Rekvisisjon til fosterdiagnostikk

TIL BRUK FOR
ETIKETT
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
1
04003215
NORSK
AKKREDITERING
Avd. for medisinsk genetikk, Ullevål
TEST 286
Pb 4956 Nydalen,
0424
Oslo
Klinikk for
diagnostikk
og intervensjon
Tlf: 22 11 98
60
Avdeling
for medisinsk biokjemi
Leveringsadresse:
166, og
0450
Oslo
Seksjon Kirkeveien
for hemostase
trombose
Bygg 25, 6.
etasje sør
Rikshospitalet
Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: koaglab@rikshospitalet.no
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes
ned fra internett:
HPR-nr.
Fosterdiagnostikk
Hemostaseanalyser
GKH03
Vennligst skriv ut skjemaet og
send sammen med prøven.
Pasient
Dato Fødselsdato
mottatt:
Kvinne Mann
Sign.:Personnr.
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
LEGE
Enhet/Legekontor
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/ Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Adresse
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Postnr./-sted:Poststed
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Innlagt
Avdeling/Legekontor

Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Enhet for hemostase analyser
Avdeling for medisinsk genetikk
Rom-seng
Medikamenter:
T T M M
-
Prøvetakers signatur
Poliklinisk

D D MM Å Kvinne
Å
Mann 
Prøve:
Marevan
d d m m å å
Trombinhemmer
Dato:
_ _ _ _
_
Faktor Xa hemmer
For laboratoriett t : m m
Trombolyse
Kl.slett: _ _
:_ _
Prioritet
Ufraksjonert heparin
Lavmolekylært heparin
EDTA-blod
Østrogen/P-piller (merke):
Fastende: 
............................
Heparin-blod
Platehemmere (merke):
Blodsmitte: 
………………………
Biopsi
Kjent molekylærgenetisk/biokjemisk
sykdom
 Annet:
................................
Ultralydfunn/økt risiko kombinert ultralyd
og blodprøve
Prøvetaker: __ _ : _ _
Fostervann
Tidspunkt siste dose:
Tidligere barn med spesielle behov/dødfødsel/senabort
 Gravid
Chorionvev
Annet
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
Menyen
inneholder
disse
analysene
Avkrysning gir analyse som beskrevet under
DNA
APTT,
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
(til orientering,
ikkeFVIII,
skriv FIX,
her).von Willebrand antigen- og aktivitet
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden)
og Protombinmutasjon
Annet,
spesifiser:
   Familiær tromboseutredning
Alder:
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
- Molekylærgenetisk trisomitest av kromosom 13, 18 og 21
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
   Venøs trombose < 50 år
Alle andre indikasjoner:
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
- Molekylærgenetisk trisomitest av kromosom 13, 18, 21
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI
antistoff
Dato
og sign:
og kjønnskromosomer
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
   Antifosfolipid syndrom/Habituell abort
- Cytogenetisk kromosomanalyse



Problemstilling/kliniske opplysninger og ønsket analyse

E Maternell kontroll


Alder

Tidligere barn med kromosomfeil

Translokasjonsbærer
Postnr./sted
/Intrauterin fosterdød
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser)
  Protein C
Blødningsutredning
  F II
Relevante familieopplysninger:
  Protein S fritt
Navn:
Slektskap:
  Antitrombin
  vWF-multimerer (etter vurdering av lab)
  F IX
–
  F VIII-inhibitor
 FX
–
  F IX-inhibitor Kommentarer:
  F VIII
  Kardiolipin antistoff
  Anti-ß2GPI antistoff
Gestasjonsalder:
Tvillinger. Chorionisitet:
Analyser som (når/hvor):
må forhåndavtales med
Tidligere fosterdiagnostikk
laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:
Andre opplysninger:
Personnr.
Internkoder:
  von Willebrand
Faktor aktivitet
–
  Lupus antikoagulant
  FV-mutasjon (Leiden) *
Svangerskapsopplysninger
  Protrombinmutasjon *
  von Willebrand Faktor antigen
 FV
Fødselsdato
  F VII
(Bestilling av enkeltanalyser)
  F XI
  F XII
  F XIII
Prøver til blødningsutredning må sendes
frosset på tørris.

Trombocyttaggregasjon

Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass):
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt.
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten
Ved avpipettering må det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
Indisert tilsetning.
tilleggsanalyse
o
sentrifugeres ved 15-22 C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
Undersøkelse av enkeltgen. Oppgi gen og evt. mutasjon:
ankomme laboratoriet innen 48 timer. Kan evt. fryses.
InnsendtHvis
prøvemateriale
kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Fra foster:Unntak:
Chorionvev
Fostervann
spesifiser:
*  FV-mutasjon
(Leiden) Annet,
og Protrombinmutasjon.
Tapp 1 stk. 3 mL EDTA-fullblod glass
Fra mor:
E DNA-analyse: EDTA-blod (3 mL).
Denne rekvisisjonen kan lastes ned fra: www.genetikkportalen.no
eller Oslo universitetssykehus HF sine hjemmesider:
www.oslo-universitetssykehus.no (Om oss - Avdelinger - Medisinsk genetikk, Avdeling for)
For akkrediteringsomfang, se avdelingens hjemmeside.
Til bruk for laboratoriet. Ikke skriv her.
OUS Blankettnr. 837820. 11.15. 1.500 Ullevål / 1.000 Rikshospitalet. W&J.
Inneliggende
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Legenavn
Poliklinisk