Rekvisisjon for hemostaseanalyser

TIL BRUK FOR
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
03302115
Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet
Hemostaseanalyser
Hemostaseanalyser
Klinikk
for diagnostikk
og intervensjon
Seksjon
for hemostase
og trombose.
Tlf. 23 07 29 69 / 67
Postboks
4950for
Nydalen,
0424 Oslo
Avdeling
medisinsk
biokjemi
Leveringsadresse:
Preanalytiskog
seksjon,
inngang B2 – 2. etg.
Seksjon for hemostase
trombose
Mer Rikshospitalet
informasjon, se baksiden.
Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: koaglab@rikshospitalet.no
Navn
Rekvisisjonen kan lastes nedHPR-nr.
fra internett:
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
GKH03
Vennligst skriv ut skjemaet og
send sammen med prøven.
Pasient
Dato mottatt:
Fødselsdato
LEGE
Enhet/Legekontor
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/
Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Legenavn
Enhet for hemostase analyser
Enhet for hemostaseanalyser, Rikshospitalet
Poliklinisk
Inneliggende
Innlagt

Adresse
Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Postnr./sted
-
Rom-seng
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Avdeling/Legekontor
Prøvetakers signatur
Poliklinisk
M MKvinne
D D
Å Å
Mann 
Medikamenter: T T M M
Prøve:
Akkreditert
 Marevan
d d m mprøvetaking
å å
 Trombinhemmer
 Faktor XaMedikamentbruk
hemmer
Kliniske opplysninger (Type blødning, antall trombocytter, type trombose, hereditet.)
Dato:
_ _ _ _
_
t t:m m
For laboratoriet:
Trombolyse
Kl.slett:Mottatt
_ _
:_ _
medikamenter
Ufraksjonert Ingen
heparin
EDTA-fullblod
Marevan
Lavmolekylært
heparin
Citratplasma
Østrogen/P-piller
Faktor(merke):
Xa hemmer Fastende: 
............................
Avpip. materiale
(Rivaroksaban/Apixaban)
 Platehemmere (merke):
Blodsmitte: Frosset materiale
Trombinhemmer (Dabigatran)
………………………
Uegnet materiale:
 Annet:
Lavmolekylært heparin
................................
Ufraksjonert hepariinPrøvetaker: __ _ : _ _
Tidspunkt siste dose:
Platehemmer
 Gravid
Trombolyse
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
Menyen inneholder disse analysene
Dato og sign:
Tidspunkt siste dose:
Gravid uke.............
Østrogen/P-piller APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
....................................
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
   Familiær tromboseutredning
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Laboratoriet kan velge relevante analyser på grunnlag av kliniske opplysninger.
Kryss av dersom supplerende, relevante analyser ikke ønskes utført.




Prøvetaking og forsendelse. (Fargekoder referer til type glass)
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
   Venøs trombose < 50 år
3 stk. Na-citrat glass, lyseblå kork. (0,109 M / 3,2%). 3 mL eller
4,5 mL rør. analyseres
Hvis bare en
analyse
er rekvirert, er
deternok
med ett glass.
(APC-resistens
dersom
EDTA-fullblod
ikke
mottatt)
Glassene må fylles til streken. Bland godt. Sentrifugeres
i romtemperatur
innen
1 time på
minst 2000-2500
(g = RCF) i minst 15 minutter.
Lupus
antikoagulant,
kardiolipin
antistoff,
Anti-ß2GPIgantistoff
  Plasma
avpipetteres
umiddelbart i plastrør
avpipettering
må det være
0,5 Anti-ß2GPI
cm plasma igjen
over blodlegemene.
Lupus Ved
antikoagulant,
kardiolipin
antistoff,
antistoff
 Antifosfolipid
syndrom/Habituell
abort uten tilsetning.
Prøvene
kan sendes
i vanlig post, men prøver til Lupus antikoagulant, fosfolipidantistoff og APC-resistens må ankomme innen 24 timer.
/Intrauterin
fosterdød
Protein C, S og antitrombin er holdbare 48 timer. Kan eventuelt fryses og sendes frosset på tørris. *NB! Prøver til blødningsutredning
sentrifugeres og avpipetteres
som
over, fordeles på minst
2 plastrør, fryses og må
sendesavfrosset
på tørris.
Tromboseutredning
(Bestilling av
enkeltanalyser)
Blødningsutredning
(Bestilling
enkeltanalyser)
1 stk. EDTA-fullblod glass, lilla kork. 3 mL rør. Til FV-Leidenmutasjon og Protrombinmutasjon. Sendes usentrifugert. Holdbart 1 uke.
  Protein C
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
  Protein S fritt
Faktormangel / Hemofili / Blødningsutredning *NB!
  Antitrombin
Familiær tromboseutredning
  Lupus antikoagulant
Venøs
 Kardiolipin
trombose antistoff
< 50 år
  Anti-ß2GPI antistoff

