operationstechnik - Small Bone Innovations

OPERATIONSTECHNIK
RE-MOTION™ Handgelenk-Totalendoprothese
O P E R AT I O N S T E C H N I K
I N H A LT
Einführung
RE-MOTION Konstruktionsprinzip
1
Precise Guidance Technology™
Konstruktionsprinzip
2
Prothesendesign
3
Präoperative Beurteilung
4
Operationsverfahren
1.
Freilegung
5
2.
Handwurzelresektion
6
3.
Radius-Präparation
8
4.
Handwurzelpräparation
11
5.
Einsetzen des Implantats
14
6.
Verschluss
16
Nachbehandlung
16
Technische Tipps
17
Indikationen, Kontraindikationen,
Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahmen und
Patienteninformationen
17
Danksagungen
Small Bone Innovations, Inc. möchte einem Konstrukteur der RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese danken: Dr. med. Amit
Gupta, University of Louisville, Louisville Kentucky. Dr. Gupta ist ein führender Experte auf dem Gebiet des totalen
Handgelenksersatzes. Er hat sich der Weiterentwicklung der Chirurgie von kleinen Knochen und Gelenken gewidmet, um bessere
Ergebnisse für seine Patienten zu erzielen.
RE-MOTION™ Konstruktionsprinzip
Die RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese ist eine anatomiegerechte Prothese, die so konzipiert wurde, dass möglichst
wenig vom distalen Radius und den Handwurzelknochen des
Handgelenks reseziert werden muss. Das Implantat ist in unterschiedlichen Konfigurationen mit entsprechenden Größenabstufungen für die unterschiedlichen Radiokarpalgelenke für
links und rechts erhältlich. Die Prothese besteht im
Wesentlichen aus drei Gelenkkomponenten: der Radiuskomponente, der Karpalkugel und der Karpalplatte.
Die Radiuskomponente entspricht weitgehend einem
Gelenkflächenersatz (SRA), da sie der Fossa scaphoidea und
lunata gegenüberliegt und die periphere Kante des distalen
Radius mit den wichtigen Band- und Weichteilansätzen erhält.
Diese Konfiguration erfordert nur eine sehr sparsame
Resektion des distalen Radius und erhält die Incisura ulnaris
und die Gelenkverbindung mit dem distalen Ulnaköpfchen.
Die Karpalplattenkomponente ist so flach, dass nur wenig
Knochen reseziert werden muss und die normale Funktion der
Sehnen der Handgelenksextensoren nicht beeinflusst wird. Die
Karpalplatte besitzt einen zentralen Schaft, der in das Os capitatum eingesetzt wird, sowie zwei Karpalschrauben für die
Fixierung am Os scaphoideum und Os hamatum in der distalen
Reihe der Handwurzelknochen.
Die Karpalkugelkomponente dient als Zwischensegment, das
sowohl mit der Radiuskomponente als auch mit der
Karpalplattenkomponente ein Gelenk bildet. Das Hauptgelenk
wird mit der Radiuskomponente gebildet. Dieses Gelenk ist
elliptisch und funktioniert entlang von zwei senkrecht zueinander stehenden Rotationsachsen (ähnlich wie ein Kugelgelenk),
die in frontaler und sagittaler Ebene liegen und somit
Bewegungen in Flexion/Extension bzw. radio-ulnärer Abwinkelung ermöglichen. Die Konvexität der Gelenkgeometrie der
Radiuskomponente wirkt nach ulno-volar gerichteten Kräften
entgegen, die zu einer verstärkten Abnutzung und Subluxation
des Implantats führen können.
Das zweite Gelenk der Karpalkugel wird mit der Karpalplatte
gebildet. Dieses Gelenk rotiert um eine Achse, die sich in einer
Linie mit der Längsachse des 3. Os metacarpale befindet. Dieser
zusätzliche Freiheitsgrad lenkt Rotationskräfte von der
Kontaktfläche zwischen Knochen und Implantat ab, die zu
einer Lockerung und einem Ausfall des Implantats führen können. Die zusätzliche Beweglichkeit kompensiert zudem eine
mögliche Fehlausrichtung des Implantats aufgrund einer fortgeschrittenen Deformität durch rheumatoide oder degenerative Arthritis.
1
Precise Guidance Technology™
Konstruktionsprinzip
Das Handgelenk ist eines der komplexeren Gelenke im
menschlichen Körper. Daher ist es auch relativ schwer zu rekonstruieren. Das Precise Guidance Technology (PGT™) Instrumentarium wurde entwickelt, um konstante Operationsergebnisse durch ein berechenbares und reproduzierbares
Vorgehen beim totalen Handgelenkersatz zu erhalten. PGT ist
ein Verfahren des Handgelenkersatzes in einfach verständlichen Schritten, das bei Bedarf eine genaue Anleitung bietet,
dem Operateur jedoch die nötige Freiheit lässt.
Die RE-MOTION™ Handgelenk-Totalendoprothese hat über
Jahre klinisch gute Ergebnisse geliefert. Bei dieser Implantatkonstruktion kommt das Konzept des Gelenkflächenersatzes
zum Einsatz, das nur eine sehr sparsame Knochenresektion
erfordert und Weichgewebe- sowie Bandstrukturen erhält, die
dem Handgelenk eine natürliche Stabilität verleihen. Das PGTInstrumentarium beinhaltet speziell konstruierte Ausleger und
Führungen, die sich an konstanten anatomischen Referenzpunkten orientieren und dem Operateur eine Kontrolle über
die Präparation und die Implantatplatzierung ermöglichen.
