I blocchi sacrali: quali opzioni terapeutiche

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I BLOCCHI SACRALI:
QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE
Dott. T. Bacchini
Servizio di Terapia del Dolore
Istituto Clinico Città di Brescia
29 Gennaio 2011
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1
Dolore pelvico cronico
•Ipertono involontario muscolatura pelvica
•Irradiato in sede
–Lombare
–Genitale
–Inguine
–Sacrococcige
–Radice cosce
•Tenesmo rettale
•Vaginismo
•Sindrome posttraumatica
2
Diagnosi
• Di esclusione:
•Escludere cistiti, uretriti, prostatiti, varicocele,ragadi ecc…
•Multidisciplinarietà
•Esami ematici
•Radiografie
•Valutazione specialistica
•Lpt esplorativa
3
Terapia
•Modificazioni comportamentali
•Farmaci
•Riabilitazione
•Terapia manuale
•Agopuntura
•Neuromodulazione non invasiva
•Iniezione di tossina botulinica
•Neurostimolatore sacrale
•Alcolizzazione con fenolo
•RADIOFREQUENZA (RF)
4
Anatomia nervosa pelvica
• Ramo primario posteriore L5
• Rami posteriori S1, S2 e S3
5
TRATTAMENTO IN
RADIOFREQUENZA con
Sinergy System (cRF)
6
COMPONENTI
1. PMG-115-TD (V2.2A o
versioni successive)
2. Pompa Peristaltica TDAPPU-1
3. Cavo di connessione
generatore/pompa
4. TDX-PMG-PPU
5. Cavo generatore/probe
CRX-BAY-CRP
7
CANNULA/PROBE
Stabilization
Device
SInergy™ Probe
SInergy™ Introducer
8
Sinergy System
• Sensore di temperatura
9
Razionale SInergy System
•
Dolore nocicettivo
•
Indicato nelle procedure di denervazione dell’articolazione
sacro-iliaca e per il dolore generato dei legamenti dorsali o
sacrali
•
Studi anatomici forniscono una guida per l’individuazione delle
branche laterali ed i forami sacrali. Le branche laterali sono
presenti ad ogni livello sacrale
•
Il numero delle branche laterali e della loro posizione (variabile)
superiore, inferiore e a diversa profondità dal piano sacrale,
necessita di lesioni ampie (1400-1500 mm3) a tutti I livelli trattati
S1-S3 in modo da creare ampie lesioni alle branche laterali
10
ESIGENZA DI TRATTAMENTO RF
•
Livello L5
– Lesione del ramo
dorsale primario/
ala sacrale
•
Livello S1, S2, S3
– Lesione di tutta la
branca laterale
all’uscita dal
forame
11
EFFETTIVA ABLAZIONE DELLA
BRANCA LATERALE
• Studi anatomici provvedono
alla localizzazione della branca
laterale
• Il sistema Cooled RF permette
una lesione ampia, controllata e
ripetibile
• Effettiva ablazione della branca
nervosa laterale nel trattamento
della giunzione sacro-iliaca
12
LESIONE RF CON RAFFREDDAMENTO
3.5 mm
10 mm
SACRAL SURFACE
Mappa isotermica
Test di comparazione SInergy probe e
Standard RF
13
POSIZIONAMENTO PERPENDICOLARE
ED OBLIQUO
Posizionamento obliquo o perpendicolare grazie alla
lesione sferica.
14
SELEZIONE PAZIENTI E
TECNICA OPERATORIA
15
SELEZIONE PAZIENTI
INDICAZIONI
•
•
•
•
Dolore pavimento pelvico
Dolore cronico > 6 mesi
Esclusione cause chirurgiche di dolore
Età superiore a 18 anni
16
SELEZIONE PAZIENTI
Contro indicazioni
• Deficit Neurologico
• Spina Bifida occulta, spondilolistesi a L5/S1. Scoliosi
• Gravidanza.
• Infezioni locali.
• Coagulopatia.
