Rekvisisjon - Norsk portal for medisinsk

Avdeling for medisinsk genetikk, Ullevål
Pb 4956 Nydalen,
0424
Oslo
Klinikk for
diagnostikk
og intervensjon
Tlf: 22 11 98
60
Avdeling
for medisinsk biokjemi
Leveringsadresse:
166, og
0450
Oslo
Seksjon Kirkeveien
for hemostase
trombose
Bygg 25, 6.
etasje sør
Rikshospitalet
Pb 4950 Nydalen, o424 Oslo
Tlf. 23 07 29 67/-68/-69
Rekvirent
E-post: koaglab@rikshospitalet.no
Legenavn
Rekvisisjonen kan lastes
ned fra internett:
HPR-nr.
TIL BRUK FOR
ETIKETT
LABORATORIET
IKKE SKRIV HER
1
04001114
DNA- og kromosomanalyse
Hemostaseanalyser
GKH03
Vennligst skriv ut skjemaet og
send sammen med prøven.
Pasient
Dato Fødselsdato
mottatt:
Kvinne Mann
Sign.:Personnr.
http://avd.rikshospitalet.no/klkinfo/Rekvisisjoner/KOAG-rekv.pdf
LEGE
Enhet/Legekontor
Etternavn
- fornavn
PASIENT
REKVIRENT
Rekvirentnavn:
Rekvirentkode/ID:
Avd./sykehus:
Adresse:
Postnr.
Poststed
Postnr./-sted:
Kortkode/ Telefon/calling:
Rekv.kode
Kopi til:
Adresse
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternavn:
Adresse
Fornavn:
Adresse:
Postnr.
Postnr./-sted:Poststed
Bostedskommune:
evt. Bostedsland:
Telefon
ENHET
Kopi av svar sendes til
Innlagt
Avdeling/Legekontor

Adresse Diagnose/klinisk informasjon (Type blødning/trombose, hereditet):
Postnr./sted
Enhet for hemostase analyser
Avdeling for medisinsk genetikk
Problemstilling/kliniske opplysninger og relevante familieopplysninger
 Marevan
 Trombinhemmer
 Faktor Xa hemmer
For
 Trombolyse
Diagnostisk
testing
 Ufraksjonert
heparin
 Lavmolekylært heparin
Genetisk
analyse av friske:
 Østrogen/P-piller
(merke):
............................
Prediktiv
testing*
 Platehemmere (merke):
Bærertesting*
………………………
*Krever
genetisk
Annet:veiledning
(jf Lov om humanmedisinsk
................................
bruk av bioteknologi)
Tidspunkt siste dose:
 Gravid
Prøve:
d d m m å å
_ _ _ _
_
laboratoriett t : m m
Kl.slett: _ _
:_ _
Prioritet
Dato:
EDTA-blod
Fastende: 
Heparin-blod
Blodsmitte: 
Biopsi
Prøvetaker: __ _ : _ _
Fostervann
Chorionvev
   Venøs trombose < 50 år
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden) og Protombinmutasjon
Datoerog
sign:
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke
mottatt)
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Lupus antikoagulant, kardiolipin antistoff, Anti-ß2GPI antistoff
Slektskap:
Blødningsutredning
  F II
Fødselsdato
  Protein S fritt
 FV
  Antitrombin
  F VII
  Lupus antikoagulant
  F VIII
  Kardiolipin antistoff
  F IX
  Anti-ß2GPI antistoff
Ønsket analyse
  FV-mutasjon (Leiden) *
 FX
  F XI
  F XII
(Bestilling av enkeltanalyser)
Personnr.
–
  von Willebrand Faktor antigen
Internkoder:
  von Willebrand
Faktor aktivitet
–
  vWF-multimerer (etter vurdering av lab)
–
  F VIII-inhibitor
  F IX-inhibitor Kommentarer:
Prøver til blødningsutredning må sendes
frosset på tørris.
