Uddannelsesorientering om Hæmatologisk Klinik, RH

Ole Weis Bjerrum
Overlæge, dr.med, klinisk lektor,
(uddannelsesansvarlig
ole.weis.bjerrum @ regionh.dk
Beskrivelse af specialet intern medicin : hæmatologi
Hæmatologi er læren om blodsygdomme. Specialet varetager forebyggelse, diagnostik og behandling af sygdomme, som udgår fra celler i knoglemarv og lymfesystem - eller forårsages af
en defekt i omsætning eller funktion af blodets formede bestanddele og koagulationssystem.
Faget er centralt placeret i det intern medicinske spektrum, da de kliniske problemer ved
hæmatologiske sygdomme kan inddrage ethvert organsystem. Debutsymptomer ved
blodsygdomme præsenterer sig fra stilfærdigt udviklede forløb til sygdomme med stormende
manifestationer. Den specifikke behandling svinger fra nær fuldstændigt komplikationsfrie
opgaver til kompliceret polyfarmaci. Opgaverne på afdelingen er fra elektive funktioner til
hyperakut udredning og terapi. De enkelte patientforløb indebærer et tæt samarbejde med
andre specialer - især de parakliniske fag, laboratorier og billeddiagnostik. Kontakt til
anæstesiolog, kirurg eller radioterapeut er ofte indiceret i diagnostisk eller terapeutisk øjemed.
Desuden er en tværfaglig indsats i samarbejde med syge-pleje, fysioterapi, socialrådgivning,
evt. kostvejledning og psykologhjælp integreret i behandlingen på en hæmatologisk afdeling.
Specialets struktur
Der er på landsplan ca. 230 hæmatologiske sengepladser for patienter over 15-års alderen på
12 afdelinger. Indlæggelsestiden kan være mange uger, hvorfor den uddannelsessøgende ofte
vil have lejlighed til at følge udvalgte patienter ved stuegange og i vagter. Specialet er
karakteriseret ved et stort antal ambulante ydelser (ca. ti gange flere end antallet af
indlæggelser), hvilket omfatter udredning, behandling (især kemoterapi) og kontrol i en
årrække. Mange patienter følges livslangt.
Der er ca 95 normerede, tidsubegrænsede stillinger i hæmatologi - heraf er 20-25 besat med
afdelingslæger. Faget besidder professorater ved universitetsafdelingerne i Odense-Vejle,
Aalborg, København, Roskilde og Aarhus. Der er på landsplan normeret 12
hoveduddannelses-stillinger i intern medicin:hæmatologi per år. På grund af sygdommenes
karakter og den oftest meget specialiserede behandling er hæmatologi et hospitals fag i
Danmark. Få patienter bliver henvist til kontrol hos egen læge. De regionale hæmatologiske
afdelinger og de højt specialiserede enheder (universitetsafdelingerne) varetager de samme
diagnostiske
og
behandlingsmæssige
opgaver;
men
visse
diagnostiske
og
behandlingsmæssige opgaver vedrørende især aggressive maligne blodsygdomme eller
særligt sjældent forekommende tilstande varetages primært på de højt specialiserede enheder.
Børn med hæmatologisk sygdom behandles på pædiatriske special-afdelinger.
1
Specialet er i region øst repræsenteret med 2 højt specialiserede enheder i region H på
Rigshospitalet og på Herlev Hospital. Herudover er to store medicinske afdelinger med
hæmatologisk (selvstændig) funktion placeret henholdsvis på Roskilde Sygehus og på
Næstved Sygehus i region Sjælland. Hoveduddannelsesforløbene på Næstved er aktuelt ved
at blive omlagt, da den hæmatologiske funktion afvikles i efteråret 2012.
Videnskabeligt selskab
Danske hæmatologer har siden 1972 været organiseret i Dansk Hæmatologisk Selskab. Det
afholder generalforsamling med videnskabeligt møde - samt yderligere (min) et fagligt
heldagsmøde om året. Selskabet har ca. 300 aktive medlemmer. Det europæiske
www.ehaweb.org,
det
internationale
www.ishworld.org
og
det
amerikanske
www.hematology.org hæmatologiske selskab bidrager som organisationer meget aktivt til
videnskabelig forskning, formidling, samarbejde, undervisning og uddannelse. Dansk
Hæmatologisk Selskab (DHS) har hjemmeside www.hematology.dk, hvor der bl.a. er links til
tidsskrifter, praktiske informationer, aktiviteter og specialespecifikke kurser. Der er talrige
aktive Nordiske forskningsgrupper.
Hæmatologisk klinik, Finsenscentret, Rigshospitalet.
Lokale rammer på Hæmatologisk klinik, RH (skabelon fra godkendt uddannelsesprogram).
Afdeling L (Hæmatologisk klinik) er en universitets-afdeling med funktion indenfor alle aspekter
af det hæmatologiske speciale, inklusive hæmostase-hæmofili (voksne) og allogen
knoglemarvs-transplantation for voksne. Hæmatologisk klinik varetager diagnostik og
behandling af samtlige blod- og lymfekirtelsygdomme hos voksne personer. Vedrørende
hæmofili og trombose hos børn, sker indlæggelse og konsultation på pædiatrisk klinik.
Afdelingens faglige hovedinteresse er diagnostik og behandling af patienter med sygdom
indenfor én af hovedgrupperne af malign hæmatologi: lymfom, myelomatose, akut og kronisk
leukæmi og de myeloproliferative tilstande, samt patienter med benigne tilstande:
hæmostaseforstyrrelser, anæmi, thrombocytopeni og leukopeni. Behandlingsspektret omfatter
kurativt intenderet kemoterapi og strålebehandling, symptomatisk, profylaktisk eller palliativ
behandling og behandling af følgevirkninger som sygdom eller behandling afstedkommer,
omfattende en bred vifte af intern medicinske opgaver.
Afdelingens hjemmeside findes integreret på www.rigshospitalet.dk under ”afdelinger” og
hæmatologisk klinik – ude i venstre margin åbnes det ønskede afsnit. På hjemmeside er dels
mange faglige oplysninger, sygdomsbeskrivelser. Meget materiale om uddannelse kan findes
på Klinikkens site på Rigshospitalets intranet - f.eks. om administrative forhold, vejledning,
kommunikation, opgaver, links, evalueringer På denne lukkede hjemmeside, på RHs intranet –
som Du kan tilgå på afdelingen eller hjemmefra via proceduren omtalt nogle linjer nedenfor,
2
indeholder mere end 25 filer med video-materiale om uddannelse og praktiske procedurer mm.
