Hypofyssjukdomar Patrik Löfgren 20 januari 2015 - Ping-Pong

Hypofysens sjukdomar-150120
Patrik Löfgren Överläkare, Med.dr
Hypofysens sjukdomar
DISPOSITION
1. allmän introduktion
/anatomi /embryologi /fysiologi
2. hormonell karakterisering
3. överfunktion
4. underfunktion
5. vägar till diagnos
6. behandling
Sellaregionens tumörer hos vuxna
• Prolaktinproducerande adenom
>30%
• Endokrint inaktiva adenom
30%
• GH-producerande adenom
20%
• ACTH-producerande adenom
10%
• LH/FSH-producerande adenom
2%
• TSH-producerande adenom
1%
• HCG-producerande germinalCellstumörer, meningiom, gliom,
Granulom mfl.
1%
• Kraniofaryngiom
5%
Vägarna till diagnos är fyra
1. Lokala symtom-huvudvärk, synfält ffa vid
större tumörer.
2. Slumpmässigt upptäckt.
3. Överproduktion av hormoner.
4. Hormonell underfunktion/
hypopituitarism.
Några viktiga hypotalamus-hypofysberoende
hormonproduktioner
HYPOTALAMUS
CRH
TRH
GnRH
HYPOFYS
ACTH
TSH
LH/FSH
MÅLKÖRTLAR
BINJURAR
SKÖLDKÖRTEL
Somatostatin GHRH
ÄGGSTOCKAR
GH
LEVER
TESTIKLAR
IGF-1
NÅGRA AV DERAS
HORMONER
KORTISOL
TESTOSTERON
ÖSTRADIOL
KROPPENS ALLA CELLER
TRIJODTYRONIN
TESTOSTERON
ÖSTRADIOL
INHIBINER
TRH
DA
Prolaktin
BRÖST
Kortisol
Prolaktin
GH
Serumprofil över dygnet för:
GH/PRL g/l
Kortisol nmol/l
450
45
400
40
350
35
300
.
50
30
250
25
200
20
150
15
100
10
50
5
0
08
10
12
14
16
18
20
22
24
02
04
06
08
SAMMANFATTNING
(Provtagning för att dementera/bekräfta hypofyssjukdomar)
•
HYPOGONADISM:
kvinnor: LH, FSH, SHBG, Östradiol, PRL
män:LH, FSH, SHBG, Testosteron, PRL
•
KORTISOLBRIST:
s-kortisol kl. 08-09 om < 400
nmol/l och hållpunkt
för kortisolsvikt →ACTH-test.
•
KORTISOLÖVERSKOTT:
Dygnsurin utsöndring av
kortisol+dexametason
hämningstest
•
HYPO-HYPER THYR: TSH, f-T3, f-T4
•
GH-BRIST/
ÖVERSKOTT:
GH, IGF-1
Diagnostik av hypofystumörer
• Klinik/hormonnivåer.
om dessa talar för patologi…
• MR-hypofys
– Makroadenom > 10 mm
– Mikroadenom< 10 mm (syns ej alltid)…
• Sinus petrosus sampling
Behandling av hypofystumörer
• Prolaktinom behandlas i första hand
medicinskt.
• Övriga tumörer opereras
• Konventionell strålning/Stereotaktisk
strålning minskar recidivrisken och är ett
komplement till kirurgisk behandling
Hypofyskirurgi
• Transsfenoidala operationer
transseptalt
lateral rinotomi
• Numera laparoskopiska ingrepp
• (Transkraniella operationer
ger frekventa komplikationer)
Stereotaktisk strålbehandling
•Hög dos ackumuleras i litet område
•Recidivfrekvensen efter operation
reduceras avsevärt
•Risk för hypopituitarism!
Sellaregionens tumörer hos vuxna
• Prolaktinproducerande adenom
>30%
• Endokrint inaktiva adenom
30%
• GH-producerande adenom
20%
• ACTH-producerande adenom
10%
• LH/FSH-producerande adenom
2%
• TSH-producerande adenom
1%
• HCG-producerande germinalCellstumörer, meningiom, gliom,
Granulom mfl.
1%
• Kraniofaryngiom
5%
Patientfall 1. 25 årig kvinna med låg vitalitet
och menstruationsrubbning
Söker på VC för oregelbundna
menstruationer. Menarche vid 17 åå,
därefter regelbundna menstruationer. Ppiller sedan 20 åå. Slutade med dessa för 1
år sedan, ej kommit igång med
menstruationerna. Arbetar heltid som
butikssäljare. Trött, okoncentrarad och
glömmer saker.
Prolaktin
• Humant PRL 198 AA
• Produceras i laktotropa (PRL) och lakto-somatotropa
(PRL och GH) celler i hypofysen.
