.
14
Hoitoneuvottelut ja väliarvio
Osastojen hoitajat kirjaavat hoitoneuvottelut/ kuntoutuspalaverit Hoitotyön yhteenvetoon väliarviointiin.
Kirjauksessa luetellaan kaikki neuvotteluun osallistuneet henkilöt ja kirjataan, mitä palaverissa on sovittu.
Joillakin potilailla palavereja pidetään viikoittain. Ovatko hoitoneuvottelut tai ns. kuntoutuspalaverit
Hoitotyön yhteenvedolle kuuluvia kirjauksia?
Vastaus: Kyllä ovat.
Hoitajien kirjaaminen lääkärivastaanotoilla
Erityistyöntekijöiden ja esim. osastojen rakenteinen kirjaaminen on selvää, mutta sairaanhoitajien
rakenteinen kirjaamiskäytäntö esim. lääkärinvastaanotolla on hieman epäselvä.
Vastaus: lääkäri-hoitaja -työparityössä sairaanhoitaja kirjaa HOKE-näkymälle – lääkäri vastaa
yhteenvetotasoisesta tekstistä. Esim. polikäynnillä hoitajan avustaessa lääkäriä, lääkäri kirjaa
yhteenvetotasoisen merkinnän. Jos hoitaja ottaa potilaan itsenäisesti vastaan, kirjataan käynneiltä
kertomusmerkinnät HOI-näkymälle. Erillistä hoitotyön yhteenvetoa ei tehdä.
Fysiologien mittausten arkistointi
Missä vaiheessa Fysiologiset mittaukset tulee arkistoida rakenteisessa muodossa?
Vastaus: Fysiologiset mittaukset arkistoidaan muun kertomustekstin mukana 1.9.2014 mennessä.
Rakenteisesti ne tulee kirjata FinLOINC-koodiston mukaisesti 1.9.2016 mennessä, jolloin Fysiologiset
mittaukset arkistoidaan rakenteisesti ja ne ovat Tiedonhallintapalvelun koosteiden käytettävissä.
Vaiheistusasetus
Toimintamallikoulutuksessa väitettiin, että kaikkia merkintöjä ei viedäkään kantaan eli vietäisiin vain
väliarvio ja loppuarvio?  mitä tämä voisi tarkoittaa, jos näin sanottiin? Onko kyse merkinnän tilan
huomioinnista eikä niinkään vain tietyn otsikon huomioinnista? Ilmeisesti dokumentaatio sanoo, että
valmiit merkinnät viedään eArkistoon, mutta muita (esimerkiksi luonnoksia) ei saa viedä eArkistoon.
Vastaus: kyllä Potilastiedon arkistoon tallennetaan kaikki merkinnät vaiheistusasetuksen mukaisesti. Eli
kaikki näkymille, kaikkien otsikoiden alle kirjatut valmiit merkinnät tallennetaan arkistoon. Luonnoksia tms.
ei tallenneta arkistoon, ainoastaan hyväksytyt tekstit. Omakanta-palvelussa näytetään osastojaksoilta
toistaiseksi vain väli- ja loppuarviotekstit sekä lääkitysmerkinnät.
15
Laboratorio- ja patologiavastausten arkistointi
Laboratorio- ja patologiavastausten vieminen eArkistoon ja näkyminen Omien tietojen katselun kautta on
melko kaksitahoinen juttu. Toisaalta olisi hyvä, että asiakas näkisi esim. perusvastaukset nopeasti ja turha
soittelu vastausten kysymisestä jäisi pois ja toisaalta esim. syöpävastaus ei saisi tulla näkyville ennen kuin
lääkäri on asiasta potilaan kanssa keskustellut.
Meillä lääkärit ovat nyt hyvin huolestuneita tulosten liian aikaisesta näkymisestä potilaalle. Osa
erikoislääkäreistä käy täällä vain harvoin ja heidän määräämiensä kokeiden tulosten näkymistä pitäisi
viivästää pitkäänkin. Varsinainen kysymys on, voiko organisaatio itse päättää, ettei vie laboratorio- ja
patologiavastauksia eArkistoon tai estää niiden näkymisen pysyvästi tai todella pitkään? Tai onko jotain
työkalua lääkäreiden rauhoittamiseksi eli katsotaanko pienemmäksi pahaksi se, että potilas näkee
vastaukset liian aikaisin, kuin ettei näe niitä ensinkään?
