TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.

TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
R. Bittner, J. Schwarz
Anforderungen an ein
Operationsverfahren:
1. Hohe Anwendbarkeit
und Akzeptanz.
2. Eignung als Ausbildungsoperation.
TAPP - Hohe Anwendbarkeit und Akzeptanz
Marienhospital Stuttgart, 3 / 1993 – 12 / 2007
1200
[n]
n = 15101
1000
800
600
II (indirekt)
4537
32.2 %
IIIa (direkt)
5594
40.8 %
IIIb (ind./komb.) 3096
22.9 %
483
3.6 %
IV (Rez. Hernie) 1965
13.0 %
IIIc (femoral)
400
200
0
'92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07
offen [Shouldice, Lichtenstein]
laparoskopisch [TAPP]
skrotal
807
5,3%
irreponibel
477
3.2 %
inkarzeriert
161
1.1 %
TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
Rezidivrate nach TAPP [n=15101]
1993 - 2007 ( n = 106; 0,70 %)
%
9
n =15
8
Missed Defekt
Netz zu klein
Geschlitztes Netz
Netz Dislokation
7
6
n= 3 (3.3%)
n=14 (15,2 %)
n=16 (17,4%)
n=59 (64,1%)
mesh
15 cm
10 cm
5
4
n =16
3
2
n=7 n=10 n=10 n=4 n=7 n=4 n=8 n=0 n=8 n=4 n=6 n=3
n=4
1
0
'93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 [Year]
TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
Rezidivrate
4 Pioniere der TAPP (erfahrene konv.
Chirurgen)
5 TAPP Anfänger
[%]
Exzellente Resultate
von Anfang an!
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
median Rez. rate
(total)
n=15101
1
0,5
0
50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
[n/Chirurg]
TAPP ist lernbar !
TAPP – Erlernbar = Ausbildungsoperation!
Chirurg [Nu.] Hernien [n] OP-dauer [min] Morbidität [%] Rez.-rate [%]
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Gast
5507
2159
1324
1195
1130
836
839
403
237
216
207
152
115
108
100
87
44
43
34
18
16
3
15
38
40
40
42
40
48
45
44
50
48
60
55
56
60
50
55
60
65
65
72
75
64
75
2,1
3,7
3,5
2,1
1,8
2,4
1,2
2,0
1,7
1,9
1,3
3,7
4,5
-
0,76
0,7
0,91
0,25
0,26
0,36
0,24
0,25
0,36
0,96
1,2
0,9
-
TAPP - eine schwierige Operation!!!
Warum soll/ muss die Technik erlernt werden ?
European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
M.P. Simons, T.Aufenacker, M. Bay-Nielsen, J.L. Bouillot,
G. Campanelli, J. Conze, D. de Lange, R. Fortelny, T. Heikkinen, A. Kingsnorth, J. Kukleta, S. Morales-Conde, P. Nordin,
V. Schumpelick, S. Smedberg, M. Smietanski, G. Weber, M.
Miserez.
Hernia (2009) 13: 343-403
European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Recommendations
Grade All male adults (>30 years) patients with a symptomatic
A
inguinal hernia should be operated on using a mesh
technique.
The open Lichtenstein and endoscopic inguinal hernia
techniques are recommended as the best evidence-based
options for the repair of a primary unilateral hernia,
providing the surgeon is sufficiently experienced in the
specific procedure.
For the repair of a recurrent hernia after conventional
open repair, endoscopic inguinal hernia techniques are
recommended.
European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Recommendations
Grade It is recommended that, from a hospital perspective, an
A
open mesh procedure is used for the treatment of inguinal
hernia.
From a socio-economic perspective an endoscopic
procedure is proposed for the active working population,
especially for bilateral hernias.
European Hernia Society guidelines on the treatment
of inguinal hernia in adult patients.
Recommendations
Grade When only considering pain, endoscopic surgery is
A
superior to open mesh.
It is recommended that an endoscopic technique is considered if a quick postoperative recovery is particularly
important.
Is open surgery a risk factors for chronic
pain?
Consensus Conference (Delhi 19.02.09- 21.02.09)
Arregui M, Bisgaard T, Bittner R, Chowbey P, Dudai M, Ferzli
G,Fitzgibbons R,Fortelny R,Köckerling F, Kuhry E, Kukleta J,
Miserez M, Misra M, Montgomery A, Rosenberg J,
Reinpold W, Schwarz J, Singh K, Weyhe D.
International
Endohernia
Society (IEHS)
Guidelines
Risk factors for chronic pain –
operative technique
Statements
W. Reinpold
Analyses of studies:
IA
11
IB
39
IIA
3
IIB
20
III
11
IEHSGuidelines
Level
1A
The risk of acute and chronic pain
is lower after endoscopic groin
hernia repair compared to open
surgery with or without mesh.
Level
1B
There is no difference of acute and
chronic pain after TEP and TAPP.
Surg Endosc ( in press)
Risk factors for chronic pain –
operative technique
Recommendation
Grade To reduce acute pain and the
risk of chronic pain after
A
inguinal
hernia
repair
the
endoscopic techniques (TAPP and
TEP)
IEHSGuidelines
Surg Endosc ( in press)
open
must be preferred to
mesh
or
non-mesh
repair if expertise is present.
TAPP – die Vorteile kommen nur zum
Tragen, wenn die Operation sicher
durchgeführt werden kann - die
Entscheidung fällt im OP.
Workshop Ho Shi Min City 2008
Die Technik ist entscheidend ! :
Operative Morbidität
Dauer der Arbeitsunfähigkeit
Chronische Schmerzen
Rezidivrate
TAPP - Tipps zur Technik I:
• Weite Eröffnung
des Peritoneums
Epigastric vessels
• Einstieg in den präperitonealen Raum
Plica umb.
medialis
besser von lateral!
D. deferens
Iliac artery
Sp. iliaca
ant. sup.
Testicular vessels
TAPP Tipps zur
Technik II:
Vor Dissektion und Reposition
eines indirekten Bruchsacks
Epigastrische Gefäße
Merke:
Testiculargefäße
Harnblase
Bei unklarer Hernientopographie zuerst die Testiculargefäße darstellen (laterocaudal) und die Gefäße als
Leitstrukturen benutzen.
TAPP - Tipps zur Technik III:
Adhäsionen zwischen Peritoneum
und fascia spermatica.
Ungenügende Parietalisierung kann zur Netzdislokation mit konsekutiven Rezidiv führen !
Merke : Am Ende der Dissektion sollten alle
anatomischen Landmarken klar und
fettfrei dargestellt sein !
Myopectinal orifice
acc. to Fruchaud
TAPP - Tipps zur Technik IV:
Merke:
Alle Lipome oder anderes präperitoneales Fettgewebe
sollte
oberhalb und nicht unterhalb
des Netzes positioniert werden
Lipoma
wenigstens 1 to 2 cm
Parietalisierung
!
TAPP - Tipps zur Technik V:
Wichtgste Rezidivursache :
zu kleines Netz
Neumayer et al
N Engl J Med 2004;
350 :1819-1827
Rezidivrate :
offen 4 %
lap
10,1 %
Subanalyse:
Patienten
mit Rez.
ohne Rez.
8,1+/- 0,6 cm
8,5 +/- 1,3 cm
p< 0,001
Netzgröße 6 x 11 cm
In „Minimal Invasive Chirurgie“ Hrsg. A.Pier,E.Schippers ,Thieme 1995
Mindestgröße: 10 x 15 cm !!!
TAPP - Tipps zur Technik VI:
Ileo-pubic tract
Zu viele und falsch
plazierte Clips:
Schmerzen!
Ileo-pubic tract
In Surgical Textbook „Min.-Inv. Chir“.“
Hrsg.K.Kremer et al Thieme 1995
VD
IP
GB
FB
FN
GN
IS
Triangle of doom
and triangle of pain
LC
IL
Acc. to Annibali/Arregui
C. Taylor et al, Surg Endosc 2008;22:757-762
An association was also found between the number
of fixation tacks used and the incidence of pain.
Fehlervermeidung bei der TAPP
Fall 2

