Ny svangerskapsrekvisisjon

02404116
Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin, tlf. 22 11 88 69
for diagnostikk
og11
intervensjon
Avd.Klinikk
for mikrobiologi,
tlf. 22
88 25
Avdeling
forNydalen,
medisinsk
biokjemi
Postboks
4956
0424
Oslo
Seksjon
for
hemostase
og
trombose
Felles prøvemottak, bygg 25, Ullevål
Rikshospitalet Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: koaglab@rikshospitalet.no
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr.
fra internett:
TIL BRUK FOR
ETIKETT
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
1
Hemostaseanalyser
Svangerskapsanalyser
Vennligst skriv ut skjemaet og
GKH03
send sammen med prøven.
Pasient
Dato mottatt:
Fødselsdato
Sign.:
Personnr.
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
LEGE
Enhet/Legekontor
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/
Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Adresse
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Legenavn
Innlagt
Avdeling/Legekontor

Adresse
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Kliniske opplysninger
Svangerskap
Enhet for hemostase analyser
Poliklinisk
M MKvinne
D D
Å Å
Opplysninger - MÅ fylles ut
Mann 
Medikamenter: T T M M
Prøve:
Marevan
Trombinhemmer
Faktor Xa hemmer
Trombolyse
Ufraksjonert heparin
Lavmolekylært heparin
Østrogen/P-piller (merke):
............................
 Platehemmere (merke):
………………………
 Annet:
................................
Tidspunkt siste dose:
 Gravid







Postnr./sted
Prøvetakers signatur
d d m m å å
_ _ _ _
_
t t:m m
Prøvemateriale:
Kl.slett: _ EDTA-blod
_
:_ _
Dato:
Serum med gel
Serum uten gel
Fastende: 
Annet:
Blodsmitte: Usentrifugert
Dato og sign. (laboratoriet)
Prøvetaker: __ _ : _ _
Termin/svangerskapsuke:
Antall tidligere aborter:
Antall
tidligere
fødsler:
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
Menyen inneholder
disse
analysene
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
 Behandlet
 Familiær
tromboseutredning
Nei JaNår:
med anti-RhD immunglobulin (RhD-profylakse)
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
 Transfusjon
 Venøs trombose < 50 år
Erytroblastose hos barn
   Antifosfolipid syndrom/Habituell abort
/Intrauterin
fosterdød
Kjent
immunisering
Tromboseutredning
Hvor skal den gravide(Bestilling
føde? av enkeltanalyser)
  Protein C
For prøvetaker/rekvirent
  Protein S fritt
Antitrombin, Protein
C, Protein SJaNår:
fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
Nei
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Lupus antikoagulant,
kardiolipin antistoff,
Anti-ß2GPI antistoff
Nei
JaNår:
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Nei
Blødningsutredning
  F II
JaHva/titer:
(Bestilling av enkeltanalyser)
  von Willebrand Faktor antigen
 FV
Prøvemateriale:
  von Willebrand Faktor
aktivitet
 rekvisisjon
Antitrombin MÅ merkes med fullt navn, fødselsnummer,
  F VII signatur og dato/klokkeslett.
Prøveog
  Lupus antikoagulant
Analyse
  Kardiolipin antistoff
  F IX
EDTA-blod
Fullblod/serum
  vWF-multimerer (etter
vurdering av
lab)
  F VIII-inhibitor
BLODTYPESEROLOGI
  Anti-ß2GPI antistoff
  F IX-inhibitor
  F X INFEKSJONSSEROLOGI
(Avd. for
og transfusjonsmedisin)
 immunologi
 FV-mutasjon
(Leiden) *
  F XI (Avd. for mikrobiologi)
 Protrombinmutasjon
*
ABO +RhD-typing
og/eller antistoffscreening
  F XII Første prøve i hvert svangerskap undersøkes på syfilis, rubella og HIV
Prøver til blødningsutredning må sendes
frosset
på tørris.kun etter avtale.
antistoff. Senere
prøver undersøkes
  F XIII
Kryss av for ett alternativ
Analyser
må forhåndavtales
med
ABO som
+ RhD-typing
og antistoffscreening
laboratoriet
ogi som
krever
poliklinisk oppmøte:
Første prøve
12 - 16.
uke
OUS Blankett 155. 03.16. 000 blokker. W&J 000000.
  F VIII
Antistoffscreening og foster RhD-typing*

Trombocyttaggregasjon
4 ml
Uke 12 - 16

1 glass
Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
6 ml x 2
ANDRE UNDERSØKELSER
Kontrollprøve
uke. Kun fra RhD
negative gravide
Prøvetaking
og24.
forsendelse
(Fargekoder
refererer til type glass):
 Tapp
3 stk.
3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%)6 ml
ved venepunksjon.
Glassene må fylles til streken.1Bland
Foster
RhD-typing*
Toxoplasma
glass godt.
Sentrifugeres
innen
1
time
på
minst
2000-2500g
(g=RCF)
i
minst
15
minutter.
Plasma
avpipetteres
umiddelbart
i plastrør uten
Kun fra RhD negative gravide
tilsetning. Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
o
Blodtypeserologi
6 ml Prøver til tromboseutredning
Hepatitt B virus kan sendes i vanlig
1 glass
sentrifugeres
ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris.
post, men må
Annen
kontrollprøve
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
Hvisglass
kun én
rekvirert innen
holder5 det
å tappe ett glass.
*Uåpnet
må analyse
være veder
laboratoriet
døgn.
Hvis pasienten IKKE ønsker HIV-test, kryss her.
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon. Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
Dersom foster RhD-typen er positiv: Gi RhD-profylakse i uke 28 og etter
fødsel om immunt anti-D ikke er påvist.
Dato
Legens signatur