Vastaus: Potilasasiakirja-asetuksen mukaan pyynnöt ja vastaukset ovat arkistoitavia
potilasasiakirjamerkintöjä ja taas asiakastietolain mukaan nämä on arkistoitava Kantaan. Organisaatio ei
voi estää niiden viemistä Kanta-arkistoon, koska se on lakisääteinen velvollisuus. Organisaatio tai itse
asiassa yksittäinen lääkärikin voi tämän hetken lainsäädännön mukaan päättää, haluaako viivästää tiettyjen
tietojen näyttämistä potilaalle Omien tietojen katselussa.
Viivästämisen ajatus on kuitenkin ollut, että se mahdollistaa kontaktin lääkärin ja potilaan välillä niin, että
potilas ennättää saada mahdolliset ”vaaralliset” tulokset ja niiden jatkohoito-ohjeet lääkäriltä eikä esim.
säikähdä jotain tulosta netissä. Pysyvä piilottaminen eli jonkin merkinnän pysyvä viivästäminen on
mahdollista vain silloin, jos sen katsotaan aiheuttavan merkittävää haittaa potilaan terveydelle. Tässä ei
kylläkään ole tarkoitettu laboratoriovastauksia vaan joitain ammattihenkilön tekemiä tekstimerkintöjä
(esim. psykiatrian puolella). Ja väliaikainen viivästäminenkään ei ole ollut tarkoitus olla kuukausia.
Mielenterveystyön asiakirjojen arkistointi
Arkistoituvatko muut mielenterveyspuolen asiakirjat ensimmäisessä vaiheessa (2014) ja vain MI-III ja
yhteydenpidon rajoittamispäätös seuraavassa vaiheessa (2016)?
Vastaus: Jos kysymys ”muut mielenterveyspuolen asiakirjat ” tarkoittaa psykiatrian tai muita
mielenterveystyön merkintöjä (esim. ns. psykiatrian erikoisalalehti, kertomuksen näkymä PSY), niin vastaus
on kyllä. Nämä arkistoituvat vastaavalla tavalla kuin muutkin jatkuvan potilaskertomuksen osat ja tulevat
näkyviin myös potilaalle Omien tietojen katselun kautta, jos ao. terveydenhuollon ammattihenkilö ei ole
arvioinut niiden näkymisen estämistä tarpeelliseksi.
Henkilötietojen arkistointi
Kun henkilötiedot siirtyvät arkistoon, mitä tarkasti ottaen arkistoon siirtyy ja siellä näkyy? Esim. läheistieto,
siirtyykö se?
16
Vastaus: Vähimmäisvaatimus ensimmäisessä vaiheessa on, että arkistoon tallennetaan henkilön nimi ja
henkilötunnus.
Kiellot yli sairaanhoitopiirirajojen
Onko potilastietojärjestelmille vaatimus muiden kuin oman sairaanhoitopiirin kansalaisten kieltojen
ylläpitomahdollisuudesta? Kyseessä on todennäköisesti harvoin tarvittava toiminnallisuus, joten olisi
kannattavaa tehdä ratkaisu kansallisesti.
Vastaus: Tarkoitus on toteuttaa sairaanhoitopiirirajat ylittävä kieltotoiminnallisuus kansallisena ratkaisuna.
Mahdollisuutta muiden kuin oman sairaanhoitopiirin kansalaisten kieltojen ylläpitoon ei vaadita
potilastietojärjestelmiltä. Perustelu: kyseinen toiminnallisuus on todennäköisesti harvoin käytettävä.
Toteutus voi olla haasteellinen käyttöliittymän ja ylläpidon osalta, ottaen huomioon myös yksityisen
terveydenhuollon toimintayksiköt ja itsenäisten ammatinharjoittajien määrän. Jos potilas haluaa tehdä
kiellon toisen sairaanhoitopiirin alueelle, eikä voi hoitaa asiaa Omakannan kautta, otetaan kielto vastaan
siinä toimintayksikössä jossa potilas kiellon haluaa tehdä, ja ko. toimintayksiköstä ollaan yhteydessä
kiellettävään organisaatioon ja pyydetään tallentamaan kielto potilastietojärjestelmään. Asiakkaan
allekirjoittama kieltolomakkeen kopio lähetetään siihen toimintayksikköön, jossa kielto tallennetaan
järjestelmään.
