Kommentarer och svar på uppgifterna i kapitel 1?

Kapitel 8
Kommentarer och förslag till svar
på uppgifterna i kapitel 1–7
Vår avsikt med dessa interaktiva avsnitt är att du som läsare ska ha
tänkt över uppgifterna och frågorna innan du tittar i det här kapitlet.
Din egen aktivitet är en viktig nyckel till förståelse och inlärning i
MI .
Svar på uppgifterna och kommentarer ska inte ses som facit utan
enbart som förslag på hur vi som författare menar att uppgifterna
kan lösas på ett med MI förenligt sätt. I kapitel 7 har vi förlitat oss på
snabbt växande evidens för att få behandlingsmetoder att fungera
»in the real world«.
Kapitel 1
20 frågor
Felaktiga svar: 7, 13, 17.
Kommentarer:
7. All kommunikation i handläggares samtal med klienter kan inte
pressas in i MI -termer; arbetet måste ju utföras i enlighet med arbetsbeskrivningen. En större mängd viktiga frågor eller information om regler och liknande styrande beteenden måste ibland ske,
ibland utan klientens medgivande, men kan göras respektfullt
inom ramen för MI -andan och på ett sätt som inte är konfrontativt. Det skulle dock vara helt orealistiskt att tänka att man inte
kan leva upp till sin arbetsbeskrivning på grund av att vissa inslag kanske inte är förenliga med MI .
| 309
13. Genom hela MI -samtalet måste man vårda relationen med klienten. Engagemanget för relationen kan man aldrig lämna bakom
sig.
17.Ytterst sällan kan man börja ett möte med att göra en förändringsplan; det riskerar i stället att skapa dissonans och motverka
förändring. Kanske kan man någon gång tänka sig en klient som
är så uppfylld av sin vilja till förändring att personen inte vill
ödsla tid på preludier utan gå direkt in på planering. I sådana
sällsynta fall kan det vara direkt kontraindicerat att gå tillbaka
och börja utforska motivationen. Att börja planera innan motivation skapats resulterar ofta i misslyckande. Tyvärr händer detta vanligtvis på grund av regelverket i verksamheten men det blir
då ofta handläggarens eller organisationens planering och inte
klientens.
Kapitel 2
20 frågor
Felaktiga svar: 2, 17.
Kommentarer:
2.Nej, man kan inte kompensera brist på MI -anda med goda tekniska färdigheter. Det finns dock viss evidens för att brist på tekniska färdigheter kan kompenseras med god MI -anda.
17.Man ska givetvis inte skämta bort ett allvarligt samtal om något
som klienten behöver ta itu med för att förbättra sitt välmående.
Bäst är om handläggaren stämmer av sin attityd till sammanhanget, men vänlighet och medkänsla – det vill säga ett minimum av distans, kritik och konfrontation – underlättar förmedlandet av ett allvarligt budskap. Kritik och konfrontation kan
helt omintetgöra vidare samarbete.
Kommentar till kapitlet:
Kanske är det överkurs att begära att alla som använder vardagssamtal ska kunna känna till eller till och med att räkna upp alla de olika
310 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
beståndsdelarna i MI -anda (eller MI över huvud taget). MI -anda är
viktig och grunden för effektivt utförande av färdigheter i MI, men
det betyder naturligtvis inte att man måste kunna alla teoretiska begrepp. Från tid till annan genomgår MI också både utveckling och
förändring av begrepp.
Empati är nu en av fyra facetter av acceptans (tillsammans med
absolut värde, bekräftelse (affirmationer) och autonomi). Den fjärde
stora byggstenen i MI -anda som är helt ny (2013) är medkänsla (compassion); upphovsmännen fäster stort avseende vid den och associerar till Dalai Lamas uttalade önskan att se andra människor fria från
lidande.
Kapitel 3
Inte heller verben ska ses som facit – några kan säkert diskuteras –
men de ger ändå sammantaget en bild av de styrande, vägledande
och följande stilarna.
A
Uppgift 3.1
VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED DEN STYRANDE STILEN?
Förslag:
5, 6, 9, 11, 16,17, 18, 19, 23, 24, 28, 29, 30, 31, 33, 36, 37.
Fler förslag på verb som kan förknippas med att styra kan vara: godkänna, föra, ha uppsikt (supervision) över, etcetera.
Uppgift 3.2
Förslag på uttryckssätt som inte triggar en konflikt:
– Vi ska fixa det här nu. Det finns mycket att lära av det här. (Användningen av »du« i ett negativt sammanhang kan låta konfrontativt. Bättre är »vi« som betonar samarbetsaspekten.)