Du skal have windows media tilgængelig, og gerne en højttaler funktion på PC’en. Visse
videoer kan kun ses med f.eks. i-tunes og andre medier, som ikke nødvendigtvis findes på
RHs PC’er. RH-ansatte har adgang hjemmefra med personlig kode (RH-nummer). Materialet
på ”lukket hjemmeside / intranettet” er ikke offentligt tilgængeligt (udefra) af hensyn til
ophavsret, Tillige er adgangtil en ”Vidensbank” med tidligere præsentationer i ppt filer fra
undervisning på Hæmatologisk klinik..
Klinikken er funktionsmæssigt opdelt i 3 Enheder, de to med fysisk integreret ambulatorium og
sengefunktion. Hver klinik er specialiseret til diagnostik og behandling af undergrupper af de
hæmatologiske sygdomme med fast tilknytning af speciallæger som således er
subspecialiserede for at imødekomme kravet om faglig ekspertise og udvikling. Læs mere
herom på afdelingens hjemmeside ( link )
Hæmatologisk klinik hører administrativt under Finsencentret sammen med Onkologisk klinik
(ONK), Radioterapi-klinikken og Epidemi- og Reumatologisk klinik (IR).
Hæmatologisk klinik har samlet årligt ca 31.000 ambulante kontakter og 2300 udskrivelser. Der
er i alt 49 senge på afdeling L, og belægningsprocenten er generelt tæt på eller det maksimale.
Det vil sige at mange patientforløb har langvarige indlæggelser.
Antal læger i forskellige stillinger/niveauer, vagtforhold
Afdelingen ledes af klinikchefen, og har tilknyttet tre professorer, og den faglige og den
driftsmæssige ledelse er i vid udstrækning uddelegeret til hhv fagligt ansvarlige (som er
sygdomsansvarlige inden for undergrupper af de hæmatologiske sygdomme) og
driftsansvarlige (som indgår i den administrative ledelse af de 3 Enheder (I, II og III).
Der er pt. 22 overlæger (fuld+deltids) og 4-5 afdelingslæger, 4-6 1.reservelæger (alle i
hoveduddannelsesforløb i specialet) og 3 - 6 reservelæger heraf 3 introduktionslæger, tidvist
enkelte ansat i uddannelsesforløb i andet speciale (klinisk farmakologi, klinisk biokemi,
dermatologi), medens øvrige er uklassificerede. Reservelægerne indgår i bunden 2-holds vagt
med delvis døgnvagt i weekenden (fra kl 13.00). Alle 1.reservelæger, afd. læger og flere
overlæger indgår i bagvagten (se nedenfor). Der er desuden en såkaldt bagstopperfunktion for
afd.-og over-læger tilknyttet sengeafsnittene, og som også går stuegang på lør-, søn- og
helligdage. Hæmatologisk klinik har et særligt fadl-hold som møder alle hverdage for at udføre
planlagte knoglemarvsundersøgelser. Dette hold har også overtaget de elektive
lumbalpunkturer, inklusive indgift af kemoterapi (intrathekal behandling).
3
Arbejdstilrettelæggelsen
Det overordnede mål for arbejdstilrettelæggelsen på Hæmatologisk klinik, RH er at optimere
kvalitet i patient-forløbene, skabe bedre kontinuitet i stuegangsfunktion for alle læger, også for
reserve- og 1. reservelæger, tilstræbe samlet at øge den uddannelsesmæssige værdi – også
ved en daglig højere grad af supervision af seniore, med de selvstændige opgaver, som yngre
læger varetager.
Der er et for- og bagvagtslag. I forvagtslaget er nu samtlige reserve- og 1.reservelæger,
medmindre læger i hoveduddannelsesforløb (HU) i perioder kan rykkes op som regulær
bagvagt (døgndækkende), og/eller stuegangsfunktion i week’ends.. Den døgndækkende
bagvagts-funktion varetages primært af fastansatte speciallæger (afdelings- og overlæger).
Tillige er skemalagt stuegang i alle week’ends, på helligdage på sengeafsnit på Enhed I, II og
III ved fastansatte læger (speciallæger), mellem kl 9 - 15.
Arbejdsskema følger for reserve- og 1. reservelæger (HU-læger) i et (når muligt) ni-skiftet
vagtlag, med rulleskema på ni uger, hhv dagarbejde i (ofte) fire sammenhængende uger for
alle yngre læger og blandet vagtfunktion og dagarbejde i fem uger. Arbejdsskemaet udsendes
til den enkelte på e-mail, er tilgængeligt på klinikkens lukkede website på RHs intranet
(tilgængeligt direkte på RH, og via internettet og kode hjemmefra (vejledning herom i
introduktionsmateriale) under ”vagt-skema og rapport.” Vagtskema er lagt efter regler for
arbejdstid og OK, og en HUlæge har således gerne ca 11 rul af 9 ugers varighed i en
ansættelse på 2 år, og tilsvarende kortere for læger i introduktionsstilling (seks måneders
varighed). Skemaet tilstræbes forberedt minimum 6 uger før perioden af skemalægger.
Rotation i afdeling L’s 3 Enheder for reserve- og 1. res læger med typisk 9–36 ugers interval.
Alle læger, både i HU i specialet (1. reservelæger) og (interesserede) reservelæge kan have
dagfunktion i Enhed for hæmostase og hæmofili (ambulatorium 4222). Ligeledes har også
HUlæger perioder med ophold på Enhed II (Transplantationsklinikken), om end alle yngre
læger kan tildeles en stuegangsfunktion dér p.n. Der kan tages individuelle hensyn vedr
allokering til en ønsket Enhed. På Enhed III forsøges nu en arbejdstilrettelæggelse for
afdelings- og overlæger med uger med ambulatorium hhv stuegange.
Med arbejdstilrettelæggelsen har reserve- og 1.reslæger fælles funktioner mht forvagt /
”akutfunktion” (DECT tlf 5-1134) hhv ”r1r3 ej forvagt” (5-3558 i dagtimer). Hvis forvagten er
1.res.læge kan samtidigt varetages bagvagten (5-1135, i dagtimer). ”Akutlægen” alternerer
mellem at være i ambulatoriet på Enhed I og III og har primært funktionen i afsnit 4032 (enhed
I) eller Enhed III (4222). De to reservelæge som dækker de to funktioner skriver også journal
på nyhenviste efter skemalagt program på hverdage. For ”nyhenviste” er funktionerne
superviseret af navngivne seniore (”bagstopper”) på arbejdsplan, ved henvendelse, eller
telefonisk og til vagtkonference.