PGT ist ein modulares Implantatsystem, das mit dem Einsetzen
der PGT-Führung beginnt. Nach Montage dieser Führung auf
dem dorsalen Radius wird das restliche Verfahren durch
Befestigung von Schnittführungen und Schablonen an der
PGT-Führung ausgeführt. Da diese Instrumente eine gemeinsame Referenz nutzen, sind die Präparationen von Radius und
Handwurzel immer aneinander ausgerichtet.
Der Operateur wird während des gesamten Verfahrens von
einem Schritt zum nächsten geleitet, wodurch Komplikationen
bei der Behandlung von komplexen Störungen des
Handgelenks reduziert werden. Um ein gutes Ergebnis zu erzielen, müssen die Komponenten von Radius und Handwurzel
richtig ausgerichtet sein und stabilisierende Strukturen erhalten werden. Das PGT-Verfahren löst die meisten dieser
Probleme beim totalen Handgelenkersatz.
Mit dem PGT-Instrumentarium und der modernen Technik lassen sich konstante Operationsergebnisse durch ein berechenbares und reproduzierbares Vorgehen beim totalen Handgelenkersatz erzielen.
2 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
Prothesendesign
Proximale Radiuskomponente
Die Radiuskomponente wird aus einer Cobalt-Chrom-MolybdänLegierung gefertigt. Der intramedulläre Schaft ist mit einer handelsüblichen reinen Titanplasmabeschichtung versehen, um die
Osseointegration zu fördern. Die distale Oberfläche ist entsprechend
der volaren Neigung und ulnaren Abwinkelung des distalen Radius
geformt. Die Gelenkfläche ist präzisionsgefräst und hochglanzpoliert
und bildet mit der Karpalkugel ein Gelenk.
Karpalkugelkomponente
Die Karpalkugelkomponente ist aus ultrahochmolekularem Polyethylen (UHMWPe) gefertigt. Die proximale Gelenkfläche ist elliptisch,
um eine möglichst große Kontaktfläche mit der Radiuskomponente
über das gesamte Ausmaß von Flexion/Extension und radio-ulnärer
Abwinkelung zu erzielen. Die Karpalkugel wird durch eine
Schnappverbindung (Kugelverbindung) befestigt, um eine geringe
Achsenrotation entlang der Längsachse des 3. Os metacarpale zu
ermöglichen. Die distale Gelenkfläche der Karpalkugel besitzt zwei
Schlitzöffnungen für die Karpalschrauben.
Karpalplattenkomponente
Die Karpalplattenkomponente wird aus einer Cobalt-ChromMolybdän-Legierung gefertigt. Die verstärkte Oberfläche und der intramedulläre Schaft sind mit einer handelsüblichen reinen Titanplasmabeschichtung versehen, um die Osseointegration zu fördern.
Der Schaft ist in Relation zu den Karpalschraubenlöchern nach dorsal
versetzt, um sich an den Handwurzelbogen anzupassen. Die Gelenkfläche und die sphärische Fläche sind präzisionsgefräst und hochglanzpoliert und bilden mit der Karpalkugel ein Gelenk.
Karpalschraubenkomponente
Die Karpalschraubenkomponente wird aus einer Cobalt-ChromMolybdän-Legierung gefertigt. Die Schrauben sind in fünf (5) unterschiedlichen Längen erhältlich. Sie besitzen ein Spongiosagewinde
zur optimalen Fixierung in den Handwurzelknochen. Der Kugelkopf
ermöglicht einen idealen Schraubenwinkel, der während des Eingriffs
bestimmt wird. In den Sechskant der Karpalschrauben passt ein üblicher 2,5-mm-Schraubendreher.
3
Präoperative Beurteilung
Die präoperative Beurteilung erfolgt anhand von exakt AP- und
seitlichen Röntgenaufnahmen des Handgelenks. Für die richtige intraoperative Planung muss das Ausmaß der Verschmälerung des Handgelenks sowie der Subluxation/Dislokation der
Handwurzel im Verhältnis zum Radius beurteilt werden.
Die richtige Größe des Handgelenkimplantats wird mit einer
Schablone bestimmt. Es sollte eine sparsame Resektion des distalen Radius sowie der proximalen Handwurzelreihe und des
proximalen Anteils des Os capitatum und Os hamatum erfolgen. Die distale Komponente sollte sich anhand der Schablone
in das Capitatum, Hamatum und Scaphoid einsetzen lassen.
Vermeiden Sie ein Eintreten des mittleren Stifts oder der radialen oder ulnaren Schraube in die Mittelhandknochen oder
durch die Carpometacarpalgelenke.
Anhand der seitlichen Röntgenaufnahme (bzw. Tomografie)
lässt sich die volare Subluxation der Handwurzel abschätzen
und eine entsprechende Korrektur durch eine begrenzte
Resektion des distalen Radius (zu einer senkrechten
Oberfläche) sowie die richtige Ausrichtung und Platzierung der
Prothese planen.
