Schulterbroschüre - Athletikum Group

Die Schulter
!THLETIKUM 'ROUP
'ELENKCHIRURGIEUND3PORTTRAUMATOLOGIE
International Shoulder Group
Dr. med. Michael Lehmann
Dr. med. Florian Drumm
Orthopädie und Sportmedizin
X-Press Center Freiburg
Schnewlinstr. 10
79098 Freiburg
Tel. +49 (0)761 – 590 071 70
E-mail: lehmann@athletikum-group.de
www.athletikum-group.de
Orthopädie und Unfallchirurgie
X-Press Center Freiburg
Schnewlinstr. 10
79098 Freiburg
Tel. +49 (0)761 – 590 071 70
E-mail: drumm@athletikum-group.de
www.athletikum-group.de
Welfenhof-Zentrum
65189 Wiesbaden
Mainzer Str. 98-102
Tel. +49 (0)611 – 40 30 -80/-83
Welfenhof-Zentrum
65189 Wiesbaden
Mainzer Str. 98-102
Tel. +49 (0)611 – 4030 -80/-83
Dr. med. Eduard Buess
Dr. med. Pascal Gleyze
Dr. med. Anton Sebesta
Orthopädische Chirurgie
Orthopädie & Shoulder Care Klinik Sonnenhof
Buristrasse 11
3006 Bern (CH)
E-mail: info@athletikum-group.de
www.shoulder-care.ch
Orthopädische Chirurgie
Albert Schweitzer Hospital,
Orthopaedic and Arthroscopic Unit
201 av. d‘Alsace
68000 Colmar (F)
E-mail: info@athletikum-group.de
www.athletikum-group.de
Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
Hirslanden-Klinik Birshof, Sportklinik
Reinacherstrasse 28
4142 Basel-Münchenstein (CH)
E-mail: info@athletikum-group.de
www.hirslanden.ch
Basel
Bern
Colmar
Freiburg
Istanbul
Wiesbaden
Zürich
!THLETIKUM 'ROUP
'ELENKCHIRURGIEUND3PORTTRAUMATOLOGIE
Inhalt
Basics der modernen Schulterchirurgie
Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthroskopie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
!THLETIKUM'ROUP
'ELENKCHIRURGIEUND3PORTTRAUMATOLOGIE
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Remodellieren und Reparieren
Impingement-Syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
…wenn es eng wird in der Schulter
Verletzungen der Rotatorenmanschette. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Kalk-Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Verletzungen der langen Bicepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Frozen Shoulder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Schulter-Instabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Prothese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
…wenn die Schulter sich nicht mehr dreht
…wenn Kalkdepots aufreißen
…wenn der Biceps rebelliert
…wenn die Schulter einfriert
…wenn die Schulter auskugelt
…wenn der Knorpel schwindet
…wenn der Knorpel verschwunden ist
Wieder aktiv
Rehabilitation unterstützt die Heilung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Anästhesiverfahren
Die Allgemeinanästhesie (Narkose). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Die Lokal- bzw. Regionalanästhesie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Biographie
Dr. med. Michael Lehmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
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Basics der modernen Schulterchirurgie
Das komplizierte Zusammenspiel
von insgesamt 3 Gelenken und
2 Nebengelenken ist für die
perfekte Funktion der Schulter
Voraussetzung.
Vorwort
Das Schultergelenk ist das komplizierteste Gelenk des
menschlichen Körpers. Seine spezielle Konstruktionsweise ermöglicht es, ein Maximum an Mobilität mit einer
gerade noch ausreichenden Stabilität zu kombinieren.
Allerdings neigt dieses komplizierte Bausystem sowohl
zu traumatischen Verletzungen als auch zu degenerativen Verschleißerscheinungen. Das Schultergelenk erfuhr
in den frühen 90er Jahren angesichts innovativer arthroskopischer Operationstechniken eine revolutionäre
Entwicklung. Durch die Arthroskopie gelang es, früher
nicht bekannte Verletzungsmuster zu beobachten, zu
klassifizieren und einer mittlerweile minimal-invasiven
Behandlung zuzuführen. Im Vergleich zu der als etabliert
geltenden Kniearthroskopie stellen die schulterrekonstruierenden und –arthroskopischen Eingriffe heute noch
eine besondere Herausforderung dar und sind nur wenigen State-of-the-Art-Zentren professionell vorbehalten.
Dr. Michael Lehmann, Gründer der international ausgerichteten Athletikum Group, beschäftigt sich seit 1987 mit
Schultererkrankungen und -verletzungen. Das Team der
International Shoulder Group blickt auf weit über 20.000
arthroskopische und rekonstruierende Schultereingriffe
zurück. Mit Ausnahme komplexer Revisionseingriffe und
schulterendoprothetischer Rekonstruktionen lassen sich
heute fast alle Schulterprobleme minimal-invasiv, d. h.
arthroskopisch durchführen.
pektierung und kostenintensive Realisierung derartiger
Standards ist Voraussetzung für gute und verlässliche
Ergebnisse sowie für die Vermeidung von Komplikationen. Hohe Qualität und ausgezeichnete Ergebnisse
sind durch ein wissenschafliches Qualitätsmanagement
reproduzierbar. Viel mehr als bei anderen gelenkchirurgischen Eingriffen muss gerade im Bereich der
Schulterchirurgie vor allem der kompetenten physiotherapeutischen Nachbehandlung sowie dem anspruchsvollen Management von Operation, Physiotherapie und ggf. sportartspezifischem Training durch
den behandelnden Spezialisten Rechnung getragen
werden. Erst das arrangierte und kontrollierte Miteinander garantiert ein optimales Ergebnis.
Die Qualifikation der behandelnden Schulterspezialisten
sowie die technische Ausrüstung müssen selbstverständlich internationalen Standards entsprechen. Erst die Res-
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5
Diagnostik
Anatomie
Der enorm große Funktionsradius des gesamten Armes
inkl. der die Funktion ausführenden Hand beruht in erster Linie auf der außerordentlichen Mobilität des Schultergelenkes. Es besteht aus dem großen Oberarmkopf
und der relativ kleinen Gelenkpfanne (Verhältnis 3:1).
Das komplizierte Zusammenspiel von insgesamt 3 Gelenken und 2 Nebengelenken ist für die perfekte Funktion der Schulter Voraussetzung. Die relativ kleine Gelenkpfanne ist durch einen faserknorpeligen, dem Meniscus
ähnlichen Abdichtungsring - dem sogenannten Labrum
- vergrößert als auch vertieft. An diesem faserknorpeligen Ring setzen die Kapselbandstrukturen an, die in ihrer
Gesamtheit als Labrum-Kapsel-Bandkomplex für die statische Stabilität der Schulter sehr wichtig sind. Bei Luxationen der Schulter werden diese Strukturen geschädigt.
Neben der statischen Stabilität ist die dynamische Stabilität durch die Muskel-Sehnengruppen der sogenannten
Rotatorenmanschette sowie die schulterblattstabilisierenden Muskelgruppen von erheblicher Bedeutung. Das
komplizierte Zusammenspiel von Gelenkkapsel, ihren
verstärkenden Bandstrukturen sowie den Muskel-Sehnengruppen als Voraussetzung für die perfekte Funktion
der Schulter ist nicht nur im Rahmen von sportlichen Belastungsmustern von herausragender Bedeutung.
Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine aus 5 verschiedenen Muskel-Sehnengruppen bestehende Funktionseinheit, trennt das eigentliche Schultergelenk von
einem Gleitraum (Subacromialraum) ab, der sich unter
dem knöchernen Schulterdach befindet. Die Rotatorenmanschette ist vor allem für das Zentrieren des Oberarmkopfes, das seitliche Anheben des Armes sowie für
Rotationsbewegungen verantwortlich. Beim Wurf- und
Schlagsport koordiniert, beschleunigt und bremst sie
die Wurf- bzw. Schlagbewegung ab. Insofern ist die sogenannte Rotatorenmanschette nicht nur hohen Zug- und
Oberarmkopf und Gelenkpfanne linke Schulter
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abbremsenden Belastungen, sondern vielmehr auch
mechanischen Irritationen unter dem knöchernen Schulterdach ausgesetzt. Das knöcherne Schulterdach kann
im Laufe der Jahre degenerativen Veränderungen und
zunehmenden Engpassentwicklungen ausgesetzt sein.
Diese knöchernen Veränderungen sind häufig Ursache
für Schulterschmerzen des älteren Patienten.
Zwischen dem Schulterdach und der Rotatorenmanschette befindet sich ein Schleimbeutel, der das Hineingleiten der Rotatorenmanschette unter das knöcherne
Schulterdach erleichtern soll. Rotatorenmanschettenrisse, Sehnendegenerationen, knöcherne Veränderungen
am Schulterdach, Kalkeinlagerungen in einer oder mehreren Sehnen der Rotatorenmanschette und die damit
verbundene Entzündung des Schleimbeutels sind oft für
schmerzhafte Schulterbeschwerden verantwortlich. Weitere häufige Erkrankungen der Schulter, die verstärkt bei
Patienten ab dem mittleren Lebensalter auftreten, sind
die Schultersteife (Frozen Shoulder) und vor allem die
häufig unterschätzten und nicht erkannten Erkrankungen der langen Bicepssehne. Darüber hinaus kann auch
das Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk) sowohl
im Rahmen degenerativer Prozesse als auch traumatischer Veränderungen für Schulterschmerzen ursächlich
sein. Nicht zu vergessen sind Knorpelschädigungen bis
hin zu fortgeschrittenen Arthrosen.
