Å R S B E R E T N I N G 2 0 0 0

Transcription

Ankenævnet for Forsikring
ÅRSBERETNING
2014
Resumé
Ankenævnet for Forsikring modtog i 2014 1.868 klager. Det er 135 klager
mere end året før. Antallet af klager har gennem de seneste år været faldende, og det øgede antal sager i år skyldes, at nævnet har modtaget ca.
330 klager om en særlig problemstilling i et selskab. De forsikringstyper,
der klages mest over, er syge- og ulykkesforsikring og livs- og pensionsforsikring. Der modtages også et større antal klager over motorkøretøjs-, ejerskifte- og familieforsikring.
Ankenævnet afsluttede 1.640 sager i 2014. Heraf blev 1.315 sager afsluttet
af nævnet, mens 325 sager blev afsluttet af sekretariatet. Med udgangen af
2014 var der 1.201 uafsluttede sager. Dette er en stigning i forhold til årets
begyndelse på 147 sager.
Sagsbehandlingstiden er steget, så 65,2 % af sagerne er afsluttet inden for
8 måneder. I 2013 var det 84 %, mens det i 2012 var 72,7 % af sagerne,
der blev afsluttet inden for 8 måneder. Tallene for 2014 kan ikke umiddelbart sammenlignes med tallene for de tidligere år, idet tallene for 2014 angår samtlige afsluttede sager, mens tallene for de tidligere år alene har
været baseret på en mindre stikprøve. Det kan endvidere konstateres, at
sekretariatet i 2014 fik afsluttet et relativt stort antal sager (59 sager) efter
indhentet sagkyndig udtalelse. Disse sager har generelt ligget i bero relativt
længe og kan derfor have trukket sagsbehandlingstiden noget op.
I 2014 fik klagerne helt eller delvis medhold i 24,4 % af de realitetsbehandlede sager. Det er 0,6 procentpoint højere end i 2013 og 1,4 procentpoint
højere end i 2012.
Antallet af sager med dissens er steget, idet der i 2014 blev afgivet dissens
i 5,5 % af sagerne mod 3,6 % i 2013. Antallet af sager, som forsikringsselskaberne har anfægtet i 2014 er 18 sager, mens tallet for 2013 og 2012 var
henholdsvis 10 og 28.
1
Af de 18 anfægtede sager angik 5 sager spørgsmål om sygdom, 3 sager
spørgsmål om erhvervsevnetab, 3 sager spørgsmål om familie- og totalforsikring. Endvidere angik 2 sager spørgsmål om pensionsordning, 2 sager
spørgsmål om ulykkesforsikring, 1 sag spørgsmål om ejerskifteforsikring, 1
sag spørgsmål om motorkøretøjsforsikring og 1 sag angik spørgsmål om
livsforsikring.
Nævnets kendelser offentliggøres i anonymiseret form på
www.ankeforsikring.dk. På hjemmesiden fremhæves de udvalgte kendelser, ligesom det er muligt at se de enkelte selskabers klageantal og resultatet af disse sat i forhold til de enkelte selskabers markedsandele.
2
INDHOLD
Resumé
1
A. Indledning
4
B. Ankenævnets sammensætning
og sekretariat
5
C. Ankenævnets virksomhed
8
1.
2.
3.
4.
5.
Behandlede sager
Resultat af nævnsafsluttede sager
Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager
Resultat af sekretariatsbehandlede sager
Antal andre henvendelser
D. Efterlevelse af nævnets kendelser
3
8
12
12
18
18
19
A. INDLEDNING
Denne beretning angår perioden 1. januar til 31. december 2014. Ankenævnet for Forsikring er stiftet af Forbrugerrådet Tænk og Forsikring &
Pension den 1. september 1975. Ankenævnet for Forsikring er den 17/12
2014 af Erhvervs- og Vækstministeriet godkendt i medfør af § 5 i Lov om Forbrugerklager. Godkendelsen har virkning frem til den 1/10 2015. Godkendelsen er sket på grundlag af Vedtægter - 10, som de stiftende organisationer
har vedtaget.
Ifølge § 2 i vedtægterne behandler nævnet tvister mellem et forsikringsselskab og en forsikringstager vedrørende dennes forsikringer.
Nævnets afgørelse er ikke bindende for parterne, og enhver af parterne kan
indbringe sagen for domstolene. For forsikringsselskaberne er det dog en
betingelse, at de inden 30 dage efter forkyndelse eller afsendelse af nævnets
afgørelse har meddelt nævnets sekretariat, at de ikke ønsker at være bundet
af afgørelsen.
4
B. ANKENÆVNETS SAMMENSÆTNING OG SEKRETARIAT
Ifølge § 8, stk. 2, i ankenævnets vedtægter består nævnet af et antal juridiske medlemmer, der udgør nævnets formandskab, og et antal nævnsmedlemmer i øvrigt. De juridiske medlemmer skal være dommere. De stiftende organisationer udpeger nævnets medlemmer - herunder formanden.
De øvrige juridiske medlemmer er næstformænd.
Nævnets formand er højesteretsdommer Marianne Højgaard Pedersen.
Højesteretsdommer Poul Sørensen og landsdommer Svend Bjerg Hansen
er næstformænd.
Som repræsentanter i nævnet udpeget af Forbrugerrådet Tænk har i
2014 deltaget:
Permanente medlemmer:
Ankenævnskoordinator Regitze Buchwaldt
Seniorjurist Mads Mølgaard Braüner
Jurist Tina Dhanda
Generelle medlemmer:
Advokat Helle Hjorth Bentz
Rådsmedlem Hans Daugaard
Forbundskonsulent Jette Kammer Jensen
Fru Nina Rahbek
Cand.merc. Susan Hulbæk Strandberg
Rådsmedlem André Just Vedgren
Lystfartøjsforsikring:
Cand.jur. Morten Gregers Berdiin
5
Som repræsentanter udpeget af Forsikring & Pension har i 2014 deltaget:
Permanente medlemmer:
Advokat Hans Dreyer
Advokat Vibeke Hjarlitz
Kvalitetskonsulent, advokat Lene Bangshøi Olesen
Underdirektør Per S. Poulsen
Vicedirektør Ole Krogh Petersen
Klageansvarlig, cand.jur. Anne Mette Kirkegaard
Motorkøretøjsforsikring:
Produktudvikler Birgit Hedstrøm
Kontorchef Henrik Müllertz
Skadechef, advokat Lars Bue Nørbjerg
Kvalitetskonsulent Anne Garde Slothuus
Privat ansvarsforsikring og retshjælpsforsikring:
Fagkonsulent Katja Dahl
Skadebehandler Mark Strømberg
Fagkonsulent Lise Thomassen
Kvalitetschef Berit Torm
Kontorchef Lise Svane Vestergaard
Bygningsforsikring:
Afdelingsleder Hans Lehmann
Afdelingsdirektør Arne Lund
Advokat Klaus Rasmussen
Jurist Susanne Rahbek Rasmussen
Byggeskadeforsikring:
Jurist John Holmgrün Nielsen
Kvalitetskonsulent Keld Løgstrup-Nielsen
Familieforsikring:
Kvalitetskonsulent cand.jur. Vibe Fjeldsted-Holm
Uddannelses- og fagkonsulent Birgit Jensen
Sygeforsikring og ulykkesforsikring:
Specialist Freddy Hansen
Skadebehandler Heidi Hillerup
Kvalitetskonsulent, jurist Camilla Jørgensen
Specialkonsulent Pia Nordland
Teamleder Peter Wittwer
Livsforsikring og pensionsforsikring:
Juridisk konsulent, advokat Poul Andreassen
Juridisk chefkonsulent Pia Blem Norsker
Kontorchef, cand.jur. Helene Rossing
Chefjurist Birgitte Frank Uggerhøj
Chefjurist Anne-Mette Worch
6
Arbejdsmarkedspension:
Forsikringsdirektør Joan Alsing
Juridisk konsulent Merete Hesselbjerg
Direktør Annegrete Birck Jakobsen
Skadechef Pia Larsen
Rejseforsikring:
Skadebehandler Maria Beeken
Kvalitetskonsulent, cand.jur. Mette Rubæk Christensen
Skadechef Henrik Iding
Teamleder Peter Wittwer
Afdelingschef Michael Kjær
Afdelingsleder Sven Holmbo Sørensen
Ejerskifteforsikring:
Kvalitetskonsulent Jannie Dyring
Afdelingsleder Hans Lehmann
Advokat Karina Løkkegård
Advokat Klaus Rasmussen
Jurist Susanne Rahbek Rasmussen
Cand.jur. Ulla Ravn
Nævnets sekretariat bestod pr. 31/12 2014 af:
Direktør Kim Sparlund
Kontorchef Carsten Sennels
Specialkonsulent Kristian von Grumbkow
Fuldmægtig Michael Forum Askgaard
Fuldmægtig Karen Dalgaard
Fuldmægtig Asger Holst-Jensen
Fuldmægtig Mette Jakobsen
Fuldmægtig Anna Moth
Fuldmægtig Christian Skovgaard
Fuldmægtig Christina Louise Heede Sørensen
Erhvervs PhD Anne Rubin (barsel)
Kontorassistent Anne-Grethe Beier
Kontorassistent Lene Bruus-Jensen
Sekretær Hanne Englev
Kontorassistent Lisbeth Ingemarsson
Kontorassistent Dorrit Schultz
Bogholder Eva Poulsen
Stud. Simon Akselsen
Nævnets regnskab revideres af
Ernst & Young P/S (CVR. 30700228)
7
C. ANKENÆVNETS VIRKSOMHED
I 2014 blev der registreret 1.868 nye klagesager samt rettet 4.431 forespørgsler til nævnets sekretariat.
