Cri-du-chat – oireyhtymä - Norio

Tietolehtiset on tarkoitettu yleiskatsauksiksi johonkin tiettyyn oireyhtymään tai sairauteen,
ne eivät korvaa perinnöllisyysneuvontaa tai erikoislääkärin konsultaatiota.
Cri-du-chat – oireyhtymä
Perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri Minna Kankuri-Tammillehto, Norio-keskus, 31.3.2015
ORPHA281
Avainsanat
5p-deleetio-oireyhtymä, kromosomin 5 lyhyen haaran häviämä, kromosomin 5 lyhyen haaran
deleetio, 5p-monosomia, ”5p-miinus” – oireyhtymä, ”5p-”, Lejeune’s syndrome
Lyhyesti
Oirekuvaus
Ihmisellä on normaalisti 23 paria kromosomeja, joista
Ihmisen kromosomiston eli karyotyypin muutokset
ovat melko yleisiä. Vastasyntyneistä n. 0,6 %:lla on
jokin kromosomimuutos. Osa näistä muutoksista on
toinen tulee äidiltä ja toinen isältä. Silloin kun toisesta
5-kromosomista puuttuu lyhyt haara osittain tai
kokonaan, kyseessä on 5p-deleetio-oireyhtymä eli
Cri-du-chat – oireyhtymä (CDC). Cri du chat on
ranskaa ja tarkoittaa kissan ääntelyä. Oireyhtymä on
saanut nimensä siitä, että imeväisiässä lapsen ääni
on kimeä, kissanpojan naukunaa muistuttava. Muita
tyypillisiä piirteitä ovat lievä pienikasvuisuus,
pienipäisyys ja kehitysvamma. Eri elinten
synnynnäisiä rakennepoikkeavuuksia voi esiintyä,
mutta niitä on vähemmän kuin yleensä
kromosomioireyhtymissä.
Häviämän koko 5-kromosomin lyhyessä haarassa
vaikuttaa oirekuvaan. Yleensä kehitysvamman
vaikeusaste on keskivaikea tai syvä, mutta pienellä
osalla CDC -henkilöistä katkoskohta on aivan
kromosomin kärjessä, jolloin kehitysvamma on lievä.
Vaikka kromosomin katkoskohta voidaankin selvittää
tarkkaan nykyaikaisilla tutkimusmenetelmillä,
oirekuvan vaikeusasteen arvioiminen on silti
haasteellista.
Historiaa
Cri-du-chat –oireyhtymän kuvasi ensimmäisen kerran
ranskalainen Jerome Lejeune työtovereineen vuonna
1963, minkä jälkeen kirjallisuudessa on kuvattu yli
300 CDC-potilasta.
harmittomia, mutta osa muutoksista aiheuttaa oireita.
Tavallisia muutoksia ovat kromosomipalan häviämät
(deleetiot) ja kahdentumat (duplikaatiot). Tavallisesti
nämä muutokset syntyvät sukusolujen syntyvaiheessa kromosomien jakautumishäiriön seurauksena. CDC aiheutuu kromosomin 5 lyhyen haaran
vaihtelevan kokoisesta kromosomipalan häviämästä
eli deleetiosta (Kuva 1.).
Kehit ysviive, kehit ysvamma
CDC-lapsen liikunnalliset ja älylliset taidot kehittyvät
tavallista hitaammin. Oireyhtymään liittyvä
kehitysvammaisuus on usein vaikeaa tai syvää,
mutta noin viidenneksellä se on keskivaikeaa.
Kehitysaikataulu vaihtelee huomattavasti lapsilla.
Kielellinen ymmärtäminen on parempaa kuin ilmaisukyky: suurin osa ymmärtää 4-6-vuotiaan tasoisesti,
mutta valtaosalla oma kielellinen ilmaisutaito jää
vajaaseen 2-vuotiaan tasoon. Lähes kaikki oppivat
ilmaisemaan perustarpeitaan elein ja puolet käyttää
viittomia. Kotona ja kodinomaisessa ympäristössä
kasvaneista CDC-lapsista monet ovat saavuttaneet
5-6-vuotiaan tai hieman sitä vanhemman lapsen
taitoja. Opittuja taitoja ei menetetä.