– Jag förstår att du är upprörd och det är viktigt för mig att respektera din uppfattning. Här används »du« för att ge kvitto på
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 311
att klientens upprördhet har uppfattats av handläggaren. (Det
finns ingen anledning att nämna något om hur ens egen hörsel
fungerar, det låter konfrontativt.)
– Det är inte viktigt vems fel det är, utan huvudsaken är att det
blir bra. (Att klandra någon är en fälla i MI .)
– Det var en del som vi måste ta itu med här så att det blir bra.
(Uppenbart är att det som gjorts kan göras bättre. Det måste påpekas men att använda »vi« kan mildra det mest kritiska i tillrättavisandet.)
– Du hade en tanke här, förstår jag, det är klart. Det kan göras på
andra sätt också som nog är bättre. (Ungefär som ovan. Något
måste rättas till men det sägs på ett mjukare sätt med erkännande
av att personen faktiskt har tänkt till.)
Box 3.1 två aspekter av den styrande stilen
Förslag till svar på meningarna 11–13:
11.Vi måste vara mer rädda om dig och se till att du får bättre värden, men det är viktigt att du själv tar ansvar för det här och jag
vill gärna hjälpa dig att göra det.
12.Vi börjar bli oroliga över att du använder så mycket tid till spel
och det vore jättebra om du ville göra en plan över hur du kan
prioritera dina läxor som fungerar för dig.
13.Oj, vi har slut på kaffe. Då får vi köpa det i morgon!
Box 3.2 hur du blir av med Rättningsreflexen
I exemplen är det en fördel om man inte behöver motsäga personen.
Den typen av argumentation skulle med stor sannolikhet skada arbetsalliansen och behövs heller inte för sammanhanget.
Miller bemöter i en film35 ett liknande uttalande av en person som
uttalar sig på likartat sätt om droger: »Ja, det är intressant hur det
35. Allyn & Bacon Professional. Brief Therapy for Addictions. Motivational
Interviewing for Addictions with William R. Miller.
312 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
kan uppfattas så olika.« (Det ligger annars nära till hands att hänvisa
till forskningen.) Man kan variera det svaret:
– Ja, människor har olika erfarenheter.
– Det finns bra vinterdäck nuförtiden.
– Drogpolitik kan vålla stor skada ibland.
– Det finns bra hundägare och det finns mindre bra …
Efter inledande mening utan rättningsreflex går handläggaren omedelbart vidare i samtalet.
B
Uppgift 3.3
VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED STILEN ATT VÄGLEDA?
Förslag:
1, 2, 3, 8, 13, 15, 21, 27, 34, 35, 39, 40, 41, 42.
Ytterligare några verb som kan förknippas med den vägledande stilen: följa med, lysa upp, söka.
C
Uppgift 3.4
VILKA ORD FÖRKNIPPAR DU MED STILEN ATT FÖLJA?
Förslag:
4, 7, 12, 14, 20, 22, 25, 26, 32, 38.
Fler verb som kan förknippas med den följande stilen: visa tilltro,
skugga, ta in, vara mottaglig (receptiv), hålla med.
Uppgift 3.5
HUR SKULLE DU SJÄLV VILJA BLI BEMÖTT?
1. Sannolikt med en lyssnande stil. Du har ju haft många vårdkontakter som du inte tyckt lett till något och vill säkert först att ortopeden ska lyssna på vad du redan har gjort och väga in det i sin
bedömning.
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 313
2.Det här verkar vara en situation där du helt enkelt bara snabbt
vill hitta det du söker. Sannolikt vill du ha snabb information
utan krusiduller.
3.Du har säkert störst behov av att förstå Excel och kunna använda
det bättre än vad du kan för tillfället. Gissningsvis vill du att kollegan ska ägna dig lite tid och bemöta dig med en lugn vägledande stil.
Uppgift 3.6
HUR VILL JAG BEMÖTA ANDRA?
1.Den här personen vet vad jobbet handlar om. Han bör bemötas
med en följande stil först för att ta reda på anledningen till det uppenbara åsidosättandet av jobbet. Därefter handlar det om en respektfull men dock styrande stil. Att bara peka med hela handen
och ge order skulle kanske lösa den konkreta situationen men inte
arbetssituationen som helhet. Den kunde kanske till och med förvärras. En lågmält styrande stil bör avsluta kommunikationen
just för tillfället. I fortsättningen bör du avstå från att alltför tydligt sätta personen på plats och i stället sträva efter sam­arbete.
Om personen upplever att han förlorat ansiktet kan mycket i arbetsklimatet gå förlorat. Du kan också förmedla att du förstår att
personen känner sig sårad över att inte ha fått »ditt« jobb.