• Frisätts oscillerande 24h, högst insöndr. nattetid.
• Fysiologi: Stimulerar laktation och hämmar ovulation
Män
hos den gravida kvinnan
56-278 mIE/l
• Hyperprolaktinemi (serum) kl 08-09.
Pm kvinnor
• Hämmas fysiologiskt av hypotalamiskt DA. 58-416 mIE/l
>71-567mIE/l
• Frisätts mer vid stress(trauma, hypoglykemi) Fertila kvinnor
>71-567mIE/l
Symtom vid prolaktinöverskott
1.
Hypogonadism:libido,
impotens, oligo/-amenorré,
infertilitet, osteoporos.
Symtom vid prolaktinöverskott
1.
2.
Hypogonadism:libido,
impotens, oligo/-amenorré,
infertilitet, osteoporos.
Neurasteni, oro, ängslan,
dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
Symtom vid prolaktinöverskott
1.
2.
3.
Hypogonadism:libido,
impotens, oligo/-amenorré,
infertilitet, osteoporos.
Neurasteni, oro, ängslan,
dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
Svullnadskänsla och vätskeretention
Symtom vid prolaktinöverskott
1.
2.
3.
4.
Hypogonadism:libido,
impotens, oligo/-amenorré,
infertilitet, osteoporos.
Neurasteni, oro, ängslan,
dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
Svullnadskänsla och vätskeretention
Spända bröst, gynekomasti, spontan
galaktorré (provocerbar galaktorré o.k)
Symtom vid prolaktinöverskott
1.
2.
3.
4.
5.
Hypogonadism:libido,
impotens, oligo/-amenorré,
infertilitet, osteoporos.
Neurasteni, oro, ängslan,
dåligt minne, dålig koncentrationsförmåga, låg vitalitet
Svullnadskänsla och vätskeretention
Spända bröst, gynekomasti, spontan
eller provocerbar galaktorré
Huvudvärk och synpåverkan pga tryck från tumör.
Tillstånd som orsakar hyperprolaktinemi
• Läkemedel med DA antagonistisk effekt ex. haloperidol, fentiaziner,
cisaprid, verapamil, cimetidin, metoklopramid, opiater mfl.
(läkemedelsanamnes).
• Graviditet, lakatation (u-hCG).
Tillstånd som orsakar hyperprolaktinemi
• Läkemedel med DA antagonistisk effekt ex. haloperidol, fentiaziner,
cisaprid, verapamil, cimetidin, metoklopramid, opiater mfl.
(läkemedelsanamnes).
• Graviditet, lakatation (u-hCG).
• Primär hypotyreos (TSH, f-T4).
• Kronisk njursvikt (Krea, urea).
• Svår leverskada (ASAT, ALAT, ALP, γ -GT).
• Polycystiskt ovariesyndrom-PCOS (LH, FSH, Testosteron, SHBG).
Tillstånd som orsakar hyperprolaktinemi
• Läkemedel med DA antagonistisk effekt ex. haloperidol, fentiaziner,
cisaprid, verapamil, cimetidin, metoklopramid, opiater mfl.
(läkemedelsanamnes).
• Graviditet, lakatation (u-hCG).
• Primär hypotyreos (TSH, f-T4).
• Kronisk njursvikt (Krea, urea).
• Svår leverskada (ASAT, ALAT, ALP, γ-GT).
• Polycystiskt ovariesyndrom-PCOS (LH, FSH, Testosteron, SHBG).
• Prolaktinom (s-PRL, MRT hypofys).
• Andra tumörer i hypotalamus/hypofysstjälk som hindrar DA inhibition
(s-PRL, MRT hypofys).
Behandling av prolaktinom
• Primärbehandlingen alltid dopaminagonist –
oavsett prolaktinnivå, tumörstorlek eller
invasivitetsgrad.
• Bromokriptin (Pravidel®)
/Cabergolin/Norprolac upptitreras utifrån
PRL nivå efter 6-8v.
• 95%* av prolaktinomen behandlas
framgångsrikt medicinskt.
Patientfall 2. Snarkande kvinna
med svettningar.
69 årig kvinna vinterboende i Spanien, besvär av
hudgranulom pga hög solexponering. Op för
gonartros bilateralt, hypertoni, suspekt angina
pektoris och hjärt-klappning.Utredd kardiologiskt
(arbetsprov, Holter EKG) utan patologiska fynd.
Tidigare rökare. Söker på VC pga trötthet. Sover
illa. Maken påtalar nattliga apnéer och snarkning.
Besväras också av svettningar ffa i ansiktet och
händerna sedan 1 år.
Patientfall 2. Snarkande kvinna
med svettningar.
STATUS:
AT:
Längd:
Vikt:
Cor.
BT:
Pulm:
MoS:
Hud:
Gott och opåverkat. Pigg för
åldern. Kardiellt kompenserad i
vila. Litet grötigt tal.