Keskittymisvaikeudet ja ylivilkkaus ovat tavallisia
oireita. Taulukossa 1 on esitetty CDC-henkilöiden
oppimistuloksia uusimpien tutkimuksien perusteella.
Cri-du-chat – oireyhtymä
Taulukko 1. Oppimistuloksia Cri -du -Chat -oireyhtymässä
Taito
Ikä jolloin
50%
oppinut
Ikä jolloin
95%
oppinut
Itsenäinen istuminen
14 kk
5v
Itsenäinen kävely
3v
9v
Siirtää esineen kädestä
toiseen
14 kk
4v
Ensimmäiset sanat
3v
9v
Kahden sanan lauseet
5,5 v
13 v
Yksinkertaisten
kehotusten
ymmärtäminen
6v
13 v
Lusikalla syöminen
3,5 v
10 v
Siistinä ja kuivana
pysyminen
7v
20 v
Pukeutuminen
5v
18 v
lapsuusiän tavallista korkeampi, vaikka madaltuukin
1-vuotiaana.
15.3
15.3
15.2
15.2
15.1
15.1
14
14
Kromosomihäviämä
Lyhyt haara
13
13
12
11
11.1
11.2
Sentromeeri
12
11
11.1
11.2
12
12
13
13
CDC-henkilöt ovat koko ikänsä keskimääräistä
pienempikokoisia. Kahden ensimmäisen ikävuoden
14
14
jälkeen pituus alkaa pudota ns. normaalin
vaihteluvälin (viitealueen) alapuolelle. Aikuispituus
naisilla on keskimäärin 154 cm (vaihteluväli 138–165
cm) ja miehillä 162 cm (148–177 cm). CDChenkilöiden pään ympärys on keskimääräistä
pienempi. Ruumiinrakenne on tavallisesti siro ja
hoikka.
15
15
21
21
22
22
CDC-lasten kasvun seurantaan on tehty
kansainvälisen yhteistyön avulla omat kasvukäyrät,
joita olisi hyvä käyttää kasvua seurattaessa. Näiden
käyrien käyttö voi helpottaa CDC-oireyhtymästä
riippumattomien kasvuhäiriötilojen havaitsemista.
Oireyhtymään liittyvä syömisvaikeus ja refluksitauti
saattavat joskus selittää imeväisiässä esiintyvän
alipainoisuuden.
31
31
32
32
33
33
34
34
35
35
Lyhyt haara
Kasvu
23
Pitkä haara
23
Kurkunpään rakenteelliset
poikkeavuudet
CDC-lasten kurkunpää on muodoltaan normaalia
kapeampi, minkä vuoksi äänihuulet sulkeutuvat
vajaasti ja kurkunkansi on veltto. Iän karttuessa
kurkunpään muoto ja toiminta tulevat
A ) Normaali 5-kromosomi
Kuva 1
normaalimmiksi. CDC-henkilöiden ääni on koko
2
B ) 5p-deleetio
Pitkä haara
Cri-du-chat – oireyhtymä
Imemisongelmia on joillakin CDC-vauvoilla, mutta se
ei ole tavallinen oire. Ensimmäisenä ikävuotena voi
esiintyä tavallista useammin hengitystie- ja
Muita rakenteellisia poikkeavuuksia
Elinten rakenteelliset poikkeavuudet eivät ole tavallisia oireita CDC oireyhtymässä. Sydänvika on
vajaalla kolmanneksella ja yleensä se on lievä.
suolistoinfektioita.
Joskus voidaan todeta aivojen tai munuaisten
rakenteellinen poikkeavuus.
CDC-nuorten murrosikäkehitykseen liittyvä fyysinen
kypsyminen on normaalia, mutta voi tapahtua hiukan
vanhempana kuin muilla ikätovereilla. Joidenkin
CDC-naisten tiedetään synnyttäneen lapsia. CDCpojista tietoa on vähän. Kuitenkin myös poikien
sukupuolinen kyky ja hedelmällisyys voivat olla
normaalit.