Vagtskemaet for Hæmatologisk klinik findes på den lukkede del af klinikkens hjemmeside (RHs
intranet). Ønsker om fravær (kurser, ferier) meddeles tidligst muligt skriftligt til skemalægger.
4
Mødetid er dagligt kl 8.10 til konf., med start på dagarbejde kl 8.45 på klinikkerne, til kl 14.55.
I week’ends og på heligdage møder forvagten kl 13.00 til næste morgen. I de ni ugers
dagarbejdsperioder tilknyttes lægen (så vidt muligt) samme klinik mhp at opnå sammenhængende
patientforløb og opgaver ved et dagligt fremmøde, i fire uger kontinuert. For HUlæger udpeges en
senior ”klinisk makker” på den pågældende klinik.
Klinisk makkerpar angiver (NÅR muligt og en model, der kan blive mere aktuel i det kommende
år og fremmøde kan tillade) en relation mellem 1. reservelæge (HUforløb) og en bestemt
speciallæge i det enkelte afsnit i de uger, hvor HUlægen er tilknyttet sengeafsnittet. Ved
stuegang er det i det samme team som speciallægen, og på ambulatorie-dage kan HUlægen
overtage udvalgte patienter i speciallægens ambulatorium, i Enhed I og III. Herved tilstræbes
systematisk supervision. Den ”kliniske makker” kan således være en anden end den udpegede
kliniske vejleder, og principielt være en ”daglig vejleder”for HUlægen. For læger i
introduktionsstilling i intern medicin og uklassificerede stillinger tilstræbes ligeledes en
supervision af en senior læge på sengeafsnittet for de patienter, den yngre læge har set på
stuegang – enten ved en bedside gennemgang (eks komplicerede patienter) eller via journal,
teoretisk gennemgang af patient-relateret emne (sygdom, diagnostik, behandling).
Vagtfunktioner
Akutlægen: eller forvagtsfunktion, som på hverdage varetager akutte opgaver, primært på
Enhed I og III, især i ambulatorierne og modtager opkald, typisk fra patienter med akutte
problemer (feber, smerter, blødning mm). Akutlægen / forvagten skifter mellem Enhed I og IIIs
reservelæge, således at begge reservelæge kan se akutte patienter i ”eget” ambulatorium,
men ”kun” lægen med DECT 5-1134 modtager opkald udefra. Patienterne tilses i det
ambulatorium, som den enkelte patient er tilknyttet. I hvert ambulatorium udpeges dagligt en
koordinerende sygeplejerkse, som bærer en DECT telefon. Der er oprettet en fælles ”akut
ressource” som de akutte patienter kan bookes på, tidligst dagen før eller i weekend til
førstkommende mandag. Der skrives på skemaform en ”akutseddel” af sygeplejersken, om
problemet, og den lægges i en bakke i ambulatoriet, til lægevagten i ambulatoriet som således
også kan prioritere opgaverne, også under hensyn til at skrive journal på nyhenviste. Ved
dagstids ophør videregives rest.-opgaver til afløser i forvagt-funktionen og akutsedlen
indsamles af sygeplejersken mhp takstbelægning (skal således forblive i ambulatoriet).
Patienten tilses i undersøgelsesstue eller sengestue i ambulatoriet. Akutlægen / forvagten har
DECT telefon 5-1134.
Nyhenviste (NYH): patienter indkaldt til Enhed I /lymfom, myelom) og III (leukæmi, benign
hæmatologi), samt patienter indlagt til eller ambulant indkaldt til allogen knoglemarvs
transplantation (Enhed II) får skrevet journal på hverdage ved yngre læge (reserve- eller
1.reservelæge). Der er ved visitation lagt et forundersøgelsesprogram, som gerne må
suppleres / modificeres, evt efter konference med ”bagstopper” (den skemalagte seniore læge
fra klinikken). Det tilstræbes at ”bagstopper” møder kl 8.45 på 3. sal til en gennemgang af
nyhenviste, ellers kan konfereres løbende telefonisk, og ved personlig konference frem til kl
15. Jorunalskrivningen kan således altid konferenceres med speciallæge og der kan bookes
5
op til fem patienter dagligt på en fælles ressourceliste – dvs minimum én time / patient. Selve
journal-optagelsen foregår på Enhed I (uanset diagnose) på afsnit 4032, i en del af
ambulatoriet. Sygeplejemæssige opgaver i relation til fremmødet varetages af den klinik, hvor
patienten har tilknytning efterfølgende, ved ”efterstadie” opfølgning, hvilket er forudbestemt
inden patienten møder. Evt må denne plan revideres efter omstændighederne.
Lægen der ikke har ”forvagten” 5-113 har DECT 5-3558.
De ”akutte opgaver” er alene uopsættelige opgaver, og altså ikke receptskrivning, attester,
henvisning (kun akutte). De henvendelser kan videregives til kontaktlægen.
Beskrivelse af opgaver for reservelæge og 1. reservelæge i forvagtslaget
Der henvises til det forudgående om vagt- og journalskrivnings-funktion. Alle læger skriver nu
selv de fleste journal notater ved enhver stuegang, gerne efter skabelon i EPJ.