2.Inledningsvis med en följande stil. Klienten är ju upprörd. Du
kan sedan fråga hur klienten fått uppfattningen att du talat med
föräldrarna. Säg absolut inte att föräldrarna ljuger. Lek också
med tanken att du faktiskt hade talat med föräldrarna. Hur du
lågmält försvarar det utan att klienten blir ännu mer upprörd
handlar mer om lyssnande än styrande. Kanske kunde du fråga
klienten hur han skulle vilja att du höll föräldrarna informerade
om skolgången?
3. Den här patienten vill ändå göra någonting men kommer inte riktigt igång. En vägledande stil är sannolikt mest effektiv här. Små
steg som ger patienten en möjlighet att känna att hon behärskar
dem kan vara till god hjälp. Det är sannolikt att »vi«-språket kan
underlätta för henne att försöka igen: »Vi ska klara det här tillsammans«.
314 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
20 frågor
Felaktiga svar: 2, 5, 10, 17, 20.
2.Den styrande stilen är inte oförenlig med MI men måste användas respektfullt på ett sätt som inte kränker personen. Val av ord
är viktigt liksom val av röstläge.
5.Det är precis tvärtom. Ordet »du« ska inte användas i samband
med negativt laddade ord. Det uppfattas lätt som skuldbelägganden och rent av anklagelser och väcker instinktliknande reaktioner från personens limbiska system.
10.Rättningsreflexen uppfattas nästan aldrig positivt. Också här är
risken för känslomässiga responser (från det limbiska systemet)
stor. Man bör över huvud taget minska på användningen av rättningsreflexen och bara använda den när det är absolut nödvändigt av säkerhetsskäl eller dylikt.
17.Det är stor risk för vägspärr och rent av expertfällan. Att hjälpa
klienten att byta tankebana görs bättre med fortsättningsreflektioner än med hjälp av tolkningar.
20.Miller och Rollnick diskuterar i sin senaste bok (2013) när handläggaren kan associera och bidra med eget material. Det bör i så
fall vara till gagn för klienten och inte ett sätt för handläggaren
att visa upp sig. Att avreagera sig för att visa att man bara är
människa är absolut inte förenligt med MI .
Kapitel 4
uppgift 4.1
Affirmera
Människor ger ofta information om sig själva för att förstärka sin
självbild inför andra. I vanlig social kommunikation är vi ofta hängivna självupphöjare. Även om det verkar »osvenskt« eller »obrittiskt« bör vi självklart generöst bjuda på uppmärksamheten:
– Så du är elitidrottsman. Du har spelat hockey på elitnivå.
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 315
uppgift 4.2
SLUTNA OCH ÖPPNA FRÅGOR
Gör om till öppna frågor:
– Hur upplever du att det är att behöva ta insulin tre ggr om dagen?
– Vad känner du när du har tänt på? Vilka upplevelser har du?
– På vilket sätt kan man vara en bra pappa även om man har problem med droger?
Lägg märke till nyckelorden: hur, vad, på vilket sätt.
uppgift 4.3
Reflektivt lyssnande
Enkel reflektion
Du vill inte behandlas som om du är sjuk
Nästan ordagrann spegling.
Komplex reflektion
Att behandlas som om du är sjuk känns obehagligt för dig
Tillägg av (avlyssnad) känsla.
Fortsättningsreflektion
Det är viktigt för dig att ha bra värden så att du kan minska risken
för följdsjukdomar och leva mer normalt. Den här reflektionen öppnar upp förändringsperspektiv. Vad kan klienten tänka sig att göra
för att minska risken för följdsjukdomar?
Klienten har inte sagt detta men det ligger klart inom ramen för
vad som skulle kunna vara möjligt. Att det uttalas i form av lyssnande ger klienten upplevelsen av att »höra« sig själv. Att ställa en fråga
kan låta bryskt – till exempel: Vill du (inte) undvika följdsjukdomar?