Arkistonmuodostussuunnitelma ja eAMS
Tuleeko organisaatiossa olla käytössä eAMS-toiminnanohjausjärjestelmä eli pitääkö organisaation hankkia
ja käynnistää myös eAMS-tietojärjestelmäprojekti Potilastiedon arkiston käyttöönoton yhteydessä.
Vastaus: Potilastiedon arkiston käyttöönotossa ei tarvitse hankkia erillistä eAMS-järjestelmää.
Potilastietojärjestelmiin ei pysty eAMS-tietojärjestelmää integroimaan ja kaikki eAMS-järjestelmän
toiminnot on rakennettu potilastietojärjestelmän sisälle. Arkistonmuodostussuunnitelmassa kuitenkin
täytyy Potilastiedon arkiston tuomat muutokset huomioida asiakirjojen käsittelyssä ja säilytyksessä.
Asiakirjojen kieliversiot
Monesti kaksikielisissä kunnissa/sairaaloissa potilaskertomustekstit kirjoitetaan potilaan omalla
äidinkielellä. Esim. Turunmaan sairaalassa kaikki potilaskertomusteksti kirjoitetaan potilaan valinnan
mukaan (suomi/ruotsi). Kun asiakirjat tallennetaan Kantaan ne arkistoidaan tietysti sillä kielellä, millä ne on
satuttu kirjoittamaan. Kun taas tietoja haetaan Kantasta ne voivat olla kummalla kotimaisella tahansa.
Olettaisin, että tietoja hakeva organisaatio on itse vastuussa asiakirjojen kääntämisestä? Jos asiakirja
käännetään jonkun organisaation toimesta, tallennetaanko käännös omiin potilasasiakirjoihin ja viedäänkö
se myös Kantaan?
Vastaus: Suomessa pitää osata (lain mukaan) hoitaa myös toisella kotimaisella kielellä – eli tiedot
tallennetaan ja arkistoidaan juuri noin kuin esität. Samoin tietojen haku ja käyttäminen.
17
Käännöksiä ei tarvitse tallentaa Kantaan. Jos kuitenkin käännös tallennetaan, on asiakirjaan merkittävä että
se on alkuperäisen tekstin käännös. Ja käännös on sen tallentajan asiakirja vaikka kääntäisikin toista tekstiä
ja tallentaja vastaa sen oikeellisuudesta.
Kotisairaanhoidon rekisteri
Vanhusten yhdistettyä kotihoitoa koskevan kokeilulain piiriin kuuluvassa kunnassa kotihoito voi kuulua
hallinnollisesti joko sosiaalitoimeen tai terveystoimeen. Joillakin hallinnollisesti sosiaalitoimeen kuuluvilla
yhdistetyn kotihoidon yksiköillä kotisairaanhoidon tiedot kuuluvatkin terveydenhuollon puolen rekisteriin
(jotta terveystoimi näkee tiedot ilman erillistä suostumusmenettelyä ja päinvastoin). Voiko kuntatoimijat
kokeilulakiin vedoten jatkaa yllä olevaa menettelyä?
Vastaus: kotisairaanhoidon kirjaukset kuuluvat aina potilasrekisteriin, koska kotisairaanhoitoa järjestetään
terveydenhuollon lainsäädännön perusteella. Hallinnollinen sijoittuminen ei vaikuta rekisterinpitoon.
Vanhojen tietojen arkistointi
X:n kunnassa on aiemmin ollut käytössä potilastietojärjestelmä A. Viimeiset vuodet käytössä on ollut B.
Potilastietojärjestelmä A:n tietoja ei ole konvertoitu potilastietojärjestelmään B. Voidaanko vanhoja
Potilastietojärjestelmä A:n aikaisia potilastietoja siirtää mitenkään KanTaan?
Vastaus: Vanhojen tietojen arkistointia määritellään ja testataan parhaillaan. Meneillään on kaksi projektia,
joiden kanssa tehdään määrittelyt ja Kelaan rakennetaan palvelu vanhojen tietojen arkistointia varten.
Projektit päättyvät vuoden 2014 alkupuolella, minkä jälkeen vanhojen tietojen arkistointimahdollisuus tulee
laajemmin käyttöön.
Skannattujen lomakkeiden tallentaminen Kantaan
Milloin lomakkeille skannatut dokumentit menevät arkistoon?
