Alkoholi maksansiirron aiheena

Alkoholi maksansiirron aiheena
Elintavat elimen vaurion syynä
Hannu Alho, Ph.D., M.D., Professor of Addiction
Medicine
Professor of Addiction Medicine, University of Helsinki
Research Professor, National institute of Public Health*
Chief Physician, Unit of Substance Abuse, Helsinki University
Hospital
*POB 30, 00271 Helsinki, Finland
Phone: +358-20-6108123
Fax: +358-20-6108133
E-mail: hannu.alho@thl.fi
Transplantaatiopäivät 26.1.2012
Sidonnaisuudet 2008-2011
•
•
LT, päihdelääketieteen erityispätevyys
Päätoimi
– Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos
•
Sivutoimet
– Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL
– Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia
•
Luottamustoimet terveydenhuollon alalla
– Päihdelääketieteen yhdistys, ex-puheenjohtaja
– Internatinal Society od Addicction Medicine, president
•
Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa
– A-klinikkasäätiön valtuuskunta
– VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä
•
Muut sidonnaisuudet
– Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Profession Oy, ScheringPlough, Reckitt Benckiser plc, Oy Lundbeck Ab, MSD)
Suomalaisten lainehtiva malja, työikäisten
naisten yleisimmät kuolemansyyt 1988-2008
Lähde: Tilastokeskus, Kuolemansyytilasto
Over the last 30 years standardised cirrhosis mortality rates (cirrhosis deaths/100000 under the age of 64 years)
have increased in the UK, Finland, Denmark and Ireland, countries where traditionally tight controls on alcohol
have been relaxed, and decreased in the wine drinking countries of France, Italy and Spain where the traditionally
high consumption of cheap wine with meals has reduced.
Sheron N et al. Gut 2008;57:1341-1344
©2008 by BMJ Publishing Group Ltd and British Society of Gastroenterology
Similar to other drugs, alcohol can activate brain
reward circuitry
(Gilman et al. J Neurosci 2008)
Alcoholism is a disease of the brain
Alcohol dependence is relapsing, chronic disease
Cocaine
DA
Alcohol
Heroin
Nicotine
Diabetes, mitä yhteistä ja mitä EI
•
•
•
•
•
•
•
Haiman sairaus joka vaikuttaa koko kehoon
Elintapasairaus
Krooninen
Relapsoiva
Ei parantavaa hoitoa
Osalla potilaista huono komplianssi
Diagnosoiduista lähes 100 % hoidossa
– Alkoholiriippuvaisita vain 7 %
• Kohn et al. Bull World Health Organ 2004;82 (11): 858–866
DSM-5: Alcohol use disorder
Manifested by 2 (or more) of the following patterns
•
Recurrent substance use resulting in a failure to fulfil major role obligations
at work, school, or home
•
Recurrent substance use in situations in which it is physically hazardous
•
Continued substance use despite having persistent or recurrent social or
interpersonal problems caused or exacerbated by the effects of the
substance
•
Tolerance
•
Withdrawal
DSM-5: Alcohol use disorder (cont’d)
•
The substance is often taken in larger amounts or over a longer period than was
intended
•
There is a persistent desire or unsuccessful efforts to cut down or control
substance use
•
A great deal of time is spent in activities necessary to obtain the substance, use
the substance, or recover from its effects
•
The substance use is continued despite knowledge of having a persistent or
recurrent physical or psychological problem that is likely to have been caused or
exacerbated by the substance
•
Important social, occupational, or recreational activities are given up or reduced
because of substance use
•
Craving or a strong desire or urge to use a specific substance
Kirroosin 5-v. ennuste
Kryptogeeninen
HCV
HBV
Hemokromatoosi
Autoimmuunihepatiitti
PBC
33 %
38 %
48 %
41 %
46 %
56 %
Alkoholin kulutus
N:o
5-v. ennuste %
Abstinentti
Ei abstinentti
Kaikki potilaat
278
63 %
40.5 %
Ei komplikaatioita
45
89 %
68.2 %
Askites
182
52.4 %
32.7 %
Ikteerisyys
187
57.5 %
33.3 %
Hematemeesi
69
35.3 %
20.7 %
Jokin kolmesta komplikaatiosta
233
60.1 %
34.1 %
Powell J, et al. Am J Med 1968;44:406-428.
Höckerstedt K, communication 2010
Höckerstedt K, communication 2010
Höckerstedt K, communication 2010
Tilanne nykyään; Höckerstedt
tiedonanto 2012
• Teemme nykyään n. 50 maksansiirtoa vuodessa,
joista n. 15-20% on ALD-diagnoosilla
• Potilaiden tarkan valikoiman ansiosta
maksansiirron tulokset ovat viiden vuoden
tähtäimellä yhtä hyvät kuin muiden kirroosipotilaiden tulokset.
