Iholiitto ry HAKEMUS Aurinkopainotteiset

saapunut
valinta
kirje
Iholiitto ry
HAKEMUS
Aurinkopainotteiset sopeutumisvalmennuskurssit atoopikoille Kanariansaarilla
Haen seuraaville kursseille:
rastita hakemasi kurssi(t)
alkujakso
11.11.2015
2.12.2015
Gran Canaria
12.–26.11.2015
3.–17.12.2015
jälkijakso
ilmoitetaan myöhemmin
ilmoitetaan myöhemmin
Henkilötiedot:
Nimi:
Katuosoite:
Puhelin päivisin:
Henkilötunnus:
Postinumero:
Sähköposti:
Postitoimipaikka:
Tarve sopeutumisvalmennukselle:
Miksi sopeutumisvalmennus on sinulle tarpeen, ja miten odotat hyötyväsi siihen osallistumisesta?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Kerro lyhyesti tämänhetkisestä elämäntilanteestasi, miten atopia vaikuttaa siihen?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Minkälaisten asioiden käsittelyä pitäisit kurssilla tärkeänä?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ihotyyppi ja atooppinen ihottuma:
Kuvaile miten luonnonvalo ja mahdollinen saamasi valohoito vaikuttavat atooppiseen ihottumaasi:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rastita oikea vaihtoehto:
I Iho palaa auringossa, ei rusketu
II Iho palaa helposti, vähäinen rusketus
III Iho palaa joskus, selvä rusketus
IV Iho ei juurikaan pala auringossa, ruskettuu helposti
□
□
□
□
Sairauslomat atooppisen ihottuman vuoksi viime vuoden aikana
□ ei
□ kyllä, ___________päivää
Osastohoidot atooppisen ihottuman vuoksi viime vuoden aikana
□ ei
□ kyllä, ___________päivää
Nykyinen lääkitys (myös perus- ja lääkevoiteet):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Allergiat ja muut sairaudet (jatka tarvittaessa erilliselle liitteelle):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Avun tarve päivittäisissä toiminnoissa tai liikkumisessa:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Aikaisemmat hoidot ja kuntoutus:
□ valohoidot
□ kortisonivoiteet
□ Protopic/Elidel
□ Sandimmun
□ muut hoidot ______________________
□ ilmastokuntoutus, vuonna ___________
□ muu kuntoutus ____________________
Merkitse kuviin ihottuma-alueet tällä hetkellä:
Alkoholin käyttö
□ _______ annosta viikossa / kuukaudessa /
vuodessa (alleviivaa sopiva)
□ en käytä alkoholia
(1 annos = pullo olutta/siideriä/lasi viiniä
tai annos väkeviä)
Tupakointi
□ en tupakoi
□ tupakoin _______ savuketta päivässä
Hoitavan lääkärin nimi:____________________________________________________________
Puh:__________________________________________________________________________
Osoite:________________________________________________________________________
Hyväksyn, että hoitaviin lääkäreihini saa ottaa yhteyttä.
______________________________________________________________________________
aika ja paikka
hakijan allekirjoitus
Hakemuksen pakolliset liitteet:
□ lääkärin B-lausunto sopeutumisvalmennuskurssia varten (alle vuoden vanha) tai muu
lääketieteellinen selvitys josta ilmenee perusteltu kuntoutustarve
Palauta hakemus osoitteeseen Iholiitto ry, Teija Launis, Karjalankatu 2 B, 3. krs, 00520 Helsinki
5/2015/TL