Bei Patienten mit starker Resorption der Handwurzelknochen
muss die Fixierung der distalen Komponente (Schraubenfixierung) möglicherweise durch Carpometacarpalgelenke hindurch erfolgen. Eine auf das Handgelenk aufgelegte Schablone
hilft bei der Erkennung dieser geänderten Operationstechnik.
Eventuell ist für eine feste distale Fixierung des Implantats
Knochenzement oder ein „Impaction Grafting” erforderlich.
Zudem ist eventuell eine Knochentransplantation der distalen
Handwurzelreihe indiziert, um eine „Selbstfusion“ zur besseren
Fixierung der distalen Komponente zu erreichen.
Bei Patienten mit volarer Subluxation des Handgelenks ist ein
Oberflächenersatz eventuell kontraindiziert. Die Resektion des
distalen Radius, um eine ausreichende Länge für die
Platzierung in der Handwurzel zu erzielen, könnte dem Prinzip
eines Oberflächenimplantats widersprechen, da die Gegebenheiten durch die Weichgewebekapsel beeinträchtigt werden
könnten. Bei Patienten mit fortgeschrittener Synovitis des
Handgelenks, die zu einer Subluxation der Handwurzel, einer
übermäßigen Verschiebung der Ulna und einer Zerstörung der
proximalen und distalen Handwurzelreihe führt, ist möglicherweise die Arthrodese des Handgelenks zu bevorzugen.
4 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
Rheumatoid verändertes Handgelenk
RE-MOTION™ Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
O PERATIONSVERFAHREN
1
ABBILDUNG 1A
Freilegung
Es erfolgt eine dorsale Inzision in einer Linie mit dem
3. Mittelhandknochen und direkt zentriert über dem
Tuberculum Listeri. Die Hautlappen werden unter
Schonung der Hautnerven angehoben (ABBILDUNG 1A).
Das Retinaculum extensorum wird freipräpariert und von
radial nach ulnar vom Kompartment des ersten Streckers
bis zum Kompartment des fünften oder sechsten
Streckers abgezogen. Dieses Zurückklappen des
Retinaculum extensorum (anstatt einer Spaltung in der
Mitte) wird empfohlen, damit das distale Drittel bei
Bedarf zur Verstärkung der dorsalen Gelenkkapsel
verwendet werden kann (ABBILDUNG 1B).
ABBILDUNG 1B
ABBILDUNG 1C
Nach der Freilegung erfolgt gegebenenfalls eine
Synovektomie der Strecksehnen (ABBILDUNG 1C).
5
Zur Darstellung der proximalen und distalen Handwurzelreihe wird ein rechteckiger Handgelenklappen
von proximal nach distal zurückgeklappt. Der dorsale
Handgelenklappen sollte nahe der dorsalen Kante des
distalen Radius gespalten werden. Das proximale
Gewebe sollte für die Rekonstruktion der Gelenkkapsel
erhalten bleiben. (ABBILDUNG 1D).
ABBILDUNG 1D
Wenn vorauszusehen ist, dass nicht genügend Kapselgewebe zur Verfügung steht, sollte das Retinaculum
extensorum durch ein Zurückklappen von radial
nach ulnar erhalten werden. Das distale Drittel des
Retinaculums kann zur Verstärkung der dorsalen
Kapsel verwendet werden.
Wenn die Handwurzel nach palmar subluxiert ist oder der
Radiokarpalraum anderweitig eingeengt ist, ist
eventuell ein Ablösen des Weichgewebes nötig, um
die Handwurzel auf die richtige Länge zu bringen.
Wenn zur Reposition der Handwurzel die volare Kapsel
vollständig gelöst werden muss, kann es postoperativ zu
einer Instabilität kommen. Es obliegt dem Operateur, zu
entscheiden, ob die Gefahr einer Instabilität besteht.
Hinweis: Es wird eine Längsinzision empfohlen. Es wird
zudem der Erhalt der Kapsel an der dorsalen Kante des
distalen Radius empfohlen.
2
Handwurzelresektion
Den Lunatum-Steg zusammensetzen und in die PGTFührung einsetzen (ABBILDUNG 2A).
Das Handgelenk in leichter Distraktion beugen.
Den Lunatum-Steg von dorsal nach volar mit rollenden
Bewegungen in das Radiokarpalgelenk einsetzen.
Den Lunatum-Steg gegen die Fossa lunata lehnen
(ABBILDUNG 2B).
6 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 2A
ABBILDUNG 2B
Die richtige Positionierung der PGT™-Führung ist für den
Eingriff von entscheidender Bedeutung. Die PGTFührung sollte über dem Tuberculum Listeri fest auf der
dorsalen Oberfläche des distalen Radius liegen. Das distale Ende der PGT-Führung sollte in der lateralen
Röntgenaufnahme in einer Linie mit der Gelenkfläche der
Fossa lunata des distalen Radius liegen.
ABBILDUNG 2D
Sichern Sie die PGT-Führung mit zwei Kirschnerdrähten
(2,0 mm) ohne Gewinde dorsal am distalen Radius. Kontrollieren Sie die Lage der PGT-Führung unter Durchleuchtung. In der Mitte des Handgriffs der PGT-Führung verläuft
ein röntgendichter Stab. Dieser Stab sollte sowohl
im AP- als auch im seitlichen Röntgenbild parallel zur
Längsachse des Radius verlaufen. Nach der richtigen Positionierung der PGT-Führung den PGT-Steg entfernen
(ABBILDUNG 2D).