Al bestilling af røntgen-diagnostik udføres som på RH i øvrigt elektronisk, ligesom
billeddiagnostik er tilgængeligt på PAC umiddelbart efter udførelse via PC, placeret på ethvert
afsnit og i hvert ambulatorierum. Du vil få udleveret personlig kode til bestilling, PAC og til
analyseopslag elektronisk. Tillige udføres medicinering elektronisk via EPM (elektronisk patient
medicinering). Elektronisk Patient Journal (EPJ) blev indført foråret 2011, tidligere journal er på
papir. En mere smidig adgang opnås ved at anvende ESA (elektronisk single-access), hvor
foruddefinerede koder huskes og ”alle” links kan holdes åbne samtidigt. Undervisning i de
elektroniske moduler gives ved introduktion og kode gives hertil.
stuegang: tilstræbt på Enhed I eller III i perioder, mhp herved at opnå kontinuitet i
forhold til patienter, opgaver og Enhedens personale. Stuegangen varetages
selvstændigt på 3 – 6 patienter. Der afholdes dagligt middagskonference på hver Enhed
separat med detaljeret status for hver indlagt patient, og hvor principielle og konkrete
spørgsmål konfereres. Stuegang indledes kl 9 med fælles læge-spl konference på
Enhed I,II og III. I løbet af dagen udvælger Du når muligt patienter til gennemgang med
en senior mhp supervision og feedback til Dig efter middagskonferencen;
efter aftale videregive status for afsnittet til vagtkonferencen, kl 14.55 på hverdage, som
afholdes på afsnit 4034 i personalerummet, placeret ved indagngen til afsnittet;
vagt: i dagtimer (8.15 – 15) på hverdage akutte funktioner (se akutlægen) og
procedurer, telefoniske patientkontakter, opkald fra andre afdelinger eller hospitaler, evt
hvis muligt at skrive journal på akut indlagte patienter (dagsfunktion, men som regel
varetaget af lægerne på senge-afsnittet).
vagt: udenfor dagtid omfatter også over døgnet sengeafsnit 4252, se nedenfor om
sengeafsnit.og undtagelsesvist at blande uopsættelig kemoterapi samt hente (afsnit
4222) og administrere blødermedicin (typisk administreret på patienter mødt eller indlagt
på afsnit 5052). For akutte vagtopgaver er udfærdiget detaljeret behandlingsinstruksmateriale (eks (neutropen) feber, sepsis, hypercalcæmi, blødningssymptomer ved
6
hæmofili, tumorlyse, mm). I week’ends og helligdage møder forvagten ind kl 13.00 og
tager kontakt til de stuegangsgående på hver klinik;
nyhenviste funktion: se overfor, dagsfunktion med journal-optagelse på indkaldte
patienter i ambulatorium I-II-III, op til fem journaler dagligt;
stuearbejde: f.eks. elektive journaler på planlagt indlagte, kateterisering, lumbalpunktur
(inkl intratekal kemoterapi), knoglemarvsundersøgelse (men ikke som en
rutinefunktion). Du vil kunne oplæres i procedurerne. Et fadl-studenterhold varetager
planlagte knoglemarvs-undersøgelser og lumbalpunkturer;
udfylde (elektronisk) dødsattest og evt anmeldelse af smitsomme sygdomme, samt på
tilkald møde på Patologiafdelingen ved sektion. Opdateret elektronisk ID skal anvendes.
Dødsattest kan udfyldes på afsnit, hvor pt ligger indtil sikre dødstegn. Mors rum er ved
skadestuen, i kælderen ved opgang 3;
blodprøver bestilles typisk i dagtid ved at udfylde skema til sekretær, i vagttid ved at
udfylde LABKA, (fremskyndet eller rutine) eller et speciallaboratorium (Blodbank, SSI,
KMA mfl også ofte via LABKA elektronisk). Der er en række foruddefinerede blodprøvepakker i systemet, og sammengsætningen fremgår ved at åbne (klikke på) hver ”pakke;”
udfyldelse af attester, lægeerklæringer efter ønske om indlæggelse, sygemelding;
epikrise-skrivning i forbindelse med udskrivelse. Oversigt over DRG koder skal
anvendes med omhu. Opdaterede DRGKoder for diagnoser findes på lister på de
enkelte afsnit;
kontakt til ITA funktionen, som regel på afsnit 4131 i mellembygningen, 3. sal), hvor
patienter fra Hæmatologisk afdeling tilses dagligt af læge fra den klinik, patienten har
relation til. Varetages primært af fast-ansatte eller evt HUlæger;
kontakt til røntgenafdeling på afsnit 3021 ved behov for konference med radiolog, hvis
ikke telefonkonference og vurdering af samme billeder på PAC. Røntgen-afdelingens
vagthavende er opdelt i bagvagt og neurovagt, se liste for vagtpersonale og DECT tlf
kontakt til klinisk biokemisk afd. på afsnit 3011, og tidvist må akutte prøver (a-pkt,
lumbal-pkt) afleveres af personale, men der er også mulighed for at se ”akutte” udstryg
der i mikroskop, hvis Cellavision systemet ikke fungerer;
aftenstuegang sker efter aftale med bagvagt, sammen eller fordelt på afsnit. I vagt tiden
er der ikke sekretærfunktion, og notater skal skrives på EPJ på PC og indføres i pt’s
journal direkte. Notater kan ”gemmes” indtil godkendelse;
deltage i den formaliserede studenterundervisning, sammen med afdelingens øvrige
læger. Aktuelt er 3 - 5 medicinstuderende på 1. semesters kandidatdel ad gangen på
klinisk ophold på afdelingen, i seks ugers perioder. De studerende kan følge med på
stuegang eller vagt. Det skal tilstræbes at uddelegere opgaver til de studerende såsom
journalskrivning, stuegang i dagtid på udvalgt patient, skrivning af stuegangsnotat,
præsentation ved konference og blodprøvebestilling og visse praktiske procedurer mod
– når muligt - at attestere for udførelse i logbog og give feed-back, inkl ved
7
journalgennemgang. Forslag til opgaver er omtalt bag på et undervisningsprogram, der
uddeles til alle hver måned, undtagen i juli måned;
opgaven som uddannelseskoordinerende yngre læge varetages som regel i forvagtslaget, og løses i samarbejde med Udd.Ansvar.Ovl (UAO). En lokal funktionsbeskrivelse
foreligger herfor.
Beskrivelse af opgaver for 1. reservelæge i for- og bagvagtslaget
alle funktioner som beskrevet ovenfor om forvagtslaget;
behandlingsprocedurer udføres i det omfang forvagt (reservelæge) eller evt
sygeplejegruppen har behov for hjælp til at blande kemoterapi, udføre
knoglemarvsundersøgelse eller lumbalpunktur (kompetencekort skal være udfyldt);
dele / ambulatorium (Enhed I og III) i det integrerede afsnit, sammen med senior læge i
et ”makkerpar-forløb” (NÅR muligt) hvor patienter kan ses (om eftermiddagen) og følges
(f.eks. med blodprøver mm). Det overvejes (og har kort været praktiseret) at udlevere et
orientering- og evaluerings-skema til patienterne inden kontakt i ambulatoriet, og
indsamling af evaluering efterflg.Skemaet gives til HUlægen som feedback fra patienten
Vagt-funktionen er uddelt som bagvagt i dagtimer i arbejdsskemaets periode med daglig
tilstedeværelse, men i forvagtslag i arbejdstilrettelæggelsen for perioden med vagt (se
afsnit om forvagt). Under bagvagt besvares opkald, tilsyn på andre afdelinger og
besvarelse af opkald fra andre sygehuse eller praktiserende læger. Kontakter i dagtimer
som bagvagt kan konferes med den seniore bagvagt, som afløser kl 15. I perioder vil
forekomme, at HUlæger har bagvagt på døgnbasis;
Vurdering af udstrygnings-præaparater af perifert blod (som bestilles på klinisk
biokemisk afsnit 3011), især med henblik på schistocytter, foreløbig vurdering ved
mistanke om akutte leukæmier og andre uopsættelige hæmatologiske opgaver som kan
vurderes ved mikroskopi kan finde sted (både i dagtid samt som led i vagtopgaver).