1. Behandlede sager
Antal
2014
Antal
2013
973
961
Nyindkomne sager
1.868
1.733
Antal sager til behandling
2.841
2.694
325
292
Nævnsafsluttede sager
1.315
1.429
Uafsluttede sager ved årets udgang
1.201
973
I alt
2.841
2.694
Sager primo året
Sagerne fordeler sig således:
Sekretariatsafsluttede sager
8
Siden nævnets start i 1975 har udviklingen i sagsantallet set således ud
Indkomne sager:
Nævns- behandlede sager:
Sekretariatsbehandlede sager:
Forespørgsler:
1975
360
61
94
256
1976
928
348
424
627
1977
1.105
522
489
945
1978
1.368
599
492
1.629
1979
1.681
664
553
1.722
1980
2.072
898
666
1.968
1981
2.250
1.331
760
2.216
1982
2.245
1.432
739
2.244
1983
1.907
1.917
603
2.039
1984
1.752
2.252
632
2.106
1985
2.274
1.790
788
2.495
1986
1.976
1.380
565
2.583
1987
2.274
1.550
634
3.010
1988
2.435
1.909
659
3.080
1989
2.326
1.866
642
3.165
1990
2.212
1.753
609
3.031
1991
2.196
1.660
539
2.883
1992
2.183
1.640
588
3.038
1993
2.442
1.773
568
3.157
1994
2.444
1.731
530
3.843
1995
2.497
1.941
584
3.422
1996
2.782
2.053
629
3.410
1997
3.127
2.135
747
3.625
1998
2.678
2.451
626
3.556
1999
2.607
2.035
544
3.532
2000
2.764
2.052
677
3.916
2001
2.644
1.910
619
3.784
2002
2.713
2.004
585
4.033
2003
2.860
1.936
560
3.929
2004
2.710
2.236
576
2.558
2005
2.657
2.094
631
5.633 *
2006
2.388
1.798
549
5.425 *
2007
2.173
2.129
454
5.006 *
2008
2.161
1.925
425
4.394 *
2009
2.135
1.569
412
5.205 *
2010
2.095
1.494
377
5.233 *
2011
2.068
1.688
420
5.671 *
2012
1.934
2.107
373
5.399 *
2013
1.733
1.429
292
4.857 *
2014
1.868
1.315
325
4.431 *
*)
Tallet indeholder også henvendelser vedrørende løbende sager - se skema 5.
9
Nævnets sagsbehandlingstid
For de 1.640 sager, der blev afsluttet i 2014, har sagsbehandlingstiden
været:
Inden for
4 måneder
4-6 måneder
6-8 måneder
8-10 måneder
10-12 måneder
efter 12 måneder
Antal
249
208
611
373
103
96
%
15,2
12,7
37,3
22,7
6,3
5,8
Sum %
15,2
27,9
65,2
87,9
94,2
100,0
Dette er ensbetydende med, at 65,2 % af sagerne var afsluttet inden for 8
måneder. I 2012 og 2013 var tallet henholdsvis 72,7 og 82,8 %. 87,9 % af
sagerne var afsluttet inden for 10 måneder. I 2012 og 2013 var tallet henholdsvis 93,2 og 91,9 %. 94,2 % af sagerne var afsluttet inden for 12 måneder. I 2012 og 2013 var tallet henholdsvis 94,7 og 95,5 %. Tallene for
2014 kan ikke umiddelbart sammenlignes med tallene for de tidligere år,
idet tallene for 2014 angår samtlige afsluttede sager, mens tallene for de
tidligere år alene har været baseret på en mindre stikprøve. Det kan endvidere konstateres, at sekretariatet i 2014 fik afsluttet et relativt stort antal
sager (59 sager) efter indhentet sagkyndig udtalelse. Disse sager har generelt ligget i bero relativt længe og kan derfor have trukket sagsbehandlingstiden noget op.
10
Oversigt over indkomne/afsluttede sager fordelt efter branche
Branche
Antal
%
Indkomne 2014
Antal
%
Afsluttet 2014
Antal
%
Afsluttet 2013
Familieforsikring
(bortset fra ansvar og retshjælp)
186
10,0
182
11,1
158
9,2
141
7,6
143
8,7
128
7,5
191
10,2
198
12,1
198
11,5
18
1,0
16
1,0
24
1,4
15
0,8
27
1,6
28
1,6
272
14,6
307
18,7
305
17,7
50
2,7
67
4,1
79
4,6
555
29,7
216
13,2
255
14,8
Retshjælpsforsikring
48
2,6
49
3,0
55
3,2
Ansvarsforsikring
12
0,6
13
0,8
23
1,3
Rejseforsikring
76
4,0
79
4,8
116
6,7
187
10,0
208
12,7
203
11,8
Kritisk sygdom
62
3,3
68
4,2
74
4,3
Totalforsikring
17
0,9
17
1,0
25
1,5
Arbejdsløshedsforsikring
22
1,1
29
1,7
28
1,6
0
0,0
2
0,1
3
0,2
2
14
0,1
0,8
3
16
0,2
1,0
5
14
0,3
0,8
1.868
100,0
1.640 100,0
2.480
100,0
Hus- og grundejerforsikring
(bortset fra ansvar og retshjælp)
Motorkøretøjsforsikring
(bortset fra retshjælp)
Lystfartøjsforsikring
(bortset fra retshjælp)
Husdyrforsikring
(bortset fra ansvar)
Syge- og ulykkesforsikring
Arbejdsmarkedspension
Livs- og pensionsforsikring
Ejerskifteforsikring
Byggeskade
Diverse
Ingen
I alt
11
2. Resultat af nævnsafsluttede sager
Afvist
Selskab medhold
Klager/selskab delvis medhold
Klager medhold
Afsluttet med henstilling
Antal
%
2014
47
3,6
1.026
78,0
70
5,3
172
13,1
0
0,0
Antal
%
2013
70
4,9
1.105
77,3
67
4,7
186
13,0
1
0,1
I alt
1.315
1.429
100,0
100,0
I 2014 blev der afgivet dissens i 72 nævnsafgørelser svarende til 5,5 % af
de nævnsafgjorte sager. Procenten var i henholdsvis 2011, 2012 og 2013
1,8, 2,5 og 3,6 %.
Ses der bort fra kendelser, hvor der skete afvisning, således at kun de
realitetsbehandlede sager medtages, bliver resultatet følgende
Selskab medhold
Klager medhold
Afsluttet med henstilling
Antal
%
2014
1.026
80,9
70
5,5
172
13,6
0
0,0
Antal
%
2013
1.105
81,3
67
4,9
186
13,7
1
0,1
I alt
1.268
1.359
100,0
100,0
3. Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager
I nævnet:
Afvist
Selskab medhold
Klager/selskab
delvis medhold
Klager medhold
Forligt
Andet
I alt
I sekretariatet: Antal i alt
%
47
1.026
72
-
129
1.026
7,9
62,6
70
172
0
127
70
172
127
4,3
10,5
7,7
-
116
116
7,0
1.315
325
1.640
100,0
12
49
4
Ses der bort fra afviste sager, bliver resultatet af nævns- og sekretariatsbehandlede sager følgende
Antal
%
2014
1.026
67,9
70
4,6
Selskab medhold
Antal
%
2013
1.105
69,8
67
4,2
Klager medhold
Forligt
172
127
11,4
8,4
186
125
11,7
7,9
Andet
116
7,7
101
6,4
1.511
100,0
1.584
100,0
I alt
Sammenfattende kan konstateres, at der for 24,4 % af tilfældene, hvor sagen blev behandlet i realiteten, skete en ændring til fordel for klageren set i
forhold til den afgørelse, klageren først havde fået i sit forsikringsselskab.
Procenten var i 2011, 2012 og 2013 henholdsvis 27, 23 og 23,8 %.
Resultat af nævns- og sekretariatsafsluttede sager fordelt på branche
Familieforsikring:
Antal
%
2014
25
13,7
114
62,7
14
7,7
15
8,2
14
7,7
Afsluttet uden kendelse
Selskab medhold
Klager medhold
Afvist af nævnet ved kendelse
I alt
182
100,0
Antal
%
2013
19
12,0
105
66,5
5
3,2
16
10,1
13
8,2
158
100,0
Hus- og grundejerforsikring:
Antal
%
2014
28
19,6
91
63,6
Selskab medhold
Antal
%
2013
18
14,1
85
66,4
Klager medhold
8
14
5,6
9,8
5
14
3,9
10,9
2
1,4
6
4,7
143
100,0
128
100,0
I alt
13
Motorkøretøjsforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
43
122
5
16
12
21,7
61,6
2,5
8,1
6,1
40
114
5
17
22
20,2
57,6
2,5
8,6
11,1
I alt
198
100,0
198
100,0
%
Antal
Antal
2014
%
2013
1
6,2
4
16,7
Selskab medhold
Klager medhold
11
2
1
1
68,7
12,5
6,3
6,3
8
6
6
33,3
25,0
25,0
I alt
16
100,0
24
100,0
Husdyrforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
4
17
1
4
1
14,8
63,0
3,7
14,8
3,7
8
13
7
-
28,6
46,4
25,0
-
I alt
27
100,0
28
100,0
Syge- og ulykkesforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
89
29,0
71
23,3
Selskab medhold
180
6
58,7
1,9
200
3
65,6
1,0
Klager medhold
31
1
10,1
0,3
27
4
8,8
1,3
307
100,0
305
100,0
I alt
14
Arbejdsmarkedspension:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
8
43
12
4
11,9
64,2
17,9
6,0
9
66
1
3
-
11,4
83,5
1,3
3,8
-
I alt
67
100,0
79
100,0
Livs- og pensionsforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
24
151
12
24
5
11,1
69,9
5,6
11,1
2,3
29
181
13
25
7
11,4
71,0
5,1
9,8
2,7
I alt
216
100,0
255
100,0
%
Antal
Retshjælpsforsikring:
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
13
28
1
7
-
26,5
57,1
2,1
14,3
-
4
47
4
-
7,3
85,4
7,3
-
I alt
49
100,0
55
100,0
Ansvarsforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
6
46,1
5
21,8
Selskab medhold
5
-
38,5
-
13
-
56,5
-
Klager medhold
1
1
7,7
7,7
3
2
13,0
8,7
13
100,0
23
100,0
I alt
15
Rejseforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
13
57
3
6
-
16,5
72,1
3,8
7,6
-
16
67
7
26
-
13,8
57,8
6,0
22,4
-
I alt
79
100,0
116
100,0
%
Antal
%
Ejerskifteforsikring:
Antal
2014
Selskab medhold
2013
33
133
15,9
63,9
22
130
10,9
64,0
Klager medhold
14
23
6,7
11,1
26
16
12,8
7,9
5
2,4
9
4,4
208
100,0
203
100,0
%
Antal
I alt
Kritisk sygdom:
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
4
57
1
5,9
83,8
1,5
8
55
1
10,8
74,2
1,4
Klager medhold
5
1
7,3
1,5
9
1
12,2
1,4
68
100,0
74
100,0
I alt
Totalforsikring:
Antal
%
Antal
2014
Selskab medhold
Klager medhold
I alt
16
%
2013
9
3
5
-
52,9
17,7
29,4
-
13
7
5
-
52,0
28,0
20,0
-
17
100,0
25
100,0
Arbejdsløshedsforsikring:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
Selskab medhold
Klager medhold
7
12
2
8
-
24,1
41,4
6,9
27,6
-
9
11
1
7
-
32,1
39,3
3,6
25,0
-
I alt
29
100,0
28
100,0
% Antal
%
Byggeskadeforsikring
Antal
2014
Selskab medhold
Klager medhold
I alt
1
1
2
2013
50,0
50,0
100,0
3
3
100,0
100,0
Diverse:
Antal
%
Antal
2014
%
2013
2
66,7
4
80,0
Selskab medhold
1
-
33,3
-
-
-
Klager medhold
-
-
1
-
20,0
-
I alt
3
100,0
5
100,0
Alle afsluttede
Uden branche
1.624
16
17
4. Resultat af sekretariatsbehandlede sager
Antal
%
Antal
2014
A.