 FV-mutasjon
(Leiden)
Antifosfolipid
syndrom
(habituell* abort/intrauterin
fosterdød/arteriell
og venøs trombose)

 Protrombinmutasjon
*
  F II
 analysene
 von Willebrand Faktor antigen
Menyen inneholder disse
 FV
  von
APTT, F VIII, F IX, von Willebrand
faktorWillebrand
antigen og Faktor
aktivitet aktivitet
  F VII
Antitrombin, Protein C, Protein
FV-Leidenmutasjon,
 Sfritt,
vWF-multimerer
(etterProtrombinmutasjon
vurdering av lab)
  F VIII analyseres hvis ikke EDTA-fullblod er mottatt til Leidenmutasjon)
(APC-resistens
  F VIII-inhibitor
Antitrombin,

 F IX Protein C, Protein S fritt, FV-Leidenmutasjon, Protrombinmutasjon
 
F IX-inhibitor
(APC-resistens analyseres hvis
ikke
EDTA-fullblod er mottatt til Leidenmutasjon),

FX
Lupusantikoagulant,
Antikardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
  Fantikoagulant,
XI
Lupus
Antikardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
  F XII
Prøver til blødningsutredning må sendes
frosset på tørris.
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser)

 F XIII
Blødningsutredning
(Bestilling av enkeltanalyser) *NB! Se Prøvetaking og forsendelse.
Koagulasjonsinhibitorer:
Analyser som må forhåndavtales med
Protein C (aktivitet)
laboratoriet
og som krever poliklinisk oppmøte:

Protein S fritt
OUS Blankettnr. 51. 04.15. 10.000. W&J 835996.
Kvinne Mann
Personnr.
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Adresse
Sign.:
Antitrombin (aktivitet)
Fosfolipidantistoff:

Trombocyttaggregasjon
F VIII
Koagulasjonsfaktorer kun etter
relevante kliniske opplysninger:
Flowcytometrisk
undersøkelse av trombocytter
F IX
von Willebrand faktor antigen
Willebrand faktor aktivitet
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type von
glass):
F VII
F II
F VBland godt.
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken.
Lupus antikoagulant
Analyser
vurdering av
laboratoriet:
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF)
i minstetter
15 minutter.
Plasma
avpipetteres umiddelbart
i plastrør uten
FX
Antikardiolipin
antistoff
tilsetning.
Ved avpipettering
må det være 0.5 cm plasma igjenvon
over
blodlegemene.
Prøver til blødningsutredning
skal
Willebrand
faktor-multimerer
F
XI
o
Anti-ß2GPI antistoff
sentrifugeres
ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
F VIII-inhibitor
F XII
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
Genanalyser
F IX-inhibitor
F XIII antigen
FV-Leidenmutasjon
Hvis
kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Må forhåndsavtales.
poliklinisk
oppmøte:
Protrombinmutasjon
Unntak: *  FV-mutasjon (Leiden) og Protrombinmutasjon.
Tapp 1 stk. 3 mLKrever
EDTA-fullblod
glass
Antikoagulantia:
Heparin/LMWH (anti-FXa aktivitet)
Rivaroksaban (anti-FXa aktivitet)
Dabigatran (Trombintid)
Trombocyttaggregasjon og Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Andre hemostaseanalyser
Hemostaseanalyser. Informasjon.
Bestilling av rekvisisjon / forsendelseskonvolutter / veiledningsskriv:
– Rekvisisjon og forsendelseskonvolutter bestilles hos Emballasjetjenesten/Sentrallageret: Tlf. 22 11 92 98, faxnr. 22 11 78 70.
E-post: emballasjetjenesten@ous-hf.no
– Rekvisisjonen kan også lastes ned på:
www.oslo-universitetssykehus.no/omoss_/avdelinger_/medisinsk-biokjemi_/Documents/Rekvisisjoner/Hemostaseanalyser.
– Besvarelse kan ta 3-4 uker. Pasienter må ta kontakt med sin lege for prøvesvar. Veiledningsskriv kan fåes ved henvendelse til laboratoriet.
I henhold til Lov om medisinsk bruk av bioteknologi kreves ingen spesielle forholdsregler for å utføre diagnostiske gentester på pasienter med
symptomer eller tegn på aktuelle sykdom. Prediktiv eller presymptomatisk testing eller testing for å påvise eventuell bærertilstand krever imidlertid
skriftlig samtykke og genetisk veiledning før, under og etter gentestingen. For personer under 16 år skal skriftlig samtykke innhentes fra foreldre eller
andre foresatte. Rekvirerende lege må sørge for at slik informasjon blir gitt der det er påkrevd.