Hinweis: Die röntgendichte Markierung im PGTHandgriff muss im AP- und seitlichen Röntgenbild
parallel zum Radius verlaufen.
ABBILDUNG 2E
Setzen Sie die PGT-Handwurzelschnittführung in die
PGT-Führung ein und befestigen Sie diese. Die Position
der Handwurzelschnittführung wird anhand einer präoperativen Beurteilung mit einer Röntgenschablone
bestimmt. Der proximale Schaft der Handwurzelschnittführung ist mit Größenmarkierungen versehen. Diese
Markierungen entsprechen den Implantatgrößen „klein“,
„medium“ und „groß“ (ABBILDUNG 2E).
7
Platzieren Sie die Handwurzelschnittführung über dem
Handgelenk in einer Linie mit dem 3. Mittelhandknochen. Normalerweise werden Lunatum, Triquetrum,
proximales Scaphoid, Capitatum- und HamatumKöpfchen reseziert. Wenn die Handwurzelschnittführung
richtig platziert ist, sollte der Schnitt senkrecht zur
Längsachse des Unterarms erfolgen. Resezieren Sie die
Handwurzelknochen mit einer oszillierenden Säge
(ABBILDUNG 2F).
ABBILDUNG 2F
Im Allgemeinen werden 1 bis 2 mm des CapitatumKöpfchens reseziert. Bei Patienten mit starker Handwurzelerosion oder einer fortgeschrittenen degenerativen Gelenkerkrankung ist eventuell eine weiter distal
gelegene Resektion erforderlich. Im Allgemeinen ist in
diesem Fall die Entfernung sämtlichen Knochens proximal hiervon zu empfehlen, wobei die volare Gelenkkapsel erhalten bleibt.
Entfernen Sie nach Abschluss der Handwurzelresektion
die Handwurzelschnittführung von der PGT-Führung.
Hinweis: Eventuell ist es hilfreich, vor der Resektion das
distale Scaphoid mit quer verlaufenden Kirschnerdrähten
in der Handwurzel zu stabilisieren.
3
Radius-Präparation
Setzen Sie die PGT-Radius-Gelenkflächenführung in die
PGT-Führung ein. Befestigen Sie diese in der richtigen
Höhe, um eine korrekte Formung der Fossa scaphoidea
und lunata zu erreichen. Die Gelenkflächenführung ist
mit Referenzlinien versehen, um eine Ausrichtung
der Führung beim Fräsen zu erleichtern. Die Referenzlinien haben einen Abstand von zwei Millimetern
(ABBILDUNG 3A).
Das laterale Profil der Fräse sollte über dem distalen
Radius zentriert sein. Ziehen Sie die Befestigungsschraube im Fräsenhals an, wenn sich die Fräse in der
richtigen Position befindet. Mit der PGT-Radiusfräse wird
überschüssiger Knochen am Processus styloideus radii
und am zentralen Kamm zwischen Fossa scaphoidea und
Fossa lunata entfernt. Achten Sie darauf, keinen subchondralen Knochen zu entfernen. Es sollte eine glatte Fläche
entstehen, die der Form der proximalen Fläche der
Radiusprothese entspricht. Entfernen Sie die RadiusGelenkflächenführung (ABBILDUNG 3B).
Hinweis: Die Fräse ist eventuell durch eine ziehende
Bewegung statt einer schiebenden Bewegung besser zu
führen.
8 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 3A
ABBILDUNG 3B
Setzen Sie die PGT-Radius-Führungsschablone in die
PGT-Führung ein. (ABBILDUNG 3C). Die RadiusFührungsschablone sollte 2 bis 3 mm unterhalb der
dorsalen Radius-Corticalis fest auf der präparierten
Oberfläche des distalen Radius sitzen. Sie lässt sich für
eine optimale Ausrichtung nach dorsal und palmar einstellen (ABBILDUNG 3D).
ABBILDUNG 3C
ABBILDUNG 3D
Platzieren Sie den 2-mm-Führungsdraht mit Gewinde
4-5 mm tief sicher im distalen Radius. Der Führungsdraht
sollte in der Mitte des distalen Radiusschafts liegen.
Kontrollieren Sie die Lage des Führungsdrahtes im APund seitlichen Röntgenbild (ABBILDUNG 3E).
ABBILDUNG 3E
Wenn der Führungsdraht richtig positioniert ist, entfernen Sie die Führungsschablone, indem Sie sie distal vom
Führungsdraht ziehen. Entfernen Sie die PGT-Führung,
indem Sie sie dorsal anheben (ABBILDUNG 3F).
ABBILDUNG 3F
9
Mit dem kanülierten PGT-Radiusbohrer wird ein
Führungsloch für die Eröffnung des Knochens erstellt
(ABBILDUNG 3G).
Den distalen Radius über den Führungsdraht eröffnen.
Der distale Radius wird auf der Grundlage der präoperativen Bestimmung der Implantatgröße mit Fräsen ansteigender Größe aufgefräst, so dass die Radiuskomponente
vollständig passt (Abbildung 3H).