 Mann, 49 J.,
OP 06.07.09, lap. Hernioplastik bds. 25
Clips/Tacks
geschlitztes Netz, 6x11 cm
Postoperative starke Schmerzen bds. Leistenregion.
Unfähigkeit zu Gehen für 7 Tage. Unter Schmerzmittel
allmähliche Besserung, bei stärkerer Belastung wieder
Zunahme. Schmerzen beim Urinieren, Stuhlgang und
Sexualität.
Bisher kein operativer Eingriff, Patient fürchtet aber Rezidiv
wegen der zu kleinen Netze.
Komplikationen nach laparoskopischer Hernioplastik
– medico-legale Konsequenzen

Frau, 43 J., BMI 20,3
OP 16.06.05, lap. Hernioplastik bds. 25 Tacks





Entlassung 24.06.2005
Amb. Vorstellung 27.6, 24.8, 29.8, 7 Schmerzpunkte
Arztmigration
Vorstellung 8.9  Schmerzen
Vorstellung 22.9.  DS, Abwehr re. Mittel / Unterbauch, Wandverdickung
Kolon ascendens

OP 6.11. Entfernung

4.01.06
FEHLER ?
12 Tacks, Fistel zum Coecum
Entfernung 13 Tacks + Netzentfernung bds
OP – Indikation: unerträgliches Fremkörpergefühl,
das Pat. vollkommen behindere
Die optimale Technik zur sicheren
Hernienversorgung sollte
Hernien-, Patienten- und Kosten-adaptiert sein.
Unsere Strategie
Standard: 10 x 15 cm Netz (leichtgewichtig +
grossporig)
Atraumatische Fixation
mit Fibrin
Ausnahmen - Kleine Hernie
< 3 cm:
keine Fixation,
hydrophiles Netz
- Direkte Hernie > 3 cm
Clip fixation
- Herniendefekt > 5 cm:
Netzgrösse 12 x 17 cm + Fibrinklebung
ggf. +Clip (direkten H.)
TAPP - Tipps zur Technik VII:
Was man nicht machen soll!
TAPP - Tipps zur Technik VII:
Wie man es machen soll ! : Verschluß des Peritoneums
mit Naht: Keine Ileus Gefahr
TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
Zusammenfassung
1. Hohe Anwendbar- und Patientenfreundlichkeit.
2. Geeignet als Ausbildungsoperation.
3. Vorteile gegenüber der offenen Operation
bezüglich aller schmerzassozierten Parameter.
„Paris-Roubaix“ 3 Wochen nach TAPP
„ Giro“ 1 Jahr nach TAPP
TAPP – Technik, Tipps,Pitfalls.
Zusammenfassung
4. Die standardisierte Technik ist der Schlüssel
zum Erfolg.
5. Durch strukturierte Ausbildung und kontinuierliches
Training, möglichst in einem Zentrum, können
Fehler weitestgehend vermieden werden.