Skadeanmälan vid vissa diagnoser

Skadeanmälan vid vissa diagnoser
Försäkring/
gruppavtal
Försäkringsnr/gruppavtalnr (se försäkringsbesked)
Försäkrad
Namn
Personnr
Utdelningsadress
Telefonnr, även riktnr
Postnr och ortnamn
Mobiltelefonnr
Medlemmens namn
Medlemmens personnr
Utbetalning
Clearingnr
Kontonr
Bankens namn
Kontohavare
Sjukdomsdiagnos
Om du under försäkringstiden har fått någon av diagnoserna nedan fastställd, kan du ha rätt
till ersättning. Du måste ha omfattats av försäkringen minst ett år innan diagnosen fastställdes.
Vid olycksfall gäller inte ettårsregeln.
För information om de så kallade ICD-koderna som anges, se socialstyrelsen.se
Sätt kryss för den diagnos du fått faställd
Cancer (C00-C97, exklusive C44
och sekundär tumör C76-C80)
Blindhet (H54.0)
Vissa godartade tumörer i hjärna och
ryggmärg (D32-D33)
Dövhet (total hörselförlust under H90-H91)
Insulinkrävande diabetes typ 1 (E10)
Akut hjärtinfarkt (I 21)
Atrofier i centrala nervsystemet (G10-G13)
Stroke (I 60-I 64)
Parkinsons sjukdom (G20)
Aortaaneurysm (I 71)
Myelinförstörande sjukdom i centrala
nervsystemet (G35-G37)
Leversvikt, inte orsakad av alkohol (K71-K72)
Muskelsjukdomar (G70-G71)
Förlamning (G81, G82, G83.0-G83.2)
Vilken läkare/sjukvårdsinrättning
har ställt diagnosen?
Njursvikt (N18)
Förlust av arm eller ben eller motsvarande
inte traumatisk amputation (S48, S78)
Läkarens namn eller sjukvårdsinrättning
Fullständig adress
Har du tidigare haft samma
sjukdom/diagnos?
Behandlingsdatum
Läkarens namn eller sjukvårdsinrättning
Ja
Nej
Om ja, besvara frågorna här
bredvid
Fullständig adress
Behandlas du för någon annan
sjukdom?
Om "Ja", ange vilken sjukdom
Ja
Nej
Tar du medicin för någon sjukdom? Om "Ja", ange vilken sjukdom
Ja
Nej
Underskrift
Härmed intygas att lämnade uppgifter är riktiga. Samtidigt medger jag att försäkringskassan eller försäkringsinrättningar samt läkare och sjukvårdsinrättningar som jag
anlitat eller kommer att anlita, får lämna Folksam utdrag ur sjukjournaler eller de
uppgifter som behövs för bedömning av ersättningsfrågan.
S 9517 09-11
Datum
Övrigt
Underskrift
Folksams behandling av personuppgifter
Skr
i
vut
Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är de Folksambolag du har
försäkringsavtal med. För utdrag ur Folksams register skriv: Folksam, Registerutdrag,
106 60 Stockholm. Vid fel i registrerade personuppgifter, kontakta Kundtjänst på
närmaste Folksamkontor.
Spar
a
Rensaf
äl
t
Ifylls av läkaren
Vilken diagnos enligt ICD-systemet har blivit fastställd? (t ex G35 eller G70)
Vilket datum fastställdes diagnosen?
Vilken läkare/specialistklinik fastställde diagnosen?
Är det känt om patienten tidigare
fått samma diagnos fastställd?
Om "Ja", ange datum
Ja
Nej
Om diagnosen fastställts av läkare Om "Ja", vilken läkare/specialklinik verifierade diagnosen?
utanför Sverige, har diagnosen verifierats av läkare verksam i Sverige?
Ja
Nej
Jag försäkrar att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga
Namnstämpel/Klinik
Underskrift
Namnförtydligande
Specialistområde
Intyg från
gruppen/
fackförbundet/
arbetsgivaren
(gäller endast
vid obligatorisk
gruppförsäkring)
Härmed intygas att gruppmedlemmen/medförsäkrad/den anställde tillhörde angiven
försäkring när olycksfallsskadan/sjukdomen inträffade.
Medlem i fackförbundet/anställd fr o m, datum
Gruppföreståndares namn, telefonnummer och adress
Folksams behandling av personuppgifter
Ansvarig för behandling av dina personuppgifter är de
Folksambolag du har försäkringsavtal med. För utdrag
ur Folksams register skriv till: Registerutdrag, Folksam,
106 60 Stockholm. Vid fel i registrerade personuppgifter,
kontakta kundtjänst på närmaste Folksamkontor.
Fackföreningens namn (stämpel)/Arbetsgivarens namn