RISE UP

Join over 550 teens from throughout the Northwest for dynamic day featuring keynotes
by Ennie Hickman, music by Ike Ndolo Band, men’s and women’s sessions, Confession,
Mass, dinner, small group discussions and Adoration of the Blessed Sacrament!
Take a day to dive deeper into your faith and Rise Up!
Contact Your Youth Minister to Register!!!!Promo Video at: riseuppdx.org
RISE UP
High school
youth rally
March 5th + St. Pius X
1pm-9pm (doors open at 12:30pm)
$40 Early Bird Registration ($50 after 2/18/15)
(includes shirt, snack and dinner)
Keynotes &Men’s session: Ennie Hickman
Women’s Session: Liz Cotrupi Pfunder
Music: Ike Ndolo
Mass, Reconciliation, Adoration, and more!
Event Coordinator
Kristin Mombert
kmombert@stpius.org + 503.213.1448
St. Pius X
High School Ministry
Event Permission Form 2016
TO BE COMPLETED BY ST. PIUS X:
Event:
Location:
Archdiocesan Parish/School/Agency:
Date(s) of Event:
Time of Event:
Cost:
Forms and Money
Due February 18th!
Rise Up High School Youth Rally
St. Pius X Catholic Church
Youth Ministers from the Archdiocese of Portland
Saturday March 5th, 2016
12:30pm-9:00pm
$40 (Checks made payable to St. Pius X – scholarships available)
TO BE COMPLETED BY PARENT/LEGAL GUARDIAN:
I, __________________________ the undersigned, give my permission for _______________________, to take part
in the above event that St. Pius X High School Ministry is participating in, which requires supervision by Archdiocesan
employees and volunteers.
- I agree to allow my child to participate in this event.
- I authorize the Archdiocese of Portland and its employees and volunteers to secure any and all necessary
medical services for my child in the event of an accident or illness. Further, I agree to be solely responsible
for the payment of those services.
- I agree to promptly drop-off and pick-up my child from this event and agree to pick up my child early if for
any reason they need to leave (behavioral problems, illness, etc.)
- I agree to allow photographs of my child to be used for promotion of St. Pius X and the universal church
Child’s Name:
Child’s Date of Birth:
Child’s Gender:
Child’s Allergies (food, drugs, insects, etc.):
Child’s Medications (name, dosage, reason):
E-mail:
Child’s T-shirt Size (Adult Size):
In case of emergency, please notify:
Parent/Guardian:
Home Phone:
Cell Phone:
Child’s Doctor and phone number:
Additional Emergency contact and phone number:
I understand that St. Pius X Youth Ministry events cannot function without the help and support of parents.
I am able to act as chaperone (no cost) for this event (circle one): YES or NO
Parent/Guardian Signature: ___________________________________ Date: ______________________
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Questions? Please contact Kristin Mombert, Coordinator of Youth Ministry at
kmombert@stpius.org + 503.213.1448
San Pio X
Ministerio de Jóvenes
Forma de Permiso para Eventos 2016
Formas y dineo
debido 18 de febrero!
PARA SER COMPLETADO POR PERSONAL DE SAN PIO X:
Evento:
Lugar:
Parroquia/Escuela/Agencia de la Arquidiócesis:
Fecha(s) del Evento:
Hora del Evento:
Costo:
Rise Up High School Youth Rally
St. Pius X Catholic Church
San Pio X/Ministerios de jóvenes en Portland
5 de marcho (sábado)
12:30pm-9:00pm
$40 (checks payable to St. Pius X, scholarships available)
PARA SER COMPLETADO POR PADRE DE FAMILIA/GUARDIAN LEGAL:
Yo, __________________________ el que firma esta forma, doy mi permiso para que_________________________,
participe en el evento en el que el Ministerio de Jóvenes de San Pio X está colaborando y el cual requiere la
supervisión de parte de empleados y voluntarios de la Arquidiócesis de Portland.
-
-
Yo doy mi autorización para que mi hijo(a) participe en este evento.
Yo autorizo a la Arquidiócesis de Portland, a sus empleados y voluntarios para que puedan proveer y asegurar
cualquier servicio médico necesario para mi hijo(a) en caso de un accidente o enfermedad. Aún más, estoy de
acuerdo en ser yo el único responsable del pago de estos servicios.
Acepto que a tiempo dejare y recogeré a mi hijo(a) para este evento y además estoy de acuerdo en ir a recoger
a mi hijo(a) antes de que el evento termine debido a problemas con su conducta, enfermedad, etc.
Estoy de acuerdo de que a mi hijo(a) se le tomen fotografías para ser utilizadas para la promoción de San Pío X y
la iglesia universal
Nombre del/la Joven:
Fecha de Nacimiento:
Género : (Masculino o Femenino)
Alergias (comida, droga, insectos, etc):
Medicinas que toma (dosis, razón):
Correo electronico:
Talla de playera (Talla de adulto):
En caso de una emergencia, favor de notificar a:
Padre de Familia/Guardián:
Teléfono de casa:
Teléfono celular:
Nombre y número de teléfono del doctor de familia:
Contacto adicional de emergencia/número de Tel:
Entiendo que el Ministerio de Jóvenes de San Pio X no puede funcionar sin la ayuda y el apoyo de los padres. Puedo
ayudar como chaperón (no costo) para este evento:
SI
No
Firma del Padre de Familia/Guardián: _____________________________________ Fecha: ______________________
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Preguntas? Favor de llamar a Kristin Mombert, Coordinadora del Ministerio de Jóvenes:
kmombert@stpius.org + 503.213.1448