Afvist, da klagen ikke omhandlede
en tvist mellem klageren og dennes
eget forsikringsselskab, jf. vedtægternes § 2, stk. 1
Afvist, da klageren ikke forinden
havde søgt en for ham tilfredsstillende ordning ved henvendelse til
selskabet, jf. vedtægternes § 2, stk.
8
Afvist, da klagen omhandlede erhvervsforsikring, jf. vedtægternes §
3, stk. 1
Klagen afvist som med rette angående andet ankenævn eller lignende
Selskabet har opfyldt klagen helt
eller delvis efter sekretariatets henvendelse
Sagen henlagt, da klageren havde
tilbagekaldt denne
Sagen henlagt, da klageren ikke
havde indbetalt klagegebyr
Selskabet har opfyldt klagen helt
eller delvis, efter at sekretariatet har
indhentet en sagkyndig udtalelse
Klageren har tilbagekaldt sagen,
efter at sekretariatet har indhentet
en sagkyndig udtalelse
Klageskema ikke modtaget efter
indbetaling af gebyr
Klager accepterer selskabets afgørelse
%
2013
15
0,9
12
0,7
35
2,1
31
1,8
5
0,3
4
0,2
27
1,6
20
1,2
114
7,0
110
6,4
23
1,4
18
1,0
8
0,5
8
0,5
13
0,8
14
0,8
46
2,8
24
1,4
31
1,9
39
2,3
-
-
-
-
8
0,5
12
0,7
325
19,8
292
17,0
+ nævnsbehandlede
1.315
80,2
1.429
83,0
I alt afsluttede
1.640
100,0
1.721
100,0
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
Andet
I alt sekretariatsbehandlede
Punkt L indeholder bl.a. tilfælde, hvor sagen er henlagt, fordi klageren ikke
har besvaret sekretariatets anmodning om oplysninger til brug for sagens
afgørelse.
5.
Antal andre henvendelser
Henvendelsens karakter
Telefon
Personligt
I alt
Klageskema sendt
Forespørgsel besvaret
51
2.826
0
15
51
2.841
Forespørgsel til løbende sag
1.521
18
1.539
I alt
4.398
33
4.431
Det behandlede antal henvendelser i 2013 var 4.857.
18
D. EFTERLEVELSE AF NÆVNETS KENDELSER
Forsikringsselskaberne kan - i de første 30 dage efter forkyndelse eller afsendelsen af nævnets afgørelse - nægte at følge en kendelse, der helt eller
delvis har givet en forsikringstager medhold. I så fald orienterer sekretariatet klageren om muligheden for at indbringe sagen for domstolene og i den
forbindelse opnå retshjælpsdækning eller fri proces. I 2014 anfægtede selskaberne 18 afgørelser. Sekretariatet følger løbende det "endelige" resultat
af de anfægtede sager, jf. nedennævnte skemaer.
Overførte, uafklarede sager ultimo 2013
Nye tilkomne sager 2014
I alt
Afsluttede i 2014
Til rest, uafsluttede ultimo 2014
24
18
42
17
25
I tiden 1. oktober 1980, hvor ordningen trådte i kraft, til 31. december 2014
er i alt afsagt 60.074 kendelser, heraf 9.739 hvor klageren har fået helt eller
delvis medhold. Af disse har selskaberne i alt nægtet at efterleve 807 eller
8,3 %. Af de 807 var 782 afsluttet ved udgangen af 2014, medens 25 var
uafsluttede.
Nævnet har ingen muligheder for at registrere, i hvilket omfang klagere, der
ikke har fået medhold, efterfølgende indbringer sager for domstolene, men
der er grund til at tro, at det er få tilfælde.
En gennemgang af årsberetningerne for 1981-1990 viser, at de årlige selskabsanfægtelser har været som følger:
Anfægtelser:
1981-1982
(begge år incl.)
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
14
7
30
28
25
43
57
53
46
% i forhold til de af klageren helt eller delvis
vundne sager det pågældende år:
4,9
3,3
8,8
10,5
10,3
15,3
17,5
15,9
13,5
19
Det skal bemærkes, at antallet af kendelser pr. år i perioden 1981-1990
angiver antallet af kendelser afsagt af nævnet det pågældende år, mens
antallet af anfægtelser omfatter de anfægtelser, der er modtaget i nævnets
sekretariat det pågældende år.
Fra og med 1991 viser opgørelsen det endelige antal anfægtelser af kendelser afsagt det pågældende år.
Anfægtelser:
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
37
36
40
32
23
22
14
22
13
15
21
8
14
10
26*)
16
17
16
18
19
30
28
10
18
% i forhold til de af klageren helt eller delvis
vundne sager det pågældende år:
12,1
11,9
13,6
9,9
7,8
7,5
4,4
6,9
4,5
4,7
7,2
3,0
5,2
3,7
7,3
6,1
5,2
5,3
6,8
7,1
9,6
8,2
3,9
7,4
*) heraf 7 sager vedrørende samme problemstilling.
20
For de nævnte 782 afsluttede og anfægtede sagers vedkommende er det
gået således efter nævnets afsigelse af kendelse:
Antal
i alt
Klager medhold igen: Ved dom, ved
at selskabet tog bekræftende til
genmæle, eller ved at selskabet opgav (oftest efter at klageren var gået
til advokat) eller betalte pr. kulance.
Forlig *)
Selskab medhold
Klager opgav sagen
I alt
442
49
97
194
782
% af
i alt
Antal
2014
56,5
6,3
12,4
24,8
100,0
5
1
7
4
17
*)
Forlig, hvor selskabet fuldt ud eller i det væsentlige har opfyldt klagerens
krav, er registreret som klager medhold.
Af de 589 sager, som klageren ikke opgav, fik klageren helt eller delvis
medhold igen i de 491 sager, svarende til 83,3 %. Selskabet fik fuldt medhold i 98 af de sager, der blev ført videre, svarende til 16,7 %.
Status på anfægtede sager i 2014:
Af de i 2014 afsagte kendelser anfægtede selskaberne 18 sager.
4 sager var ved årets udgang indbragt for retten og må derfor ikke gengives, jf. § 18 i nævnets vedtægter.
De øvrige sager er følgende:
Kendelse 84.544 af 20/1 2014
Individuel Pension. SEB Pension.
Selskabet havde ydet midlertidige helbredsbetingede ydelser til klageren
frem til den 1/10 2012, hvorefter selskabet var overgået til en vurdering af
den generelle erhvervsevne. Nævnet kunne ikke kritisere, at selskabet
havde vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med
halvdelen eller derover efter den 1/10 2012. Nævnet fandt dog, at klageren
var berettiget til yderligere en måneds udbetalinger, da selskabets havde
standset udbetalingerne med for kort varsel.
21
Selskabet anfægtede kendelsen og anførte, at der i forsikringsaftalen ikke
er hjemmel til at bevillige forlænget ”omstillingstid”. Selskabet har oplyst, at
klageren har opgivet sagen.
Kendelse 84.639 af 17/2 2014
Familieforsikring. Alm. Brand Forsikring.
Spørgsmål om der var indgået en aftale om forsikring af klagerens indbo,
herunder opmagasineret indbo. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.
Kendelse 85.025 af 10/6 2014
Familieforsikring. Nykredit Forsikring A/S.
Spørgsmål om klageren var berettiget til yderligere dækning efter alt hans
indbo var gået til i en brand, og om selskabet var berettiget til at nedsætte
erstatningen forholdsmæssigt med henvisning til, at klageren var i delvis
præmierestance. Klageren har telefonisk oplyst, at han overvejer at videreføre sagen for domstolene.
Kendelse 85.164 af 3/12 2014
Gruppelivsforsikring. Forenede Gruppeliv.
Spørgsmål om selskabet var forpligtet til at udbetale en dødsfaldssum til
klageren, der var indsat som begunstiget. Forsikringstagerens arvinger
havde gjort indsigelse, men havde ikke anlagt retssag om retten til forsikringssummen. Klagerens advokat har oplyst, at sagen ønskes videreført for
domstolene.
Kendelse 85.246 af 7/7 2014
Sygdomsforsikring. Mølholm Forsikring A/S.
Nævnet fandt, at selskabet i sit tilsagn havde givet klageren en berettiget
forventning om, at det dækkede genoptræningsudgifter efter en operation i
24 måneder, da selskabet angiveligt ved en fejl ikke havde påberåbt sig
karensregler, der gjaldt for forsikringen. Selskabet anfægtede kendelsen og
anførte, at det havde dækket i 12 måneder, svarende til hvad klageren i
henhold til policen og forsikringsbetingelserne var berettiget til. Klageren
har oplyst, at hun blandt andet på grund af den lille sagsgenstand ikke ønsker at føre sagen for domstolene.