Bandapparat und lange Bicepssehne
linke Schulter (Ansicht von vorne)
Sehnen und Muskeln der Rotatorenmanschette
linke Schulter (seitliche Ansicht)
Die Ursache schulterspezifischer Beschwerden kann
durch eine sorgfältige Untersuchung präzise analysiert
werden. Die häufig als Ursache schulterspezifischer Beschwerden angeführten Probleme der Halswirbelsäule
lassen sich eindeutig von schulterspezifischen Ursachen differenzieren. Neben einer sorgfältigen Erhebung
der Krankengeschichte, welche uns bereits durch die
Charakteristik und Lokalisation der Beschwerden den
richtigen Weg weist, erfolgt eine Präzisierung der Diagnosefindung durch eine systematische klinische Untersuchung mit Spezialtests, unterstützt durch bildgebende
Verfahren. Die konventionelle Röntgenuntersuchung hat
trotz Entwicklung modernster kernspintomographischer
Techniken weiterhin ihren Stellenwert. Die Durchführung
radiologischer Spezialaufnahmen ermöglicht es uns, z. B.
knöcherne Engpassprobleme nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ zu beurteilen. Sie kann nicht durch
andere moderne Bildgebungsverfahren ersetzt werden,
da sie ergänzende Aspekte respektiert. Die bildgebende Untersuchung wird ergänzt durch die Ultraschalluntersuchung beider Schultergelenke. Hierdurch lassen
sich nicht nur Seitdifferenzen beurteilen. Insbesondere
die Tatsache, dass es sich hier um ein dynamisches Untersuchungsverfahren handelt, das die Strukturen der
Rotatorenmanschette unter der Bewegung des Armes
recht gut analysiert, lässt es zu einem unverzichtbaren
Bestandteil der modernen Schulteruntersuchungstechnik werden. Last but noch least ergänzt die Kernspintomographie den Informationstransfer als notwendige
Voraussetzung zur Präzisierung der Diagnose und damit
zur selektiven und differenzierten Planung einer konservativen oder operativen Behandlung des Krankheitsbzw. Verletzungsbildes. Die Kernspintomographie, auch
Magnetresonanztomographie (MRI) genannt, beruht auf
einer sehr komplizierten Technologie. Die Kernspinbilder
Präzise Schadensdarstellung im MRI
entstehen, einfach ausgedrückt, dadurch, dass die Atome
und Moleküle der einzelnen Gewebe in unterschiedlicher
Weise angeregt werden. Diese von Gewebe zu Gewebe
unterschiedliche Reaktion wird dann in differenzierten
Graustufen der Bilder ausgedrückt. Durch die sehr feine
Auflösung wird eine genaue Diagnose über den Zustand
der Gewebe möglich. In den von uns eingesetzten modernen Kernspintomographen muss man nicht mehr „in
die Röhre geschoben“ werden, was bei vielen Patienten
ein Gefühl der Klaustrophobie ausgelöst hat, ganz abgesehen von den ebenfalls unangenehmen lauten Begleitgeräuschen. Im Rahmen spezieller Fragestellungen
ist es zudem möglich, entzündlich veränderte Gewebsstrukturen durch die vorherige intravenöse Gabe eines
Kontrastmittels noch deutlicher darzustellen. Die Kernspintomographie gibt uns nicht nur in der Behandlung
des Hochleistungssportlers das letzte Quäntchen Information und Sicherheit, was nötig ist, um eine konservative oder gar eine operative Behandlung präzise planen
zu können.
Eine spezialisierte klinische Untersuchungstechnik sowie
die Gesamtheit der bildgebenden Informationen versetzt
uns in die Lage, nicht nur das Ausmaß des Schadens und
den therapeutischen Aufwand abschätzen zu können,
sondern vielmehr auch eine Prognose hinsichtlich der
funktionellen Wiederherstellung bis hin zu sportlichen
Höchstbelastungen stellen zu können.
Röntgenspezialaufnahmen in 2 Ebenen (Beurteilung eines mechanischen Engpasses)
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Arthroskopie
Operateur und Arthroskopieeinheit
Arthroskopie eines Schultergelenks
Arthroskopischer Einblick in das Gelenk
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Mit Hilfe einer dünnen beleuchteten Optik (Arthroskop)
kann der Gelenkinnenraum vollständig betrachtet werden. An die Optik ist eine Mikrovideokamera angeschlossen, die das Bild auf einen hochauflösenden Monitor
überträgt. Um die Gelenkstrukturen besser betrachten zu
können, wird das Gelenk mit einer sterilen Flüssigkeit aufgefüllt und gespült. Das Arthroskop wird dann über eine
kleine Stichöffnung, welche sich auf der Schulterrückseite befindet, in das Gelenk eingeführt und über eine
weitere kleine Öffnung auf der Vorderseite des Gelenkes
wird eine Tastsonde eingeführt, mit der die einzelnen
Strukturen des Gelenkes überprüft werden können. Auf
diese Weise erlangt der Operateur präzise Erkenntnisse
über den Zustand und die Qualität der Gewebestrukturen. Dabei erfordert die Beurteilung und die Einschätzung der gefundenen Veränderungen ein hohes Maß an
Erfahrung, um Befunde weder über- noch unterzubewerten. Da uns die moderne Arthroskopie in kompetenten
Schulterzentren nicht als reines diagnostisches Hilfsmittel dient – die wesentliche Diagnose muss vor dem
operativen Eingriff bekannt sein – dient die Arthroskopie
heute vielmehr überwiegend therapeutischen Zwecken.
Das heißt, wenn krankhafte Zusatzbefunde festgestellt
bzw. die im Vorfeld bekannten Verletzungen oder Veränderungen objektiviert werden, kann gleich mit der
arthroskopischen Operation in der selben Sitzung fortgefahren werden. Schmerzhafte Schultern, Einschränkungen der Schulterbeweglichkeit, Kalkeinlagerungen,
Engpassprobleme, Risse der Rotatorenmanschette oder
auch Schulterinstabilitäten können mit dieser Operationstechnik optimal behandelt werden. Aber auch Arthrosen des Schultergelenkes lassen sich in einem frühen
bzw. noch nicht groß bewegungslimitierten Stadium
recht günstig arthroskopisch behandeln. Die Schmerzen
nach arthroskopischen Eingriffen sind gering bis kaum
vorhanden, das Gelenk kann sehr früh bewegt und belastet werden. Narben sind kaum sichtbar. Die meisten Eingriffe sind kurzstationär durchführbar. Minimal-invasive
Verfahren, wie die Arthroskopie, müssen allerdings nicht
zwangsläufig atraumatisch sein. Das Ziel, vernachlässigbar kleine innere Narben zu schaffen, setzt ein Höchstmaß an Kompetenz, Know-how sowie eine modernste
instrumentelle Ausstattung voraus. Ansonsten kann es
passieren, dass ein vordergründig minimal-invasives Verfahren durchaus irreparable Schäden hinterlässt. Dieses
gilt es zum Wohle unserer Patienten zu vermeiden. Ob
der jüngere Olympiaathlet mit maximalen Ansprüchen
an seine sportliche Belastungsfähigkeit oder der ältere
bis alte Patient mit der Hoffnung auf eine schmerzfreie
Bewegungsfähigkeit seines Armes – alle diese Ansprüche müssen kein realitätsfremder Wunsch bleiben. Sie
lassen sich im Rahmen eines State-of-the-art-Teamwork
von Schulterspezialist, Patient, Physiotherapeut und ggf.
Trainer realisieren.
Die Arthroskopie dient
sowohl diagnostischen
als auch therapeutischen
Zwecken.
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Engpass-Lokalisation unter dem Schulterdach (seitliche Ansicht). Die Sehnen der Rotatorenmanschette
Der zwischen Sehnen und Schulterdach sitzende
Schleimbeutel
Impingement-Syndrom
Schmerzen im Bereich der Schulter sind ein mittlerweile
sehr häufiges und angesichts der heutzutage bis ins hohe
Alter ambitionierten Aktivitäten weiter zunehmendes
Krankheitsbild. Die Ursache der Beschwerden finden wir
meist nicht im Rahmen degenerativer Abnutzungsprozesse von Oberarmkopf und Gelenkpfanne, d. h. im eigentlichen Schultergelenk. Wesentlich häufiger sind die umgebenden Weichteile sowie insbesondere der Gleitraum
zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette ursächlich für zum Teil quälende nächtliche und bewegungsabhängige Schmerzen. Es kommt zu einer räumlichen Enge
unter dem Schulterdach und zur entzündlichen Verdickung des Schleimbeutels. Wir bezeichnen dieses mechanisches Konfliktproblem als Engpasssyndrom oder als
mechanisches Impingement-Syndrom. Das mechanische
Attribut impliziert, dass durchaus auch funktionelle Aspekte von Bedeutung sind und im Rahmen physiotherapeutischer Behandlungen respektiert oder aufgearbeitet
werden müssen.
Lang andauernde und intensive Beanspruchungen, wie
dauernde Überkopfarbeiten oder Überkopfsportarten
(z. B. Tennis) können zur Reizung und Entzündung des
Schleimbeutels unter dem Schulterdach führen. Reicht
das Platzangebot unter dem Schulterdach nicht aus, so
kommt es zu einer Chronifizierung der Schmerzen, die
andererseits eine schmerzbedingt verminderte Muskelzentrierung des Oberarmkopfes zur Folge hat. Es entwickelt sich ein Teufelskreis, in welchem sich die unter dem
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Schleimbeutel liegenden Sehnen der Rotatorenmanschette zunächst entzünden und später durch die konstant mechanisch irritierenden Veränderungen reißen können. Ursache dieser mechanischen Konfliktsituation kann
einerseits ein bereits genetisch determiniertes vermindertes Platzangebot sein, das sich im Laufe des Lebens (meist
ab dem 40. Lebensjahr) durch knöcherne Anlagerungen
weiter reduziert. Andererseits besteht die Möglichkeit,
dass es zu einer Volumenvermehrung der Weichteilstrukturen (Schleimbeutel, Sehnen der Rotatorenmanschette)
unter dem knöchernen Schulterdach kommt und damit
ebenfalls ein mechanisches Konfliktproblem hervorgerufen wird. Ursache für letzteres können mehr oder minder
große Kalkeinlagerungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette, alte Frakturen des Oberarmkopfes oder vieles
mehr sein. Im Rahmen radiologischer Spezialaufnahmen
lassen sich 3 verschiedene knöcherne Formen des Schulterdaches und damit potenzielle Engpassprobleme präzise zur Darstellung bringen. Knöcherne Spornformationen
am vorderen Schulterdach, die sich im Laufe der Zeit durch
Zugbelastungen der dort ansetzenden Bandstruktur gebildet haben, werden häufig erst durch Röntgen-Spezialaufnahmen sichtbar. Eine präzise Transformation des knöchernen Engpasses in eine ideale Schulterdachform wird
durch eine arthroskopische Behandlung möglich.
Schmerz, welcher am seitlichen Oberarm verspürt wird.
Die Einnahme entzündungshemmender Medikamente,
Injektionen in den Schleimbeutel und dosierte krankengymnastische Behandlungstechniken können in der Anfangsphase unter Umständen eine Linderung erzielen. Bei
erheblichen mechanischen Engpässen besteht allerdings
die sehr große Chance, dass durch krankengymnastische
Techniken das Beschwerdebild noch weiter verstärkt, die
Rissgefahr eines möglicherweise schon bestehenden
Rotatorenmanschettenrisses vergrößert und durch die
Schmerzverstärkung die Gefahr einer Schultereinsteifung
(Frozen Shoulder) potenziert wird. Viele Patienten berichten über wellenförmige Verläufe und verspüren später eine Kraftreduktion. Letztere kann Folge einer reinen
Schmerzhemmung sein, d. h. eine Hemmung der mehr
oder minder intakten Sehnen-/Muskelgruppen durch den
vordergründigen Schmerz. Andererseits kann der spürbare Kraftverlust durchaus Spiegelbild des bereits eingetretenen Risses einer oder mehrerer Sehnen sein. Patienten
besuchen uns häufig erst nach jahrelanger Problematik
in einem Spätstadium, in welchem manchmal bereits 2
bis 3 von insgesamt 5 Sehnen der Rotatorenmanschette
gerissen sind. Selbst in diesem Stadium haben wir mit
modernsten arthroskopischen Techniken immer noch
die große Chance, eine zufriedenstellende, d. h. weitestgehend schmerzfreie und funktionell deutlich verbesserte
Situation zu erzielen.