316 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
uppgift 4.4
BÖRS-metodik i de tre stilarna
1. Om affirmationer:
a)Affirmationer har bland annat den effekten att de ofta reducerar
defensiv bias, det vill säga de kan göra det lättare för klienten att
ta till sig ett styrande budskap eftersom personen blivit uppmärksammad på andra viktiga domäner i sin personlighet, och inte
bara (eller kanske alls) just den där »problemet« är mest påtagligt.
b) Ja, faktiskt är det så. Även om affirmationer är ett utomordentligt
bra sätt att inleda en arbetsrelation, och kanske till och med viktigast där, så kan affirmationer fungera bra i alla de tre stilarna.
c) Ja, det stämmer ju ganska bra med vad som sades under punkten
(a) ovan. All kommunikation som kan kännas besvärande för en
persons självbild och integritet riskerar att förträngas av ren
överlevnadsinstinkt, men affirmationer kan underlätta personens vilja att höra och ta till sig det som sägs.
d) Man talar ibland om att man inte ska gå tillbaka till tidigare stadier när man har kommit så långt som till planering och en vägledande stil i den processen, men det gäller framför allt utforskning av motivation. Det är sant att det finns studier som till och
med visar att tillbakagången då kan göra skada. Det gäller dock
inte affirmationer som kan fungera bra i alla kommunikationsstilar och processer i MI .
2. Om (öppna) frågor:
a) Öppna frågor är en viktig metod för att framkalla klienters egen
upplevelse av sin situation och vad som är möjligt. Öppna frågor
ger också material för handläggaren att lyssna och reflektera på,
vilket är den vanligaste metoden i den följande stilen. I den vägledande stilen är en jämn blandning av frågor, reflektivt lyssnande
och information mest typisk.
b) Ja, öppna frågor är ett viktigt inslag i den följande stilen för att få
klienten att berätta om sin upplevelse och sin situation. Lyssnandet, som är det viktigaste elementet i den följande stilen, sker på
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 317
det material som de öppna frågorna hjälpt till att få fram.
c)Öppna frågor behövs i den styrande stilen för att öka klientens
förståelse för och aktiva medverkan i det som det styrande budskapet förmedlar, till exempel: »Hur ser du på det här nu?«
d)Ja, så är det. Det finns forskning som visar att särskilt passiva
och tystlåtna klienter kan behöva låna lite energi av handläggaren för att komma igång och fokuserade slutna frågor som ändå
berör kan vara ett sätt att närma sig den sortens klienter.
3. Om (reflektivt) lyssnande:
a)Reflektivt lyssnande är en operationell definition på empati enligt Miller och Rollnick och ett kännetecken för MI. Men man
kan inte kategoriskt säga att samtal oavsett stil bör börja med
lyssnande. Ett annat kännetecken just för MI och praktiska MIsamtal i handläggarens vardag är flexibel anpassning till situationen.
b)Bara om man ställer alltför många särskilt slutna frågor efter
varandra, vilket skulle kunna resultera i att man hamnar i till exempel frågor-´och-svarfällan. Öppna frågor är ett naturligt inslag
i den följande stilen – se 2b ovan – men bör blandas med övervägande reflektivt lyssnande.
c)Reflektivt lyssnande fungerar som förstärkning för den tankegång som handläggaren reflekterat på. Om klientens uttalanden
rör sig bort från förändring så kan förstärkning av tankegången
vålla skada. Det får inte hindra att man av empatiska skäl reflekterar på tankegången och sedan använder en strategisk fortsättningsreflektion för att lägga ut en annan kurs. Men då är det ju
heller inte oreflekterat lyssnande utan i högsta grad medvetet.
d)Ja – se 2a ovan. Lyssnande är ett viktigt inslag i den vägledande
stilen bland annat för att förstå och hjälpa klienten att ta den väg
till förändring som passar honom eller henne bäst.
4. Om summeringar:
a)Summeringar kan verkligen passa särskilt bra i den vägledande
stilen, särskilt när man kommit fram till en planeringsprocess.
Handläggaren kan hjälpa klienten att rekapitulera argument som
318 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
framkommit för olika vägval och ta det beslut som är bäst och
har störst sannolikhet att lyckas.
b)Man ska undvika att vara kategorisk men det är lite svårt att
tänka sig konstruktiva sammanfattningar eller summeringar i
den styrande stilen, särskilt när det är fråga om att ge instruktioner (jfr också svaret på d nedan). Att rekapitulera steg i instruktionen och fråga om klienten förstått dessa är knappast vad vi
menar med summeringar, liksom då syftet i huvudsak är en summering av handläggarens instruktioner. Affirmationer däremot
kan fungera bra liksom sammanfattningar av klientens resurser.
c) Summeringar är ju hopdraget koncentrerat lyssnande! De passar
väl in i den följande stilen.
d)Man bör naturligtvis inte göra en katalog av det klienten hittills
gjort som är av negativ karaktär (jfr MI:s och den positiva psykologins kritik mot bristorienterade kartläggningsinstrument).
Man bör i stället affirmera och framhålla det som medverkar till
förståelse och engagemang för att klienten ska ta till sig budskapet i den styrande stilen.
20 frågor
Felaktiga svar: 15, 18.