22
Kendelse 85.643 af 17/12 2014
Gruppelivsordning. PFA Pension.
Spørgsmål om selskabet var berettiget til at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren pr. 1/11 2013 med henvisning til, at
klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen eller derover. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.
Kendelse 85.647 af 8/9 2014
Nævnet fandt, at det var godtgjort, at det var nødvendigt, at forsikringstageren ved en sygetransport kort før sin død skulle transporteres liggende til
behandling på et hospital. Selskabet skulle derfor dække transportudgiften.
Boet efter forsikringstageren har oplyst, at man har opgivet at føre sagen
for domstolene.
Kendelse 85.752 af 20/10 2014
Firmapension. AP Pension.
Nævnets flertal fandt, at selskabets ikke havde hjemmel til at korrigere for
PAL-skat ved opkrævning af betaling for ydelsesgarantien. Som hjemmelsgrundlaget var udformet, fandt nævnet, at klageren havde ret til, at den
besparelse i PAL-skatten, der opstod på grund af hans betaling for ydelsesgarantien, fuldt ud skulle tilskrives hans pensionsordninger. Selskabet
anfægtede kendelsen, men oplyste samtidig, at det havde opfyldt den pr.
kulance.
Kendelse 85.868 af 17/11 2014
Totalforsikring. If Skadeforsikring.
Nævnet fandt, at en computer, der tre gange forgæves var forsøgt repareret for ”curserhop”, måtte anses for totalskadet, og at selskabet ikke havde
bevist, at skaden var omfattet af en undtagelse vedrørende ”skade på andre effekter, herunder skade på … software.”. Selskabet anfægtede kendelsen, men oplyste samtidig, at det havde opfyldt den pr. kulance.
Kendelse 86.033 af 17/12 2014
Ejerskifteforsikring. Topdanmark Forsikring A/S.
Spørgsmål om selskabet i henhold til forsikringens udvidede dækning
(ulovlighedsdækning) var forpligtet til at ændre 2. salen på klagerens bolig i
23
overensstemmelse med de regler, der var gældende, da 2. salen blev inddraget i beboelsen. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.
Kendelse 86.136 af 3/12 2014
Kritisk Sygdom. Pension Danmark.
Spørgsmål om den nu afdøde forsikringstager var omfattet af en obligatorisk pensionsordning på diagnosetidspunktet. Selskabet henviste til, at forsikringen – i henhold til forsikringsaftalen – først trådte i kraft, når selskabet
havde modtaget indberetning og indbetaling af pensionsbidrag for medlemmet, hvilket på grund af arbejdsgiverens forhold først skete efter diagnosetidspunktet. Det er uvist om sagen videreføres for domstolene.
Kendelse 86.140 af 8/9 2014
Ulykkesforsikring. LB Forsikring A/S.
Spørgsmål om klagerens krav på yderligere méngodtgørelse var forældet.
Klagerens advokat har oplyst, at sagen ønskes ført for domstolene.
Kendelse 86.154 af 3/12 2014
Sygdom. Europæiske Rejseforsikring A/S.
Spørgsmål om selskabet havde hjemmel til at gennemføre ”ekstraordinære” præmiestigninger i 3 ud af 5 år. Det er uvist om sagen videreføres for
domstolene.
Kendelse 86.249 af 17/12 2014
Spørgsmål om en 6-måneders frist i et tilsagn om psykologbehandling skulle regnes fra selskabets tilsagn eller den første konsultation. Det er uvist
om sagen videreføres for domstolene.
24
Endeligt afgjorte sager ved dom i 2014:
10 sager blev afgjort i 2014 ved dom. Af de 10 retssager har klageren fået
helt eller delvis medhold i 3 retssager, mens selskaberne er frifundet i 7
retssager. 7 af de 10 retssager angik erhvervsevnetab. I 5 af de 7 retssager
blev selskabet frifundet. 2 retssager angik spørgsmål om grov uagtsomhed.
I begge retssager blev selskabet frifundet. 1 retssag angik forældelse. Her
fik klageren medhold.
Kendelse 77.396 af 29/11 2010
Individuel Pension. PFA Pension.
Sagen vedrørte, om klagerens erhvervsevne som følge af hendes fibromyalgilidelse var nedsat med halvdelen eller derover.
Nævnet udtalte:
”Indledningsvis bemærkes, at det er klagerens generelle erhvervsevne,
der er afgørende for vurderingen af hendes længerevarende tab af erhvervsevne.
Nævnet finder, at det ved de foreliggende oplysninger om klagerens arbejds- og helbredsforhold er godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med i hvert fald 50 %.
Herefter
bestemmes:
___________________
Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst 50 %.”
Selskabet ønskede ikke at følge afgørelsen, hvorefter sagen blev indbragt
for Københavns Byret. I dom af 5/5 2014 udtalte retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse
Forsikringsbetingelsernes § 1, stk. 6, vedrører spørgsmålet om udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse, såfremt den forsikrede er
under revalidering eller er ansat i en stilling, der finansieres helt eller
delvist af det offentlige (flexjob). Selv om sagsøger aktuelt er ansat i et
flexjob, finder retten, at hun har en retlig interesse i at få afgjort, om
hendes generelle erhvervsevne i relation til forsikringsbetingelserne er
nedsat med 50 % eller mere, jf. hendes påstand.
Sagsøger er grundigt udredt af egen læge og af forskellige specialister
suppleret med gentagne billeddiagnostiske undersøgelser. Det fremgår,
at der ikke er påvist nogen fysisk årsag til sagsøgers klager, og tilstanden er herefter betegnet som fibromyalgi. Efter de lægelige oplysninger
og oplysningerne fra Jobcenter … om forløbet af arbejdsprøvningen har
sagsøger imidlertid ikke godtgjort, at de af hende oplevede smerter m.v.
25
er af en sådan karakter, at det udelukker, at hun kan arbejde 4 timer
dagligt, svarende til 20 timer om ugen under de betingelser, som er anført for flexjobbet. Da hendes generelle erhvervsevne herefter ikke kan
anses for at være nedsat med 50 % eller mere, frifindes sagsøgte.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, PFA Pension, frifindes."
Kendelse 78.223 af 28/2 2011
Arbejdsmarkedspension. Pensionskassen for Farmakonomer.
Sagen vedrørte om klagerens erhvervsevne varigt var nedsat med 2/3 eller
derover forud for den 1/9 2007, hvor hans forsikring overgik til hvilende
medlemskab. Selskabet havde anerkendt, at klagerens erhvervsevne var
nedsat i dækningsberettigende grad fra den 1/4 2009.
Nævnet udtalte:
Nævnets flertal udtaler:
”Efter gennemgangen af sagen finder vi, at klagerens personlighedsforstyrrelse har været den primære årsag til, at han ikke formåede at opnå
ansættelse som farmakonom, men kun korterevarende vikariater og senere måtte opgive sygeplejestudiet og endelig blev tilkendt offentlig førtidspension uden forudgående arbejdsprøvning. Vi finder, at hans erhvervsevne er nedsat med mindst 2/3 og også har været det før 1/9
2007, hvor han overgik til hvilende medlemskab.
Vi finder, at pensionskassen kunne opgøre klagerens erhvervsevnetab
efter modtagelsen af kommunens sociale og lægelige akter. Pensionskassen skal derfor forrente udbetalingen fra 14 dage efter modtagelsen
af disse.
Nævnets mindretal udtaler:
Vi finder, at det ved de lægelige oplysninger i sagen ikke er godtgjort, at
klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 før den 1/9 2007. Vi
finder derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.
Afgørelsen træffes efter stemmeflertallet.
Derfor
bestemmes:
___________________
Pensionskassen for Farmakonomer skal anerkende, at klagerens erhvervsevne varigt er nedsat med mindst 2/3 inden overgang til hvilende
medlemskab, og skal på den baggrund genoptage sagsbehandlingen
samt yde bidragsfritagelse, invalidepension og invalidesum med tillæg af
renter efter forsikringsaftalelovens § 24 fra 14 dage efter 13. oktober
2009.”
26
for Københavns Byret. I dom af 11/2 2014 udtalte retten:
Efter de lægelige oplysninger, herunder oplysninger fra sagsøgers egen
læge, samt Retslægerådets erklæring af 8. maj 2013 lægges til grund, at
der ikke er beskrevet symptomer hos sagsøger på psykisk lidelse før
september 2007, og at der ikke er sikker dokumentation for, at diagnosen vedrørende symptomer på depression og personlighedsforstyrrelse
kunne stilles før den 1. september 2007.
Det er herefter ikke bevist, at sagsøger før den 1. september 2007 har
lidt af personlighedsforstyrrelse eller anden psykisk sygdom, og sagsøger opfyldte derfor ikke betingelserne for at opnå rettigheder i forhold til
sagsøgte som aktivt medlem fra den 1. september 2007. Sagsøgte frifindes derfor for sagsøgers påstand.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte Pensionskassen for Farmakonomer frifindes."
Sagen blev anket til landsretten. I dom af 19/12 2014 udtalte Østre Landsret:
"Landsrettens begrundelse og resultat
Landsretten er enig i byrettens resultat og begrundelsen herfor. Landsretten stadfæster derfor byrettens dom.
…
Thi kendes for ret:
Byrettens dom stadfæstes."
Kendelse 78.235 af 19/1 2011
Bilforsikring. Alm. Brand Forsikring A/S.
Selskabet havde afvist at yde dækning for tyveri af klagerens bil, idet selskabet over for nævnet havde gjort gældende, at han havde handlet groft
uagtsomt. Selskabet henviste til, at han havde oplyst, at bilnøglen muligvis
lå i bilens handskerum. Over for nævnet bestred klageren, at nøglen havde
befundet sig i bilen.
Nævnet udtalte:
”Efter sin gennemgang af sagen, herunder oplysningerne i skadeanmeldelsen, finder nævnet, at selskabet ikke på det foreliggende grundlag
har godtgjort, at tyveriet er fremkaldt ved klagerens grove uagtsomhed.