Vastaus: Skannattuja asiakirjoja ei viedä Kantaan toistaiseksi. Vanhojen tietojen arkistoinnin yhteydessä
selvitetään myös PDF-dokumenttien arkistointimahdollisuutta. Myös mahdollisuus näyttää skannattuja
dokumentteja Omakannan kautta kansalaisille on selvitettävä, koska PDF:n näyttämiseen internetpalvelussa näyttää liittyvän tietoturvariskejä. Skannattujen asiakirjojen arkistointimahdollisuudesta
tiedotetaan erikseen.
Tilapäinen henkilötunnus
Eihän tilapäisen henkilötunnuksen omaaville tuoteta tietoa KanTa- arkistoon? Ainoastaan niille henkilöille
joilla on suomalainen virallinen henkilötunnus?
Vastaus: Myös tilapäiselle henkilötunnukselle kirjatut potilasasiakirjat tallennetaan Kantaan, mutta niitä ei
luovuteta toisille toimintayksiköille. Kun henkilö saa virallisen henkilötunnuksen, ja se kirjataan
18
potilastietojärjestelmään, päivitetään uusi henkilötunnus myös Kantaan jo arkistoiduille asiakirjoille.
Informointeja, suostumuksia, kieltoja ei voida tehdä jos henkilöllä on tilapäinen henkilötunnus.
Palvelutapahtuman määräytyminen
Onko uusi palvelutapahtuma, jos hoidon syy muuttuu ? Jos hoidon syy säilyy, mutta osasto vaihtuu, olisi
sama palvelutapahtuma? Jos konsultaatiopyyntö tehdään ulkoisena, uusi palvelutapahtuma, mutta jos
sisäinen konsultaatio, palvelutapahtuma säilyy?
Vastaus: palvelutapahtumat juuri noin. Jos hoidon syy vaihtuu, tulee uusi palvelutapahtuma
osastohoidossa, jotta asiakirjoille tulee oikea konteksti (hoidon syyn mukaisesti), ja myöskin potilaan
mahdollisten kieltojen kannalta on selkeää, että menevät eri palvelutapahtumiin. Voi sitten kieltää niistä
vain toisen.
Konsultaatioissa kaikki ”sisäinen toiminta” voi olla samaa palvelutapahtumaa, eli jos konsultoidaan samassa
organisaatiossa toimivaa henkilöä niin voi mennä samalle palvelutapahtumalle. Jos taas konsultoiva
asiantuntija on organisaation ulkopuolella, tulee tähän organisaatioon oma uusi palvelutapahtuma, johon
konsultaatiovastaus kiinnitetään, ja konsultaatiota pyytävässä organisaatiossa käytetään olemassa olevaa
palvelutapahtumaa.
Labravastausten viivästäminen Omakannasta
Jos labravastauksia on useampia, ja yksi on viitearvojen ulkopuolella, näytetäänkö omien tietojen
katselussa normaalit vastaukset heti ja viivästetään se yksi, vai viivästyykö kaikki vastaukset?
Vastaus: Omien tietojen katselu viivästyttää kaikki samalla asiakirjalla olevat vastaukset. Eli jos kaikki
labrapyynnöt ja vastaukset menevät järjestelmässä samalle asiakirjalle, viivästyvät kaikki.
Ammattilaisen nimen näkyminen Omakannassa
Omakanta-palvelussa näkyy kirjanneen hoitajankin nimi. Mitä THL on ajatellut tästä mm. hoitajien
oikeusturvan kannalta?
Vastaus: Omakannassa näkyvät potilastietoihin merkinnän tehneiden työntekijöiden nimet, niin lääkärien
kuin hoitajien kuten muidenkin. Samalla tavalla nimet näkyvät nytkin, jos potilas tekee rekisteritietojensa
tarkastuspyynnön ja saa potilastietojensa kopiot. Ainoa ero on siinä, että jatkossa tiedot näkyvät myös
netin kautta. Potilas yleensä tietää kenellä lääkärillä tai hoitajalla hän on käynyt, joten potilasta hoitaneen
ammattilaisen nimi on joka tapauksessa potilaan tiedossa.
19
Luovutuksella saatujen potilastietojen edelleen luovuttaminen
Saako luovutuksella saatuja tietoja yleensäkään edelleen luovuttaa potilaalle tai toiselle organisaatiolle? Jos
edelleen luovutus ei ole sallittua, tulostusmahdollisuus pitänee rajata vain paikallisesta järjestelmästä
haettuihin tietoihin. Jos edelleen luovutus on sallittu, tulostuksesta laadittaneen luovutusilmoitus.