Kommentarer:
15.Det är alldeles för kategoriskt uttryckt. Ofta innehåller komplexa reflektioner en tolkning och ett »avlyssnande« av en känsla
utöver vad som uttalats uttryckligen. Meningen är dock inte att
handläggaren ska syfta till att förmedla en ny bild av sammanhanget, utan snarare att visa följsamhet och djupare förståelse för
vad klienten känner. Den komplexa reflektionen kan dock ge
upphov till en rikare följddiskussion än den ytliga reflektionen.
18.Syftet är att klienten ska få höra sina egna uttalanden i sammanfattning med tonvikt på vad som sagts med inriktning på förändring. Det övergripande syftet är att klienten därigenom påverkas
positivt av att återigen höra vad han eller hon sagt i enlighet med
självperceptionsteorin (Bem, 1967).
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 319
Kapitel 5
Uppgift 5.1
KLIENTER ELLER PATIENTERS UTTALANDEN
Förslag till svar:
Problemigenkänning (P), behov (B), vilja (V), kunna (K),
aktivering (A), ta steg (T), åtagande (Å).
1. Jag skulle kunna bestämma mer över mitt eget liv om jag slutade med
P
det här.
2. Jag har faktiskt redan tänkt på vilka möjligheter jag har att göra något.
A
3. Jag lovar att åka till sjukhuset direkt i morgon bitti.
Å
4. Jag orkar inte med det här livet längre.
B
5. Jag vill inte hamna på psyket igen.
V
6. Jag har gjort det här förut så jag kan säkert fixa det igen.
K
7. Spriten har gjort att jag förlorat kontakten med mina barn.
P
8. Jag anmälde mig till Viktväktarna i går.
T
9. Jag önskar att jag hade bättre värden.
V
10. Jag oroar mig mycket för att jag ska gå arbetslös länge.
B
11. Jag har så mycket stöd från min familj så det borde gå.
K
12. Jag åker snart på en överdos om jag inte skärper mig.
P
13. Jag behöver få mer lugn och ro i livet. Jag orkar inte med stressen.
B
14. Just nu är det mest angeläget för mig att bli en bra morsa igen.
V
15. Just nu har jag svårt men efter skilsmässan om en månad kan jag tänka
A
mig att ta itu med rökavvänjning.
16. Jag tänker inte bli låst vid en syrgastub.
A/Å
17. Jag har börjat väga maten för att hålla koll på mina värden.
T
18. Jag var uppe på arbetsförmedlingen i går och sökte 4 olika jobb.
T
19. Jag mår så himla dåligt av det här, jag måste göra något.
B
20. Inte 12-stegsprogram, men kanske kan jag tänka mig något annat i
A
samma stil.
21. Jag kan bara jag vill men jag har för mycket just nu.
K
22. Jag är beredd att skriva kontrakt på det här. Jag lovar att jag ska göra det
Å
här.
23. Den här gången är jag verkligen motiverad.
320 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
V
24. Jag funderar på att ringa upp och erbjuda Lena hjälp med att byta däck
A
på bilen i helgen.
25. Nu ska jag bryta med mina gamla polare och söka jobb.
Å
26. Det här borde jag klara av.
K
27. Jag borde dra ned på arbetsbördan så att jag hinner umgås med mina
P
barn.
28. Jag håller vad jag lovar – jag ska inte köpa mer starksprit, bara vin.
Å
Observera att förändringsprat ibland kan vara dolt av naturlig ambivalens i uttalandet. Då är det viktigt att du reflekterar på den del av
uttalandet som handlar om förändring.
Uppgift 5.2
Förändringsdimensioner
(Handläggarens responser)
Du älskar dina barn så mycket. De betyder allt för dig. = B
Det är viktigt för dig att följa dina barns uppväxt så länge som
­möjligt. = P
Du känner att dina barn behöver dig för lång tid framöver. = P + B
Du är beredd att göra ganska mycket för att det ska bli möjligt. = Å
Du vill verkligen och vet att du kan klara det här. = V + K
Du har många tankar om vad du skulle kunna göra. = A
Du har ju visat tidigare att du kan sluta. = K
När du gick ned från ett paket till tio cigaretter om dagen så var det
en bra början. = T
Hur tänker du nu kring det här? = P
Vad känner du när du hör dig själv säga det här? = B
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 321
Uppgift 5.3
Status quo-prat/negativt förändringsprat
Förslag till svar:
P = problemigenkänning, B = behov, V = vilja, K = kunna,
A = aktivering, T = ta steg, Å = åtagande.