Lihasjänteyden lasku (lihashypotonia) on tavallista
varhaisvaiheessa, mutta iän myötä jänteys lisääntyy
ja voi ilmaantua lihasjäykkyyttäkin. Monille kehittyy
iän myötä selkärangan ryhtivirhe, sivusuuntainen
käyryys (skolioosi).
Tavallinen silmäoire on karsastus. Leukojen muodon
poikkeavuus aiheuttaa usein purentahäiriön
(tavallisesti avopurenta). Nivustyriä on tavallista
useammalla. Pojilla voidaan todeta laskeutumattomat kivekset ja hypospadia eli virtsaputken
pään poikkeava sijainti siittimen alapuolella.
Ennuste
Ulkonäköpiirteet
Asumismuoto valitaan yksilöllisesti. Osalle
CDC-oireyhtymän piirteet ovat tyypillisimmillään
nykyaikainen laitosympäristö on sopivin ratkaisu,
osalle sopii asuminen ns. perhehoidossa. Osa
selviää tuella omassa kodissa tai asuntolassa.
Lievimmin vammaiset elävät melko itsenäisesti ja
työelämään sopeutumisessa auttaa työllistymistä
tukeva toiminta.
Yleisesti ottaen aktiivinen varhaiskuntoutus aikaistaa
CDC-henkilöiden kehitystä ja parantaa heidän
sosiaalisia taitojaan. Koulunkäynti järjestetään
tavallisesti yksilöllisyyden mahdollistavassa
harjaantumisopetuksessa.
pikkulapsena. Seuraavassa on kuvattu tyypillisiä
piirteitä. Ominaista on pyöreäkasvoisuus, leveä
nenänselkä ja pienileukaisuus sekä toisistaan
tavallista kauempana olevat silmäluomet, joissa on
silmän sisänurkan peittävä ihopoimu
(epikantuspoimu). Korvalehdet ovat niukasti
poimuttuneet ja niiden sijainti on tavallista alempana.
Suun pielen kääntyvät yleensä alaspäin. Kädet ja
Mistä Cri-du-chat –
oireyhtymä aiheutuu?
jalat ovat pienikokoiset.
Oireyhtymä on n. 85–90 %:ssa syntynyt sattumalta
uutena muutoksena jommassa kummassa niistä
sukusoluista, joista asianomainen henkilö on saanut
Iän myötä kasvot muuttuvat soikeammiksi. Lisäksi
nenän ja ylähuulen välinen alue (filtrum) lyhenee.
Leuan ja korvalehtien koko suhteessa kasvoihin
suurenee. Tässä oireyhtymässä esiintyy hiusten
varhaista harmaantumista.
alkunsa. Noin 10–15 %:ssa kyseessä on muu syy.
Yhtenä syynä voi olla toisella vanhemmalla oleva ja
hänelle oireita aiheuttamaton kromosomien
järjestyspoikkeavuus, yleensä kahden kromosomin
välinen siirtymä, translokaatio. Vanhemmalla oleva
translokaatio on ns. tasapainoisessa muodossa,
jolloin kromosomimateriaalia ei ole hävinnyt tai tullut
lisää, mutta lapsella on riski saada ns.
epätasapainoinen translokaatio, jolloin
Muita piirteitä
CDC-henkilöitä kuvataan yleensä
perusolemukseltaan hyväntuulisiksi ja tyytyväisiksi,
ympäristöstään kiinnostuneiksi ja seuraa hakeviksi.
Ylivilkkautta on noin puolella lapsista. Ongelmakäytöspiirteitäkin voi esiintyä, kuten ärtyisyyttä, raivonpuuskia, itsensä vahingoittamista ja erilaisia
maneereita (käsien heiluttelua tai imemistä).
kromosomiainesta on joko liikaa tai liian vähän.
Kromosomihäviämän johdosta CDC-oireyhtymässä
3
Cri-du-chat – oireyhtymä
on SEMAF- ja CTNND2-geeneistä vain yksi geenipari jäljellä, minkä arvellaan selittävän oireyhtymään
liittyvän kehitysvammaisuuden.
kehitysvamman aste on tyypillisesti lievä. Vielä
pienempi häviämän koko saattaa johtaa lievään
kehitysvammaan ilman muita oireita. Kuitenkaan
Yleisyys
katkoskohdan perusteella ei voida täysin ennustaa
lapsen kehitystasoa.
CDC esiintyy noin yhdellä 15 000-50 000
vastasyntyneestä. Suomessa syntyy vuosittain noin
1-3 CDC-lasta. Oireyhtymää on jonkin verran
useammin tytöillä kuin pojilla (suhde 4:3), mutta
syytä tähän ei tiedetä.
Hoito
Diagnostiikka
Cri -du -chat – oireyhtymässä hoito on
oireenmukaisesta. CDC-lapset saavat usein apua
syömis-, kuolaamis-, ummetus- ja
hampaistopulmiinsa puhe-, toiminta-, fysio- ja
ravitsemusterapeuteilta sekä hammas- ja
Ihmisen perimä sijaitsee solujen tumassa olevien
korvalääkäriltä.
kromosomien DNA:ssa. Kromosomeja on yhteensä
23 paria, joista toinen tulee äidiltä ja toinen isältä.
Kromosomeissa sijaitsee noin 21 000 geeniä
pareittain, niin ikään toinen äidiltä ja toinen isältä
perittynä. CDC-oireyhtymäepäily syntyy usein
kliinisen oirekuvan perusteella. Oireyhtymään liittyvä
kromosomin 5 lyhyen haaran kärjessä oleva häviämä
varmistuu kromosomitutkimuksella, joko peruskro-
CDC-lapset voivat tarvita toimenpiteitä, jotka on tehtävä nukutuksessa, kuten sydänvian korjauksen tai
hammastoimenpiteen. Anestesialääkärin tulee olla
tietoinen CDC-oireyhtymään liittyvistä erityispiirteistä.
Anestesiaa suunniteltaessa huomioitavia seikkoja
ovat kurkunpään poikkeava rakenne, pieni leuka ja
korkea suulaen holvi, rajoittunut kaularangan
mosomitutkimuksella eli kromosomien mikroskooppitutkimuksella tai molekyylikaryotyypityksellä. Molekyylikaryotyypitys on tarkennettu kromosomitutkimus;
DNA-pohjainen tutkimusmenetelmä, jolla voidaan
saada selville kromosomeissa olevia kerrannaislukumuutoksia. Molekyylikaryotyypityksellä voidaan
todeta keskimäärin noin 50 kertaa pienempiä kromosomipalan häviämiä (deleetioita) ja kahdentumia
(duplikaatioita) kuin mitä mikroskooppitutkimuksella
liikkuvuus, taipumus alilämpöisyyteen, mahdollinen
sydänvika sekä kehitysvammaisuus. Äskettäin
julkaistun tutkimuksen mukaan anestesian
huolellinen suunnittelu on mahdollistanut kirurgisten
toimenpiteiden tekemisen.
on mahdollista todeta.
turvallisia rutiineja ja säännöllinen jokapäiväisen
elämän rytmi. Kommunikaatiotaitojen opettaminen
vähentää käytösoireita. Kehitysvamma-alan
psykologit, terapeutit ja opettajat voivat antaa apua.
Joskus oireita voidaan lievittää lääkityksellä. Yleensä
käytösoireet liittyvät tilanteisiin, joissa henkilö kokee
vaikeutta tulla ymmärretyksi. Aikuistuessa
käytösoireiden määrä vähenee.
Käytösoireiden luonne CDC-henkilöillä on samanlaista kuin muilla vastaavanlaisesti kehitysvammaisilla. Yleisesti ottaen oireisiin voi vaikuttaa luomalla
Kromosomihäviämän koko vaihtelee eri potilailla.
Kirjallisuudessa on kuvattu häviämän koon
vaihteluväliksi 5 – 40 Mb (megaemästä). CDCoireyhtymässä kromosomihäviämä on harvoin niin
pieni, ettei se näkyisi peruskromosomitutkimuksessa.
Kromosom in katkoskohta
Perinnöllisyys
Oirekuva riippuu katkoskohdan sijainnista ja siitä,
mitä geenejä kromosomihäviämän (mikrodeleetion)
seurauksena on hävinnyt. Jos katkoskohta sijaitsee
raidassa p13, oireena on tyypillisesti keskivaikea tai
vaikea kehitysvamma ja pienipäisyys. Jos katkoskohta sijaitsee lähempänä kromosomin kärkeä (raidassa p15.1), häviämän koko on pienempi, ja
Yleensä CDC-oireyhtymä ei ole perinnöllinen. N. 85
% tapauksista ovat sukunsa ainoita. Kuitenkin kaikille
potilaiden vanhemmille ehdotetaan
kromosomitutkimusta heidän kromosomiensa
tarkistamiseksi, koska joihinkin tapauksiin liittyy
suurentunut uusiutumisriski perheessä.
4
Cri-du-chat – oireyhtymä
Cri-du-chat – oireyhtymä
Suomessa
Kun vanhemmalla on kromosomien
järjestyspoikkeavuus
Jos perheen aikaisemman lapsen 5p-häviämä johtuu
toisella vanhemmalla olevasta kromosomien
järjestyspoikkeavuudesta (yleensä translokaatio),
Seuranta
myös perheen seuraavissa raskauksissa on
suurentunut riski 5p-häviämälle.
Perinnöllisyysneuvonnassa pohditaan löydöksen
merkitys perheen tilanteessa ja otetaan kantaa
suvun jäsenten tutkimusten tarpeellisuuteen.
Lastenneurologin vastaanotolla seurataan Cri-duchat – lasten kehitystä ja järjestetään tarvittava
kuntoutus, kuten fysio-, toiminta- ja puheterapia.
Näön ja kuulontutkimusta suositellaan jokaiselle
CDC-lapselle varmuuden vuoksi, vaikkakin voimakas
Kun vanhemmalla on 5p -häviämä
likinäköisyys, kaihi tai sisäkorvaperäinen
(sensorineuraalinen) kuulovamma ovat varsin
harvinaisia oireita.
Kirjallisuudessa on kuvattu sellaisia sukuja, joissa
5p-deleetio esiintyy kahdessa peräkkäisessä sukupolvessa siten, että se on sekä äidillä että lapsella.
Jos vanhemmalla on 5p-deleetio, lapsi saa 5phäviämän 50 %:n todennäköisyydellä. Toisaalta 50
%:n todennäköisyydellä lapsi ei saa häviämää.
Perinnöllisyyslääkäri diagnosoi ja antaa tietoa
oireyhtymästä ja sen perinnöllisyydestä.
Perinnöllisyyslääkäripalveluita on saatavilla kaikissa
yliopistosairaaloiden perinnöllisyysneuvontaa
antavista yksiköistä, Norio-keskuksesta ja
Sikiödiagnostiikka
ruotsinkieliselle väestölle tarkoitetusta Folkhälsanin
perinnöllisyysklinikasta.
Jos kromosomipoikkeavuuden riski perheen tuleville
lapsille osoittautuisi suurentuneeksi, voidaan
seuraavissa raskauksissa vanhempien niin halutessa
Vertaistuki
Vertaistukea sekä sopeutumisvalmennuskursseja
perheille tarjoaa esimerkiksi Norio-keskus.
tutkia sikiön kromosomit istukka- tai
lapsivesitutkimuksella.
5
Cri-du-chat – oireyhtymä
Internet-sivuja
Cri du Chat Syndrome Support Group of Australia: www.criduchat.asn.au
Cri du Chat Syndrome Support Group (UK): www.criduchat.co.uk
Five P Minus Society: http://www.fivepminus.org/
International Cri du Chat: www.criduchat.org
Kehitysvammaisten Tukiliitto ry: www.kvtl.fi
Orphanet: Cri du Chat syndrome. http://www.ojrd.com/content/1/1/33
Socialstyrelsen, Sverige: Cri du Chat syndrome. http://bit.ly/1CJy3vP
K or n e ti n ti e 8 , 0 03 8 0 H e ls i nk i
nor i o- k es k us @r i n nek o ti .f i
09 85 5 11 3 0
6