Vastaus: ainoastaan omaan rekisteriin kuuluvia tietoja saa luovuttaa potilaalle tai toiselle organisaatiolle.
Eli ainoastaan silloin, jos luovutuksella saatu tieto on liitetty toimintayksikön omaan rekisteriin, voi tietoja
luovuttaa. Kannasta haettuja tietoja ei yleensä liitetä omaan rekisteriin, joten niitä ei luovuteta eteenpäin.
Ostopalvelut ja palvelutapahtuma
Jos ostetaan palvelu esim. fysikaalisen hoidon osalta. Ostotapahtumien tietojen siirto Kantaan, onko
palvelutapahtuma mukana ja miten se kytketään kertomukseen?
Vastaus: Ostopalveluiden arkistointi Kantaan, suoraan palvelun järjestäjän rekisteriin on mahdollista
käyttöönoton toisessa vaiheessa, 2016 mennessä. Tällöin palvelun järjestäjä tallentaa Kantaan ostopalvelun
valtuutusasiakirjan, joka antaa tuottajalle oikeuden arkistointiin. Ostopalveluissa palveluntuottajalle
muodostuu oma palvelutapahtuma, joten palvelutapahtuma tietoa ei erikseen tarvitse välittää tuottajan
järjestelmään.
Eristys- ja varotoimiluokiat riskiluokituksessa
Nyt kun riskiluokituksiin on tulossa muutoksia niin mitä tapahtuu niitä sivuaville eristys- ja
varotoimiluokille? Mitkä tulevat olemaan jatkossa valtakunnalliset luokitukset?
Vastaus: Kyse on vanhoista riskityyppiluokista Eristystarve ja Verivarotoimet
Eristystarve -> E Mikrobit ja eristystarve
Verivarotoimet -> S Riskitaudit
(verivarotoimina ei sinällään mitään pidä kirjatakaan – infektiolääkäreiden yleinen kanta)
Terveydenhuollon sosiaalityön kirjaaminen
Terveydenhuollon sosiaalityössä kirjataan toistaiseksi entisten käytäntöjen mukaisesti. Seuraavassa
rakenteisen oppaan versiossa voidaan ohjeistuksiin tehdä tarkennuksia. Tarvittaessa kirjaamisessa on
käytettävissä Omakannan viivästämistoiminnallisuus ja eras toista henkilöä koskevien tietojen kirjaamiseen.
20
Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen
Kun THS tulee myöhemmin, miten arkistoidaan nykyiset hoitosuunnitelmat?
Vastaus: Jatketaan entisiä käytäntöjä ja kirjataan entisen käytännön mukaiset yhteenvetotasoiset
suunnitelmat erikoisalan mukaisille näkymille. Jos hoitaja tekee yhteenvetotasoisen suunnitelman, kirjataan
HOI-näkymälle. Jatkohoitosuunnitelmat osa kertomustekstiä. Kun ylläpidettävä Terveys- ja
hoitosuunnitelma otetaan käyttöön, tarkennetaan missä tilanteissa sitä käytetään.
Kirjaaminen oppilashuoltotyöryhmissä
Oppilasterveydenhuoltoon kuuluu oppilashuoltotyöryhmä (koostuu eri ammattiryhmien edustajista, kuten
terveydenhoitaja, opettaja, kuraattori). Oppilashuoltotyöryhmä käsittelee esimerkiksi jonkun
oppilaan/opiskelijan asioita, mutta ko. oppilas/opiskelija ei välttämättä koskaan asioi koulu/opiskelijaterveydenhuollossa. Terveydenhoitaja on mukana näissä tapaamisissa ja kirjaa käydyn
keskustelun oppilaan/opiskelijan potilasasiakirjoihin omalta osaltaan (opettaja ja kuraattori omiin
järjestelmiinsä) saako (ja onko edes oikein?) tämä kirjaus mennä Kantaan ja Omakantaan (sitten, kun
päivittäiskirjaukset sinne alkavat mennä)?
Vastaus: Kaikki potilasasiakirjamerkinnät tallennetaan Potilastiedon arkistoon. Omakannassa näyttämisen
voi estää jos siihen on henkilötietolain mukainen perustelu (esim. vaarantaa potilaan terveyttä).
Käynnin tilastoinnin diagnoositieto
Liittyykö käynnin tilastoinnin dg-tieto eArkistoon. Onko olemassa lakiin perustuvaa määräystä siitä, että
jokaiselle käynnille (ammattiryhmästä riippumatta) on tallennettava dg?