†. Oppgi mutasjon*og gen:
mutasjon
 Protrombinmutasjon
Kjent
E
Undersøkelse av enkeltgen† (Sangersekvensering/MLPA). Oppgi
 gen:
Trombocyttaggregasjon
Analyser som må forhåndavtales med
laboratoriet og som krever poliklinisk oppmøte:
H Cytogenetisk kromosomanalyse. Oppgi evt. ønske om FISH:

Flowcytometrisk undersøkelse av trombocytter
Prøvetaking og forsendelse (Fargekoder refererer til type glass):
Molekylær kromosomanalyse (aCGH). Krever utfyllende opplysninger. Se bakside.
 Tapp 3 stk. 3- 4,5 mL Na-citrat-glass (0,109 M/3,2%) ved venepunksjon. Glassene må fylles til streken. Bland godt.
Sentrifugeres innen 1 time på minst 2000-2500g (g=RCF) i minst 15 minutter. Plasma avpipetteres umiddelbart i plastrør uten
Dypsekvensering
(HTS). Oppgi evt.
tilsetning. Ved avpipettering
mågenpanel:
det være 0.5 cm plasma igjen over blodlegemene. Prøver til blødningsutredning skal
o relevant fyll ut bakside.
Hvis
sentrifugeres ved 15-22
C og skal sendes frosset på tørris. Prøver til tromboseutredning kan sendes i vanlig post, men må
ankomme laboratoriet
timer.Oppgi
Kan evt.
fryses.
Kontrollprøve
av tidligere innen
utført 48
analyse.
mutasjon
og gen:
Hvis kun én analyse er rekvirert holder det å tappe ett glass.
Unntak: * †Familiær
 FV-mutasjon
(Leiden) og
Tapp
1 stk. 3 opplysninger.
mL EDTA-fullblod
glass
hyperkolesterolemi
ogProtrombinmutasjon.
lang QT-tid syndrom krever
utfyllende
Se bakside.
Prøvemateriale: E Molekylærgenetisk analyse: EDTA-blod (3 mL).
H Cytogenetisk kromosomanalyse: Na-/Li- heparinblod (3 mL). Oppbevaring i kjøleskap.
For oversikt over genetiske analyser og rekvisisjon,
se www.genetikkportalen.no eller http://oushf.fpl.nhn.no/omoss_/avdelinger_/medisinsk-genetikk_
Til bruk for laboratoriet. Ikke skriv her.
E
  F XIII
OUS Blankettnr. 837592. 04.14. 3.000. W&J.
Mann 
DNA
APTT, FVIII, FIX, von Willebrand antigen- og aktivitet
Antitrombin, Protein C, Protein S fritt, FV-mutasjon (Leiden)
og Protombinmutasjon
Annet,
spesifiser:
(APC-resistens analyseres dersom EDTA-fullblod ikke er mottatt)
Tromboseutredning (Bestilling av enkeltanalyser)
E
Prøvetakers signatur
Poliklinisk

D D MM Å Kvinne
Å
Medikamenter:
T T M M
-
Menyen inneholder disse analysene
Relevante familieopplysninger:
  Protein C
Navn:
E
Rom-seng
Meny (Bestill meny eller enkeltanalyser nedenfor)
  Faktormangel/Hemofili/Blødningsutredning
   Familiær tromboseutredning
   Antifosfolipid syndrom/Habituell abort
/Intrauterin fosterdød
E
Inneliggende
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Legenavn
Poliklinisk
PasientKvinne Mann
Fødselsdato
Kvinne Mann
04001114
Personnr.
2
ETIKETT
Etternavn - fornavn
Rekvirent
Legenavn
Poliklinisk
Adresse
Poliklinisk
HPR-nr.
Pasient
Fødselsdato
LEGE
Inneliggende
Inneliggende
Enhet/Legekontor
Familiær
hyperkolesterolemi. Anfør lipidverdier i feltet
under og slektsopplysninger
på forsiden.
Etternavn - fornavn
Postnr.
Lipidverdier
FØR Poststed
Årstall:
Totalkolesterol:
HDLTriglyserider:
kolesterolsenkende
kolesterol:
Rom-sengAdresse
Rom-seng
Telefon
behandling
unkt
Å
M
Sist målte signatur
Prøvetakers
lipidverdier
Adresse
Årstall:
Totalkolesterol:
HDLPrøvetakingstidspunkt
Prøvetakers
signatur
kolesterol:
ENHET
D D M M Å Å
Postnr.