167 cm
79 kg =BMI 28 kg/m2
RR, 70 slag/min
170/95 mmHg
Vesikulära andningsljud. Inga
biljud .AF 16-20/min
Lätt förstorad tunga? Uvula prominent.
Spridda granulom, djupa fåror i ansiktet
Tillväxthormon-GH
Tillväxthormon-GH
• Peptidhormon 191 AA 22kD
• GH-R, cytokinreceptor i alla
kroppens organ
• Direkt effekt av GH:
antiinsulin, lipolys, blodsockerhöjande,
insulinresistens
• Indirekt via stimulering av IGF-1:
proteinsyntes, tillväxt av ben,
IGF-1
muskulatur och brosk,cellproliferation, natrium- och vattenretention
GH ger Polysymtomatologi!
Huvudvärk
Förstorade öron
Fettfattiga kinder
Grova anletsdrag
Struma
Kardiomyopati
Leverförstoring
Förstorade händer
Artros
Diabetes mellitus
Förstorad näsa
Förstorad tunga
Förstorade läppar
Underbett
Sömnapné
Galaktorré
Ökad svettning
Hypertoni
Mjältförstoring
Karpaltunnelsyndrom
Kolonpolyper
log IGF-1 μg/l
800
400
200
+2SD
100
medelvärde
50
-2SD
25
Ålder, år
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Successiv sänkning av IGF-1 med åldern hos friska personer 20-90 år
Werner Endokrinologi, Liber 2004
Behandling av GH tumörer
• Kirurgi botar 80-90% av pat.
• Strålning vid icke radikalitet vid op för att minska
recidivrisken!
• Farmakologiskbehandling
Oktreotid, Sandostatin®
=somatostatinanalog.
Pegvisomant, Somavert®
=rekombinant muterat GH som hindrar
dimerisering av GH-R
AKROMEGALI
Anabolism, fettnedbrytning, vätskeretention
Patientfall 3. Lurvig 25-årig kvinna
med tvångstankar
ANAMNES:
Kvinna 25 år. Söker dig på VC pga
kosmetiskt ogynnsam hårväxt på lårens
baksidor och viss fjunighet i ansiktet (debut
14 åå men accentuerad). Under tonåren
uttalade acnebesvär (Roacutan). Förbättrad
avseende acne och hirsutism på p-piller.Nu utan ppiller regelbundna menstruationer, men åter ökad
behåring och acne. Sedan högstadiet
tvångssyndrom (OCD) med ångest. Fö frisk.
Patientfall3. Lurvig 25-årig kvinna
med tvångstankar
STATUS:
AT:
Längd:
Vikt:
BT:
Rel Gott. Normalviktig. Litet ökad
fettansättning på magen men mkt
diskret. Något ökad behåring längst
linea alba, på haka och hals (rakad).
och på lårens baksidor. Viss
ansiktsacne. Ingen tydlig hudkatabolism.
Supraklavikulär fettutfyllnad
168 cm
58 kg= BMI 21kg/m2
115/70
Supraklaviculära fettkuddar
Salvig hud
Akne
Hirsutism
Cushingsyndromklinisk bild
”Katabolismens, vätskeretensionens &
mineralkortikoidöverskottets syndrom”
Före
behandling
2 år efter
behandling
Cushinggsyndrom-diagnostik
Misstanke om CS
Screeningtester polikliniskt
dU-kortisol x 2-3 Dexametason hämnings test
(1 mg kl 23 po.)
Normalt
Cushingsyndrom
Är negerat
Vid oklart fall
CRH-test
Salivkortisol
Kl 23
Patologiskt
Cushingsyndrom
föreligger
ACTH beroende?
Cushingsyndrom-patofysiologi
• ACTH-beroende c.s.
ACTH prod hypofysadenom
- 80%
Ektopisk prod. Av CRH/ACTH - 5%
• ACTH-oberoende c.s.
Kortisol prod binjurebarktumör - 10%
Primär bilateral binjurebarkssjukdom
-mikronodulär form
-makronodulär form
ACTH beroende C.S.?
• Analys av kortisol och ACTH samtidigt
•
Högt kortisol och lågt ACTH-binjure tumör
Visualisera binjuren-CT/MRT.
Högt kortisol och högt ACTH
hypofystumör?MRT hypofys
Adenom!-kirurgi
Inget hypofysadenom- ektopisk CRH/ACTH prod?
Litet hypofysadenom? Sinuspetrosus sampling.