ABBILDUNG 3G
ABBILDUNG 3H
Hinweis: Achten Sie darauf, nicht zu groß aufzufräsen
und die Richtung der Fräse nicht zu ändern, weil die
Radiuskomponente nur eingepresst wird.
Achten Sie darauf, die Fräse an der Längsachse des Radius
auszurichten. Der flache Anteil des Fräsengriffs sollte
immer parallel zum Radiusrücken verlaufen. Eventuell
muss die Fräse zum Reinigen der Zähne und zur
Beseitigung von Geweberesten aus dem Markraum
herausgezogen werden. Eventuell muss im Bereich des
Processus styloideus radii gefräst werden, um eine ulnare
Dislokation der Fräse beim Einschlagen zu vermeiden
(ABBILDUNG 3I).
10 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 3I
Das Radius-Probestück in den präparierten Kanal einsetzen, bis es fest sitzt. Überprüfen Sie den Sitz der Komponente auf der Fossa scaphoidea und lunata sowie an der
dorsalen peripheren Kante. Das Implantat sollte bündig
mit der dorsalen Kante des distalen Radius oder etwas
darunter liegen. Wenn die Probekomponente gut sitzt,
entfernen Sie sie, indem Sie eine Tuchklemme oder ein
ähnliches Instrument in die Extraktionslöcher einsetzen.
Wenn die Probekomponente hervorsteht, ist eventuell
eine weitere Eröffnung oder ein selektives Auffräsen des
distalen Radius erforderlich. Subchondraler Knochen sollte jedoch immer erhalten werden (ABBILDUNG 3J).
4
ABBILDUNG 3J
Handwurzelpräparation
Positionieren Sie die PGT-Handwurzelschablone so, dass
sie fest auf dem dorsalen Anteil des Capitatums sitzt und
am 3. Mittelhandknochen ausgerichtet ist. Die Rückseite
der Schablone sollte bündig mit der dorsalen Oberfläche
des Capitatums verlaufen (ABBILDUNG 4A).
ABBILDUNG 4A
Bohren Sie einen 2,0-mm-Kirschnerdraht bis zum distalen
Ende des Capitatums ein. Überprüfen Sie die Lage des
Kirschnerdrahts unter Durchleuchtung (ABBILDUNG 4B).
ABBILDUNG 4B
11
Nach Abschneiden der K-Drähte mit dem Drahtschneider
erfolgt die Probereposition mit Hilfe der Handwurzelschablone (ABBILDUNG 4C) und der Probe-Karpalkugel,
die über der Handwurzelschablone eingesetzt wird
(ABBILDUNG 4D). Setzen Sie das Radius-Probestück wieder ein und bilden Sie mit der Probe-Karpalkugel das
Gelenk. Prüfen Sie die Beweglichkeit und Stabilität und
ob noch mehr Handwurzelknochen reseziert werden
muss. Wenn zu viel reseziert wurde, kann eine übergroße
Probe-Karpalkugel eingesetzt werden.
ABBILDUNG 4C
ABBILDUNG 4D
Hinweis: Eine frühere Fraktur von Radius oder Handwurzel kann die Anordnung von Radius und Handwurzel
verändern. Korrigieren Sie die fehlerhafte Lage durch
Lösen von Weichgewebe. Eventuell ist eine Resektion
am Processus styloideus radii erforderlich. Ansonsten
sollte subchondraler Knochen erhalten werden. Eine
Subluxation der Handwurzel nach volar und ulnar
muss korrigiert werden, um eine Ausrichtung der
Handwurzel mit dem distalen Radius zu erreichen.
Eventuell muss das Weichgewebe der volaren/
ulnaren Kapsel gelöst werden.
Nachdem das Handwurzelimplantat richtig positioniert
ist, entfernen Sie die Handwurzelschablone und den
Kirschnerdraht (ABBILDUNG 4E).
Mit Hilfe der Handwurzelfräse wird der Kanal im
Capitatum erweitert. Die Fräse besitzt 3 Linien, die
einer kleinen, mittleren und großen Komponente
entsprechen. Führen Sie die Fräse vollständig bis zur entsprechenden Linie ein (ABBILDUNG 4F).
12 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 4E
ABBILDUNG 4F
Setzen Sie das Handwurzel-Probeimplantat mit dem zentralen Schaft in das Capitatum ein. Drücken oder schlagen Sie das Probeimplantat mit dem Einschlaggerät vorsichtig und vollständig hinein. Überprüfen Sie unter
Durchleuchtung die richtige Lage der Komponente
(ABBILDUNG 4G).
Erstellen Sie die Schrauben-Führungslöcher mit der PGTMittelhand-Bohrführung. Richten Sie die Bohrführung
am radialen Wulst der Fläche des Handwurzel-Probeimplantats und über dem 2. Mittelhandknochen aus.
Bohren Sie einen K-Draht durch das HandwurzelProbeimplantat radial in das distale Scaphoid und
Trapezoid. Wiederholen Sie den Vorgang ulnar. Richten
Sie die Bohrführung am ulnaren Wulst der Fläche des
Handwurzel-Probeimplantats und über dem 4. Mittelhandknochen aus. Bohren Sie einen K-Draht durch die
Länge des Hamatums. Kontrollieren Sie unter Durchleuchtung die richtige Position. Die beiden K-Drähte und
der zentrale Schaft des Probeimplantats im Capitatum
sollten im Röntgenbild ein „W“ bilden (ABBILDUNG 4H).