– Kuitenkin 10 vuotta siirrosta ALD-potilaiden
liitännäissairaudet aiheuttavat katoa enemmän kuin
muissa dg-ryhmissä.
Alkoholimaksasiirron kriteerit
Alkoholikirroosia hoidetaan harvoin maksansiirrolla: Lääkärilehti 7/2010
• Kirroosipotilaan kohdalla maksansiirtoa harkitaan vakavasti silloin, kun hänellä
arvioidaan olevan huomattava riski kuolla vuoden sisällä
• Siirtolistalle pääsevät potilaat valitaan maksansiirtokokouksissa, joissa
moniammatillinen ryhmä käy läpi kriteerien täyttymisen sekä mahdolliset vastaaiheet, joita ovat muut sairaudet ja alkoholin käyttö.
• Ehdoton edellytys on, että alkoholin käytöstä on luovuttu kokonaan ja että potilas
pystyy pidättäytymään juomisesta myös maksansiirron jälkeen
• Se että potilas makaa huonokuntoisena vuodeosastolla ei ole vielä todiste siitä, että
hän olisi luopunut alkoholista.
• Maksansiirtoehdokkaiden raittiutta seurataan veritestein sekä potilasta ja hänen
läheisiään haastattelemalla. Tukea raitistumiseensa potilas voi saada päihdehuollosta.
• Yhteiseurooppalaisten kriteerien mukaan alkoholimaksakirroosipotilaan on oltava
ennen maksansiirtojonoon pääsyä noin kuusi kuukautta ilman alkoholia. Tänä aikana
joidenkin potilaiden maksan toiminta elpyy niin hyvin, että maksansiirtoa ei enää
tarvita.
• Kriteerit ovat ohjeellisia ja niitä sovelletaan tapauskohtaisesti. Suomessa kriteerit ovat
jonkin verran tiukempia kuin monessa muussa maassa.
Lisäkysymyksiä
• 1) Onko sairaus alkoholin liikakäytön aiheuttama, ja jos ei
yksinään niin ainakin pääsyynä?
– Tähän voidaan vastata
• 2) Kuinka syvä alkoholin riippuvuus potilaalla on?
– Arvaus
• 3 ) Kuinka voimakas on potilaan akoholinhimo, craving?
– Arvaus
• 4) Kuinka hyvin potilas pystyy pidättäytymään
alkoholista siirron jälkeen?
– Aravaus
• 4) Mikä on henkilön ennuste jos lopettaa vrs jos ei lopeta
alkoholin väärinkäytön?
– Melkein arvaus
Onko maksansiirto tehokkain alkoholismin
hoitokeino?
• Konservatiiviset hoitomenetelmät
– viiden vuoden aikana relapsi 80-90 %: lla (Swift 2004)
• Alkoholikirroosipotilaalle suoritetun maksansiirron jälkeen
alkoholinkäyttöä on todettu esiintyvän viiden vuoden aikana
21–46 %:lla (Neuberger ym. 2002).
– Juotu määrä on heillä kuitenkin murto-osa (keskimäärin
10 %) siitä, mikä aikanaan johti alkoholikirroosiin
(Berlakovich ym. 2000)
• Maksansiirron saaneiden alkoholimaksakirroosipotilaiden
yksi- ja viisivuotisennusteet ovat lähes yhtä hyvät kuin muiden
potilaiden.
• Pohjoismaisen maksansiirtorekisterin mukaan vuoden
kuluttua siirrosta elossa on 90 %, viiden vuoden kuluttua 77 %
potilaista.
Elintavat elimen vaurion syynä, onko
hoito (siirto) oikeutettu ??
• Diabetes
– Siis diabeetikoilta tullaan jatkossa vaatimaan
ehdotonta sokerista pidättäytymistä jotta pääsisivät
hoitoon
• Keuhkosyöpä
– Siis keuhkosyöpäpotilaan on oltava 6 kk tupakoimatta
ennen kuin pääsee hoitoon
• Alkoholin ongelmakäyttö
– Uusi diagnoosikriteeristö laajentaa potilaskirjoa
Maksansiirron keskeiset aiheet
alkoholikirroosipotilailla
Pitkälle edennyt maksakirroosi
Aktiivinen ote elämään tallella
Pidättyminen alkoholinkäytöstä
Vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirron
jälkeen
• Hyvä sosiaalinen tuki ja verkosto
•
•
•
•
– Omaiset, päihde- tai muu asiaan perehtynyt lääkäri,
muu tuki (AA, vertaistuki yms.), elinsiirtoryhmä
• Ei muita korjaantumattomia elinvaurioita (aivot,
hermosto, sydän, keuhkot) tai vaikeita
psykiatrisia sairauksia