Præparater ses på systemet Cellavision på PC i konf.rum, hvor Klinisk Biokemisk
Afdeling ”uploader” præparatet efter bestilling. Brugsanvisning ved PC’en, men meget
enkelt;
samtaler med patienter og pårørende, på sengeafdeling og i ambulatorium i det omfang
den faste kontaktlæge ordning medfører behov herfor. Samtalerne tilstræbes aftalt
individuelt, i dagtimer og med tilstedeværelse af pårørende (evt inkl tolk);
samtale med patient om protokol-inklusion, udlevering af skriftlig patient-information og
pjece om patientens rettigheder, sikring af eventuelle protokol-prøver, informeret
samtykke og kontakt til KAT funktionen;
stuegang på intensivt afsnit, når klinikkens patienter måtte være indlagt der, for i
samarbejde med lægerne på ITA at forestå den samlede behandling ved at bidrage
med forslag fra hæmatologisk afdeling. ITA funktionen er som regel på afsnit 4131;
8
medvirke til udfærdigelse af flowcytometrisvar / markøranalyse på blod. knoglemarv,
cerebrospinalvæske, evt pleuravæske på afsnit 4241, under supervision:
det er bagvagten som varetager at svare forvagts telefon (5-1134) i de timer på søn-og
helligdage, hvor der ikke er mødt forvagt ind endnu;
deltagelse i den formaliserede studenterundervisning i samme omfang som for alle
reservelæger;
klinisk vejlederfunktion for reservelæger, evt tutorfunktion og opgaver vedr undervisning
af sygeplejegruppe mm aftales individuelt efter ønsker og muligheder. Mht
vejlederfunktion bør formaliseret vejlederkursus være gennemført eller ansøgt.
Opgaven er beskrevet i funktionsbeskrivelsen for kliniske vejledere, som underskrives af
1. reservelægen og UAO for ét år ad gangen. Opgaven vedrører 1 eller maksimalt 2
reservelæger ad gangen. Relation mellem klinisk vejleder og udd.søgende angives hver
måned på arbejdsskemaets bagside, nederst.
Oversigt over samlet arbejdsplan på Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet
tirsdag
Onsdag
torsdag
fredag
7.35 Samtale
forvagt m OWB
typisk på 5052
8.10 fælles
morgen konf.
8.15 reservelæge konf.
8.45 – 9.00 indledes gennemgang med sgpl i
ambulatorium
9.00 røntgen
konference el.
afsnitskonf.
ca. 9.15 fordeling og stuegang på afsnit
12.15 separat
middagskonference
13.15 opfølgning på stue
gang, supervision, samtaler,
andre opgaver
14.55 vagtkonference 4034
16.30 – 16.35
konf visiterende
sgpl på 4043
7.35 Samtale
forvagt m OWB
typisk på 5052
8.10 fælles
morgen konf.
8.15 formaliseret undervisnin
8.45 – 9.00 indledes gennemgang med sgpl i
ambulatorium
9.00 røntgen
konference el.
afsnitskonf.
ca. 9.15 fordeling og stue
gang på afsnit
12.15 separat
middagskonference
13.15 pfølgning på stue
gang, supervision,samtaler,
andre opgaver
14.55 vagtkonference 4034
16.30 – 16.35
konf visiterende
sgpl på 4043
7.35: Samtale
forvagt m OWB
typisk på 5052
8.10 fælles
morgen konf.
8.15 formaliseret undervisning
8.45 – 9.00 indledes gennemgang med sgpl i
ambulatorium
9.00 røntgen
konference el.
afsnitskonf.
ca. 9.15 fordeling
og stuegang på
afsnit
12.15 separat
middagskonfeRence
13.15 opfølgning
på stuegang, supervision,samtaler, andre opgaver
14.55 vagtkonerence 4034
16.30 – 16.35
konf visiterende
sgpl på 4043
7.35: Samtale
forvagt m OWB
typisk på 5052
8.10 fælles
morgen konf.
8.15 formaliseret undervisning
8.45 – 9.00 indledes gennemgang med sgpl i
ambulatorium
9.00 røntgen
konference el.
afsnitskonf.
ca. 9.15 fordeling
og stuegang på
afsnit
12.15 separat
middagskonference
13.15 opfølgning
på stuegang, supervision,samtaler, andre opgaver
14.55 vagtkonference 4034
16.30 – 16.35
konf visiterende
sgpl på 4043
7.35 Samtale
forvagt m OWB
typisk på 5052
8.10 fælles
morgen konf.
8.15 formalise ret undervisning
8.45 – 9.00 indledes gennemgang med sgpl i
ambulatorium
9.00 røntgen
konference el.
afsnitskonf.
ca. 9.15 fordeling
og stuegang på
afsnit
12.15 separat
middagskonference
13.15 opfølgning
på stuegang, supervision,samtaler, andre opgaver
14.55 vagtkonference 4034
16.30 – 16.35
konf visiterende
sgpl på 4043
Døgnvagt for bagvagt
2 delt vagt på hverdage / vagt lør-søn og hellig-dage i forvagt fra kl
13.00
mandag
9
Separate og tværfaglige (sgpl, sekr, fysioterapi, psykolog) klinik-konferencer:
Enhed I: tværfaglig: onsdag 9 – 9.30,
Enhed II: tværfaglig: fredag 12.30 – 13, visitations-konf. tirsdag 8.45-9.30 (5072)
Enhed III: tværfaglig: tirsdag 9.15 – 9.45,mikrobiolog konf mandag 12.15 med middagskonf
Tillige er der følgende regelmæssige konferencer med dette formål, indhold:



Røntgen-konference dagligt kl 9.00 på afsnit 3021 i centralkomplekset, opgang 3, 2.sal.
Som regel går en repræsentant, læger fra især klinik I og II til konferencen.
Vagtkonf afholdes på hverdage ”kl 15” mellem akutlæge (forvagt), bagvagt og gerne
repræsentant for hver klinik om ”vagtopgaver” (rest-opgaver, meldte patienter, tilsyn,
patienter på intensive afsnit mm). En klinik-rapport kan udfærdiges skriftligt og
overleveres. Afholdes aktuelt i personale rummet 4034.
Visitations-konf afholdes på hverdage mellem forvagt og med visiterende sygeplejerske
om antal ledige senge, meldte, plejetyngde, rokade indlagte, på afsnit 4043 (Enhed II).
Sengeafsnit, modtageafsnit, ambulatorium m.m.
Der er 3 Enheder på afd. L med integreret ambulatorium, sengeafsnit og modtagelse:
 Enhed I (for lymfekræft og myelomatose), 3. sal, afsnit 4033/4034/4032, som varetager
diagnostik behandling, forskning og udvikling primært vedrørende patienter med maligt
lymfom og myelomatose;
 Enhed II (allogen knoglemarvstransplantation), 4. sal, afsnit 4043/4044/4041, som
primært varetager planlægning, udførelse, efterkontrol og forskning vedrørende allogen
knoglemarvstransplantation for ”Øst-Danmark” og Færøerne, Grønland;
 Enhed III (leukæmi, koagulation og godartede blodsygdomme), 5. sal, sengeafsnit
5052, som varetager diagnostik behandling, forskning og udvikling vedrørende patienter med
akut leukæmi, kronisk myeloproliferative sygdomme, CLL og benign hæmatologi. I Enhed III
omfattes også 2. sal, afsnit 4222, som ambulant varetager diagnostik, behandling og
forskning for pt med nævnte dygdomme, samt medfødt eller erhvervet hæmofili,
koagulopathi og trombose. Ved indlæggelse henvises voksne pt ofte til 5052.
På afsnit 4054 er lokaler til knoglemarvsprøve og lumbalpunktur ved biopsiholdet (elektivt på
alle hverdage).
Højdosis kemoterapi med autolog stamcellestøtte udføres på Enhed I-II-III, samt på Reuma
afsnit 4252 (opg 42, 5. Sal, nabo-opgang til opg 4), hvor to forløb varetages ved daglig stuegang og i vagten af læger fra Hæmatologisk klinik (se RH-kort på dette link klik vis indgange).
Der er tillige et diagnostik laboratorium, afsnit 4041. som varetager flowcytometri
(markøranalyse) af blod, knoglemarv, spinalvæske eller evt pleuravæske mm. Svar kan
afgives på få timer på hverdage.
Hæmatologisk klinik er forskningsaktiv, både mht grundforskning og deltagelse i kliniske
protokoller, og har forskningslaboratorier tilknyttet afsnit 4041 (leukæmilaboratorium,
epigenetiske laboratorium og myelomlaboratoriet), afsnit 9322 (granulocytlaboratorium). Alle
10
tre Enheder har også et tæt samarbejde med andre forskningslaboratorier internt og eksternt.
Hæmatologisk klinik har et Klinisk Afprøvnings Team (KAT), afsnit 4042, med (p.t.) 7 projektsygeplejersker, som varetager registreringsarbejde og sikrer prøvetagning i forbindelse med
afdelingens deltagelse i randomiserede under-søgelser og protokoller, ofte 20-25 aktive i alt.
KAT sygeplejerske deltager hver morgen ved gennemgang af de ambulante patienter og kan
kontaktes telefonisk i dagtimer ved spørgsmål. En oversigt over protokoller ses på Klinikkens
hjemmeside under ”forskning og uddannelse / forsøgsbehandling” ( link ). Kriterier for indgang i
protokol, patientinformation, forløb i protokol, fremgår af links udfor hver protokol. Det er ved
visitation / seniore læger, der primært vurderer om en patient kan indgå i protokol.
Afdelingens konferencelokale er placeret på afsnit 5072, også adgang via afsnit 4074, og
forsynet med mikroskop, to PC og to projektorer til storskærm. Den ene PC er udover
almindelige funktioner også forsynet med DVD-drev og kraftige højttalere og mikroskopiprogrammet CellAvision (se ovenfor).. Afdelingens vagt-værelse er placeret på Enhed II, 4. sal
(fysisk midt i Hæmatologisk klinik), og er også udstyret med PC med internetforbindelse,
ligesom alle andre PC på afdelingen. Du kan se på dette link til kort over Rigshospitalet hvor
opgang 4, 5 og 42 er placeret ud mod Juliane Maries Vej og Tagensvej.
Afdelingens vagtværelse (også res.læge kontor med skabe) er på afsnit 4043, / mod opgang
5. Tlf 5-5047. Her er også visse skabsmuligheder. Du skal nu være omklædt helt hver dag,
Uniformsudlevering i kælderetagen efter måltagning til tøj.
Særlige nøglepersoner (1. november 2014):
Klinikchef: overlæge, dr med Lars Kjeldsen (lars.kjeldsen@rh.regionh.dk)
Professor, overlæge, dr. med. Niels Borregaard (niels.borregaard@rh.regionh.dk);
Udd.ansv, dr med, klinisk lektor. Ole Weis Bjerrum (ole.weis.bjerrum@rh.regionh.dk)
Vagtplan: afd.læge, Jindrich Mourek (jindrich.mourek@regionh.dk)
Tillidspr. for yngre læger: 1.reslæge Anne Louise Tølbøl Sørensen .
Sikkerhedsrepr., AMR samme (anne.louise.tølbøl.sørensen@regionh.dk)
Udd.koordinator Yngre læger: Christian Brieghel Mortensen
Tutor: 1. reservelæge Azhar Ahmar (syed.azhar.ahmad@regionh.dk)
Oversygeplejerske: Pernille Welinder (pernille.welinder@rh.regionh.dk)
Centerdirektør: Leif Panduro Jensen (leif.panduro******.jensen@regionh.dk) Kontor 5074.