Klassifikation der Schulterdachformen. Sie beeinflusst die Erkrankungs-Inzidenz
Die Arthroskopie ermöglicht es uns, nicht nur degenerative und entzündliche oder auch traumatische Begleitverletzungen und –schäden zu beurteilen und gleichzeitig
zu korrigieren. Vielmehr ermöglicht sie uns, klassische
mechanische Engpassprobleme mit motorisierten Fräsen
und schneidenden sowie saugenden messerähnlichen Instrumenten dreidimensional zu korrigieren. Der entzündlich veränderte und häufig verklebte Schleimbeutel wird
von seinen Verklebungen gelöst und teil- oder ganz entfernt. Es bildet sich mit der frühfunktionellen krankengymnastischen Behandlung ab dem 1. Tag nach der Operation
ein gesundes und neues Schleimbeutelregenerat, welches
bereits nach wenigen Wochen die natürliche Gleitfunktion des Schleimbeutels zwischen zwei Muskel- resp. Sehnengruppen ermöglicht.
Arthroskopische Dekompression.
Erweiterung des Schulterdaches auf ein ideales Platzangebot.
Schmerzen werden vor allem beim seitlichen Hochheben
des Armes oder in Überkopfpositionen verspürt. Ein typisches Charakteristikum ist der ausgeprägte nächtliche
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Verletzungen der Rotatorenmanschette
Die sogenannte Rotatorenmanschette, eine vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehende Sehnen-/Muskeleinheit, besteht funktionell aus 5 Komponenten. Die
Rotatorenmanschette ist für die dynamische Stabilisierung der Schulter, die Kraftentfaltung für innen- und
außendrehende sowie für seitlich abspreizende und anhebende Bewegungsmuster des Armes verantwortlich.
Degenerativer Sehnenverschleiß ist die häufigste Ursache für Schäden der Rotatorenmanschette. Mit zunehmendem Alter nehmen diese Schäden zu, oft werden
sie bei kleinen Sehnendefekten gar nicht verspürt.
Beschwerden werden häufig im Rahmen von Bagatelltraumen ausgelöst. Allerdings können auch Unfälle
(Sport- oder Arbeitsunfälle) selbst bei jüngeren Patienten zu nicht selten großen Abrissen der Rotatorenmanschette führen. Neben der natürlichen Alterung
der per se schlecht durchbluteten bzw. ernährten Sehnenansatzareale am Oberarmkopfknochen stellt vor
allem die konstante mechanische Irritation durch die
erwähnten knöchernen Spornbildungen des Schulterdaches eine wesentliche Ursache für Spontanrisse und
vor allem Rissvergrößerungen anfänglich kleiner und
nicht bemerkter Sehnendefekte dar. Erst die Vergrößerung eines z. B. Einsehnen- in einen Zweisehnendefekt
Naht des Längsrisses
im Rahmen von bagatelltraumatischen oder auch makrotraumatischen Ereignissen führt zu einer plötzlichen
Schmerzproblematik und bedarf dann angesichts des
konservativ nicht zu beeinflussenden Verlaufes einer zumeist arthroskopischen Behandlung. Es sollte allerdings
nicht verhehlt werden, dass – auch im Hochleistungssport – die Kombination arthroskopischer mit minimaloffenen Techniken durchaus segensreicher und für die
Funktionswiederherstellung optimaler sein könnte, als
die vielleicht rein arthroskopisch durchgeführte Technik mit einem anschließend unbefriedigenden und
dem funktionellen/sportlichen Anspruch des Patienten
nicht Genüge tragenden Ergebnis. Beide Techniken, die
arthroskopische und die minimal-invasiv offene Technik, haben ihren fest etablierten Stellenwert und sollten
situationsangepasst, ggf. in Kombination miteinander,
eingesetzt werden. Erfahrene Schulterspezialisten verstehen es, ihre Eingriffe individuell zu planen und selektiv die eine oder andere Technik zum Wohle eines optimierten Gesamtergebnisses anzuwenden.
Neben der klinischen, konventionell-radiologischen
und sonographischen Untersuchung kommt hier insbesondere der kernspintomographischen Diagnostik
im Vorfeld eine große Bedeutung zu. Das Ausmaß der
Verankerung der Sehnen am Knochen mit
Fadenanker
Nach dem Nähen des Längsrisses durch direkte Nähte erfolgt die Verankerung im Knochenbett mit Fadenanker
12
potenziellen knöchernen Engpasssituation vermag sie
zwar nicht darzustellen. Allerdings kann sie die Defektgröße, das sog. Retraktionsausmaß, d. h. das Ausmaß des
Sehnenzurückziehens sowie ggf. das Ausmaß fettiger
Umbauprozesse des zur Sehne gehörenden Muskels
(Motor) objektivieren.
Sollten die Sehnen angesichts eines längerfristigen
Schadens bereits soweit retrahiert sein, dass sie nicht
mehr spannungsfrei in ihrem knöchernen Bett verankert werden können, so haben wir durch spezielle arthroskopische Nahttechniken dennoch die Chance, eine
biomechanisch verbesserte Zentrierung des Gelenkes
zu erzielen.
Ein konservativer Therapieversuch kann bei Patienten
ohne größeren funktionellen Über-Kopf-Anspruch zunächst legitim sein. Die physiotherapeutische Behandlung kann gewisse funktionelle Hypotheken deutlich
verbessern. Sollte sich nach 3 Monaten allerdings eine
weiterhin unbefriedigende Situation zeigen, so sollte
spätestens dann ein operativer Eingriff durchgeführt
werden.
Das Ziel der Operation kann unter 2 Aspekten zusammengefasst werden: Die Schmerzquellen müssen beseitigt werden. Verantwortlich sind in erster Linie knöcherne Spornformationen des vorderen Schulterdachs
(mechanisches Impingement). Des Weiteren muss der
häufig entzündlich verklebte und verdickte Schleimbeutel gelöst und entfernt werden. Als weiterer Schmerzfaktor muss stets die lange Bicepssehne mit ins Kalkül
gezogen werden. Der erfahrene Schulterspezialist weiß
dieses Problem bereits im Vorfeld präzise abzuschätzen.
Bereits die Schmerzbeseitigung führt zu einer deutlich
verbesserten Kraftentfaltung der noch intakten Rotatorenmanschettensehnen, welche im Falle eines nicht zu
großen Defektes (Ein- bis Zweisehnendefekt) hervorragend kompensieren können. Unter biomechanischen
Aspekten bedürfen isolierte Supraspinatussehnenrisse
keiner unbedingt notwendigen Sehnenrekonstruktion.
Unter Umständen mag eine zusätzliche Rekonstruktion
jedoch sinnvoll bis notwendig sein.
Der zweite Aspekt ist die Rekonstruktion der abgerissenen Sehnenstrukturen am knöchernen Ansatz des
Oberarmkopfes, was eine normale Kraftübertragung
später gewährleistet. Eine Sehnenrekonstruktion ist
bei bestimmten Sehnendefektlokalisationen unter Umständen zwingend notwendig. Genähte Sehnenstrukturen benötigen einen Zeitraum von ca. 6 – 8 Wochen, bis
sie in das knöcherne Bett eingeheilt und anschließend
wieder belastungsfähig sind. Wenngleich für bestimmte Bewegungsmuster während dieses Zeitraumes keine übermäßig aktive Funktion gefordert wird, so darf
umgekehrt auf die frühfunktionelle Behandlung und
Bewegung ab dem 1. Tag nach der Operation nicht
verzichtet werden, um Verklebungen und damit Bewegungseinschränkungen zu vermeiden und eine optimale Ernährung der Gewebe- und Knorpelstrukturen
zu gewährleisten.
Rotatorenmanschettenruptur
Fadenankerplatzierung im Knochenbett
Rekonstruierte Rotatorenmanschette
13
Kalk-Schulter (Tendinosis calcarea)
Diese Erkrankung trifft am häufigsten Patienten im
mittleren Lebensalter (> 40 Jahre), wobei durchaus alle
Altersstufen betroffen sein können. Frauen sind in der
Regel häufiger betroffen. Aus weitgehend ungeklärter
Ursache (evtl. Minderdurchblutung der Sehnenansätze)
zeigen sich im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette
(am häufigsten der Supraspinatussehne) Kalkablagerungen.
Kleine, regional begrenzte Verkalkungen in Sehnenansätzen der Rotatorenmanschette finden wir im Rahmen von Röntgenuntersuchungen und unserer stets
beidseitig und damit vergleichenden sonographischen
Untersuchung sehr häufig als reinen Zufallsbefund. Ein
kleines Kalkdepot muß nicht zwangsläufig mit einem
Schmerzphänomen assoziiert sein.
Allerdings können diese Kalkdepots durchaus zu entzündlichen Veränderungen in dem sie umgebenden Sehnenareal Anlass geben. Bereits diese lokale Entzündung
führt zu klassischen und gut lokalisierbaren Schmerzen.
Handelt es sich um ein sehr großes Kalkdepot oder um
Depots in mehreren Sehnengruppen, so erfolgt bereits
durch das sehr große Verdrängungsvolumen der Kalkablagerung in der Sehne ein erheblicher Dehnungsschmerz.
Eine deutliche Schmerzverstärkung tritt dann ein, wenn
auch der sich zwischen Schulterdach und Rotatorenmanschette befindliche Schleimbeutel entzündet ist und bei
chronifizierten, d.h. häufig langwierigen wellenförmigen
Beschwerden verklebt. Im Laufe der Erkrankung kommt
es zu schubweisen, wellenförmigen und hochakuten
Schmerzattacken, die durch die spontanen Auflösungsversuche des Kalkdepots bedingt sind. Dramatisiert wird
Großes Kalkdepot
14
Zahnpastaartig
die Problematik dann, wenn begleitend ein mechanisches Engpassproblem (mechanisches Impingement)
vorliegt, so dass der entzündlich aufgequollene Schleimbeutel und die durch das Kalkdepot bedingte Volumenvermehrung keine Ausweichmöglichkeit besitzt. Im
hochakuten Stadium können ggf. entzündungshemmende Injektionen in den Subacromialraum hilfreich sein. In
vielen Fällen ist jedoch ein minimal-invasiver arthroskopischer Eingriff notwendig, um die häufig langjährige
Schmerzproblematik dauerhaft zu beenden. Eine extrakorporale Stoßwellenbehandlung (ESWT) wird meist erfolglos bleiben. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn
durch einen chronifizierten Verlauf der entzündlich veränderte Schleimbeutel verklebt ist. Eine ESWT kann zwar
zu einer Zertrümmerung eines soliden und großen Kalkdepots führen, einen entzündlich verklebten Schleimbeutel, der vorzugsweise für den Schmerz verantwortlich
ist, kann sie allerdings nicht lösen. Des Weiteren sind begleitende mechanische Engpasssituationen naturgemäß
nicht durch eine ESWT korrigierbar. Korrekt angewendet
kann die ESWT segensreich sein. Häufig wird sie jedoch
aufgrund der erwähnten negativ-prognostischen Faktoren fehlschlagen.