Contro indicazioni relative
• Radicolopatia.
• Malattie immunosopressive (es. AIDS, cancro, diabete,
ecc... )
17
PROCEDURA
• Anestesia locale. Leggera sedazione ( a discrezione del medico)
• Proiezione in AP, con inclinazione craniale in modo da visualizzare
L5/S1
• Introdurre ago27 gauge 3.5 inch il più laterale possibile del forame
sacrale posteriore di S1, S2, S3 sotto immagine AP
• Infiltrare
• 1% Lidocaine nel sito d’ ingresso
– S1, S2: superiore, laterale, inferiore (R 2:30, 4, 5:30)
– S3: superiore, laterale (R 2,4)
• Inserire la cannula mandrinata fino al contatto con l’osso; misurare con
episilon le punte devono essere a 8-10 mm dal margine laterale del
PSFA (apertura forame sacrale posteriore)
• Fissare il marker sulla cute
• Rimuovere il mandrino(si estende per 6 mm oltre la punta della
cannula)
18
PROCEDURA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Posizionare il probe nella cannula(esce di 4 mm dalla cannula e di 2
mm dall’osso)
Proiezione laterale, per escludere di essere nel canale
Verificare l’impedenza 100 - 500 ohms
Iniziare il trattamento termico:
Durata: 2:30 mins
Temperatura 60°C ( durata applicazione 2,05 min.)
Rampa di 25 secondi
Rimuovere il probe,reinserire il mandrino, riposizionarsi sull’altro target
e ripetere il trattamento. Un solo punto di ingresso per ogni livello da
trattare
Per la lesione a L5 si utilizza una cannula standard da 18 gauge/ 10 mm
19
GEOMETRIA DI LESIONE
•
•
La lesione deve essere 8-10 mm dal margine laterale del forame
I siti da trattare dovrebbero essere ad una distanza di 50°
(1:40dell’orologio) per sopvrapporrre le lesioni
20
GUIDA DI RIFERIMENTO
•
•
•
Il marker Epsilon può
essere usato per
giudicare la distanza dal
forame
La lesione deve essere a
8/10 mm dal margine
laterale del Psfa
Epsilon indica lo spazio
appropiato tra I siti
target; 2:30, 4:00, 5:30
eseguire il trattamento a
destra di S1 e S2
21
22
2:30
lesione
23
2:30
lesione
24
4:00
lesione
25
5:30
lesione
26
Ripetere
2:30, 4 e
5:30 lesione
a S2
2:30 e
4:00 lesione
a S3
27
S1
S2
S3
28
S1
S2
S3
29
30
Marking
Insertion
Site 3:00
31
Marking
Insertion
Site 3:00
32
2:30
S1
33
2:30
S2
34
SInergy
35
4:00
S1 S2
36
5:30
S1, S2
37
2:30
S3
38
4:00
S3
39
S3
position
40
41
Casistica
•
•
•
•
•
Periodo: Aprile 2010-Dicembre 2010
20 pazienti
Sesso: 16 f, 4 m
Età media 65 (35-75)
Patologie trattate:
–
–
–
–
6 pz
5 pz
6 pz
3 pz
tenesmo rettale
vaginismo di ndd
dolore perineale di ndd
dolore dopo episiotomia
• Metodica: Sinergy da 7 a 9 livelli trattati per 120 sec a
80°
• Follow up: valutazione VAS pre, a 3 mesi, a 6 mesi
42
Risultati
• Preintervento
• Post a 3 mesi
• Post a 6 mesi
VAS MEDIO
8 (6-9)
2,2 (0-3)
3,1 (0-4)
43
CONCLUSIONI
• La metodica di ablazione con Sinergy system sembra
essere un opzione terapeutica estremamente
promettente per tutte le patologie dolorose della pelvi
oltre che dell’articolazione sacroiliaca.
• La casistica limitata non consente di dare una risposta
definitiva sul ruolo del Sinergy in confronto alla
neurostimolazione sacrale.
44

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