Klinikledelsen sekretær Mette Overgaard (mette.overgaard.gotthardsen @ regionh.dk)
Driftsleder Enhed I: overlæge John Myhre
Driftsleder Enhed II: overlæge Niels Smedegaard Andersen
Driftsleder Enhed III: overlæge Peter Kampmann
Fagligt ansvarlig for:
o malignt lymfom: overlæge Peter de Nully Brown
o myelomatose: overlæge Annette Vangsted
o amyloidose: overlæge Morten Salomo
11
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
standard allogen KMT: overlæge Henrik Sengeløv
non-myeloablativ KMT: overlæge Lars Vindeløv
stamcellestøttet højdosisterapi: overlæge Jette Sønderskov Gørløv
akut leukæmi og benign hæmatologi: overlæge Over Juul Nielsen
myelodysplastisk syndrom: overlæge Lars Kjeldsen
myeloproliferative sygdomme: overlæge Ole Weis Bjerrum
kronisk lymfatisk leukæmi: professor Christian Geisler
radioterapi ved hæmatologisk sygdom: professor Lena Specht (også ONK)
hæmofili og trombose: overlæge Eva Leinøe og ovl Peter Kampmann.
flowcytometri laboratorium: overlæge Ida Schiødt
Forskningslaboratorier:
 Granulocyt-laboratoriet, professor Niels Borregaard
 Epigenetik laboratoriet: professor Kirsten Grønbæk
 Myelomatose laboratoriet: fhv. overlæge Peter Gimsing
 Leukæmi-laboratoriet: professor Christian Geisler
Lokale retningslinjer for konkretisering af uddannelsesplaner og vejlederfunktioner
præsentation ved første morgenkonference, Du møder til. Du opfordres til at være
forberedt på kort at fortælle om Dig selv;
ved tiltræden afholdes tværfaglig introduktion til RH og til Finsencentret, Hæmatologisk
klinik, planlagt især i de første fire dage. Skriftligt program udfærdiges med emne, tid og
mødested. Programmet kan udfærdiges individuelt, f.eks. ved stillingskifte indenfor RH
(f.eks. introduktionsstillinger);
lægelig introduktion til Hæmatologisk klinik mht kemoterapi og knoglemarvstransplantation, protokollerede studier, specialanalyser mm;
den kliniske vejleder er udpeget inden Din tiltrædelse, hvorfor introduktionssamtale
aftales umiddelbart efter Din tiltræden på afdelingen, se separat velkomstbrev ved
tiltræden på fremsendt USB-stick. Kliniske vejleder for læge i hoveduddannelsesforløb
er afdelings- eller overlæger, men løbende med kontakt til Udd.Ansvarlige Overlæge
(UAO).
Med den kliniske vejleder aftales introduktionssamtale umiddelbart efter Din tiltræden, og
herunder aftales hvorledes uddannelsesplanen udformes. Det vil være af betydning, hvilken
klinik / typisk Enhed I eller III) Du først tilknyttes. For formaliserede (klassificerede)
uddannelsesstillinger, i introduktions- eller hoveduddannelse (i specialet hæmatologi eller
andre specialer), anvendes kompetencekort, logbog og det individuelle forløb / behov som
grundlag for uddannelsesplanen. For læger i uklassificeret stilling kan anvendes eks
kompetencekort fra logbogen i introduktionsuddannelsen som grundlag, eller fokus aftales
12
individuelt. Ophold i Enhed II og tilknytning til hæmofili / trombose prioriteres også især i
hoveduddannelsesforløb, og med daglig kontakt til speciallæger og mulighed for supervision.
Formaliseret undervisning på Hæmatologisk klinik.
Hæmatologisk kliniks program for undervisning er internt organiseret i afdelingen. Det er især
henvendt til lægerne og de lægestuderende, men alle andre personelgrupper kan deltage.
Tillige er der et systematiseret samarbejde med de andre klinikker i Finsencentret mhp at
gennemføre undervisning i intern medicinske emner af almen interesse, typisk ved en
præsentation aftalt med en uddannelsessøgende fra pågældende speciale.
Hæmatologisk klinik har formaliseret undervisning tirs-, ons-, tors- og fredage (undtaget
helligdag eller lignende, samt ferier) i fortsættelse af morgenkonferencen, kl 8.15 til 8.40,
senest kl 9.00 på udvalgte dage. Undervisnings-programmet lægges for hvert semester,
omdeles til hver enkelt læge til orientering, er angivet på arbejdsplanen og omfatter, på
vekslende ugedage:
 undervisning i hæmatologi, 3 - 5 gange månedligt, varetaget af 1. reserve, afdelings- og
overlæger. Sygdomslære, behandling, håndtering af akutte problemer;
 i bred intern medicin, 1 gang månedligt, såkaldt Finsenfælles (for M, ONK, L og TA) kl
8.30 – 9.00;
 psykologvejledning, 1 gang månedligt, om håndtering af kritisk syge, pårørende,
samtaler mv ved en psykolog tilknyttet Hæmatologisk klinik. I nogle semestre afholdes
supervisions-grupper for læger med psykologen efter individuelt ønske;
 journal club - især specialerelevant, men principielt alle emner, efter eget valg og
forestået af alle afdelingens læger på skift. Især ved denne opgave kan efter aftale
gives skriftlig feedback på præsentationsteknik;,
 månedens mikroskopipræparat med gennemgang af et præparat på storskærm,
præsenteret enten som case eller oversigt, gerne af reservelæge;
 klinisk konference, som regel hver måned, ofte baseret på et patientforløb eller et
særligt klinisk / diagnostisk / behandlingsmæssigt problem, evt med oplæg ved reserve /
1. reservelæge og med deltagelse af specialist fra en anden afdeling;
 kursusreferater, fra deltagere, typisk EHA og ASH eller sygdoms-specifikke møder;
 præsentation, gerne ved PhD stud, om projekter i Forskningslaboratorierne;
 inviterede foredragsholdere om specialerelevante eller emner af principiel interesse.
 i (de fleste) måneder planlægges en morgen til fordybelse efter eget valg (finde / læse
artikel, bruge hjemmesiden for uddannelse mm) eller samtale med vejleder, i stedet for
planlagt undervisning. Fremgår af program for morgenundervisning;
 én morgen i hvert semester afholdes ”status for lægeuddannelsen” med indlæg v/ TR,
tutor, UKYL og UAO om (udvalgte emner) om ændringer, evaluering, planer for
lægeuddannelsen, præ- og postgraduat til drøftelse og orientering;
 hver måned planlagt såkaldt ”fjernundervisning” som et sponseret projekt, hvor de
hæmatologiske afdelinger på skift forestår et emne, stiller en underviser og
præsentationen transmitteres så til de øvrige afdelinger. I foråret har det været i Region
13
Ø, i efteråret uligt landsdækkende. Hvis du ikke er på arbejde og kan se transmissionen
i konferencelokalet, kan du – når som helst siden – se den på dette link (husk video- og
højttaler funktion) http://stream.dvc.dk/fjernundervisning/
med bruger: ”fjern” og
password ”undervisning” i pop-up boksen. Projektet er tilvejebragt ved et samarbejde i
Videreuddannelsesrådet, Region Ø for intern medicin:hæmatologi.