På denne baggrund finder nævnet, at selskabet uberettiget har afvist at
yde erstatning for klagerens autocamper.
27
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, Alm. Brand Forsikring A/S, skal anerkende, at klageren ikke
har handlet groft uagtsomt, og skal udbetale erstatning i henhold til forsikringsbetingelserne med tillæg af renter, jf. forsikringsaftalelovens §
24.”
for Retten i Aalborg. I dom af 4/4 2012 udtalte retten:
Bevisbyrden for, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, som kan begrunde et krav om erstatning, påhviler sagsøgeren.
Køretøjet var på tidspunktet for det oplyste tyveri forsynet med en aktiveret fabriksmonteret startspærre, som umuliggør start af bilens motor
uden egentlige tekniske indgreb, og som vil kræve en vis forberedelse,
hvilket vil gøre en tilegnelse af køretøjet ganske kompliceret. Det vil derfor i hvert fald som udgangspunkt have formodningen imod sig, at et tyveri af køretøjet kan være sket på anden måde end ved benyttelse af en
af bilens nøgler.
Der forefindes to nøgler til køretøjet, hvoraf sagsøgeren alene har været
i stand til at redegøre for den ene nøgle, medens det efter bevisførelsen
må anses for uafklaret, hvorledes der er forholdt med den anden nøgle.
Sagsøgeren har i sin skadesanmeldelse til forsikringsselskabet oplyst, at
køretøjet på tidspunktet for det oplyste tyveri var aflåst, og at nøglerne til
køretøjet ikke befandt sig i køretøjet i forbindelse med tyveriet. Der er ikke efter vidnet …'s forklaring om, at sagsøgeren overfor ham har oplyst,
at køretøjets anden nøgle normalt blev opbevaret i køretøjets handskerum, tilstrækkeligt grundlag for at tilsidesætte sagsøgerens erklæring i
skadesanmeldelsen og forklaring under hovedforhandlingen om, at dette
ikke var tilfældet på tidspunktet for køretøjets bortkomst. På denne baggrund lægges det i overensstemmelse med sagsøgerens oplysninger til
grund, at den anden af køretøjets nøgler ikke har befundet sig i køretøjet
i forbindelse med det oplyste tyveri.
Under disse omstændigheder, hvor sagsøgeren ikke kan redegøre for
begge nøgler til køretøjet, og hvor der ikke foreligger andre oplysninger
om tyveriet end sagsøgerens anmeldelser til politiet og forsikringsselskabet, findes sagsøgeren ikke at have godtgjort, at der er indtruffet en
dækningsberettiget forsikringsbegivenhed i forbindelse med køretøjets
bortkomst.
Sagsøgte frifindes derfor.
…
28
Thi kendes for ret:
Alm. Brand Forsikring A/S frifindes."
Sagen blev anket til landsretten. I dom af 20/2 2014 udtalte Vestre Landsret:
[Klageren] har ikke kunnet redegøre for den ene af autocamperens originale nøgler, som ikke var i hans besiddelse, da den forsvandt. Oplysningen om, at nøglerne kan være forsvundet fra et nøgleskab sammen
med bl.a. familiens nøgler til huset; er fremkommet senere under sagen
og er ikke nærmere underbygget. Han har forklaret, at det under udlandsrejser kunne forekomme, at nøglen blev gemt i autocamperens
handskerum, når den blev forladt. Han har videre forklaret, at familien
kort forinden havde været på ferie i …, og under samtalen med … ville
han ikke 'lægge hovedet på blokken' på, at nøglen ikke havde ligget i
handskerummet, da autocamperen blev parkeret på …vej. Ifølge …'s
forklaring, der støttes på notater, han gjorde under samtalen, oplyste
[klageren], at bilens nøgler normalt lå i handskerummet.
Autocamperen var monteret med startspærre, og det må efter …'s erklæring og forklaring lægges til grund, at den eneste reelle mulighed for
tyveri af bilen uden anvendelse af nøglen har været at læsse den på en
autotransporter og fragte den bort.
På denne baggrund finder landsretten efter en samlet vurdering, at [klageren] ikke har godtgjort, at der foreligger en forsikringsbegivenhed, som
selskabet efter forsikringsbetingelserne skal dække.
Landsretten stadfæster derfor byrettens dom.
…
Thi kendes for ret:
Kendelse 78.456 af 28/11 2011
Firmapension. PFA Pension.
Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr.
1/2 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var
nedsat med mindst halvdelen.
Nævnet udtalte:
”Nævnets flertal udtaler:
Efter sin gennemgang af sagen, herunder navnlig speciallægeerklæringen af 10/2 2010, finder vi det godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 1/2 eller derover. Selskabet skal derfor gen-
29
optage udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til klageren med virkning fra den 1/2 2010.
Af de grunde, selskabet har anført, finder vi, at klagerens erhvervsevne
ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
Som følge af det anførte
bestemmes:
___________________
Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 1/2 eller derover, og genoptage udbetalingen
af helbredsbetingede ydelser til klageren fra den 1/2 2010 med tillæg af
renter i medfør af forsikringsaftalelovens § 24.”
for Københavns Byret. Klageren havde for byretten nedlagt to påstande,
hvor påstand 1) vedrørte fortsat præmiefritagelse og løbende ydelser efter
den 1/2 2010 og påstand 2) vedrørte en invalidesum, der var betinget af
varig nedsættelse af erhvervsevnen med 2/3 eller derover. I dom af 26/9
2013 udtalte retten:
"Rettens begrundelse og afgørelse.
Ad påstand 1:
Sagsøger er i henhold til forsikringsbetingelserne berettiget til de omhandlede ydelser, såfremt hendes erhvervsevne er nedsat således, at
hun ikke længere er i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der
er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at bedømmelsen skal ske på
grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til sagsøgers tidligere og
nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.
Sagsøger har bevisbyrden for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne.
Den omstændighed at Arbejdsskadestyrelsen har fastsat sagsøgers
mén til 30 % og erhvervsevnetabet til 70 % samt det forhold, at sagsøger er blevet tilkendt førtidspension, skaber ikke i sig selv en formodning
for, at sagsøger opfylder forsikringsbetingelserne, idet disse afgørelser
er truffet efter andre kriterier end de kriterier, der fremgår af forsikringsbetingelserne.
Retten skal foretage en selvstændig vurdering af, om sagsøgers erhvervsevne er nedsat, så forsikringsbetingelserne er opfyldt.
Retten finder, at sagsøger ikke ved de foreliggende lægelige oplysninger
og de afgivne forklaringer har bevist, at hun ikke længere er i stand til at
30
tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
Sagsøger har således ikke bevist, at hun opfylder forsikringsbetingelserne. Som følge heraf frifindes sagsøgte.
Ad påstand 2:
Som følge af det ovenfor ad påstand 1 anførte frifindes sagsøgte også
for påstand 2.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, PFA Pension, frifindes."
Sagen blev anket til landsretten. I dom af 24/6 2014 udtalte Østre Landsret:
Landsdommerne … og … udtaler:
Det er efter forsikringsbetingelserne en betingelse for udbetaling af invalidepension, at [klagerens] erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykkestilfælde er nedsat til halvdelen eller derunder. [Klageren] har bevisbyrden for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne.
Vi finder ikke, at denne bevisbyrde er løftet, herunder ved tilkendelsen af
førtidspension, Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om erhvervsevnetab
og de øvrige lægelige oplysninger i sagen.
Vi har herved navnlig vægt på, at tildelingen af førtidspension blandt andet er sket på grundlag af en arbejdsprøvning, hvor det i slutrapporten
om arbejdsprøvningsforløbet konkluderes, at [klageren] ikke er revaliderbar, idet hun ikke har de sociale kompetencer, der skal til for at begå
sig på en arbejdsplads, og idet hendes arbejdsevne på grund af skulderskade er yderligere læderet. For så vidt angår Arbejdsskadestyrelsens afgørelse om erhvervsevnetab, er der i afgørelsen af 15. september 2008 langt vægt på blandt andet en 'betydelig bevægeindskrænkning' i armen. Efter erklæringen fra speciallæge … af 10. februar 2010
og forklaringerne fra overlægerne … og … er bevægeligheden i armen
imidlertid forbedret efter operationen i 2009. Endelig indgår i begrundelsen for speciallæge …'s konklusion om, at det er usandsynligt, at [klageren] kan vende tilbage til arbejdsmarkedet, dels skulderskaden og det
deraf følgende varige skånebehov og dels hendes skrøbelige erhvervskarriere forud for ulykken.
Vi stemmer derfor for at stadfæste byrettens dom.
Landsdommer … udtaler:
Efter forsikringsbetingelserne indtræder ret til fuld invalidepension og
præmiefritagelse, når [klagerens] erhvervsevne på grund af sygdom eller
ulykkestilfælde er nedsat til halvdelen eller derunder af den fulde erhvervsevne. Der skal være tale om en nedsættelse af den generelle erhvervsevne. Bedømmelsen heraf sker på grundlag af en helhedsvurdering under hensyn til [klagerens] tidligere og nuværende helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.
31
Der er under sagen dokumenteret en lang række lægejournaler og flere
forskellige speciallægeerklæringer.
Ved den seneste speciallægeerklæring af 10, februar 2010, som er udarbejdet efter operationen i marts 2009, er anført diagnoserne contusio
regio deltoidea seq. (følger efter slag mod venstre skulder), laesio tendinis supraspinatus partialis (delvis overrivning af rotator/manchetsenen),
impingement subaeromiale (indeklemningsyndrom af venstre skulderblad), scapulær dyskinesi (dårlig stabilisering af venstre skulderblad) og
myoses. Det er anført, at [klageren] angiver blandt andet at have konstante smerter i skulderen, som forværres ved belastning, og bevægeindskrænkninger. Det er videre anført, at der findes god overensstemmelse mellem de fremførte klager og de objektive fund. Objektivt findes
svært indskrænket indadrotation med let til moderat indskrænket fremadføring og side- og opadforing. Der findes fortsat tegn til irritation med
smertereaktion og udtalt fremadføring af skulderblade med myoser omkring muskulaturen i nakke- og skulderbæltet. Det er konkluderet, at tilstanden er stationær og kronisk. Der vil være et varigt skånebehov, således at [klageren] er uegnet til at arbejde med vægtbelastning og løft
samt arbejde med venstre arm ud fra kroppen eller statiske funktioner.