Patientfall 4. 20 årig kvinna med
DM-1, amenorré och kramper
20 årig kvinna med T1DM sedan 2åå. Komplikationer i
form av retinopati, nefropati och neuropati. Historiskt
svängande socker och dålig glukoskontroll (HbA1c ca 89%). Nu frekventa känningar, minskat insulindoserna med
ca 30%. Inkommit till neurologen vid 2 tillfällen med
generella kramper, bedömts som partiell komplex EP
(tegretol). Relativt uttalad trötthet. Regelbundna
menstruationer tidigare men sedan 10 mån amenorré. Även
tillkomst av värk i kroppen ffa händer och underarmar.
Söker nu ffa pga menstruationsrubbningar och trötthet.
Patientfall 4. 20 årig kvinna med
DM-1, amenorré och kramper
STATUS:
At:
Generellt (gul) blek.
Överviktig, jämn fördelning
av hullet.
Trött & frusen. Tunn litet finrynkig
hud runt ögon och i pannan.
Cor:
RR, 70/min
BT:
120/70
Vikt:
86 kg
Längd:
164 cm = BMI 32 kg/m2
Rubbningar/sjd i hypotalamushypofys som kan ge
hypopituitarism
i fallande frekvens
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tumörer
Iatrogen underfunktion efter operation/strålning.
Metastaser, sarcoidos, tuberkulos, Wegener
Infarkt/hypofysapoplexi
Hypofysär nekros vid partus-Sheeans syndrom.
Kongenitala anomalier
Lymfocytär hypofysit
Inlagringssjukdomar-amyloidos
Arteriella aneurysm
Hypopituitarism-hypofyssvikt
• GH-brist-↑fettansättning, ↓muskelmassa, tunn krackelerad
hud, låg vitalitet.
• Hypogonadism- ↓libido, impotens, oligo/amennoré,
barnlöshet, sen pubertet, dålig tillväxt.
• Kortisolbrist av ACTH brist- trött, hypoton,
muskel/ledvärk, oförmåga till hyperpigmentering. Ej
obligat påtaglig viktminskning (jmf Mb Addison).
• Hypotyreos av TSH brist- samma som primär
hypothyreos- trött, frusen, trög i tanke och rörelser
• Prolaktinbrist- oförmåga att amma
panhypopituitarism
panhypopituitarism
Patientfall 5. 46 årig man med impotens och
ökad miktionsfrekvens
Byggnadsarbetare med gonartros och
axelvärk. Söker pga ökad miktionsfrekvens
sedan 3 månader. Inte funderat så mycket på det men
då även impotens (kvarvarande libido) tillkom sökte
han urolog som förskrev Viagra efter normalt
urologiskt status. Beskriver att han mikterar
var halvtimme till 1 gång per timme. Inga
igångsättningssvårigheter, inget efterdropp. Mår
annars väl.
Patientfall 5. 56 årig man med impotens och
ökad miktionsfrekvens
STATUS:
At:
Längd:
Vikt:
Gott opåverkat. Något
överviktig. Klin euthyreoid,
bevarad skäggväxt. Anabol fin
hud.
192 cm
102 kg=BMI 28 kg/m2
BT:
140/90
Antidiuretiskt hormon-vasopressin
Central/neurogen diabetes insipidus
•
•
•
•
Beror på sviktande ADH –funktion.
Ger stora urinmängder (polyuri).
Och ökat drickande (polydipsi).
Differentialdiagnoser:
-Psykogen polydipsi
-Nefrogen DI, DM, hyperkalcemi
farmaka mfl.
Utredningsgång för polyurier
1.
2.
3.
4.
5.
Verifiera polyuri via 1-2 dygnsmätningar mät volym och
kreatinin
Tag anamnes övrer hypotalamus, hypofys, psykiatri och
farmaka.
Uteslut nefrogen polyuri via krea, urea, Na, K, Ca, alb,
fasteglukos
Analysera P-osm och samtidigt U-osm på en skvätt urin.
(U-osm*<P-osm** = central eller nefrogen DI, U-osm
och P-osm låga = psykogen polydipsi)
Om inkonklusivt hit, gör inneliggande TÖRSTPROV*
*U-Osm ref >800 mosm/kg
**P-Osm 285-300 mosm/kg
P-vasopressin pmol/l
Effekt av törst på p-vasopressin och
p-osmolalitet
friska
Central DI
Nefrogen DI
Psykogenpolydipsi
14
12
10
8
6
4
2
270
280
300
290
P-osmolalitet mosm/kg
310
Behandling av central DI
• Vasopressinanalogen desmopressin =
Minirin® (Tablett, nässpray, näsdroppar)
• Dostitrera till patienterna upplever att
urinmängderna är normala och kontrollera
under resan p- och u osmolalitet
Hypofysens sjukdomar
DISPOSITION
1. allmän introduktion
/anatomi /embryologi /fysiologi
2. hormonell karakterisering
3. överfunktion
4. underfunktion
5. vägar till diagnos
6. behandling
Tack för er uppmärksamhet!