Nach korrekter Platzierung entfernen Sie die K-Drähte
und bohren Sie die Löcher der K-Drähte mit einem
2-mm-Bohrer für die 4,5-mm-Knochenschrauben auf.
ABBILDUNG 4G
ABBILDUNG 4H
Hinweis: Viele Chirurgen gehen über das zweite
Carpometacarpalgelenk. Das vierte Carpometacarpalgelenk sollte jedoch nicht gekreuzt werden.
13
Vor der Platzierung des Implantats sollte eine weitere
Probereposition erfolgen. Setzen sie das RadiusProbestück wieder in den vorbereiteten Kanal ein, bis es
richtig sitzt, wenn es für die Handwurzelpräparation entfernt wurde (ABBILDUNG 4I). Setzen Sie die ProbeKarpalkugel auf das Handwurzel-Probeimplantat und
prüfen Sie das gesamte Handgelenk auf seine Stabilität
(ABBILDUNG 4J).
ABBILDUNG 4I
Hinweis: Die Beweglichkeit sollte für die Extension
(40-50 Grad), die Flexion (30-35 Grad) und die
radiale/ulnare Abwinkelung (40 Grad insgesamt) gemessen werden. Bei der Probereposition sollte die dorso-palmare Beweglichkeit des Handgelenks nicht mehr als 2 bis
3 mm betragen. Gegebenenfalls kann eine übergroße
Karpalkugel verwendet werden, die 1 mm dicker ist.
5
ABBILDUNG 4J
Einsetzen des Implantats
Pressen Sie das Radiusimplantat fest ein. Schlagen Sie das
Implantat mit dem Radius-Einschlaggerät vorsichtig ein,
bis es richtig sitzt (ABBILDUNG 5A).
ABBILDUNG 5A
Hinweis: Zur Überprüfung des richtigen Sitzes kann man
leicht an der Radiuskomponente ziehen. Wenn sie locker
ist, wird empfohlen ein „Impaction Grafting“ mit
Spongiosa durchzuführen. Bei osteoporotischem
Knochen sollte der Einsatz von Knochenzement erwogen
werden. Setzen Sie die Radiuskomponente ein, so dass
Sie fest sitzt.
Pressen Sie die Handwurzelkomponente fest ein. Sie wird
am zentralen Loch im Capitatum ausgerichtet und fest
eingedrückt oder eingeschlagen (ABBILDUNG 5B).
Bestimmen Sie mit einer Messlehre die exakte Länge der
radialen und ulnaren Schraube.
14 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 5B
Die selbstschneidenden Schrauben werden mit einem
2,5-mm-Inbusschraubendreher durch die Karpalplatte
in die mit dem 2-mm-Bohrer erstellten Löcher eingeschraubt. Kontrollieren Sie unter Durchleuchtung die
richtige Schraubenlänge. Dann werden die Schrauben
angezogen (ABBILDUNG 5C).
ABBILDUNG 5C
Hinweis: Die Schrauben können durch das 2. Carpometacarpalgelenk laufen. Das 4. Carpometacarpalgelenk
sollte jedoch nicht gekreuzt werden.
Jetzt wird die Karpalkugel aus Polyethylen auf die distale
Komponente aufgesetzt und mit dem Einschlaggerät für
die Karpalkugel eingeschlagen, bis sie einrastet
(ABBILDUNG 5D).
Hinweis: Eventuell muss die Karpalkugel noch einmal
entfernt werden, um die Gelenkspannung oder -beweglichkeit zu regulieren oder die Schraubenlänge zu korrigieren. Wenn die Karpalkugel entfernt werden muss, ist
darauf zu achten, die polierte Oberfläche der Karpalkomponente nicht zu beschädigen. Dies kann man erreichen, indem man an der radialen und ulnaren Spitze ein
kleines Loch in das Polyethylen bohrt. Setzen Sie eine
Knochenrepositionszange in die Löcher und stemmen
Sie sie nach radial oder ulnar, um die Schnappverbindung
zu öffnen.
ABBILDUNG 5D
Das Handgelenk wird reponiert und auf Stabilität
geprüft. Wenn die dorso-palmare Beweglichkeit oder
Instabilität noch zu groß ist, kann man eine extralange
Polyethylenkugel verwenden.
15
6
Verschluss
ABBILDUNG 6A
Prüfen Sie die Beweglichkeit durch radio-ulnare Abwinkelung sowie Flexion und Extension des Handgelenks. Wenn
die Beweglichkeit zufriedenstellend, die Stabilität gut ist
und nichts blockiert, können Sie die Wunde verschließen.
Heften Sie die dorsale Kapsel wieder an das Weichgewebe
an der distalen Radiuskante. Wenn die Kapsel in diesem
Bereich zu dünn ist, verstärken Sie sie mit der distalen
Hälfte des Retinaculum extensorum mit nicht resorbierbaren Fäden der Stärke 2-0 oder 3-0. Rekonstruieren Sie
den proximalen Anteil des Retinaculum extensorum in
üblicher Weise über den Strecksehnen. Lassen Sie die
Sehne des M. extensor pollicis longus außerhalb des
Retinaculums, um eine Reizung oder Ruptur der Sehne
zu vermeiden (ABBILDUNGEN 6A UND 6B).