1. Det funkar inte när man bara känner missbrukare.
K
2. Alla jag känner röker. Jag vill ju inte sluta umgås med mina vänner.
V
3. Jag får så bra självförtroende av amfetamin.
P
4. Man har ett visst antal hjärtslag i livet; jag kommer aldrig att börja
Å
motionera.
5. Jag måste uthärda den här stressen för att kunna försörja min familj.
P
6. Motion och jag går bara inte ihop. Se på min kropp. Jag skulle må
B
jättedåligt av att visa upp mig i sådana där tajta träningskläder.
7. Jag höll upp 4 dagar men nu har jag börjat med brännvinet igen.
T
8. Jag dricker 20–25 Cola i veckan. Det är så gott och det är åtminstone
P
bättre än alkohol.
9. Jag brukar visa att jag är den som bestämmer och nitar dem som
Å
ifrågasätter. Det kommer jag att fortsätta med.
10. Jag tänker nog aldrig sluta röka helt och hållet.
A
11. Mat och vin är snart det enda roliga man har. Om priset är att avstå
P
från det bara för att leva några år längre är det inte värt det …
12. Jag har ju bara misslyckanden bakom mig. Jag tror inte jag vill sluta.
13. Tidigare gick jag av bussen en hållplats före jobbet och promenerade,
K (V?)
T
men det har jag slutat med.
20 frågor
Felaktiga uttalanden: 3, 5, 13, 14, 15.
Kommentarer:
3. Småprat kan vara bra i början av ett samtal men kan vara direkt
negativt om det sker mitt inne i ett förändringsinriktat samtal.
Det är inte förändringsprat.
322 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
5.Handläggaren bör inte dra klienten efter sig utan ligga på ungefär den nivå där klienten är.
13.Status quo-prat bör inte framkallas avsiktligen utom för klienter
som helt saknar problemigenkänning – där gör det ingen skada
och kan till och med vägas mot vad klienten kan se som fördelar
med förändring. Man kan också tänka sig framkallande av status quo-prat för klienter där det inte handlar om ett tydligt förändringsmål och där inte heller handläggaren kan se någon större fördel med vare sig status quo eller förändring: att flytta till
annan stad efter skilsmässa, att adoptera etcetera.
14.Neutrala spår kan lindra spänning men skadar sannolikt upplevelsen av att samtalet är viktigt ur förändringssynpunkt.
15.Det är sannolikt för tidigt och beror på vad det är för typ av förändringsprat. Förändringsprat måste konsolideras och nå åtagandenivån innan man kan börja göra en förändringsplan. Förändringsplan får aldrig göras åt klienten; det är klientens plan
och det är han eller hon som måste känna engagemang för den.
Kapitel 6
Uppgift 6.1
status quo-uttalanden
– Du märkte att det var lite motigt med sötsuget samtidigt som du
har bestämt dig och vill hitta en strategi som funkar för dig. (Empatisk men försvagad reflektion – undviker att förstärka ordet
deprimerad – samt fortsättningsreflektion som öppnar upp samtal
om förändring.)
– Du vill vara tillsammans med din familj samtidigt som du absolut vill gå ned i vikt. Om du ändå skulle lyckas – vilket sätt skulle
kunna funka för dig så att du kan vara tillsammans med din familj och samtidigt gå ned i vikt? (Empatisk reflektion följs av
»om«-språket (hypotetisk förändring som inte kräver åtagande.
OBS: visionering genom att klienten får föreställa sig att lyckas.)
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 323
– Du har försökt sluta tidigare och du vill själv men du fick inte
något stöd av din omgivning. Samtidigt vill människor runt omkring dig väl och du vill minska risken för dålig hälsa. Hur tänker
du om vad som behövs för att du ska få större möjlighet att lyckas
när det här nu ändå är så viktigt och du vill så mycket? (Förstärker viljan i form av lyssnande och lägger stort ansvar på omgivningen. Fortsättningsreflektionen om dålig hälsa, som är diskrepansskapande, kan öka motivationen att göra nytt försök. Det
nya spåret tar fasta på tillitsdimensionen. Det skulle också kunna
formuleras som en reflektion och fungera med förlitande på sistregeln: Och nu tänker du på vad som behövs för att du ska få
större möjlighet att lyckas när det här nu ändå är så viktigt och
du vill så mycket.)
Uppgift 6.2
att bemöta klientuttalanden
– Du har inte fått den hjälp du har rätt till och alla undersökningar som vi har försökt har inte gett något tydligt resultat om vilken
behandling som skulle fungera. Ibland är det svårt att hitta någon
effektiv behandling alls. Vilken behandling tror du själv skulle
vara till störst hjälp för dig? (En empatisk reflektion inleder.