PFA Pension har vurderet, at [klagerens] generelle erhvervsevne ikke er
nedsat med mindst halvdelen, og at det er muligt at finde en beskæftigelse, hvor de angivne skånebehov kan iagttages. PFA Pensions lægekonsulent, …, har for landsretten forklaret, at hun vurderer, at [klageren]
ikke har invaliderende smerter, idet [klageren] ikke fremstår med muskelsvind på venstre arm, ligesom der er kraft og nogen bevægelighed i
armen. [Lægekonsulenten] har endvidere anført, at arbejdsprøvningen
viste, at [klageren] kunne klare 15 timers ugentlig arbejde uden skånehensyn.
Efter [klagerens] forklaring for landsretten lægger jeg til grund, at arbejdsprøvningen skete under bistand af ergoterapeut, der foreviste,
hvordan arbejdet kunne udføres, således at armen kunne skånes, ligesom jeg lægger til grund, at der var stillet hæve-sænkebord og stol med
armlæn til rådighed. [Klageren] kunne endvidere holde de pauser undervejs, som hun havde brug for. I forhold til vurderingen af muskelsvind,
som beror på opmåling af omfanget af [klagerens] arme, bemærkes, at
[klagerens] vægt i perioden mellem de to omhandlede målinger er forøget med 20 kg.
Jeg er enig i, at den omstændighed, at Arbejdsskadestyrelsen har fastsat [klagerens] méngrad til 30 % og erhvervsevnetabet til 70 % samt det
forhold, at [klageren] er tilkendt førtidspension, ikke i sig selv skaber en
formodning for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne.
Efter en samlet vurdering af samtlige de foretagne lægelige vurderinger
sammenholdt med oplysningerne og beskrivelsen af arbejdsprøvningsforløbet samt oplysninger om [klagerens] indtægtsforhold og muligheder,
finder jeg imidlertid, at [klageren] har godtgjort, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat til halvdelen eller derunder.
Jeg stemmer derfor for at give [klageren] medhold i påstand 1. Derimod
finder jeg, at det ikke er godtgjort, at erhvervsevnen er nedsat til en tred-
32
jedel eller derunder, hvorfor jeg stemmer for frifindelse al PFA Pension i
forhold til påstand 2.
Der afsiges dom efter stemmeflertallet, således at PFA Pension frifindes.
…
Thi kendes for ret:
Kendelse 78.640 af 9/5 2011
Individuel Pension. AP Pension.
Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr.
1/6 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var
nedsat med mindst 2/3.
Nævnet udtalte:
”Nævnet udtaler:
Klageren har efter at have indbragt sagen for nævnet fremlagt oplysning
om, at arbejdstiden i hans fleksjob er nedsat. Nævnet har på sædvanlig
vis givet selskabet mulighed for at kommentere denne nye oplysning.
Selskabet har ikke fundet grundlag for at genoptage sagen, men har anført, at den nedsatte arbejdstid ikke medfører, at klageren er berettiget til
ydelser. Det er nævnets opfattelse, at nævnet har ret og pligt til at inddrage alle de oplysninger, der er tilvejebragt for nævnet, uanset om disse er tilvejebragt forud for eller efter den påklagede afgørelse. Oplysningen om ændring af klagerens arbejdstid i fleksjobbet indgår derfor også i
nævnets vurdering.
Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at klagerens nedsatte erhvervsevne skyldes sygdom. Ved bedømmelsen af, hvad klageren trods sine fysiske skavanker - burde kunne tjene, har nævnet lagt vægt
på hans alder og uddannelse samt vurderet om indtjeningen ville kunne
øges ved ansættelse i et andet flexjob. Efter nævnets opfattelse vil klageren ikke kunne oppebære 1/3 af den indtægt, en faglært håndværker
vil kunne tjene, uanset om klageren måtte kunne finde et andet flexjob
eller lignende.
Selskabet skal derfor forlænge præmiefritagelsen og udbetaling af invalidepension fra 1/6 2010 med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens
§ 24.
Derfor
bestemmes:
___________________
Selskabet, AP Pension, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med 2/3 og bevilge ydelser i overensstemmelse
hermed med tillæg af renter efter forsikringsaftalelovens § 24.”
33
for Retten i Århus. I dom af 24/10 2012 udtalte retten:
Retten tilslutter sig AP Pensions opfattelse af retspraksis - både hvad
angår fortolkningen af forsikringsbetingelserne og forståelsen af generel
erhvervsevne, herunder sagsøgerens generelle erhvervsevne. [Klageren] har derfor ikke bevist, at hans generelle erhvervsevne siden 1. juni
2010 eller senere har været nedsat til en tredjedel af fuld erhvervsevne
eller mindre. Retten tillægger i den forbindelse speciallægeerklæringen
af 25. februar 2010, hvoraf fremgår, at hans generelle erhvervsevne
vurderes til varigt nedsat med mere end 50 % (men ikke med en tredjedel eller mere) sammenholdt med overlæge …'s vidneforklaring, hvorefter erhvervsevnetabet vurderes til mindre end 50 %, særlig betydning.
Sagens øvrige lægelige oplysninger og [klagerens] egen forklaring, herunder om sit flexjob, kan således ikke føre til et andet resultat. Det er
herefter ikke nødvendigt for retten at foretage en økonomisk vurdering,
og retten frifinder AP Pension.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, AP Pension, frifindes."
Sagen blev anket til landsretten. I dom af 10/3 2014 udtalte Vestre Landsret:
Efter [klagerens] påstand under anken skal landsretten alene tage stilling, om [klageren] fra den 1. juni 2010 til den 31. august 2011 opfyldte
forsikringsbetingelserne, således at AP Pension skal anerkende, at han
er berettiget til præmiefritagelse og invalidepension for denne periode.
Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at [klageren] har ret til invalideydelse og præmiefritagelse, såfremt hans generelle erhvervsevne i den
relevante periode var varigt nedsat med mindst 2/3 som følge af sygdom
eller ulykke. Herved forstås, at han da - under hensyn til sin helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse - højst ville være i stand til
at tjene 1/3 af, hvad der i samme egn var almindeligt for fuldt arbejdsdygtige personer med tilsvarende uddannelse og alder.
Speciallæge i ortopædkirurgi … vurderede i sin erklæring af 25. februar
2010, at [klagerens] erhvervsevne var varigt nedsat med over 50 %. Efter erklæringens indhold i øvrigt, herunder redegørelsen for de objektive
fund, er der imidlertid ikke herudfra grundlag for at konkludere, at den
generelle erhvervsevne også var nedsat med mindst 2/3.
På baggrund af de lægelige akter med beskrivelser af objektive fund har
overlæge …, speciallæge i ortopædkirurgi, i sin forklaring for byretten
vurderet, at der er begrænsninger for [klageren] ved erhverv, ved gang
og ved fysisk arbejde, og at [klageren] som følge heraf ikke skal have et
fysisk belastende job. Et stillesiddende arbejde med mulighed for bevægelse en gang imellem vurderes derimod ikke at ville give problemer, og
erhvervsevnetabet vurderes af ham til at være mindre end 50 %.
34
På den anførte baggrund og efter en samlet vurdering af de forelagte
lægelige oplysninger samt oplysninger om arbejdsprøvning og fleksjobforløb finder landsretten, at [klageren] ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne fra den 1. juni 2010 til og med den 31. august 2011
var nedsat med 2/3 eller mere på grund af sygdom.
Landsretten stadfæster derfor byrettens dom.
…
Thi kendes for ret:
Kendelse 78.836 af 30/1 2012
Individuel Pension. Nordea Pension.
Selskabet havde standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser til
klageren pr. 15/8 2010 med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne herefter ikke var nedsat med mindst halvdelen. Forsikringen berettigede til halve ydelser ved nedsættelse af erhvervsevnen mellem halvdelen
og 2/3. Fulde ydelser var betinget af nedsættelse af erhvervsevnen med
2/3 eller derover.
Nævnet udtalte:
”Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger, finder nævnet, at klageren er berettiget til halve ydelser og halv præmiefritagelse i perioden fra den 15/8 2010 til den 15/8 2012.
Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke er nogen endelig afklaring
af klagerens generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt, men at
det må forventes, at klageren i løbet af første halvdel af 2012 får foranlediget endeligt afklaret sine lidelsers varighed og sin arbejdsevne, f.eks.
i form af en arbejdsprøvning.
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren er berettiget til
halv invalidepension og halv præmiefritagelse, og udbetale ydelser i
overensstemmelse hermed i perioden fra den 15/8 2010 til den 15/8
2012 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.”
for Retten i Glostrup. I dom af 4/3 2014 udtalte retten:
35
Parternes uenighed vedrører, om [klageren] har dokumenteret at være
berettiget til invalidepension og præmiefritagelse - og i givet fald i hvilket
omfang.
Af forsikringsbetingelserne fremgår blandt andet:
'…
§ 6 Invaliditet.
…
Stk. 2
Ret til fuld invalideydelse og/eller fuld præmiefritagelse har den forsikrede, der på grund af sygdom eller ulykkestilfælde mister mindst 2/3 af
sin fulde erhvervsevne uden, at det skyldes forsæt. Hvis erhvervsevnen
er nedsat til mellem 1/2 og 1/3 er forsikrede berettiget til halv invalidepension og/eller halv præmiefritagelse, når forsikringsbegivenheden ikke
er forvoldt med forsæt af forsikrede.
…
Stk. 3
Nedsættelse af erhvervsevnen, der berettiger til udbetaling af invalideydelse og/eller præmiefritagelse foreligger, når den forsikrede ikke længere skønnes at være i stand - bedømt under hensyn til hans nuværende tilstand, hans uddannelse og tidligere virksomhed - at tjene mere end
henholdsvis 1/3 og 1/2 af, hvad der i samme egn er sædvanligt for fuldt
erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.