Nachbehandlung
Nach dem Wundverschluss wird das Handgelenk in 25-30°
Extension und neutraler radioulnärer Abwinkelung im Gips ruhiggestellt.Die OP-Drainage wird nach 24-48 Stunden entfernt.Zu diesem Zeitpunkt wird eine kurze Armschiene mit Einschluss der
Daumenbasis angelegt. Die Schiene wird 2 Wochen getragen.Nach
2 Wochen werden die Fäden entfernt, und es wird mit der
Krankengymnastik mit assistierter Bewegung begonnen.
Es wird eine unterstützende Schienung für 6 Wochen empfohlen,
damit die proximalen und distalen Komponenten vollständig in
den Knochen einheilen können. Bei osteoporotischem Knochen
oder anderweitig schlechter Knochenqualität sollte eine Ruhigstellung im Gips oder in der Schiene für 8 Wochen erfolgen.Nach 46 Wochen kann man mit der Stärkung des Handgelenks durch
Handgreifer und Gewichte beginnen. Gewichte sollten frühestens
8 Wochen nach der Operation eingesetzt werden.
Bewegungsziel sind 40° Extension/Flexion und 40° radioulnäre
Abwinkelung insgesamt. Studien haben gezeigt, dass diese
Beweglichkeit für 80 % der Alltagstätigkeiten (ADLs) ausreicht.
Bei Patienten mit „feuchter“ rheumatoider, synovitischer Arthritis ist
eventuell eine längere Ruhigstellung im Gips vor Beginn der
Bewegung gerechtfertigt. Bei posttraumatischer Arthrose, wenn
Steifigkeit zu befürchten ist, kann auch eine frühere Bewegung
im Handgelenk gerechtfertigt sein.
Röntgenkontrollen des gesamten Handgelenks sollten nach
6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr erfolgen. Eine
langfristige Kontrolle kann nach 2, 5 und 10 Jahren erfolgen.
Vorsichtsmaßnahmen
• Alle Patienten, bei denen Zahneingriffe, urologische Eingriffe,
eine Koloskopie oder andere invasive Eingriffe an Körperhöhlen
durchgeführt werden, sollten präoperativ eine Antibiose erhalten.
• Sportarten wie Golfen, Tennisspielen und Bowling sind nicht
erlaubt. Es liegen keine klinischen Daten darüber vor, wie sportliche Aktivitäten sich auf die Totalendoprothese des Handgelenks
auswirken.
• Von stark beanspruchenden Tätigkeiten, bei denen mehr als
9 kg angehoben werden müssen, wird aufgrund der negativen
mechanischen Auswirkungen des Gewichts auf das Handgelenk
abgeraten.
16 RE-MOTION Handgelenk-Totalendoprothese — Operationstechnik
ABBILDUNG 6B
Technische Tipps
1. Kontrollieren Sie
Durchleuchtung.
jeden
ANWENDUNGSGEBIETE
Schritt
des
Einriffs
unter
2. Die PGT™-Führung muss unbedingt richtig platziert sein,
bevor man den distalen Radius auffräst.
3. Eine Glättung der distalen Radiusgelenkfläche mit der Fräse
kann beim Einsetzen der Radiusprothese hilfreich sein.
Vermeiden Sie jedoch eine Entfernung von subchondralem
Knochen.
4. Vermeiden Sie eine dorsale/palmare Abkippung des distalen
Radius.
5. Die Ausrichtung der Handwurzelkomponente am Capitatum
ist von entscheidender Bedeutung. Die distale
Handwurzelreihe kann mit einem Kirschnerdraht fixiert
und/oder fusioniert werden, um die Fixierung der distalen
Komponente zu erleichtern.
Die Kapselrekonstruktion am distalen Radius mit Weichgewebe ist
unkompliziert. Wenn die Kapsel zu dünn ist, verwenden Sie zur
Verstärkung das distale Drittel des Retinaculums.
Dieses Produkt kann in folgenden klinischen Situationen eingesetzt werden:
• Rheumatoide Arthritis zum Erhalt der Handgelenkbeweglichkeit. Die Totalendoprothese des Handgelenks kann mit und ohne Resektion oder prothetischen Ersatz der
distalen Ulna (uHead) erfolgen.
• Degenerative Arthrose (Osteoarthrose) des Handgelenks. Diese Art der Handgelenkarthrose kommt weniger häufig vor, kann jedoch sowohl das Radiokarpalgelenk
als auch die Mediokarpalgelenke betreffen.
• Posttraumatische Arthrose des Handgelenks. Sie kann durch eine unzureichende
Behandlung von Scaphoidfrakturen, einer scapholunären Dissoziation, des Morbus
Kienböcks oder von dislozierten Frakturen des Handgelenks entstehen. Sie kann auch
nach intraartikulären Radiusfrakturen auftreten. Die Totalendoprothese kann auch bei
mangelnder Interkarpalarthrodese und der proximalen Karpektomie indiziert sein.