Eli pitääkö erikoissairaanhoidossa potilaskertomustekstiin kirjata diagnoosi. Erikoissairaanhoidossa ei
käytetä ICPC2:sta vaan käytönnössä pitää käyttää ICD10. Käynnit tilastoidaan HILMOA varten.
Lääkärivastaanotoilla tämä on itsestään selvää, että diagnoosikirjataan myös tekstiin, mutta entä hoitajat
(esim. ompeleiden poisto, lääkeinjektion anto, diabeteshoitaja), ja muut ammattiryhmät esim.
ravitsemusterapeutti jne.
Vastaus: Käynnin syy kirjataan aina käyttäen luokitusta. Diagnoosia ei saa tehdä muut kuin lääkäri, hoitaja
saa kirjata diagnoosin.
Koulupsykologien merkintöjen arkistointi
Tuleeko koulupsykologien kirjaukset mennä arkistoon? Koulupsykologit ovat useimmiten
opetustoimenpalkkalistoilla, mutta ainakin osassa organisaatioissa heillä on rajoitetut oikeudet
terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tiedot voidaan kirjata esim. Efficaan. Saavatko tiedot mennä
arkistoon? Tai päinvastoin pitääkö kaikki koulupsykologien kirjaukset ehdottomasti saada arkistoon?
21
Vastaus: OPH:n nettisivujen mukaan koulupsykologien toiminta perustuu perusopetus- ja
lastensuojelulainsäädäntöön. Eli ei toistaiseksi tallenneta Arkistoon, selvitetään asiaa.
Organisaation omat erikoisalanäkymät
Jos on käytössä omia erikoisalanäkymiä, joissa on usean erikoisalan asiaa, miten toimitaan? Useita
lisänäkymiä? Esim. gastroenterologia voi kuulua sisätautien tai kirurgian erikoisalaan, allergologian näkymä
voi olla sisätautien, lastentautien, korva-, nenä- ja kurkkutautien, iho- ja sukupuolitautien tai
keuhkosairauksien lisänäkymä riippuen lääketieteen erikoisalasta, jonka osa-alueeksi suppea erikoisala
kyseisessä tilanteessa määritellään. Pitääkö muuttaa kirjaamiskäytäntöä niin, että merkintä kirjataan KIR ja
SIS näkymälle potilaan suppean erikoisalan mukaan ja lisänäkymäksi valitaan GE (Gastroenterologia)? Vai
voiko merkinnän kirjata omalle näkymälle GE (Gastroenterologia) ja valita lisänäkymäksi KIR ja/tai SIS
potilaan suppean erikoisalan mukaan?
Vastaus: Arkistoitavilla asiakirjoilla kansallinen näkymä on aina päänäkymä, paikallinen voi olla
lisänäkymänä. Lisänäkymiä voi olla useita. Jos käyttäjät kirjaa jatkossakin gastroenterologian lehdelle, tämä
mäpätään sisällöllisesti sopivaan kansalliseen näkymään jolloin asiakirja muodostuu oikein.
Erityissuojaus ja käyttäjäoikeudet
Organisaatiossa on nyt käytössä omia näkymiä, joiden käyttöä on käyttäjäoikeuksilla rajattu. Esim.
Psykiatrian lisälehti (PSYL) on rajattu vain psykiatrian erikoisalan käyttöön. Kaikilla ammattilaisilla on
organisaatiossa käyttöoikeus Psykiatrian (PSY) näkymään, johon ptj:ssä tulee erillinen vahvistus ennen
tietojen käyttöä. Onnistuuko ko. rajaus vastaavalla tavalla organisaation "omassa käytössä" jos ja kun PSY
näkymän tiedot ovat aina erityissuojattuja potilastiedon arkistossa.
Vastaus: Kaikki PSY-näkymän tiedot ovat erityissuojattuja. Asiakirjalle voi laittaa lisänäkymäksi PSYLnäkymän, mutta kansallisissa vaatimuksissa ja lainsäädännössä määritellään ainoastaan erityissuojattavuus,
ei käyttöoikeuksien rajaamista määritellylle käyttäjäryhmälle. Jos kyse on hoitajien kirjauksista,
lisänäkymäksi tulee myös HOI. Organisaation sisäisessä käytössä voi olla tiukempia käyttörajoituksia
Sähköiseen asiointiin liittyvät kirjaukset
Mihin näkymään kirjataan/ mäpätään sähköistä asiointia koskevat tiedot, esim. viestit asiakkaalle koskien
lääkehoitoa? Nyt käytössä oma moniammatillinen näkymä Sähköinen asiointi.