Eine arthroskopische Entfernung des Kalkdepots ist
meist problemlos möglich. Das Kalkdepot ist meist sichtbar. Ansonsten kann es durch Punktion mit einer dünnen Kanüle elegant lokalisiert werden. Der hochentzündete Schleimbeutel wird entfernt, seine Verklebungen
werden gelöst. Es bildet sich sehr schnell ein gesundes
Schleimbeutelregenerat. Das Kalkdepot kann eröffnet
und entfernt werden. Ein ggf. eingeengter Subacromialraum wird zudem präzise erweitert. Der Eingriff kann
ebenfalls kurzstationär erfolgen.
Eine arthroskopische Entfernung des
Kalkdepots ist meist problemlos möglich.
Kreideartig
15
Frozen Shoulder – Schultersteife
Verlauf der langen Bicepssehne, Rotatorenintervall
Bicepssehnenankerausriss (SLAP)
Verletzungen der langen Bicepssehne
Die lange Bicepssehne ist nicht nur für die Beugung des
Armes im Ellenbogen verantwortlich. Sie hilft auch bei
der Vorwärtsbewegung des Armes mit. Beim jugendlichen Sportler dient sie auch der Stabilisierung und Absicherung des Kopfes nach vorne. Man kann sie sehr gut
mit einem Hosenträger vergleichen, welcher auch durchaus übermäßig gedehnt und bei ungünstigen Belastungen am Hosenbund, hier am Pfannenrand, abreißen kann.
Aufgrund ihres komplizierten Verlaufes kommt es somit
häufig zu Entzündungen oder Verletzungen. Traumatisch
oder mikrotraumatisch (Überkopfsportarten) bedingte
Abrisse der Sehne am Oberrand der Gelenkpfanne (sog.
SLAP-Läsionen) können arthroskopisch refixiert werden.
Chronische Sehnenentzündungen oder Teileinrisse der
Sehne sind sehr häufig für unangenehmste Beschwerden verantwortlich, welche vom Patienten relativ genau auf den vorderen Schulteraspekt projiziert werden.
Entzündliche Verklebungen der langen Bicepssehne
bereits im Gelenk oder in ihrer knöchernen Führungsrinne können endoskopisch oder bedarfsweise auch ergänzend minimal-offen erfolgreich behandelt werden.
Bekannt ist das Phänomen der spontanen Schmerzfreiheit nach spontanem Riss einer chronisch entzündeten und teilrupturierten Bicepssehne (salvage rupture).
Einriss von LBS und Labrumverankerung (SLAP IV)
16
Dieses natürliche Phänomen wurde bereits vor einigen
Jahren von französischen Schulterspezialisten in der
Hinsicht kopiert, als dass eine arthroskopische Durchtrennung der Bicepssehne (Bicepssehnentenotomie) bei
bicepssehnenspezifischen Beschwerden vorgenommen
wurde. Aber auch eine Naht der Bicepssehne kann aus
kosmetischen Gründen erfolgen, um das übermäßige
und kosmetisch ggf. störende Absacken des Muskelbauches zu vermeiden. Ein weiterer Grund für bicepssehnenspezifische Beschwerden sind Instabilitäten der
Sehne im Gelenk oder auch außerhalb des eigentlichen
Gelenkes in der knöchernen Führungsrinne. Diese Instabilitäten sind stets durch Einrisse oder gar Abrisse der
stabilisierenden Sehnen- und Bandstrukturen bedingt.
Aber auch diese Gegebenheit stellt für den versierten
Schulterspezialisten ein gut lösbares Problem dar. Um
die herausragende Bedeutung der langen Bicepssehne
für Schmerzphänomene an der Schulter wissen allerdings nach wie vor nur vergleichsweise wenige schulterspezialisierte Zentren. Während Kenntnis und Diagnostik
bereits eine große Herausforderung darstellen, verlangt
die optimale minimal-invasive Rekonstruktion hingegen
eine technische Präzisionsarbeit.
Arthroskop. Bild einer intakten LBS
Resektat einer hoch entzündlich veränderten LBS
(nach Tenodese)
Einsteifungen der Schulter können durch unterschiedlichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder verursacht
sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung bezeichnet man
als sekundäre Frozen Shoulder. In den häufigsten Fällen entsteht die Schultersteife jedoch als selbständiges
Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder). Als Ursache
werden endogene Faktoren wie hormonelle Veränderungen (Menopause) oder andere hormonelle Erkrankungen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Erkrankung
verläuft in unterschiedlichen Stadien, die unterschiedliche Symptome haben. Die „Einfrierungsphase“ beginnt
meist mit plötzlichen und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive,
manchmal auch sehr spontane und regelrecht über Nacht
bemerkbare Bewegungseinschränkung ein. Nach einigen Wochen bis Monaten folgt die „Plateauphase“, die zu
keiner weiteren Funktionslimitierung führt. Die Schmerzen lassen ganz allmählich nach. In der „Auftauphase“,
dem 3. Stadium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr
vor. Die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter
prognostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in
der nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird
eine Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert.
Es liegen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe
mit über 10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht
bedingungslos an die Geduld des Patienten appelliert
werden. Eine differenzierte Behandlung sollte in Abhängigkeit vom Ausmaß der Lebensqualitätsminderung eingeleitet werden. Eine differenzierte Behandlung - sei sie
konservativ oder minimal-invasiv unterstützt – lässt sich
sehr spezifiziert und mit einer kalkulierbaren Prognose
planen.
Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannender Maßnahmen. Die Durchführung einer manuellen
Therapie wird in der 1. Phase nur zur Frustration von Patient und Physiotherapeut führen. Während der primären
Einfrierungsphase besteht weder physiotherapeutisch
noch minimal-invasiv eine Chance, das Krankheitsbild
bzw. den Schrumpfungsprozess zu stoppen. Hier ist vor
allem eine kompetente analgetische Behandlung sinnvoll, wobei Medikamente der neuesten Generation die
häufig dramatische Symptomatik verbessern, jedoch
nicht komplett eliminieren können. Eine spezifische Behandlung, sei sie konservativ oder minimal-invasiv, sollte erst in der Plateauphase eingeleitet werden. Erst hier
kann und wird eine kompetente Behandlung erfolgreich
sein. Unter differentialtherapeutischen Aspekten kann
frühzeitig die Chance für rein konservative Maßnahmen
abgeschätzt werden. Die Durchführung von konventionell radiologischen Spezialaufnahmen gewährt uns eine
eindeutige Prognose. Sollte ein begleitendes mechanisches Engpasssyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes
vorliegen, so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung
einer arthroskopischen Therapie, wobei zum einen der
den „Teufelskreis“ unterhaltende Engpass beseitigt wer-
den muss. Zum anderen erfolgt eine Lösung der völlig
verklebten Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer
mikrochirurgischen Erweiterung und Ablösung der
Gelenkkapsel vergleichbar mit dem Öffnen eines Reißverschlusses. Durch einen derartig atraumatischen und
minimal-invasiven Eingriff gelingt es uns, bereits in Narkose ohne jegliche Manipulation eine völlig freie Beweglichkeit zu erzielen. Dieses Maß an Bewegungsfreiheit
nach der Operation, d. h. nach Beenden der muskelentspannenden Narkose, kann jedoch nicht aufrechterhalten werden. Allerdings besteht bereits frühzeitig eine
deutlich verbesserte Funktion, so dass die Physiotherapie erst jetzt die Möglichkeit und die mechanischen
Voraussetzungen hat, um auf einem ganz anderen Niveau kompetent arbeiten zu können. Es muß mit einer
anschließenden Dauer von etwa 6 Monaten kalkuliert
werden, bis eine komplette Funktionsfreiheit gewährleistet ist. Allerdings ist bereits wesentlich früher eine
komplette Schmerzfreiheit und ein neues Maß an Lebensqualität gewonnen worden. Schließt hingegen die
differentialtherapeutisch entscheidende Röntgenspezialserie ein mechanisches Engpassproblem aus, so besteht die mindestens 80%ige Erfolgschance für eine rein
konservative Behandlung. Die konservative Behandlung
umfasst eine intensive manuelle Therapie, kombiniert
und ergänzt durch eine subacromiale und intraartikuläre
Injektionsserie. Letztere dient dem Einbringen von entzündungshemmenden Substanzen in die subacromiale
Gleitschicht und in das eigentliche Schultergelenk sowie
der Aufdehnung dieser Strukturen durch Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvolumens (Distensionsbehandlung). Es ist eindeutig, dass eine schmerzhafte
und hartnäckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich
behandelt werden kann. Mit einem Behandlungszeitraum von etwa 6 Monaten bis zur kompletten funktionellen Restitutio sollte stets kalkuliert werden.
Entzündliche Schrumpfung und Verklebung von
Gelenkkapsel
17
Die „Einfrierungsphase“ beginnt meist mit plötzlichen
und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie
in Ruhe.
Frozen Shoulder – Schultersteife
Einsteifungen der Schulter können durch unterschiedlichste, schmerzinduzierende Krankheitsbilder verursacht sein. Die hierdurch bedingte Einsteifung bezeichnet man als sekundäre Frozen Shoulder. In den
häufigsten Fällen entsteht die Schultersteife jedoch als
selbständiges Krankheitsbild (primäre Frozen Shoulder).
Als Ursache werden endogene Faktoren wie hormonelle
Veränderungen (Menopause) oder andere hormonelle
Erkrankungen (Diabetes, Schilddrüse) diskutiert. Die Erkrankung verläuft in unterschiedlichen Stadien, welche
durch verschiedenste Symptome gekennzeichnet sind.
Die „Einfrierungsphase“ beginnt meist mit plötzlichen
und heftigsten Schmerzen, insbesondere nächtlich sowie in Ruhe. Es setzt eine sukzessive, manchmal auch
sehr spontane und regelrecht über Nacht bemerkbare
Bewegungseinschränkung ein. Nach einigen Wochen bis
Monaten folgt die „Plateauphase“, welcher zu keiner weiteren Funktionslimitierung führt. Die Schmerzen lassen
ganz allmählich nach. In der „Auftauphase“, dem 3. Stadium, liegen so gut wie keine Schmerzen mehr vor. Die
Schulter gewinnt zunehmend an Funktion. Unter prognostischen Aspekten besteht das Hauptproblem in der
nicht kalkulierbaren Krankheitsdauer. Generell wird eine
Krankheitsdauer von etwa 1 bis 2 Jahren kalkuliert. Es liegen allerdings wesentlich längere Einzelverläufe mit über
10 Jahren vor. Insofern kann sicherlich nicht bedingungslos an die Geduld des Patienten appelliert werden. Eine
differenzierte Behandlung sollte in Abhängigkeit vom
Ausmaß der Lebensqualitätsminderung eingeleitet werden. Eine differenzierte Behandlung - sei sie konservativ
oder minimal-invasiv unterstützt – lässt sich sehr spezifiziert und mit einer kalkulierbaren Prognose planen.