Das flache Profil der RE-MOTION™ Totalendoprothese des Handgelenks erfordert weniger Knochenresektion als andere Totalendoprothesen des Handgelenks und ermöglicht
somit eine Totalendoprothetik auch bei Osteoarthrose und posttraumatischer Arthrose.
K O N T R A I N D I K AT I O N E N
In folgenden klinischen Situationen sollte man das Produkt nicht einsetzen:
• Eine frühere Infektion des Handgelenks ist eine absolute Kontraindikation für den
Einsatz einer Prothese.
• Die feuchte (synovitische) rheumatoide Arthritis ist eine relative Kontraindikation, da
eine postoperative Laxheit der Handgelenkbänder zur Instabilität führen kann.
• Eine partielle oder komplette Handgelenkarthrodese und ein Versagen von
Silikonimplantaten sind relative Kontraindikationen, sofern die Funktion der
Handgelenkstrecker und des Kapsel-Bandapparats nicht wiederhergestellt werden
kann. Es liegen nur wenige Erfahrungen zur Totalendoprothetik des Handgelenks nach
vorheriger Handgelenkarthrodese oder prothetischer Versorgung (Silikon oder MetallPolymer) vor.
• Die (erhebliche) Subluxation der Handwurzel stellt ebenfalls eine Kontraindikation dar.
Dies gilt insbesondere dann, wenn eine volare Lösung der Kapsel erforderlich ist, um
die Prothese einsetzen zu können.
WA R N H I N W E I S E
Extreme Belastung, zu große Mobilität und Gelenkinstabilität können zu frühzeitigem
Verschleiß sowie zu einer Lockerung, einem Bruch oder einer Dislokation der Prothese
führen. Der Patient sollte über das erhöhte Risiko des Implantatausfalls bei Überbeanspruchung aufgeklärt werden.
Hinweis nach dem kalifornischen Gesetz für sicheres Trinkwasser und Giftbekämpfung
von 1986 (Antrag 65): Dieses Produkt enthält chemische Stoffe, von denen dem Staat
Kalifornien bekannt ist, dass sie Krebs und/oder Geburtsfehler hervorrufen und andere
schädliche Wirkungen auf die Fortpflanzung haben.
VORSICHTSMAßNAHMEN
Das Implantat wird steril in einer unbeschädigten Verpackung geliefert. Wenn das
Implantat oder die Verpackung beschädigt erscheinen, das Verfallsdatum überschritten
wurde oder die Sterilität aus irgendeinem Grund angezweifelt wird, sollte das Implantat
nicht verwendet werden. Nicht resterilisieren. Eine sorgfältige Vorbereitung der
Implantationsstelle sowie die Wahl der richtigen Implantatgröße erhöhen die
Erfolgsaussichten des Eingriffs. Das Implantat sollte erst aus der sterilen Verpackung
genommen werden, wenn die Implantatstelle vorbereitet und die richtige Größe festgelegt wurde. Die Implantate sollten nur mit stumpfen Instrumenten berührt werden,
sodass keine Kratzer, Einschnitte oder Kerben entstehen, die die Qualität des Implantats
beeinträchtigen. Die polierten Lager- und Gelenkoberflächen dürfen nicht mit harten
oder schleifenden Oberflächen in Kontakt kommen.
PAT I E N T E N I N F O R M AT I O N
Zusätzlich zu den patientenbezogenen Informationen in den Abschnitten zu den
Warnhinweisen und Nebenwirkungen sollte der Patient die folgenden Informationen
erhalten.
Das medizinische Fachpersonal ist für die Wahl des geeigneten Operationsverfahrens und der richtigen Operationstechnik verantwortlich. Jeder Operateur
muss aufgrund seiner persönlichen medizinischen Ausbildung und Erfahrung entscheiden, welches Operationsverfahren geeignet ist.
Der Inhalt dieses Dokuments ist durch US-Bundesgesetz vor unbefugter
Reproduktion oder Vervielfältigung geschützt. Die Erlaubnis zur Reproduktion dieses Dokuments (nur für Lehr- oder Schulungszwecke) kann bei Small Bone
Innovations, Inc. beantragt werden.
Die voraussichtliche Lebensdauer von Komponenten von Totalendoprothesen kann
schwer abgeschätzt werden, sie ist jedoch begrenzt. Diese Komponenten bestehen aus
körperfremdem Material, das zur Wiederherstellung der Beweglichkeit oder
Schmerzlinderung in den Körper eingebracht wird. Aufgrund der vielen biologischen,
mechanischen und physikalisch-chemischen Faktoren, denen diese Produkte unterliegen, kann jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass diese Komponenten den
Bewegungen und Belastungen gesunder Knochen für einen unbegrenzten Zeitraum
standhalten. Nebenwirkungen können eine erneute Operation, Revision oder Versteifung
des betroffenen Gelenkes erforderlich machen.
Weitere Produktinformationen sowie Vorsichtsmaßnahmen und Warnhinweise finden
Sie in der Packungsbeilage des Implantats.
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Small Bone Innovations, Inc.
SBi Kundendienst: (800) 778-8837
1380 South Pennsylvania Ave.
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Fax (866) SBi-0002
Technische Unterstützung: (866) SBi-TIPS
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