Vastaus: Jos kyse on ammattilaisen kirjaamista merkinnöistä, näkymä käyttäjän erikoisalan mukaisesti ja
otsikoksi etäkontakti.
Potilaan omaisuutta koskevat merkinnät
Potilaan omaisuutta koskevat tiedot on kirjattu omalle näkymälle kertomukseen. Miten jatkossa olisi syytä
toimia?
22
Vastaus: omaisuutta koskevat tiedot eivät taida olla potilaan hoitoon liittyviä potilaskertomusmerkintöjä.
Eli voidaan kirjata edelleen omalle näkymälleen eikä arkistoida.
Liikuntaneuvonta
Mihin näkymään liikuntaneuvojat kirjaavat liikkumissuosituksen?
Vastaus: Erityis-näkymä.
ERAS-näkymän näkyvyys muille organisaatioille
Näkyykö ERAS-näkymän tiedot muille organisaatioille oletusarvoisesti aina Kantassa, ellei jotenkin
erityissuojata?
Vastaus: Näkyvät. ERAS on aina lisänäkymä, eli jos liittyy esim. psykiatriaan niin PSY on päänäkymä, jonka
perusteella tulee erityissuojaus, ja ERAS lisänäkymä.
Päivystyksen merkinnät
Voiko päivystyksen merkinnöissä olla lisäksi lisänäkymänä ammatillisia näkymiä (päänäkymä =
erikoisalakohtainen)?
Vastaus: Kyllä voi.
Päihdehuollon kirjaukset
Minne kirjataan/ mäpätään päihdeyksikön kirjaukset, nyt käytössä oma näkymä PAIHD?
Vastaus: Pohdittava paikallisesti toiminnan luonteen perusteella. Terveydenhuollon päihdeyksiköissä voi
olla monentyyppistä toimintaa.
Lähetteet sosiaalipalveluihin
Minne jatkossa kirjataan SAILAH-lomakkeelle tehdyt lähetteet asumispalvelua, tehostettua
palveluasumista, vanhainkotihoitoa tms. varten?
Vastaus: Jos terveydenhuollon toimintayksikön kirjauksia, kirjataan lähetteen kirjaajan erikoisalan/
palvelun mukaisesti määräytyvälle näkymälle. SOS-näkymä pääsääntöisesti.
23
Mihin kirjataan arvio alaikäisen kykenevyydestä päättää omasta
hoidostaan
Jos alaikäinen arvioidaan tietyssä organisaatiossa (esim. omalääkäri) kykeneväksi päättämään
hoitoaan kosk. asioista, näkyykö arvio muille organisaatioille vai pitääkö arvio tehdä joka paikassa
erikseen (esim. jos siirtyy päivystykseen eri organisaatioon)?
Vastaus: Arvio tehdään (toistaiseksi)tilannekohtaisesti. Toistaiseksi ei ole erillistä paikkaa mihin kirjata.
Kirjataan kertomukseen tekstinä kirjaajan näkymälle. Vaatii jatkossa tarkempaa määrittelyä.
Sosiaalityön kirjaukset
Jos sosiaalityöntekijöille jätetään oma näkymä jota ei viedä Kantaan, tuleeko merkinnästä kuitenkin
oma palvelutapahtuma ja jos näin on, miten vaikuttaa/ haittaako jotenkin?
Vastaus: Järjestelmässä voi muodostua myös sosiaalitoimen rekisteriin palvelutapahtumia, mutta niitä ei
arkistoida Kantaan. (Terveydenhuollon SOS-näkymä menee kantaan.)
Lähete ja palvelutapahtuma
Miksi lähetteen hylkääminen muodostaa oman palvelutapahtuman?
Vastaus: Palvelutapahtuma on organisaatiokohtainen. Eli tarvitaan oma palvelutapahtuma sekä
lähettävään että lähetteen vastaanottavaan päähän. Jos lähete hylätään, täytyy hylkäyspäätöskin kuitenkin
sitoa palvelutapahtumaan.
Yksilö- ja ryhmäkäyntien palvelutapahtuma
Jos esim. psykiatriassa potilas käy välillä yksilökäynnillä ja välillä ryhmäkäynneillä, onko samaa
palvelutapahtumaa (sarjakäynti), jos hoidon syy on koko ajan sama?