Sinnvoll ist die sofortige Einleitung muskelentspannender Maßnahmen. Die Durchführung einer ansonsten
sinnvollen und kompetenten manuellen Therapie wird in
der 1. Phase nur zur Frustration von Patient und Physiotherapeut führen. Während der primären Einfrierungsphase besteht weder physiotherapeutisch noch minimal-invasiv jegliche Chance, das Krankheitsbild bzw. den
Schrumpfungsprozeß zu stoppen. Hier ist vor allem eine
kompetente analgetische Behandlung sinnvoll, wobei
Medikamente der neusten Generation die häufig dramatische Symptomatik verbessern, jedoch nicht komplett
eliminieren können. Eine spezifische Behandlung, sei sie
konservativ oder minimal-invasiv, sollte erst in der Plateauphase eingeleitet werden. Erst hier kann und wird
eine kompetente Behandlung erfolgreich sein. Unter
differentialtherapeutischen Aspekten kann frühzeitig die
Chance für rein konservative Maßnahmen abgeschätzt
werden. Die Durchführung von konventionell radiologischen Spezialaufnahmen gewährt uns eine eindeutige
Prognose. Sollte ein begleitendes mechanisches Engpasssyndrom mäßigen bis größeren Ausmaßes vorliegen,
so empfiehlt sich frühzeitig die Durchführung einer arthroskopischen Therapie, wobei einerseits der den „Teu-
18
felskreis“ unterhaltende Engpaß beseitigt werden muß.
Andererseits erfolgt eine Lösung der völlig verklebten
Schleimbeutelgleitschicht inklusive einer mikrochirurgischen Erweiterung und Ablösung der Gelenkkapsel vergleichbar mit dem Öffnen eines Reisverschlusses. Durch
einen derartig atraumatischen und minimal-invasiven
Eingriff gelingt es uns, bereits in Narkose ohne jegliche
Manipulation eine völlig freie Beweglichkeit zu erzielen.
Dieses Maß an Bewegungsfreiheit nach der Operation,
d. h. nach Beenden der muskelentspannenden Narkose,
kann jedoch nicht aufrechterhalten werden. Allerdings
besteht bereits frühzeitig eine deutlich verbesserte Funktion, so dass die Physiotherapie erst jetzt die Möglichkeit
und die mechanischen Voraussetzungen hat, um auf einem ganz anderen Niveau kompetent arbeiten zu können. Es muß mit einer anschließenden Dauer von etwa
6 Monaten kalkuliert werden, bis eine komplette Funktionsfreiheit gewährleistet ist. Allerdings ist bereits wesentlich früher eine komplette Schmerzfreiheit und ein neues Maß an Lebensqualität gewonnen worden. Schließt
hingegen die differentialtherapeutisch entscheidende
Röntgenspezialserie ein mechanisches Engpassproblem
aus, so besteht die mindestens 80%ige Erfolgschance
für eine rein konservative Behandlung. Die konservative
Behandlung umfasst eine intensive manuelle Therapie,
kombiniert und ergänzt durch eine subacromiale und
intraartikuläre Injektionsserie. Letztere dient dem Einbringen von entzündungshemmenden Substanzen in
die subacromiale Gleitschicht sowie in das eigentliche
Schultergelenk sowie der Aufdehnung dieser Strukturen
durch Einbringen eines entsprechenden Flüssigkeitsvolumens (Distensionsbehandlung). Resümierend kann
konstatiert werden, dass eine schmerzhafte und hartnäckige Schultersteife in jedem Fall erfolgreich behandelt
werden kann. Mit einem Behandlungszeitraum von etwa
6 Monaten bis zur kompletten funktionellen Restitutio
sollte stets kalkuliert werden.
19
Gelenkanpressdruck geringere Scher- und Friktionskräfte auftreten und damit die Schädigung von knorpeliger
Gelenkfläche und Labrumstruktur von vergleichsweise
geringerem Ausmaß ist. Das physiotherapeutisch instruierte Stabilisationstraining hat bei dieser Gruppe eine
wesentlich höhere Bedeutung. Gleichwohl kann auch
dieses ein vielfach luxiertes Gelenk nicht ausreichend
stabilisieren, so dass schlussendlich die arthroskopische
Rekonstruktion die Therapie der Wahl darstellt.
Wichtig zu wissen ist, dass bereits im Rahmen des ersten
Luxationsereignisses resp. bei jeder weiteren Luxation die
Kapsel-Bandstrukturen überdehnt werden. Im Vergleich
zu einem Gummiband ist dieser Überdehnungszustand
allerdings nicht reversibel. Der Kapsel-Bandapparat
bleibt plastisch deformiert und das Gelenkvolumen insofern deutlich vergrößert. Diesem Umstand kommt
unter biomechanischen Aspekten eine weitaus größere
Bedeutung zu als dem eigentlichen Abriss des Labrums,
was natürlich auch im Rahmen der Operation respektiert
werden muss.
Gelenkkapselanspannung und -verkürzung
Rekonstruktion von Kapsel und Labrum
Labrumrekonstruktion
Schulter-Instabilität
Das Schultergelenk besitzt nur eine geringe knöcherne
Führung. Seine Stabilität verdankt es dem perfekten Zusammenspiel von Kapsel-Bandapparat und Muskulatur.
Funktionieren diese wichtigen Bausteine nicht optimal,
kann es zu einer Schulterinstabilität kommen. Wir unterscheiden im Wesentlichen die traumatische von der
atraumatischen Instabilität. Atraumatische Instabilität
bedeutet nicht, dass kein Trauma vorgelegen hat. Vielmehr sind häufig Bagatelltraumen auf der Basis einer
hypermobilen und kapsellaxen Prädisposition Ursache
einer typischen Instabilitätsproblematik. Bekannt und
imponierend ist vor allem die traumatische Instabilität.
Hierbei wurde das erste Luxationsereignis durch einen
Unfall (z. B. beim Sport) ausgelöst. Die Schulter musste
fremdreponiert werden, ggf. unter medikamentöser Entspannung oder im Rahmen einer Narkose im Krankenhaus.
Dieser Erstunfall führt zu Schäden an der Gelenkkapsel,
den verstärkenden Bandstrukturen und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft und vergrößert per se
die vergleichsweise sehr kleine und flache Gelenkpfanne.
Das Labrum besitzt eine Art Abdichtungsringfunktion.
An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. überdehnte oder eingerissene Kapsel-Bandapparat an. Aber
auch das Labrum reißt bei der traumatischen Luxation
eigentlich stets in Instabilitätsrichtung ab, d. h. bei der im
Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich
des vorderen Pfannenrandes. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind
ebenfalls häufig zu finden. Die Rezidivwahrscheinlichkeit
20
ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig. Konkret bedeutet dies, dass bei
einem 18-jährigen Patienten eine beinhahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist, während bei einem 30-jährigen
Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine möglicherweise noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Umgekehrt besteht beim älteren Patienten jedoch auch eine
höhere Heilungschance resp. die Chance einer nicht wiederauftretenden Luxation, so dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich eher zurückhaltend gestellt
wird. Zu einer frühzeitigen operativen Rekonstruktion
raten wir in erster Linie dann, wenn der dominante Arm
(z. B. Wurfarm) betroffen ist, wenn der Patient sportlich
ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und
wenn das junge Alter auf eine hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt einer Operation muß in
jedem Fall individuell mit dem Patienten abgesprochen
werden. Eine Heilungschance durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch
ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der traumatischen Instabilität leider nicht.
Günstiger ist die Gesamtsituation bei den sogenannten
atraumatischen Instabilitäten. Es handelt sich hierbei um
Patienten, die häufig sehr mobil oder lax sind. Das hat
einerseits zur Folge, dass eine Gelenkstruktur wesentlich verletzungsanfälliger ist bzw. ein wesentlich geringer energetisches Trauma benötigt, um aus der Balance (hier: Instabilität) zu gelangen. Andererseits besteht
hier der relative Vorteil, dass durch den verminderten
In der Literatur sind bis heute mehr als 100 verschiedene
Operationstechniken und Modifikationen beschrieben
worden. In unserem Team hat sich die arthroskopische
Operation etabliert. Selbst Patienten mit mehr als 20
Luxationen sind durch diese minimal-invasive Technik
elegant stabilisierbar. Der Aktionsradius der arthroskopischen Operation ist wesentlich größer, als er uns im Rahmen von offenen Stabilisationseingriffen gegeben ist. Allerdings setzt die arthroskopische Stabilisationstechnik
ein Höchstmaß an Erfahrung und technischer Perfektion
voraus. Das Prinzip der Operation ist, die Gelenkkapsel
mit den verstärkenden Bandstrukturen auf ein Normalmaß zu kürzen und damit das weit überdehnte und vergrößerte Kapselvolumen zu normalisieren. Der zweite
wesentliche Aspekt besteht darin, den abgerissenen Faserknorpelring (Labrum) auf dem Pfannenrand anzunähen. Sehr häufig ist das Labrum nicht mehr vorhanden,
so dass dann ein neues Labrum als Ansatz bzw. Ursprung
für den Kapsel-Bandapparat rekonstituiert und remodelliert werden muss. Ein entscheidender Erfolgsfaktor ist
die dreidimensionale Rekonstruktion der statischen Stabilisationsstrukturen. Eine zumeist nur eindimensional
erfolgte arthroskopische Rekonstruktion zeigt aus diesem Grund eine inakzeptabel hohe Rezidivquote von bis
zu 40 %. Sie ist von daher nicht geeignet, unserem täglichen Anspruch in der Behandlung von Hochleistungssportlern und Revisionfällen wie auch „einfachen“ Instabilitäten gerecht zu werden. Sehr selten nur wird ein offenes Weichteilverfahren notwendig. Dies ist bei uns nur
dann der Fall, wenn eine größere knöcherne Pfannenverletzung vorliegt. Kleinere knöcherne Pfannenabrisse sind
heutzutage arthroskopisch rekonstruierbar. Der Vorteil
einer arthroskopischen Operationstechnik ist zudem die
Beurteilung und Therapie von Begleitschäden an der Rotatorenmanschette sowie die Refixierung der nicht selten
in Kombination auftretenden Bicepsankerverletzungen.
Derartige Verletzungen sind im Rahmen offener Eingriffe
schwer analysierbar und noch viel schwerer begleitend
zu therapieren.
Die Rehabilitation erfolgt ebenfalls frühfunktionell. Der
Arm wird allerdings für 3 bis 4 Wochen durch ein bequemes Schulterkissen geschützt. Dieses dient lediglich
dem Zweck, die verkürzte und rekonstruierte Gelenkkapsel nicht etwa frühzeitig durch das Eigengewicht des
ansonsten potenziell hängenden Armes zu überdehnen
und zu schädigen. Ein freies Hängen des Armes ist nach
4 Wochen wieder möglich. Bereits 6 Wochen nach der
Operation wird mit einer unlimitierten Krankengymnastik und Trainingstherapie begonnen. Frühzeitiges Üben
im Wasser inklusive Brustschwimmen ist segensreich. Ein
Überkopfsportler wird 5 bis 6 Monate nach der Operation wieder wettkampfmäßigen Höchstbelastungen ausgesetzt sein dürfen.
Prinzip der Rekonstruktion von Labrum und Kapsel am Pfannenrand mit Fadenanker
21
ren und am Faserknorpelring (Labrum). Letzterer vertieft
und vergrößert per se die vergleichsweise sehr kleine
und flache Gelenkpfanne. Das Labrum besitzt eine Art
Abdichtungsringfunktion. An ihm setzt der häufig separat geschädigte, d. h. überdehnt oder eingerissene Kapsel-Bandapparat an. Aber auch das Labrum reißt bei der
traumatischen Luxation eigentlich stets in Instabilitätsrichtung, d. h. bei der im Vordergrund stehenden vorderen Instabilität im Bereich des vorderen Pfannenrandes
ab. Knöcherne und knorpelige Schäden an Gelenkpfanne und Oberarmkopf sind ebenfalls häufig zu finden.
Die Rezidivwahrscheinlichkeit ist in erster Linie vom Alter des Patienten zum Erstluxationszeitpunkt abhängig.
Konkret bedeutet dies, dass bei einem 18jährigen Patienten eine beinhahe 100%ige Rezidivquote vorhanden ist,
während bei einem 30jährigen Patienten zum Erstluxationszeitpunkt eine möglicherweise noch 85%ige Rezidivwahrscheinlichkeit besteht. Umgekehrt beim älteren
Patienten jedoch auch eine höhere Heilungschance resp.
die Chance einer nicht wiederauftretenden Luxation, so
dass hier eine arthroskopische Intervention sicherlich
eher zurückhaltend gestellt wird. Zu einer frühzeitigen
operativen Rekonstruktion raten wir in erster Linie dann,
wenn der dominante Arm (z. B. Wurfarm) betroffen ist,
wenn der Patient sportlich ambitioniert ist oder ggf. Risikosportarten ausübt und wenn das junge Alter auf eine
hohe Rezidivwahrscheinlichkeit deutet. Der Zeitpunkt
einer Operation muß in jedem Fall individuell mit dem
Patienten abgesprochen werden. Eine Heilungschance
22
Seine Stabilität verdankt
Das Schultergelenk dem
perfekten Zusammenspiel
von Kapsel-Bandapparat
und Muskulatur.
durch ein spezifisches physiotherapeutisches Rehabilitationsprogramm oder durch ein eigenständiges Krafttraining besteht bei der traumatischen Instabilität leider
nicht.
23
Arthrose
Prothese
Therapie der Arthrose:
Die Arthrose ist gekennzeichnet durch einen vorzeitigen
und übermäßigen Abrieb der Knorpelbeläge des Gelenkes bis hin zum vollständigen Knorpelverlust. Dieser
Knorpelverlust kann im einfachen Fall bereits in einer
Röntgenstandaufnahme durch den Verlust des sogenannten Gelenkspaltes ermittelt werden, besser und genauer noch durch die Kernspintomographie. Die Endstadien der Arthroseerkrankung gehen mit einer sichtbaren
Verformung des Gelenkes einher, weshalb man auch
von einer Arthrosis deformans spricht. Darüber hinaus
kommt es durch Verschmälerung des Gelenkspaltes und
knöcherne Randbauten zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung, die bis zur fast vollständigen Einsteifung führen kann.
Die Arthrose verläuft in Schüben. Während der inaktiven Phasen ist das Gelenk nicht geschwollen und auch
nicht besonders schmerzhaft, wenngleich die Belastbarkeit deutlich herabgesetzt ist. Zusatzverletzungen oder
auch Überbeanspruchung können die Arthrose dann
sehr schnell in einen aktiven oder entzündeten Zustand
bringen, wobei dann Schwellungen und Schmerzen im
Vordergrund stehen, manchmal sogar in Ruhe. Neue Verfahren der arthroskopischen Chirurgie haben es möglich
gemacht, auch Patienten mit derartig zerstörten Gelenken wieder Hoffnung zu geben, einen Gelenkflächenersatz zu umgehen oder hinauszuzögern.
Die endoprothetische Rekonstruktion arthrotisch veränderter Schultergelenke hat in den letzten 10 Jahren einen
erheblichen Aufschwung erlebt. Während der künstliche
Ersatz von Hüft- und Kniegelenken mittlerweile standardisiert und ausgereift ist, hinkt die technisch wesentlich
aufwendigere Schultergelenkendoprothetik noch hinterher. In ausgewählten Zentren ist es heutzutage jedoch
möglich, exzellentes operatives Know-how mit dem immensen technischen Fortschritt der modernen Schultergelenkendoprothetik zu kombinieren. Eine hervorragende therapeutische Chance bietet als Ultima Ratio der
endoprothetische Ersatz der zerstörten Gelenkflächen.
Ziel des Gelenkflächenersatzes sind Schmerzfreiheit und
eine deutliche Verbesserung der meist weitestgehend
eingesteiften Schultergelenkfunktion. Nicht unwichtig
für ein perfektes funktionelles Ergebnis ist der optimale
Zeitpunkt der Operation. Es sollte idealerweise nicht so
lange gewartet werden, bis das Schultergelenk vollständig einsteift. Selbstverständlich ist auch dann die Möglichkeit gegeben, mit operationstechnischen Finessen
eine ausreichende und mehr als zufriedenstellende Funktion zu erreichen. Eine gute präoperative Schulterbeweglichkeit bedeutet ohne größeren operativen Aufwand
postoperativ eine ausgezeichnete Funktion. Nicht wenige unserer Patienten sind begeisterte Golfspieler, die ihren geliebten Sport aufgeben mussten. Nicht nur unsere
eigene Erfahrung, sondern vor allem auch diejenige bekannter amerikanischer Schulterzentren unterstützt den
Wunsch und den Anspruch unserer Patienten, auf den
geliebten Golfsport nicht verzichten zu müssen bzw. ihn
wieder beginnen zu können. Neben der schmerzhaften
Zerstörung des Schultergelenkes durch degenerativen
Verschleiß (Arthrose) sind auch die rheumatoide Arthritis,
die Oberarmkopfnekrose sowie der Oberarmkopfbruch
dankenswerte Indikationen, um mit gutem Erfolg einen
Gelenkflächenersatz durchzuführen. Auf die spezifischen
Bedürfnisse der jeweiligen Erkrankung ausgerichtet, stehen verschiedene Prothesenkomponenten zur Verfügung. Der primäre Klinikaufenthalt erfolgt kurzstationär.
Es schließt sich idealerweise eine stationäre Rehabilitation
in einem therapeutischen Schulterkompetenzzentrum
über einen Zeitraum von 3 – 4 Wochen an. Die physiotherapeutische Behandlung wird anschließend ambulant
durch ausgewählte Therapeuten fortgesetzt. Die Nachbehandlung erfolgt auch hier frühfunktionell ab dem 1. Tag
nach der Operation ohne wesentliche Ruhigstellung. Ein
Training der Gelenkbeweglichkeit erfolgt bereits nach 2
Wochen im Wasser. Neben der physiotherapeutischen Behandlung schließt sich frühzeitig ein spezielles Training der
unterentwickelten Muskelgruppen an. Eine regelmäßige
Kontrolle in definierten Zeitabständen mit Kontrollierung
des Rehabilitationsverlaufes erfolgt durch uns. Die enge
kommunikative Verflechtung von Operateur und nachbehandelnden Physiotherapeuten garantiert ein Höchstmaß an Sicherheit und optimiert das postoperative Ergebnis hinsichtlich Funktionsgewinn und Schmerzfreiheit.
Aus dem Bereich der Schulterchirurgie liegen uns derartige Ergebnisse bislang nur in geringeren Fallzahlen vor.
Allerdings scheinen die Chancen möglicherweise übertragbar zu sein, zumal zwar eine unter Umständen große
Belastung der Gelenkflächen vorhanden ist, allerdings
nicht vergleichbar mit derjenigen eines Kniegelenkes.
Voraussetzung für ein zufriedenstellendes Ergebnis mit
Umgehung eines Gelenkflächenersatzes ist allerdings
eine noch akzeptable Gelenkbeweglichkeit.
Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose
Last but not least findet sowohl die Matrix-basierte wie
auch die arthroskopisch applizierbare Knorpelzelltransplantation von dreidimensionalen Sphäroiden in ausgewählten Fällen Anwendung.
Wenngleich die Gelenkerhaltung für uns absolut im
Vordergrund steht, so kann dennoch der komplette Gelenkflächenersatz das letzte Mittel und ein äußerst segenreicher Eingriff sein, der eine vollständige Wiederherstellung der Lebensqualität ermöglicht.
Situation nach der Implantation einer
Schulterprothese
Dabei beruht die Behandlung auf zwei Grundprinzipien:
1.
2.
Verminderung der Entzündung
Anregung der Gewebsneubildung
Das erste Ziel wird dadurch erreicht, dass sämtliche störenden und die Entzündung unterhaltenden Teile, wie
Bicepssehneneinrisse, instabile Knorpelränder und freie
Gelenkkörper, aus dem Gelenk entfernt werden. Das
zweite Prinzip beruht auf der Erfahrung, dass der Körper
zur Bildung von Ersatzgewebe, so zum Beispiel auch Ersatzknorpel, angeregt werden kann.
Um dieses zu erreichen, muss die tote oberflächliche
Schicht des von Knorpel bereits entblößten Knochens
mit Spezialinstrumenten abgetragen werden, wodurch
die Blutversorgung des Knochens wieder freigelegt und
das Nachwachsen eines Ersatzknorpels ermöglicht wird.
Dieses Verfahren, genannt ACRA (articular cartilage regrowth arthroplasty), ermöglicht es, neue Knorpelbeläge
auf den frei liegenden Knochenflächen wachsen zu lassen. Dabei wird der verloren gegangene Originalknorpel
durch einen Faserknorpel ersetzt, der sich im Laufe der
Zeit so umwandelt, dass er dem Originalknorpel immer
mehr ähnelt. Erfahrungen an mehr als 4.000 Kniearthrosepatienten in den letzten 20 Jahren haben gezeigt, dass
die mit dem ACRA-Verfahren erreichbaren Ergebnisse
sehr ermutigend sind.
24
Abrasionsarthroplastik
Röntgenbild bei Schultergelenksarthrose
Mikrofrakturierung
Situation nach der Implantation einer
Schulterprothese
25
Wieder aktiv
Rehabilitation unterstützt die Heilung
Selbst nach einer einfachen diagnostischen Arthroskopie benötigt das Gelenk einige Tage der relativen Ruhe,
um sein inneres Gleichgewicht wiederzufinden. So kann
man sich leicht vorstellen, dass nach arthroskopischen
Operationen, vor allem wenn eine Geweberegeneration
angestrebt wird, sehr viel mehr relative Ruhe und Schonung benötigt wird. Während vor noch nicht wenigen
Jahren die in den USA z. T. postulierte „aggressive Rehabilitation“ nach Kreuzbandoperationen eher das Gegenteil bewirkte und zu einer erheblichen Überreizung des
Gewebes und damit zu wesentlich längeren Rehabilitationszeiten führte, ist dieses ehemals aggressive Vorgehen
einer zwar frühfunktionellen, aber durchdachten und auf
Reizminimierung ausgelegten Nachbehandlung gewichen. In der ersten Phase nach der Operation sollte eine
relative Ruhe eingehalten werden, das Gelenk so wenig
wie möglich belastet, allerdings passiv (CPM), aktiv assistiert und ggf. aktiv bewegt werden. Die frühfunktionelle physiotherapeutische Behandlung setzt bereits am 1.
postoperativen Tag mit spezifischen Behandlungstechniken und Bewegungsübungen ein. Nach dem Motto
„motion is lotion“ kommt es durch fühzeitiges passives
und aktives Bewegen zu einer optimalen Ernährung
der Gewebestrukturen. Es minimiert zudem das Risiko
unliebsamer Verklebungen und damit Bewegungseinschränkungen. Unterstützt wird die physiotherapeutische Behandlung durch zwei- bis dreimal tägliches
Üben auf einer motorisierten Bewegungsschiene (CPM).
Detonisierende Maßnahmen zur Minderung des chronisch erhöhten Tonus insbesondere der Trapeziusmuskulatur oder auch anderer verkürzter Muskelgruppen
sind zwingend notwendig. Hier hat sich die frühzeitige
Applikation von feuchter Wärme (heiße Rolle) bewährt.
Kältetherapie ist im Wesentlichen nur während der ersten 2 – 3 Tage sinnvoll. Eine kurzfristige Hitzeapplikation
fördert vielmehr den Lymphtransport und dient somit
der wesentlich effizienteren Abschwellung, als es die früher propagierte Kältetherapie bewirken kann. Letztere
ist häufig vielmehr kontraproduktiv. Die Dauer der ersten
„Entzündungsphase“ hängt nicht nur vom Ausmaß der
durchgeführten arthroskopischen Maßnahmen ab, sondern natürlich auch von den individuell verschiedenen
Möglichkeiten der Heilung und Regeneration. Man kann
den regenerativen Prozess zwar durch Medikamente
und physikalische Therapie unterstützen; man sollte jedoch nicht vergessen, dass der Heilprozeß im wesentlichen unabhängig abläuft und vor allem nicht gestört
werden soll. Aber nicht zu vergessen ist auch eine frühzeitig anzustrebende Kräftigung und Zentrierung nicht
involvierter Muskelgruppen. Das primäre Augenmerk
wird auf eine aufrechte Haltung gerichtet, um haltungsbedingte Weichteilirritationen und damit verbundene
Schmerzen (funktionelles Impingement) zu vermeiden.
26
In der zweiten Phase der Rehabilitation, d. h. wenn die
Heilvorgänge schon weitgehend abgeschlossen sind,
geht es vor allem darum, das Bewegungsausmaß des
Gelenks wiederherzustellen und die die Schulter kontrollierende Muskulatur wiederaufzubauen. Um dies zu
erreichen, sind 3 Faktoren besonders wichtig:
1. Beweglichkeit:
Durch manuelle Therapie und spezielle Dehnübungen.
Ferner durch eigenständiges Aquatraining.
2. Kraft und Kraftausdauer:
Durch ein bereits frühzeitig einsetzendes
Therabandprogramm sowie durch Seilzugtraining.
3. Koordination:
Durch sportspezifische Belastungsintensitäten.
In der dritten Phase geht es schließlich darum, die erlernten Fähigkeiten auf einem höheren Niveau zu integrieren und komplexe Bewegungs- und Reaktionsmuster
wiedereinzuschleifen, vor allem aber das Vertrauen in
die ehemals verletzte Schulter wiederherzustellen. Dabei
werden Ängste Schritt für Schritt überwunden und die
Rückkehr zum aktiven Sport vorbereitet. Während dieser Phase ist es besonders wichtig, auch die Trainer und
Instruktoren in das Rehabilitationsprogramm einzubeziehen. So ist es auch wichtig, Zeichen einer Gelenküberlastung rechtzeitig zu erkennen. Eine sich anbahnende
Entzündungsreaktion kündigt sich oft durch unspezifische Beschwerden im Ansatzbereich der Rotatorenmanschette an. Die spezifische Trainingsdosierung dem
jeweiligen Problem individuell anzupassen erfordert ein
hohes Maß an Einfühlungsvermögen und Erfahrung auf
Seiten des Schulterteams. Ganz besonders gilt dies für
größere Knorpelschäden, wo oft das objektiv erreichbare
Ergebnis mit dem Erwartungshorizont des Patienten in
Einklang gebracht werden muss.
In Kooperation und regelmäßiger Kommunikation mit
Ihrer Physiotherapie werden Sie von uns so lange begleitet, bis eine perfekte, voll belastungsfähige und ggf. zu
sportlichen Höchstleistungen prädestinierte Funktion
wieder erlangt ist.
27
Anästhesieverfahren
Schulteroperationen gelten gemeinhin als sehr schmerzhafte Eingriffe. Die Perfektionierung unserer minimal-invasiven und damit atraumatischen Operationstechniken
sowie Innovationen auf dem Gebiet der Anästhesieverfahren und der postoperativen Schmerztherapie haben
zur Folge, dass die von der Athletikum Group durchgeführten Eingriffe kaum oder vergleichsweise deutlich reduziert schmerzhaft und somit kurzstationär durchführbar sind.
Der Angst vieler Patienten vor der Narkose begegnet
unser Team mit einer hohen fachlichen Kompetenz der
Fachärzte für Anästhesie sowie der Anästhesieschwestern und –pfleger. Alle modernen Narkoseverfahren werden durchgeführt.
viele Stunden. Darüber hinaus wird durch eine Optimierung der Blutdrucksenkung (an der Schulter können wir
im Gegensatz zu Knie-, Hand-, Ellenbogen- oder Sprunggelenk nicht in Blutleere oder Blutsperre operieren), die
operationstechnischen Voraussetzung für eine bestmögliche Präparation und Rekonstruktion und damit für ein
erstklassiges Ergebnis, geschaffen. Schlussendlich ermöglicht die Kombination aus Allgemeinanästhesie und
Scalenusblock eine hervorragende muskuläre Entspannung, was für größere offene Schultereingriffe und bei
athletischen Patienten von erheblicher Bedeutung und
operationstechnische Voraussetzung für ein bestmögliches Ergebnis ist.
Die Allgemeinanästhesie (Narkose)
Die Narkose bezeichnet den Zustand der Unempfindlichkeit des ganzen Körpers gegenüber schmerzhaften
Eingriffen. Die Allgemeinanästhesie greift am zentralen
Nervensystem an, ein tiefschlafähnlicher Zustand ist die
Folge. Dabei ist das Bewusstsein des Patienten ausgeschaltet und die Schmerzempfindung unterdrückt. Die
Narkose beginnt in der Regel nach Verabreichung eines
Beruhigungsmittels und der Infusion eines rasch wirkenden Einschlafmittels. Die Fortführung der Narkose erfolgt
durch die Gabe weiterer betäubender Medikamente. Damit ist der Zustand der unterdrückten Schmerzempfindung während der gesamten Operation aufrecht erhalten und garantiert. Um eine genügend lange Anästhesie
zu gewähren, ist bei kurzen und unkomplizierten Eingriffen oft das Einspritzen des Narkosemittels in die Vene
ausreichend.
Die Lokal- bzw. Regionalanästhesie
Eine optimale Ergänzung zur allgemeinen Narkose ist
für viele Operationen die Betäubung der gesamten
Schulterregion. Als alleinige Alternative zur Allgemeinanästhesie wird die lokale Betäubung mit einem
Scalenusblock nur in Ausnahmefällen durchgeführt.
Bei der isolierten Regionalanästhesie (Scalenusblock)
bleibt der Patient bei Bewusstsein und ist ansprechbar
(im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie), spürt jedoch –
wie bei der Narkose – während des gesamten Eingriffs
keine Schmerzen. Das betäubende und schmerzstillende
Medikament wird beim Scalenusblock entfernt vom Eingriffsgebiet gespritzt – in der Nähe der Nerven, die diesen Bereich versorgen. Somit kann das Schmerzempfinden für viele Stunden – mitunter für die erste Nacht nach
der Operation – blockiert werden. Die Kombination aus
moderner Allgemeinanästhesie und Scalenusblock hat
viele Vorteile. Sie ermöglicht einen flachen, aber gut dosierten Dämmerschlaf sowie eine Schmerzfreiheit über
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nser Erfolg ist Resultat einer
U
Kombination aus perfekter operativer
Behandlung mit individuellem
physiotherapeutischem
Behandlungskonzept.
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Biographie
Biographie
Facharzt für Orthopädie/Sportmedizin
Geboren am 26.04.1962 in Nordenham
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie
Geboren 30.06.1951 in Strengelbach (Schweiz)
Dr. med. Eduard Buess
Dr. med. Michael Lehmann
1981-1987: Studium der Humanmedizin an der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz
1973-1979: Medizinstudium Universität Basel
Praktisches Jahr an der Orthopädischen Universitätsklinik/Inselspital Bern (Prof. Ganz);
frühzeitige Fokussierung auf Schulterchirurgie (Prof. Ch. Gerber) und Sporttraumatologie
1980-1982: Innere Medizin an der med.-geriatrischen Klinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. H. B. Stähelin)
1987: Approbation
1982-83: Tropenmedizinischer Kurs in Basel; 1/2 Jahr tätig als IKRK-Delegierter in Zentralamerika (El Salvador)
1987: Orthopädische Ausbildung in der orthopädischen Universitätsklinik Bern/Schweiz
Chirurgische und orthopädische Ausbildung
1988-1990: Unfallchirurgische Ausbildung im St.-Vincenz- und Elisabeth-Hospital, Mainz (Prof. P. Kirschner);
Etablierung der ersten Schulterambulanz im Rhein-Main-Gebiet
1983-84: Allgemeinchirurgie Delémont (Dr. C. Pusterla)
1982: Dissertation „ Todesfälle und Todesursachen in der Basler Studie“
1984-85: Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer)
1990: Mehrmonatiger Aufenthalt im Shoulder Service der orthopädischen Universitätsklinik San Antonio/Texas,
USA (Prof. CA Rockwood, Jr.); später wiederholte Auslandsaufenthalte an renommierten, internationalen
Schulterzentren (Vail/Colorado, Pittsburgh, Los Angeles, Van Nuys, Birmingham, Washington).
1986: Allgemeinchirurgie Bruderholzspital (Prof. Dr. P. Waibel)
1987-88: Kinderchirurgie Kinderspital Zürich (Prof. Dr. U. G. Stauffer)
1990-1993: Weitere schulterspezifische Qualifikation sowie kniespezialisierte Ausbildung im Kantonspital
Basel-Bruderholz/Schweiz (Prof. W. Müller)
1990-1992: Assistenzarzt Klinik Balgrist Zürich (Prof. Dr. A. Schreiber)
1997: Leitung der neu gegründeten Abteilung für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie am Sportmedizinischen
Institut Frankfurt a. M.
Okt. 1992: Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie
1993-94: Chef de clinique, Service de Chirurgie & Orthopédie pédiatrique HCUG,
Genève (Prof. Dr. C. Le Coultre, PD Dr. A. Kaelin)
2001-2008: Konsiliarischer Spezialist für schulterchirurgische Probleme in der neu gegründeten
Praxisklinik 2000, Freiburg
1994-1998: Oberarzt / Leitender Arzt, Orthopädische Chirurgie Loretto-Krankenhaus,
Freiburg i. Br. (Partner Dr. M. Rütschi)
2004-2006: Gründung der schulterchirurgischen Abteilung und konsiliarische Tätigkeit in der Alphaklinik, München
Feb.-März 1996: Visiting Fellow for Sports Medicine, Pittsburgh U.S.A. (Prof. Fu)
2008: Gründung der international ausgerichteten Athletikum Group; hier wird zukünftig die interdisziplinäre
Kooperation mit diversen Spezialisten im Fokus der internationalen Ausrichtung der Athletikum Group stehen
1996-98: Aufenthalte als Gastarzt an Zentren für Schulterchirurgie und Arthroskopie: Dr. Warren, New York;
Prof. Kohn, Hannover; Prof. Imhoff, München; Prof. Habermeyer, Heidelberg
2009: Gründung der Athletikum Group Freiburg; Gemeinschaftspraxis in Freiburg mit Dr. Florian Drumm im
Xpress-Center Freiburg (Privatpraxis); Zweitpraxis und Integration in das MVZ der Sporttraumatologie
Freiburg (Kassenpatienten).
1998-2003: Chefarzt Orthopädie/Traumatologie Bezirksspital Tafers (FR)
2009: Gründung der Athletikum Group Wiesbaden; Praxisgemeinschaft mit Dr. Marco Gassen
2006 und 2007: Internationale Schulterarthroskopiekurse in Cuba (Kursleiter)
Schwerpunkte
Bis heute hat Herr Dr. Lehmann rund 7.000 Schulteroperationen – mehrheitlich minimal-invasiv – durchgeführt.
Total-endoprothetische Rekonstruktionen und Revisionseingriffe nach multiplen Voroperationen ergänzen sein
globales Spektrum. Herr Dr. Lehmann hat im Rahmen seiner wissenschaftlichen Arbeit zahlreiche Publikationen
verfasst und eine Vielzahl von Vorträgen vor nationalen und internationalen Fachgremien gehalten.
Mitgliedschaften
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin (GOTS)
Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA)
Deutsche Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE)
European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA)
Arthroscopy Association of North America (AANA)
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1989: Orthopädie und Traumatologie Neuchâtel (Dr. U. Saxer) als Oberarzt
1993-1997: Schulterspezialisierte Tätigkeit als Oberarzt in der Sportklinik Stuttgart (Prof. P. Habermeyer)
2000: Zentrum für Schulterchirurgie und Sporttraumatologie Frankfurt a.M./Hofheim
1986: Chirurgische Poliklinik Kantonsspital Basel (Prof. Dr. F. Harder)
2000 und 2002: Gastarzt bei Dr. Lafosse, Annecy (F) und Dr. S. Burkhart, San Antonio (U.S.A.)
2004 und 2006: Gastarzt bei Dr. S. Burkhart, San Antonio (TX) und Dr. S. Snyder, Los Angeles (U.S.A.)
Schwerpunkte
Schulterchirurgie, Arthroskopie, Rotatorenmanschette
Mitgliedschaften und Tätigkeiten
Schweiz. Gesellschaft für Orthopädie SGO, Instruktor seit 1996
AGA (Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie), Vorstandsmitglied seit 2006
AGA-Instruktor (seit 1996)
SECEC / ESSE ( Societé Européenne de Chirurgie de l` Epaule et du Coude)
International Member of AANA
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Biographie
Biographie
Facharzt für Orthopädie/ Unfallchirurgie
Geboren am 26.11.1965 in Kaiserslautern
Facharzt für Orthopädische Chirurgie
Geboren am 11.10.1959 in Arles (Frankreich)
Dr. med. Florian Drumm
Dr. med. Pascal Gleyze
1987-1994: Studium der Humanmedizin an der Albert–Ludwigs–Universität Freiburg i. Br., Auslandsaufenthalte
in Irland und der Schweiz
1994-1996: „Arzt im Praktikum“ und Assistenzarzt, Allg.- und Unfallchirurgie St. Elisabethen Krankenhaus
Lörrach (Dr. med. B. Vetter)
1986-1994: Diplom in Orthopädie/Chirurgie
1991: Auszeichnung für die beste Doktorarbeit (Schulterarthroskopie)
1996-2001: Facharztausbildung und Funktionsoberarzt, Klinik für Orthopädie Kreiskrankenhaus Rheinfelden (Prof. Dr. H. R. Henche)
1998: Assistenzarzt Lorenz–Böhler–Krankenhaus Wien/Österreich
1991: Zusatzausbildungen: UCLA – Prof. Ellman Juli/Aug. 91 – Schulterchirurgie – Century City Hospital –
Los Angeles/USA – Reisestipendium
1992-1994: Ruf als Chefarzt an die Universitätskliniken Straßburg
1992: Beginn der (Facharzt-) Ausbildung im Bereich Schulterchirurgie (National French Scientific
Research dpt. Straßburg – UPR246)
2000: Facharztprüfung
1993: Zusatzausbildungen: Sport-Klinik – Prof. Habermeyer – Schulterchirurgie – Stuttgart
Seit 2001: Oberarzt Orthopädische Chirurgie, Loretto–Krankenhaus Freiburg i. Br.
1994: Universitätsdiplom Sporttraumatologie
Seit 2004: Leitender Arzt für Schulterchirurgie
Wissenschaftliche Aktivitäten
Promotion: Universitäts-Frauenklinik Freiburg i. Br. (1996)
Publikationen
Zum Thema Schulterchirurgie (Arthroskopie 1999; 12:151-154; 2001; 14: 94-102 )
Seit 1994: Abteilungsleiter der Orthopädischen und Arthroskopischen Chirurgie der Albert-Schweitzer-Klinik in
Colmar, Frankreich; 300 bis 400 Schulteroperationen pro Jahr, die meisten davon arthroskopische Eingriffe
Wissenschaftliche Arbeiten
69 nationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen
53 internationale Präsentationen bei Meetings wissenschaftlicher Vereinigungen
65 Publikationen mit Vortrags-Gremien
Kongresse
AGA-Kongress Salzburg 2006, Interlaken 2008
Regelmäßige Teilnahme am Shoulder Update Bern
Mitorganisator: 1. Freiburger Schultersymposium 2007; 2. Interdisziplinäres Gelenksymposium Freiburg 2008;
AGA-Instruktor seit 2007
Mitgliedschaften
Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA)
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC)
Beiträge zur Herausgabe mehrerer Bücher und medizinischer Zeitschriften
Redakteur der französischen Zeitschrift der Orthopädischen Chirurgie (Offizielle Publikation der
“French Society of Orthopedic and Traumatology society – SOFCOT“)
Chefredakteur der Zeitschrift “Impact Sport Traumatology“ für obere Extremitäten
Buch-Publikation zur Rotatoren-Manschetten-Pathologie (The Cuff Elsevier 96, 463pp),
Co-Autoren: D. Gazielly und T. Thomas
Leitung von vier medizinischen Doktorarbeiten, Leitung dreier nationaler und internationaler Symposien
zu Schulteroperationen
43 Live-Operationen bei nationalen und internationalen Meetings in 17 verschiedenen Ländern
Beratender Arzt für Industrieunternehmen
Mitgliedschaften
French Society of Orthopedie and Traumatologie (S.O.F.C.O.T.)
French Arthroscopic Society (S.F.A.)
European Society of Shoulder and Elbow Surgery (E.S.S.E.S)
International Arthroscopic Association (I.A.A.)
Vice President of Upper Limb Comittee of the European Society of Sports and Knee Arthroscopy (E.S.S.K.A.)
Epistemologic and philosophic reflexion group in surgery
Society of Epistemology of Science of the Life (SHESVI)
French Academy of Surgery
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Biographie
Dr. med. Anton Sebesta
Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie
des Bewegungsapparates, Sportmedizin, spez. Sportmedizin
Geboren am 07.12.1966 in Zürich (Schweiz)
1986-1993: Studium der Humanmedizin, Zürich
1994-1995: Chirurgie, Spital Uster
1996-1997: Orthopädie, Kantonsspital Aarau
1998-2000: Orthopädische Universitätsklinik Balgrist, Zürich
2001: Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich
2001: Facharzt FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates
2001: Sportmedizin SGSM
2001-2002: Praxis Dr. med. Papandreou, Pfäffikon
2002-2005: Leitender Arzt Praxisklinik Rennbahn, Muttenz
Seit 2005: Leiter der Hirslanden Sportklinik Birshof, Münchenstein/Basel
Funktionen
Eishockey:
1994-1997: Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Frauen
2006-2008: Clubarzt EHC Basel (Nat. A)
Seit 2001: Verbandsarzt Eishockeynationalmannschaft Herren, dabei Betreuung u.a. der A-WM Schweden 2002,
Finnland 2003, Tschechien 2004, Wien 2005, Moskau 2007, Quebec 2008
2006: Olympia-Arzt Turin
Tennis:
1995-1996: Teamarzt Tennisclub Schützenwiese (Frauen Nat. A)
1998-2000: Turnierarzt Swisscom Challenge, Kloten (Frauen WTA -Turnier)
Weitere Sportarten:
2002: Turnierarzt Mannschafts-Judo-WM, Basel
2003-2004: Ärztliche Betreuung Handballclub RTV Basel (Frauen), Nat. B
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