Handläggaren vågar försöka hålla kvar fokus på sakfrågan trots
den irriterade tonen och försöker engagera patienten i behandlingen. Bedömningen är att klienten kommunicerar rationellt –
utifrån cortex i hjärnan.)
– Det är så tragiskt med alla dödsfall. Heroin är en livsfarlig drog
och många tycker att vår metadonbehandling är för fyrkantig.
Nu måste vi göra allt för att det inte ska hända dig – hur tänker
du om det? (Efter den dubbla empatiska reflektionen byter handläggaren perspektiv från diskussion om allmän metadonpolicy till
klientens egen situation. Sistregeln gör att oddsen för att klienten
ska börja diskutera sin egen situation är goda.)
– Du vill ta ditt ansvar och se till att det inte händer igen, även
om du tycker att du blir provocerad. Du kommer att ha fler relationer. Hur tänker du om det? (Observera frånvaron av empatisk
324 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
reflektion. Klienten försöker i sitt uttalande delvis minska sin
skuldbörda vilket är vanligt. Handläggarens fortsättningsreflektion är ägnad att väcka klientens intresse för att det inte ska hända igen och framkalla tankar om hur han kan undvika det, även
om eller när han skulle känna sig provocerad.)
Uppgift 6.3
konstruktiva lösningar
Det korrelat (den syftning) du väljer för din reflektion bestämmer
med stor sannolikhet den vidare fortsättningen i samtalet.
– Och du vill att den ska vara bra. Du vill gå i skolan för att lära
dig och kunna få ett bra jobb. Hur skulle du kunna trivas bättre
och få det att fungera bättre, tror du? (Det ligger nära till hands
att läraren blir arg och agerar ut den känslan mot eleven. Efter
den här styrningen i lyssnandeform kan hon återkomma till radergummit: »Du tycker inte själv att kasta radergummit är det
bästa sättet att få det att fungera bättre i skolan. Du vill ju att det
ska vara bättre …«)
– Du vill absolut bli drogfri, det är viktigt för dig. Samtidigt vill
du inte till något behandlingshem där det finns droger. Du har
andra tankar om vad som skulle fungera bäst för dig så att du ska
lyckas med att bli drogfri? Vilka tankar har du om vad som skulle
fungera bäst för dig? (Risken är att personen fastnar i att det inte
finns någon lösning på drogproblemet. En fortsättningsreflektion
(i lyssnandeform: »Du har andra tankar om …«) väcker med stor
sannolikhet tankar om vad klienten kan tänka sig i stället. För
säkerhets skull upprepas fortsättningsreflektionen, när den väl
lagt ut det nya spåret, som en öppen fråga.)
– Samtidigt vill du komma igång bara du kommer över din tröskel och slipper det här ytliga modet med kläder. Du vill verkligen
börja röra på dig så att du får bättre hälsa och du har tankar om
vad som skulle fungera för dig. (Kanske behöver läkaren på
grund av sin auktoritet inte omformulera fortsättningsreflektiokapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 325
nen till en öppen fråga. Valet av korrelat betyder att samtalet inte
kommer att handla om träningskläder eller höga trösklar utan
snarare om vad som kan vara möjligt.)
box 6.1 Problematiska uttalanden
12.Du vill att allt prat ska leda någonstans för dig så att det verkligen blir bättre. Du har bra tankar om det och det är viktigt för
dig att du själv bestämmer över din framtid. Hur tänker du kring
det? (På gränsen till limbiskt rotat uttalande. Fortsättnings­ref­
lektion, affirmation och öppen framkallande fråga på problem­
igenkänningsnivå.)
13.Att ha någonstans att bo är det viktigaste för dig, då kan du få
ditt eget liv och du vet att en del av det ligger i dina händer – att
du vill och kan. Hur tänker du kring det? (Djärv fortsättningsreflektion med tanke på eventuell dold problemigenkänning. Relaterar till vilja–kunna.)
14.Andra människor som tycker om dig vill att du ska sluta. Och det
känns bra för dig att de bryr sig. Varför vill de det, tror du? (Undviker helt att reflektera på klientens långa positiva erfarenhet för
att inte fördjupa den. Sedan följer en »reflektion med skruv« med
omtolkning av »snackar« till »bry sig«. Öppen fråga relaterar till
befintligt stöd i nätverket, som kan vara en utgångspunkt för förändringsprat.)