…
Stk. 9
For at udbetaling af invalidesum kan finde sted, skal nedsættelse af erhvervsevnen til 1/3 eller derunder skønnes at være af varig karakter. Det
skal således være overvejende sandsynligt, at erhvervsevnen - trods
lægelig behandling, omskoling, optræning eller uddannelse - er og fortsat må anses at være nedsat til 1/3 eller derunder.'
Ankenævnet for Forsikring har i sin kendelse af 30. januar 2012 udtalt
blandt andet:
' ... Efter sin gennemgang af sagen, herunder de lægelige oplysninger,
finder nævnet, at klageren er berettiget til halve ydelser og halv præmiefritagelse i perioden fra den 15. august 2010 til den 15. august 2012.
Nævnet har herved lagt vægt på, at der ikke er nogen endelig afklaring
af klagerens generelle erhvervsevne på nuværende tidspunkt, men at
det må forventes, at klageren i løbet af første halvdel af 2012 får foranlediget endeligt afklaret sine lidelsers varighed og sin arbejdsevne, f.eks.
i form af en arbejdsprøvning.
Som følge heraf bestemmes:
Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren er berettiget til
halv invalidepension og halv præmiefritagelse, og udbetale ydelser i
overensstemmelse hermed i perioden fra den 15. august 2010 til den 15.
august 2012 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens §
24.'
Det fremgår af afgørelsen for Ankenævnet for Forsikring, at ankenævnet
i sin afgørelse har inddraget de relevante lægelige udtalelser vedrørende sagsøgerens helbredstilstand forud for ankenævnets afgørelse.
36
Speciallæge … har i erklæring af 7. marts 2012 udtalt blandt andet:
' ... Erhvervsevne:
På nuværende tidspunkt er han så præget af sit kroniske stress, der har
forstærket alle hans problemer med sine kognitive funktioner i sådan en
grad, at han ikke kan koncentrerer sig om noget som helst krævende,
hvor der følger en eller anden form for ansvar. Det gælder indenfor et
hvilket som helst arbejdsområde. Generelt udtrættes han også let, i sådan en grad at hans erhvervsevne skønnes helt ophørt og i hvert fald
nedsat med mindst 2/3. Hans restfunktionsevne kan lige bruges til at klare de almindelige daglige fornødenheder.
Behandling:
…
På nuværende tidspunkt er det svært at sige om en medicink behandling
vil kunne give ham erhvervsevne tilbage eller blot bedre livskvaliteten. …
Der er stor sandsynlighed for at det drejer sig om livslang medicinsk behandling med i hvert fald ADHD-præparater. Det skønnes at hans erhvervsevnetab på nuværende tidspunkt vil være stationært i hvert fald et
år endnu, og såfremt han går med til en medicinsk behandling kan hans
erhvervsevne formentlig bedres til den tid, således at den kun er nedsat
med 1/2, og han vil der formentlig kunne arbejde som ex. konsulent indenfor sit fagområde. Det skønnes derimod ikke realistisk, at han på noget tidspunkt vil kunne arbejde på fuld tid igen.... '
Af speciallægeepikrise af 16. november 2012 fremgår blandt andet:
' ... Henvender sig nu igen efter 5 år og jeg må sige, at tilstanden er stort
set uændret. Er stadig præget af kroniske symptomer efter belastningsreaktionen med hukommelses- og koncentrationsbesvær, lav stresstærskel, hurtig udtrætning specielt ved mentale processer og der er nu gået
5 år uden tilstanden har bedret sig spontant, tilstanden er kronisk og stationær. Hans tilstand er tilstrækkelig udredt, også ved flere psykiatere.
Der er ikke behandlingsmuligheder. Der er fuldstændig sammenhæng
mellem diagnoser og hans funktionsniveau og tilstanden bliver ikke bedre, nærmest værre hvis han udsættes for væsentlig psykisk belastning.'
Af helbredsattest af 28. november 2012 fremgår blandt andet:
'…
6. Prognose.
Tilstanden stabil, mulighed for forværring.
7. Forslag til socialmedicinske behandlingsuligheder.
Svært at forestille sig pt. i nogen form for beskæftigelse, aktivering eller
lignende.'
Retten finder, at de lægeerklæringer, som lå forud for Ankenævnet for
Forsikrings afgørelse af 30. januar 2012 sammenholdt med de efterfølgende lægelige udtalelser samt det forhold, at det ikke har været muligt
at få sagsøgeren i arbejdsprøvning, viser, at sagsøgeren fra den 15. august 2010 har haft mindre end 1/3 af sin erhvervsevne tilbage. Det fremgår endvidere af det lægelige materiale - blandt andet helbredsattesten
af 28. november 2012 - at sagsøgerens tilstand anses for stationær, og
at bedring af tilstanden ikke er realistisk.
37
Retten finder, at sagsøgeren på ovenstående baggrund har løftet bevisbyrden for sin principale påstand, hvorfor der gives sagsøgeren medhold
i denne.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, Nordea Pension, tilpligtes at anerkende, at sagsøgeren, [klageren], er berettiget til fuld invalidepension og fuld præmiefritagelse, og
at udbetale ydelser i overensstemmelse hermed i perioden fra den 15.
august 2010 *til den 15. august 2012 med renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.
*til den 15. august 2012 udgår/slettet iht Rpl. § 221 / … 20. marts
2014."
Kendelse 79.948 af 16/1 2012
Ulykkesforsikring. Gartnernes Forsikring GS.
Selskabet havde afvist at udbetale forsikringsdækning med henvisning til,
at klageren havde handlet groft uagtsomt ved at køre beruset i bil med en
hastighed, der var højere end tilladt.
Nævnet udtalte:
Vi finder det betænkeligt - uden egentlige hastighedsberegninger - at
lægge til grund, at klageren har kørt med en sådan hastighed, at han
kan siges at have handlet groft uagtsomt. Dette gælder også, selv om
klageren i nogen grad har været påvirket af spiritus, da vi finder, at en
promille af den angivne størrelse ikke skaber en forhåndsformodning for,
at ulykkestilfældet er fremkaldt af spiritusindtagelsen.
Således som sagen foreligger oplyst, finder jeg at kunne lægge til grund,
at klageren kørte galt i et blødt højresving med en hastighed, der efter
politiets bilinspektørs skøn var mindst 140 km/t på en strækning, hvor
den tilladte hastighed var 80 km/t. Endvidere må det lægges til grund, at
klageren førte bilen med en alkoholpromille i blodet på 0,68 som mindsteværdi.
En sådan adfærd indebærer efter min opfattelse en så indlysende fare
for, at en skade som den omhandlede vil kunne indtræffe, at adfærden
må karakteriseres som groft uagtsom i forsikringsaftalelovens forstand.
Da selskabet i sine forsikringsbetingelser for ulykkesforsikringen har forbeholdt sig fuldstændig ansvarsfrihed ved grov uagtsomhed, kan jeg ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning.
38
For så vidt angår familieforsikringen finder nævnet ikke anledning til at
kritisere, at selskabet i medfør af forsikringsaftalelovens § 18, stk. 2 har
afvist dækning.
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, Gartnernes Forsikring GS, skal anerkende, at ulykkestilfældet
ikke er fremkaldt ved grov uagtsomhed, og skal genoptage sagsbehandlingen.”
[Klageren], der med ikrafttræden den 1. juli 2009 havde tegnet en ulykkesforsikring hos Gartnernes Forsikring, var den 23. august 2009 involveret i et færdselsuheld, hvorved han led alvorlig personskade. Uheldet
fandt sted i en højresvingskurve på en vejstrækning, hvor højst tilladte
hastighed var 80 km/t. Der var ikke andre involveret i uheldet eller vidner
til dette, og [klageren] erindrer ikke nærmere om omstændighederne ved
- eller forud for - uheldet.
Retten lægger imidlertid efter resultatet af den retskemiske undersøgelse og indholdet af Retslægerådets erklæring til grund, at [klageren] på
uheldstidspunktet var påvirket af alkohol, og at mindsteværdien på
uheldstidspunktet var i hvert fald 0,68 promille.
Det er endvidere efter bilinspektør …'s forklaring, der støttes af de oplysninger, som han afgav under politiets efterforskning af sagen og de
billeder, som han og politiet optog af uheldsstedet kort efter uheldet,
ubetænkeligt at lægge til grund, at [klageren] umiddelbart før uheldet
kørte med en hastighed svarende til vidnets skøn på mindst 140 km/t.
Dertil kommer, at kørslen fandt sted tidligt om morgenen på et sted, hvor
der som følge af vejens forløb var grund til at være ekstra påpasselig,
hvilket [klageren] var bekendt med.
Under disse omstændigheder har [klagerens] adfærd indebåret en så
indlysende fare for, at et uheld, som det der fandt sted, ville ske, at han
har udvist grov uagtsomhed, jf. forsikringsaftaleloven.
På denne baggrund, og idet det af betingelserne for ulykkesforsikringen,
pkt. 3.2, fremgår, at der ikke er dækning heri, blandt andet hvis ulykkestilfældet skyldes forsikredes grove uagtsomhed, skal Gartnernes Forsikring frifindes.
…
Thi kendes for ret:
Gartnernes Forsikring G/S frifindes."
39
Kendelse 80.010 af 2/4 2012
Arbejdsmarkedspension. Sampension KP.
Sagen vedrørte, om klageren på optagelsestidspunktet som følge af sin
invaliditet var omfattet af følgende undtagelse i forsikringsbetingelserne:
”Generel begrænsning
A. For alle medarbejdere, gælder:
Der er ikke ret til udbetaling/præmiefritagelse ved erhvervsevnetab, hvis
medarbejderen ved optagelse i pensionsordningen efter KP's vurdering
har en erhvervsevne, der ud fra helbredsmæssige kriterier varigt er nedsat med 2/3 eller mere.
Denne generelle begrænsning bortfalder 10 år efter medarbejderens opfattelse i pensionsordningen.
Begrænsningen gælder ikke ved erhvervsevnetab som følge af lidelser,
ulykkestilfælde eller lignende, der er opstået efter medarbejderens optagelse i pensionsordningen, hvis dette erhvervsevnetab selvstændigt giver ret til dækning. De lidelser mv., der er opstået efter medarbejderens
optagelse i pensionsordningen, må hverken direkte eller indirekte have
nogen sammenhæng med det erhvervsevnetab, som medarbejderen
havde ved optagelse i pensionsordningen."