Alle yngre læger kan ved henvendelse til Ole W B blive tilmeldt at få tilsendt New Engl J Med
hver uge på email på Rigshospotalet. Der kan downloades og kopieres fra tidsskriftet, men
KUN på RH og i ansættelsesperioden! Vigtigt!
Hæmatologisk klinik har to fælleskonferencer, som har betydelig uddannelsesværdi
 billeddiagnostisk konference på Røntgenafdelingen aktuelt alle hverdage kl 9.00, afsnit
3021 (i centralkomplekset) herunder gennemgang af henvisninger mhp stadie-inddeling
ved malignt lymfom. Rtg af thorax mm ses dog også løbende under stuegang og i
vagter på PACS systemet på afsnittet;
 PET konf med klinisk fysiologisk afdeling, især for klinik I, tirsdage fra kl 15.00, afsnit
3994 (i strålehallen, kælder etagen, adgang via gangsystemet fra opgang 5)
 Myelomatose, multidisciplinær konference, ofte ugentligt, kontakt Annette Vangsted
Ved ansættelse på Rigshospitalet er det obligatorisk at gennemføre i, og årligt at dokumentere
vedligeholdelse af et kursus i hjertestopbehandling og i brandslukning. Det kan under
ansættelsen blive muligt at deltage i forskellige sponserede mødeaktiviteter om
specialerelevante emner. Tillige orienteres udd.søgende om invitationer til temamøde om
uddannelse afholdt af Uddannelsesrådet. Orientering herom og andet uddannelsesrelevant
fremgår af bagsiden for programmet for Morgen-undervisning, der uddeles månedligt til den
enkelte læge i den pågældendes personlige brevbakke, placeret på afsnit 40942 (dueslag).
En uformel undervisning finder sted ved konferencer med kollegaer, hvor der fremlægges og
drøftes patientforløb, videnskabelige problemer eller demonstreres særlige kliniske håndgreb.
Hver morgen på hverdage tilstræbes at afgående forvagt (når muligt) mødes med Ole Weis
Bjerrum (når til stede) i konf.rummet for at drøfte nattevagtens forløb, med relation til de syv
roller. Således om særlige patientforløb (medicinsk ekspert), opsøge relevant viden, eks via
internettet (akademiker) visitationsspørgsmål og evt attester (administrator), samarbejde med
plejegruppen eller læger på andre afdelinger (samarbejder), samt kontakt til patient og
pårørende (sundhedsfremme og kommunikation) og egen håndtering af stress, de-briefing
(professionel).
Tillige planlægges at ”forvagten” går med på et tilsyn samme eftermiddag, hvor det er reserveeller 1.reserve-lægen som varetager opgaven med supervision og feedback mht diff.
diagnostiske overvejelser, samtale med pt og notat i journal. Tilsynene modtages på afsnit
4042, Lars Kjeldsens forkontor (en hylde indenfor døren).
14
Reservelægerne har separat konference / møde mandag morgen, efter konferencen frem til kl
9., til drøftelse af fælles spørgsmål, problemer, opgaver og egen undervisning i
konferencelokalet.
Afdelingens ny hjemmeside findes på www.rigshospitalet.dk under ”afdelinger” og
hæmatologisk klinik – ude i venstre margin åbne du det ønskede afsnit. På hjemmeside er dels
mange faglige oplysninger, sygdomsbeskrivelser og meget materiale af interesse om
uddannelse - f.eks. om administrative forhold, kommunikation, opgaver, links, evalueringer,
EKG’er, stetoskopi, præparater mm. På en lukket hjemmeside, på RHs intranet – som du kan
tilgå på afdelingen eller hjemmefra via proceduren omtalt nogle linjer nedenfor, indeholder en
lang række filer og video-materiale om uddannelse og praktiske procedurer mm. For at
anvende materialet bedst muligt skal være højttaler funktion og anvendes powerpoint,
windows media og quicktime player.
Sidstnævnte kan down-loades gratis fra
www.apple.com/downloads/. Kontakt mig ved spørgsmål – eller forslag til mere materiale. RH
ansatte har adgang hjemmefra, vejledning udsendes i introduktionsmaterialet.
På hjemmesidens lukke del ses også vagtskemaet. Ikon herfor på PC-”skriveborde” på
afdelinger er bloddråber. Der er flere andre ikoner du dagligt vil bruge (EPM, EPJ kaldet
OPUS, RIS til bestilling af røntgen, PAC til at se røntgen billede, og diktationssystemet MIRSK.
OPUS indeholder også mikrobiologisvar, patologisvar inkl PATObank, laboratoriesvar,
patientdata. Blodprøver bestilles i LABKA og sker gerne ved at udfylde en rekvisition til
sekretæren – men du bør kunne gøre det selv ved log-in. Spørg ved behov herfor. En samlet
log-in kan ske i ESA systemet, hvorved tid spares til gentagen åbning, når systemerne af
sikkerhedsmæssige grunde lukker ned.
Der foreligger en samlet ”uddannelsesplan for afdelingen” på hjemmesiden under ”uddannelse
for læger” hvor bl.a. de syv forskellige roller for læger er nøje eksemplificeret mhp træning i det
daglige. Uddannelsesplanen, som også omfatter program for lægestuderende og
sygeplejepersonale, opdateres med 1 -2 års interval. Dette dokument beskriver detaljeret
hvorledes Du kan anvendes opgaver i det daglige, træne og fokusere på hver enkelt af de syv
lægeroller under ansættelsen på Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet. Filen med
uddannelsesplanen er også inkluderet i det fremsendte introduktions materiale, i mappen med
”uddannelse” på USB stick’et.
Denne orintering søges løbende opdateret.
Ole Weis Bjerrum (UAO)
Januar 2015 .
15