20.Kommentar till fundering i fråga 20: »Man blir lugn och fridfull
etc. …«
Mobiliserande förändringsprat är sannolikt alldeles för tidigt
väckt här. Om man skulle försöka med aktivering, utan krav på
åtagande, kunde man använda konjunktionen »om«: »Om du
ändå, bara för att du vill bli av med obehagliga uppvaktningar av
polis och socialtjänst, skulle avstå från cannabis – hur skulle du
kunna tänka dig att det skulle gå till? Bara att kravlöst väcka tanken kan ge upphov till nya förändringstankar hos klienten.
26.Du har tänkt över det här. Du har kommit långt redan och funderar på att sluta med droger men du vill samtidigt ha kvar gamla vänner som använder droger. På vilket sätt skulle kompisarna
326 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?
vara till hjälp för dig eller kanske en risk när det gäller att verkligen sluta på längre sikt? Hur tänker du kring det? (MI räcker inte
hela vägen. Realistisk planering fordras särskilt för den här typen
av klienter. Affirmation följs av framkallande frågor på problem­
igenkänningsnivån när det gäller risk för återfall.)
27. Du är ju en social och välfungerande individ. Det är viktigt för dig
att du ska kunna sköta jobb och fungera bra socialt som alla andra (och ha familj). Vad är det som gör det svårare att fungera socialt när man röker hasch? Vilka risker finns det? (Affirmation,
fortsättningsreflektion och öppen framkallande fråga på problem­
igenkänningsnivån.)
28. Du är en reflekterande person, du tänker mycket på det här. Det
känns viktigt för dig att du faktiskt också vill och det gör du ju i
hög grad också. Vad är det som gör att du vill, vilka fördelar är
det med ett sådant beslut? (Klassisk ambivalens. Affirmation och
framkallande av argument på förändringskurs. Arkimedes hävstång kunde användas här.)
Box 6.2 Klienter utan hopp
9. Du hade så stor vilja när du försökte sluta förut och den har du ju
kvar, samtidigt som du har lärt dig mycket. Nu behöver du ta ett
litet steg till att börja med som du känner tillit till att du klarar.
Vilket steg tänker du att det skulle kunna vara? (Kognitiv omstrukturering: att försöka sluta tyder på viljestyrka och försök är
inlärningstillfälle. Nästa steg måste vara möjligt att klara av och
bör inte vara för stort.)
10.Du vill så gärna lägga av samtidigt som du inte får stöd från
människor runt omkring dig. Om du lyckades genomföra vad du
verkligen vill – hur skulle det behöva vara då? Och hur skulle du
känna dig då? (Pessimismen får inte automatreflekteras. Handläggaren kan använda om-språket och försöka få klienten att visionera en lösning och fråga vad som behövs för att uppnå den
om han eller hon vill göra ett försök. Förstärkning sker här i form
av frågan om känslomässig upplevelse av att det lyckas.)
kapitel 8. Kommentarer och förslag till svar | 327
20 frågor
Felaktiga svar: 10, 15.
10.Det är alltid risk för att direkt tillrättavisning upplevs som kränkande. Ibland kan det vara nödvändigt, men i samtal som syftar
till förändring är fortsättningsreflektioner som lägger ut en annan kurs ett bättre val, särskilt i det här fallet när klientens reaktion uppenbarligen är rotad i det limbiska systemet.
15.När problemigenkänning finns och en kurs mot förändring inletts är det sannolikt mest till skada att utforska argument som
syftar till icke-förändring.
Kapitel 7
20 frågor:
Felaktiga svar: 1, 6, 8, 14, 15.
1.Tyvärr har det visat sig att goda resultat i så kallade demonstrationsstudier inte är någon garanti för att den avsedda behandlingen ska ge positiva resultat »in the real life«. Det kan vara tillfälliga »kampanjeffekter« som är svåra att upprepa.
6.Själva tanken i MI om att deltagarna ska vara aktiva och »äga«
sitt arbete är till stor nytta också vid implementering, men MI är
inte en modell för implementering.
8. Det är bäst om man bygger in funktionen i organisationen, vilket
inte hindrar att man ha god nytta av extern hjälp särskilt till en
början. Implementeringen – se ovan – blir till implegrering när
den integreras och ägs av organisationen själv.
14.Kamratgruppens huvudsyfte är inte att korrigera felaktigheter
utan att genom coachning visa på vad som är väl genomförd
kommunikation. Utomstående experter bör inte ha någon framträdande roll i kamratgrupper över huvud taget.
15.Särskilt om den sakligt förmedlade återkopplingen är omfattande är det stor risk för att den upplevs som negativ kritik och hämmar vidare utveckling. Bristperspektivet fungerar sällan bra och
är alldeles för dominerande i psykosocial behandling.
328 | DEL 2. hur ska vi få MI att fungera?