Vastaus: Ovat erillisiä palvelutapahtumia. Kumpikin voivat olla erikseen omia sarjakäyntejään.
Terapeuttien kirjaamiset
Mikä näkymä Kela-pätevyyden saaneille terapeuteille (osa sos.työntekijöitä)?
Vastaus: Kelapätevyydellä ei merkitystä. Kukin terapeutti kirjaa omalle näkymälleen.
24
Kouluterveydenhuollon palvelutapahtumat
Kouluterveydenhuollossa laaja terveystarkastus, johon liittyy sekä terveydenhoitajan että lääkärin
tarkastus: terveydenhoitaja tarkastaa oppilaan ehkä jo puoli vuotta ennen lääkärintarkastusta, onko
samaa palvelutapahtumaa? AvoHILMO poimii käynnit yhteiseksi tietueeksi.
Vastaus: Ei ole samaa palvelultapahtumaa.
Äitiysvalmennusryhmien arkistointi
Äitiysvalmennusryhmät, jotka ovat ennalta suunniteltuja kokonaisuuksia ja ”pyörivät” tietyn skeeman
mukaisesti, osallistujat eivät välttämättä ole aina samat, voiko tulkita sarjakäynniksi?
Vastaus: Voi tulkita. Kertomus kirjataan aina yhden potilaan kannalta. Jos potilas ei ole mukana käynnillä, ei
synny käyntiäkään.
Yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen
Onko yhteispäivystyksen hoitotyön kirjaaminen päivittäiskirjaamista? Missä vaiheessa
yhteispäivystyksen käynneillä syntyvä , hoitajien kirjaama tieto siirtyy potilastiedon arkistoon? Voi olla
että potilas käy vain päivystävällä sairaanhoitajalla ei lainkaan lääkärillä. Xx:n keskussairaalan
yhteispäivystyksessä sekä perusterveyden huollon että erikoissairaanhoidon hoitajat kirjaavat samalle
päivys näkymälle, joka on päivystyksen hoitotyön kirjaamisalusta. Lääkärit kirjaavat omille
erikoisalanäkymilleen. Osa kirjauksista liittyy osastohoitojaksoon , jos hoito jatkuu vuodeosastolla,
mutta suurin osa on yksittäisiä käyntejä. Päivystyksessä ei tehdä hoitotyön yhteenvetoja.
Vastaus: Jokaiselta päivystyskäynniltä pitää syntyä vähintään yksi yhteenvetotasoinen merkintä. Jos lääkäri
ei tapaa potilasta ja tee merkintöjä, tekee hoitaja yhteenvetotasoiset merkinnät (hoitajan itsenäinen
vastaanotto). Esim. lääkäri-hoitaja -työparityössä lääkäri tekee yhteenvetotasoisen merkinnän, hoitajalle
riittää päivittäismerkintöjen tekeminen. Hoitajan kirjaama yhteenvetotasoinen merkintä siirtyy arkistoon,
kun merkintä on järjestelmässä hyväksytty. Päivittäismerkintöjen arkistointivelvoite on vasta 2016 jälkeen.
Miksi huoltaja ei saa tehdä kieltoa ala-ikäisen puolesta?
Mihin lakiin perustuu se, ettei huoltaja saa tehdä kieltoa alaikäisen puolesta? Potilastiedon arkistosta
luovutukset voi estää, jos ei tee suostumusta mutta yhteisrekisteriluovutuksissa luovutukset tehdään
informoinnin perusteella, ja jos kieltoa ei voi tehdä ei luovutusta voi mitenkään estää.
Vastaus: Yhteisrekisteri perustuu terveydenhuoltolain 9 §:ään. Siinä on todettu potilaan
kieltomahdollisuus. Säännöksessä ei kuitenkaan käsitellä alaikäisen asemaa, vaan heidän osaltaan tulee
noudattaa potilaslaissa olevia alaikäisen asemaa koskevia säännöksiä. Potilaslain 9 §:n 4 momentissa
todetaan, että potilaan huoltajalla ei ole oikeutta kieltää alaikäisen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan
vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. Koska potilasasiakirjatiedot voivat sisältää alaikäisen
hengen tai terveyden kannalta tarpeellista tietoa, on tämän perusteella katsottu, että vanhemmat eivät saa
kieltää lasta koskevien tietojen luovutusta.
25