Nævnet udtalte:
Vi lægger vægt på, at klageren trods sine helbredsmæssige problemer i
en årrække frem til optagelsen i pensionsordningen pr. 1/7 2008 var i
stand til at passe sit arbejde som tilkaldevikar og nattevagt, og at han
udførte sit arbejde tilfredsstillende og var mødestabil. Vi finder derfor, at
selskabet ikke har godtgjort, at klagerens erhvervsevne allerede var
nedsat med 2/3, da han blev optaget i pensionsordningen.
Nævnets mindretal finder, at det af de lægelige oplysninger i sagen med
tilstrækkelig klarhed fremgår, at klagerens erhvervsevne var nedsat med
2/3, da han blev optaget i pensionsordningen.
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skal anerkende, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat pr. 1/11 2009, hvorfor selskabet
ikke har været berettiget til at afvise at yde dækning under police nr.
632…”
40
[Klageren] blev ansat på … den 1. juli 2008, hvor han blev optaget i
pensionsordningen.
[Klageren] blev sygemeldt første gang i september 2008, og anden gang
fra den 13. november 2008. [Klageren] var herefter sygemeldt det meste
af tiden frem til han blev opsagt til fratrædelse den 1. november 2009.
[Klageren] nåede således alene at arbejde en ganske kort periode på …,
når der bortses fra sygemeldingerne.
Det lægges efter bevisførelsen, herunder de under denne sag indhentede lægelige oplysninger, til grund, at [klageren] helt tilbage i 2004 måtte
opgive jobbet som … sagsbehandler, idet han ikke rummede og magtede dette, og at han - trods uddannelse og tidligere jobs som sagsbehandler - i 2004 også måtte opgive et job som …vagt, idet han ikke kunne bestride jobbet. Under en psykiatrisk indlæggelse i marts 2005 oplyste [klageren], at han var på kontanthjælp, og at han havde brug for støtte til at samarbejde med kommunen om de fremtidige erhvervsmuligheder. Ifølge journaloplysning af 15. september 2008 gav [klageren] i september 2008 udtryk for, at han stadig havde koncentrationsproblemer.
Det lægges videre til grund, at [klageren] gennem en længere årrække
forud for optagelsen i pensionsordningen havde haft et overforbrug af
alkohol, at der i lægejournal er notat om mangeårige kroniske rygsmerter, og at [klageren] i december 2003 blev opereret for aneurisme.
Der foreligger endvidere speciallægeerklæring af 2009 og en journaltilførsel fra 2010 om et tidligere selvmordsforsøg.
Efter indholdet af Retslægerådets udtalelse af 25. september 2013 lægges det til grund, at [klageren] har lidt af tilbagevendende depressioner
formentlig siden 2001. Retslægerådet vurderer, at [klagerens] psykiske
lidelser kan være grunden til, at [klageren] - trods uddannelse og hidtidig
karriere - ikke kunne bestride et arbejde som … ultimo 2004.
Videncenter for Helbred og Forsikring har i udtalelse af 7. februar 2013
udtalt, at såfremt helbredsoplysningerne var fremkommet på tegningstidspunktet, ville vurderingen være blevet fastsat til afslag på både dødsfaldsdækning og tab af erhvervsevne.
På den ovenfor anførte baggrund finder retten, at Sampension har godtgjort, at [klageren] erhvervsevne, bl.a. på grund af hans psykiske lidelser
var nedsat til 2/3 eller mere ved optagelsen i pensionsordningen den 1.
juli 2008, og Sampension således har været berettiget til at afslå dækning med henvisning til pensionsregulativets § 7, afsnittet om Generel
begrænsning. Det forhold, at [klageren] forud for optagelsen i pensionsselskabet har haft ansættelse som tilkaldevikar og … vagt, kan ikke
føre til en anden vurdering.
Retten tager derfor Sampensions frifindelsespåstand til følge
…
Thi kendes for ret:
Sampension KP Livsforsikring A/S frifindes."
41
Kendelse 81.571 af 20/5 2012
Arbejdsmarkedspension. Sampension KP Livsforsikring A/S.
Tilsvarende problemstilling som i 81.010 (se umiddelbart ovenfor).
Nævnet udtalte:
”På tidspunktet for klagerens optagelse i pensionsordningen pr. 1/4 2008
arbejdede hun som …medhjælper med 22,5 arbejdstimer om ugen. Dette arbejde havde hun haft siden 2005. Af den psykiatriske speciallægeerklæring af 20/9 2007 fremgår, at hun magtede sin aktuelle beskæftigelse, og at det vurderedes, at det ikke var udelukket, at hun over en lidt
længere tidshorisont ville kunne magte et højere timetal end de 22½
time pr. uge. Af psykologerklæringen af 1/2 2008 fremgår, at hun kan
overkomme en 20 timers arbejdsuge.
Hun var fuldtidssygemeldt fra den 2/12 2008 til midten af februar 2009,
hvorefter hun igen var i stand til at arbejde 22,5 timer om ugen indtil fuldtidssygemeldingen den 12/8 2009. På denne baggrund finder nævnet, at
selskabet ikke har godtgjort, at klagerens erhvervsevne allerede var varigt nedsat med mindst 2/3, bedømt ud fra rent helbredsmæssige kriterier, da hun blev optaget i ordningen pr. 1/4 2008.
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, Sampension KP Livsforsikring A/S, skal anerkende, at det ikke har været berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne allerede var varigt nedsat med
mindst 2/3 ved optagelsen i ordningen, og skal på denne baggrund genoptage sagen.”
for Retten i Horsens. I dom af 30/10 2014 udtalte retten:
[Klageren] blev optaget i pensionsordningen den 1. april 2008 uden afgivelse af helbredsoplysninger.
Efter de lægelige oplysninger om [klageren], navnlig Retslægerådets udtalelse af 11. februar 2014, lægges det til grund, at [klageren] siden 2004
i vekslende grad har haft psykiske symptomer, og at hun habituelt lider
af en personlighedsforstyrrelse, ligesom hun er behandlet for blodtryksforhøjelse.
Efter oplysningerne i de kommunale sagsakter, sammenholdt med de
lægelige oplysninger, lægges det endvidere til grund, at [klageren] både
før og efter optagelsen i pensionsordningen i 2008 i perioder var deltids
eller heltids sygemeldt, og at [klageren] fik tilkendt førtidspension fra den
1. december 2010.
Efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 9, sammenholdt med udtalelsen af 12. marts 2013 fra overlæge, speciallæge i psykiatri … og ud-
42
talelsen af 19. marts 2013 fra cand. psych. …, kan [klageren] i 2009 være blevet udsat for yderligere belastninger på grund af [familiemedlems]
sygdom med en forværring af hendes psykiske symptomer til følge.
På den baggrund, og efter Retslægerådets udtalelse, herunder flertallets
besvarelse af spørgsmål 3, finder retten ikke, at Sampension har godtgjort, at [klagerens] erhvervsevne i ethvert erhverv efter en helbredsmæssig vurdering var nedsat med mindst 2/3, da [klageren] blev optaget
i pensionsordningen den 1. april 2008.
[Klagerens] påstande tages derfor til følge
…
Thi kendes for ret:
Sampension KP Livsforsikring A/S tilpligtes at anerkende, at Sampension KP Livsforsikring A/S ikke har været berettiget til at afvise at yde forsikringsdækning med henvisning til, at [klagerens] erhvervsevne allerede
var varigt nedsat med mindst 2/3 ved optagelse i ordningen, og Sampension KP Livsforsikring A/S tilpligtes at genoptage [klagerens] forsikringssag."
Kendelse 84.250 af 4/11 2013
Ulykkesforsikring. HF Forsikring g/s.
Tvisten vedrørte, om selskabets tilkendegivelse over for klageren om at
følge Arbejdsskadestyrelsens afgørelse indebar, at selskabet havde afskåret sig fra at påberåbe sig forældelse i indtil et år efter styrelsens afgørelse.
Nævnet udtalte:
”I brevet af 8/4 2011 til klageren har selskabet fastholdt sin afgørelse og
foreslået klageren, at han kan få sagen forelagt for Arbejdsskadestyrelsen, mod at han selv betaler honoraret. Selskabet har tillige pointeret, at
afgørelsen er bindende for begge parter. Endelig har selskabet anført, at
omkostningerne til Arbejdsskadestyrelsen vil blive refunderet, hvis Arbejdsskadestyrelsens vurdering ændres til hans fordel.
Nævnet finder, at selskabet med brevet af 8/4 2011 til klageren har anerkendt at ville følge Arbejdsskadestyrelsens afgørelse. Herefter findes
forældelse først at indtræde 1 år efter Arbejdsskadestyrelsens afgørelse,
jf. lov om forældelse af fordringer § 21.
Som følge heraf
bestemmes:
___________________
Selskabet, HF Forsikring g/s, skal udbetale erstatning i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens fastsættelse af méngraden samt refundere det af klageren indbetalte forelæggelsesgebyr med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24. ”
43
for Retten i Holbæk. I dom af 28/7 2014 udtalte retten:
Da sagsøgte har anerkendt at skylde beløbet, afsiges der dom efter
sagsøgerens påstand med renter og sagsomkostninger som nedenfor
anført.
…
Thi kendes for ret:
Sagsøgte, HF Forsikring G/S, skal inden 14 dage til sagsøgeren, …
[klageren], betale 420.000,00 kr. med procesrente fra den 8. april 2011,
samt sagens omkostninger med 30.190 kr."
44

Å R S B E R E T N I N G 2 0 0 0

Transcription

Similar documents

årsberetning 2013 - Ankenævnet for Forsikring

13545 - Bilklage.dk

Indflytningsklar 3-værelses med sydøst vendt altan

13575 - Bilklage.dk

Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne

Afgørelse fra Ankenævn for biler

Landzonetilladelse på ejendommen Nyrupvej 14, Nyrup, 9600 Aars