Poststed
Kortkode/
Medikament og dose:
Rekv.kode
Kvinne Mann
Personnr.
Triglyserider:
Postnr.
LDLkolesterol:
Fastende prøve
Ja
Poliklinisk
Nei
LDLkolesterol:
Fastende prøve
Inneliggende
Ja
Nei
Poststed
Rom-seng
T T M M
Kopi av svar sendes til
Prøvetakingstidspunkt
HPR-nr.
Lang QT-tid syndrom. Kan kun rekvireres av spesialist i hjertesykdommer eller indremedisin.
Legenavn
Antall synkoper / nærsynkoper:
Alder ved
Utløsende situasjon:D D M M Å Å
Avdeling/Legekontor
første episode:
Adresse
Prøvetakers signatur
Medfødt døvhet
T T M M
Postnr./sted
Medikament og dose:
Avdeling for medisinsk genetikk
XantomerXantelasmer
QTc:
Kommentar:
Torsade de pointes
”Notched” T-bølge
T-bølge alternans
Hjerteaksjon <2 perc.
Molekylær kromosomanalyse (aCGH). Obligatorisk utfylling.
Dypsekvensering (HTS). Valgfri utfylling.
Gode kliniske opplysninger er viktig for tolkning av funn.
Dysmorfe trekk
Lengde
Tap av ferdigheter
cm /
SVANGERSKAP
Prematuritet
Vekstretardasjon
Oligohydramnion
Polyhydramnion
Annet:
VEKST/ERNÆRING
Neonatale ernæringsvansker
PEG
Overvekst
Kortvoksthet
Annet:
UTVIKLING
Sen finmotorikk
Sen grovmotorikk
Sen språkutvikling
Spisevegring
Lærevansker
Psykisk utviklingshemming
Mild
Annet:
Moderat
ADFERD
Autisme
Hyperaktivitet
Selvskading
Aggresjon
Raserianfall
Rigiditet
Stereotypi
al_farmakogenetis
Søvnforstyrrelser
ni 2012
Apnoeanfall
tember 2012
Annet:
Alvorlig
Percentil
Hodeomkrets
NEVROLOGI
Ataksi
Dystoni
Hypotoni
Nevralrørsdefekter
Epilepsi
Spastisitet/Cerebral parese
Hjernemisdannelser
Annet:
KARDIOLOGI
Ventrikkelseptumdefekt
Atrieseptumdefekt
Atrieventrikulær septumdefekt
Fallots tetrade
Transposisjon av store kar
Aortastenose
Pulmonalstenose
Coarctatio aortae
Kardiomyopati
Hjertesvikt
Kompleks hjertefeil
Annet:
DERMATOLOGI
Pigmentstriper
Multiple nevi
Cafe-au-lait flekker
Negledysplasi
Ektodermal dysplasi
Økt hårvekst
Redusert hårvekst
Annet:
KRANIOFACIALT
Leppespalte
Ganespalte
Nasal tale
Liten hake
Hypertelorisme
Hypotelorisme
Kraniosynostose
Dysmorfe ører
Makrocefali
Mikrocefali
Annet:
OFTALMOLOGI
Kolobom
Katarakt
Blindhet
Langsynthet, +
Nærsynthet, Forkammer-anomali
Retinitis pigmentosa
Annet:
GASTROENTEROLOGI
Gastroschise
Omfalocele
Mb. Hirschprung
Obstipasjon
Pylorusstenose
Trakeoøsofagal fistel
Malrotasjon av tarm
Diafragmahernie
Annet:
Misdannelser
cm /
Percentil
MUSKEL/SKJELETT
Skjelettdysplasi
Fuglebryst
Traktbryst
Klumpfot
Artrogrypose
Polydaktyli
Syndaktyli
Brachydaktyli
Skoliose
Annet:
HØRSEL
Redusert hørsel
Annet:
UROGENITALT
Uklare kjønnskarakteristika
Hypospadi
Lyskebrokk
Kryptorkisme
Nyreagenesi
Nyredysplasi
Nyrecyster
Annet:
FAMILIEHISTORE
Habituell abort
Eneste tilfellet i familien
Andre tilfeller i familien
Foreldre beslektet,
spesifiser:
Annet: