Determinanten von Transmission und Inzidenz

Geschlechtskrankheiten –
ein Thema in der heutigen Zeit?
Martin Laimer
Universitätsklinik für Dermatologie
Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg
JA!
Beweisführung
Offenlegung
• Es besteht kein Interessenkonflikt seitens des Vortragenden.
• Es werden dem traditionellen Verständnis nach teils nicht jugendfreie Inhalte besprochen und visualisiert.
Sex ist allgegenwärtig
3.530.000.000
Referenzen
144.000.000
Pope 131.000.000
Climate change 176.000.000
Poverty 646.000.000
Justin Bieber
1.440.000.000
Earth
Manche Konsequenz (offenbar zusehens) ebenso
Rezente Entwicklung der angezeigten STI1 Fälle in Österreich2
1)
STI = sexually transmitted infections (vormals diseases, STD)
2) Gonorrhoe, Lues, Lymphogranuloma inguinalis, Ulcus molle
Dynamik der STIs: kein akutes Phänomen sondern konstantes Thema der Menschheit
• Seit jeher: „brennende Erkrankung“ bereits in alten historischen Schriften aus China, Ägypten, Griechenland, der Bibel berichtet
– Gonorrhoe?
• Trigger für Überleben und Ausbreitung von STI ziehen sich beständig durch Menschheits‐
geschichte – Zeitlos: Entdecker, Eroberer, Kriege, sexuelle Gewalt, Armut, Prostitution
– Urbanisierung (Industrialisierung)
– Migration – Kommerzieller Sex
–…
Be a virus, see the world.
Gary Larson
Globale Mobilität von Mensch und Erreger = globaler Austausch von Mensch und Erreger
Nahmias & Nahmias 2011
Epidemiologie
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Verändertes Sexualverhalten, komplexe Partnerschaften
– Sexuelle Revolution („Sittenverfall“, gesteigertes Risikoverhalten) – Promiskuität, sex parties, Sextourismus, kommerzieller Sex und Sexindustie, Gewichtung von Sexualität im öffentlichen Leben (Werbung, Pop, Massen‐ [life style] Medien), Globalisierung von Entertainment, Vergnügungsverhalten („fun Gesellschaft“), stimulierender (Injektions‐!) Drogenmißbrauch, Kindesmissbrauch
– Zunahme an analem und oralem GV • Falsch übermittelte safer‐sex Praktiken (z.B. bzgl HIV), insbesondere bei jüngeren MSM1
• HPV zunehmende Ursache für Orolaryngealkarzinome; genitale HSV1‐Infektion gleichwertig zu HSV2
1
MSM=men having sex with men; WSW= women having sex with women
Epidemiologie
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Verändertes Sexualverhalten, komplexe Partnerschaften
– Sexuelle Revolution („Sittenverfall“, gesteigertes Risikoverhalten) – Promiskuität, sex parties, Sextourismus, kommerzieller Sex und Sexindustie, Gewichtung von Sexualität im öffentlichen Leben (Werbung, Pop, Massen‐ [life style] Medien), Globalisierung von Entertainment, Vergnügungsverhalten („fun Gesellschaft“), stimulierender (Injektions‐!) Drogenmißbrauch, Kindesmissbrauch
– Zunahme an analem und oralem GV • Falsch übermittelte safer‐sex Praktiken (z.B. bzgl HIV), insbesondere bei jüngeren MSM1
• HPV zunehmende Ursache für Orolaryngealkarzinome; genitale HSV1‐Infektion gleichwertig zu HSV2
1
MSM=men having sex with men; WSW= women having sex with women
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Verändertes Sexualverhalten, komplexe Partnerschaften (cont)
– Geographische Unterschiede bzgl Determinanten (z.B. USA‐Europa bzw. „Land der unbegrenzten Möglichkeiten“ versus „Good Old Europe“ )
• Alter bei erstem GV (Aufgeklärtheit, Risikoverhalten)
• Altersarchitektur (bottom to top heavy; variiert aber geographisch)
• Traditionelle, religiöse, rechtliche Regulation und Determinanten – Ökonomischische und technologische Entwicklungen führen zu sozialen und kulturellen Veränderungen (inkl. gesellschaftlicher Normen: Religion, Moral, Ethik)
» Circumcision, Kondomgebrauch, Kontrazeption, vorehelicher Sex, Heiratsalter (Periode vorehelichen GV), sexuelle Emanzipation, Toleranz (MSM, WSW, Bi, Trans, HIV/AIDS), Polygamie; Fristenlösung; Schutz der Privatsphäre
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Verändertes Sexualverhalten, komplexe Partnerschaften (cont)
– Bridging (z.B. zwischen hetero‐ und homosexuellen Netzwerken; geographisch)
• Sextourismus, Militär, Fernfahrer; Seeleute, Migranten; insbesondere bei Erregern mit langer Infektiosität
– Mixing verschiedener genetischer und epigenetischer Faktoren in einen Pool mit Beeinflussung der Evolution von STI
• bzgl Alter, Migration
– Concurrency (überschneidend einen oder mehrere Partner)
• Serielle Monogamie (Dauer, Intervallzeit)
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Verändertes Sexualverhalten, komplexe Partnerschaften (cont)
– Bridging (z.B. zwischen hetero‐ und homosexuellen Netzwerken; geographisch)
• Sextourismus, Militär, Fernfahrer; Seeleute, Migranten; insbesondere bei Erregern mit langer Infektiosität
– Mixing verschiedener genetischer und epigenetischer Faktoren in einen Pool mit Beeinflussung der Evolution von STI
• bzgl Alter, Migration
– Concurrency (überschneidend einen oder mehrere Partner)
• Serielle Monogamie (Dauer, Intervallzeit)
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• STI‐Drehscheiben von heute bei uns
–
–
–
–
–
–
Illegale Prostitution
Swinger‐Clubs
Dark‐Rooms
Internetverabredungen, cyber‐sex
Drogenmilieu
(Groß‐) Städte
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Ökonomisches Ungleichgewicht
– Niedrigerer sozioökonomischer Status (economic burden)
• Weniger Arztkontakt, Beschäftigungs‐/ Arbeitslosigkeit, (Schul‐) Bildung und Aufklärung, Inhaftierungsraten
– Unterentwickelte Länder
• Freiwillige/unfreiwillige Migration: wirtschaftliche Globalisierung Naturkatastrophen, Kriege, politische Konflikte, beruflich‐privater Reiseverkehr – Verlust alter sozialer Netzwerke; Konsumrausch; erhöhtes Risikoverhalten
• Gesundheitspolitische Infrastruktur
– Zugang zu öffentlichen Gesundheitseinrichtungen (z.B. maternaler STI‐
Transfer), Melderegister, Gesundheitsökonomie (Kondom, Medikamente, Aufklärungskampagnen, Vakzine)
– STI in Nachbarländern
– Status/Unabhängigkeit der Frau (gender power)
• (Einflussnahme auf) Kondomgebrauch, sexuelle Gewalt, Beschneidungen, Vergewaltigung/„war rape“
• Prostitution
• Biologische Vulnerabilität (z.B. durch Ektopie der adoleszenten Cervix für CT/HPV)
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Immunsuppression als Realisationsfaktor
– (Immun‐) CTX
– Tx
– HIV
• MSM (vs WSW): high risk
– Promiskuität
– Weniger stabile Beziehungen
– Invasivere Sexualpraktiken • Anogenital, orogenital, oroanal; Darmparasiten, Hep A
– Samenaustausch (Erregerload)
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Technologie
– Informationstechnologie (Mobiltelefon, Internet)
• Bedeutend mehr Zugangs‐ und Kontaktmöglichkeiten im globalen Dorf
• Zeitliche, örtliche Schranken fallen
• Anonyme Vernetzung
• Öfter berufliche/private Reisen
– Medizinische Technologie
• Präventive, diagnostische, therapeutische Möglichkeiten verbessert: mehr und neue STIs
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Technologie (cont)
– Pharmazeutische Technologie
• Beeinflussung von Sexualverhalten, Epidemiologie und Evolution von STI • Kondom, orale Kontrazeptiva, Viagra®, HAART: tw. Risikoverhalten verstärkt – Behavioral disinhibition: ↓HIV‐Angst, ↑ungeschützter GV, ↑„unsafe safer sex“
10 Jahre Viagra
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Technologie (cont)
– Pharmazeutische Technologie
• Beeinflussung von Sexualverhalten, Epidemiologie und Evolution von STI • Viagra®, Kondom, orale Kontrazeptiva, HAART1: tw. Risikoverhalten verstärkt – Behavioral disinhibition: ↓HIV‐Angst, ↑ungeschützter GV, ↑„unsafe safer sex“
1Highly Active Anti‐Retroviral Therapy
orf.at, 05.03.2012
Determinanten von Transmission und Inzidenz
• Technologie (cont)
– Mikrobielle Technologie
• Kurze Replikationszeit und Persistenz im Wirt 
Ausbreitung in neue Wirtspopulationen mit
unterschiedlichem genetischem/epigenetischem Hintergrund und
• veränderte Sexualpraktiken fördern auch Mutationen, Rekombinationen, genetisch/epigenetische Modifikationen der Erreger
– Mikrobielle Adaption (ungezielter Antibiotikagebrauch: zunächst weniger schwere STI‐Verläufe, aber ebenso Resistenzen und Evolution neuer Erreger wie HIV)
STIs –
Crux und Spiegel der Menschheit?
Aktuelle Entwicklungen
Syphilis
Syphilis
• 2000‐dato: Deutlicher Anstieg der neu diagnostizierten Fälle/a in Industrieländern – Westliche Welt, Osteuropa, Asien • V.a. Männer: Inzidenz Neuinfektionen 6.5‐7.5/100.000/a = doppelt so hoch wie 2001 • Konstanter Anstieg homosexueller Syphilis‐Infektion
– Endemisch aufgrund hoher Promiskuität, Bevorzugung bestimmter Sexualpraktiken, neuer sexueller Freizügigkeit wegen NW‐armer, hochwirksamer HIV‐Therapie
– Auch viele Reinfektionen (= Indikator für Risikoverhalten)
• Keine Unterrichtung von Sexualpartnern, fehlende Partnerbehandlung, unreflektierte unsafe sex‐Praktiken innerhalb sexueller Netzwerke
• Vorschub für HIV‐Epidemien
– 15% aller S Patienten sind HIV‐positiv
• V.a. Großstädte (New York: Infektionsrisiko für MSM 140x erhöht; Berlin: Inzidenz bei Männern 24‐39/100.000)
Syphilis
• Inzidenz bei Frauen konstant: 0.4‐0.8 [1.0]/100.000/a
– Heterosexuell übertragene Syphilis und konnatale S angesichts niedriger S Inzidenz bei Frauen zurzeit sporadisches Problem
• Anzahl konnataler Infektionen niedrig und weiter rückläufig
– CAVE 1: Schnittstellenproblematik: ein bisschen Fasching und Bisexualität ist überall!
– CAVE 2: USA: Intrauterine Syphilis seit 2005 ansteigend • Inzidenz 8,1 (2005) bzw 10,5 (2008)
• 2004‐2007: Zunahme primärer und sekundärer S Infektion bei Frauen im gebärfähigen Alter um 38%
• V.a. im Süden der USA, dunkelhäutige Mütter
• Sorglosigkeit im heterosexuellen Bereich, wenig effektive
Schwangerenvorsorge
• Appell – Europäische (Sozial‐) Standards halten! (haltbar?)
– Konsequente Einhaltung der Schwangerenvorsorge
– Korrekte Diagnose, korrekte Therapie!!
» Th‐Beginn möglichst vor 21.SSW, jedenfalls 4‐6 Wo vor Entbindung
» Benzathin‐Penicillin G 2.4 Mio IE d 1, 8, 15
Syphilis
• Heterosexuell erworbene Syphilis
– Generell niedrige Zahlen (effektive Präventivmaßnahmen)
• Systematische Schwangerenvorsorge
• Laborberichtspflicht positiver Serologien
• Niedrig‐schwellige Untersuchungsmöglichkeiten bei Gesundheitsämtern
• Weitestgehend selbstverständlicher Kondomgebrauch zumindest in Bereich der kontrollierten professionellen Prostitution
– Heterosexuelle Syphilis‐Infektionen meist zeitlich und räumlich begrenzt
– Heterosexuelle mit besonderen Infektionsrisiken: Prostitution, Drogenmißbrauch
• CAVE Gassen hinter Hauptbahnhof, Strichermilieu, illegaler Strassenstrich, privater Swingerclub, SMS1‐Sauna
1Sado‐Maso‐Sex
Syphilis
• Einzelne Wellen unter heterosexuellen
jugendlichen Frauen und Männern in nicht‐
organisierten sexuellen Netzwerken
– Häufig wechselnde Partner, <20a, 10‐15 Betroffene
– CAVE: Diagnose oft reiner Zufall, z.B. iR. SS‐Vorsorge
– Evaluation durch Nachverfolgung (contact tracing): typische klinische Symptome oft ignoriert (Patient) oder verkannt (Arzt)
– Konsequenz:
• Auch heute Lues als DD aktiv ausschießen
• CAVE konnatale Syphilis
Syphilis
• Einzelne Wellen unter heterosexuellen jugendlichen Frauen und Männern in nicht‐
organisierten sexuellen Netzwerken
– UK: Cluster von jeweils 10‐15 Betroffenen, <20a; häufig wechselnde Partner, inkonsequenter Kondomgebrauch
– CAVE: Diagnose oft reiner Zufall, z.B. iR. SS‐Vorsorge
– Evaluation durch Nachverfolgung (contact tracing): typische klinische Symptome oft ignoriert (Patient) oder verkannt (Arzt) Thomas et al 2011
– Konsequenz:
• Auch heute Lues als DD aktiv ausschießen
• CAVE konnatale Syphilis
Syphilis (Syn. Lues, Lustseuche)
Sir Thomas Osler: „Kennst du die Syphilis, kennst du die ganze Medizin“
Alte Dermatologen‐Weisheit:
„Die Lues kann alles“
Dx: Syphilis
• Klinik und Dunkelfeld (know‐how)
• PCR
– Klinischer Nutzen im Vergleich zu serologischen Nachweisverfahren jenseits der ersten 8‐12 Wochen schwer einzuschätzen
– V.a. bei frischen Läsionen im serologischen Fenster (Sensitivität ca 80%)
– Hohe Spezifität, insbesondere extragenital für Mundhöhle und Anus (DD saprophytäre Spirochaeten)
• IIF am luftgetrockneten Ausstrichpräparat/histologischen Schnitt
• mit Auftreten von AK: Serologie
– Suchtest (TPHA/TPPA oder EIA), bedarfsgerecht ggf WH nach 2 Wochen oder IgM Diagnostik
– Bestätigungstest aus zweiter Blutprobe (FTA‐abs, IgG‐Immunblot, oder komplementär zu vorgenannten: EIA‐Bestätigung durch TPHA/TPPA bzw TPHA/TPPA‐Bestätigung durch EIA)
– Wenn positiv: unspezifische Verfahren (VDRL, RPR) zur Bewertung von Aktivität und ggf Behandlungsbedürftigkeit sowie Verlaufskontrolle
– IgM (Früh‐) Diagnostik (IgM‐ELISA, IgM‐Immunoblot, 19S‐IgM‐FTA‐
abs)
Dx: Syphilis
• Schnelltests Tucker et al 2010
– Antikörpernachweis mittels Immunchromato‐
graphie
– Substrat: Vollblut, Plasma, Fingerbeere
– Sensitivität: 86% [75‐94] Spezifität 99% [98‐99]
– Für Gebiete mit beschränkten medizinischen Ressourcen und unkontrolliertem Syphilisproblem (Südostasien, China, Afrika, Südamerika)
– Test and (immediate) treat
Dx: Syphilis
• Schnelltests
– Vorteile: einfache Handhabung, Labor‐unabhängiger Einsatz, Anwendung und Ablesung durch angelerntes kaum geschultes (paramedizinisches) Hilfspersonal, Stabilität gegen Bedienungsfehler, relatives Unbeeinflußtbleiben von Temperatur und anderen klimatischen Bedingungen, unkomplizierte Lagerung, geringe Kosten
– CAVE: klassische Fensterproblematik
• Inakzeptabel hohes Risiko falsch‐negativer Resultate in ersten 6‐12 Wochen post infectionem
• Falsch‐positive Testergebnisse bei Personen mit früherer Erkrankung und erfolgreicher Therapie aber lebenslanger Seronarbe
• Diagnostischer Standard bleibt TPHA, TPPA (>99%) sowie klinische Korrelation durch Venerologen und STI‐Screen!
Tx: Syphilis
• Penicillin bleibt Goldstandard
– Ggf Hyposensibilisierung, insbesondere bei Neurolues
• Ausweichpräparate: Doxycyclin, Erythromycin
• Zweitlinienpräparate: Ceftriaxon, Tetrazykline
• Azithromycin 2.0g ED Riedner et al 2005, Martin et al 2009 – CAVE Resistenzen (in Asien, Nordamerika häufig) → zuvor PCR‐Untersuchung!
– Liquorgängigkeit schlecht (keine Option bei Spätsyphilis)
Gonorrhoe
Gonorrhoe
• Aussagekräftige Surveillance Daten hierorts
weitgehend fehlend
• Australian Gonococcal Surveillance Programme
– Landesweite Ergebnisse aller AB‐
Resistenzprüfungen
– 2009: 3229 Isolate
• 36% Penicillinresistenz
• 43% Chinolonresistenz
• 2% mit MIC >=0.06mg/L für Ceftriaxon Gonorrhoe
• British Health Protection Agency (GRASP 2010 Report): Go‐Resistenzen in England, Wales, Schottland – Besonders bei MSM, aber auch Heterosexuellen sinkt –
–
–
–
Empfindlichkeit auf Cefixim kontinuierlich
Minimale Hemmkonzentrationen von MSM NG‐Insolaten steigen weiter an
NG‐Stämme mit verminderter Cefixim‐Sensibilität in der Regel auch auf Ciprofloxacin resistent und zeigen erhöhte MHK‐
Werte für Ceftriaxon
Resistenzrate auf Ciprofloxacin, Penicillin‐G, Tetrazykline zwar stabil, aber weit über 5% (und damit nicht zu empfehlen)
Britische Leitlinien: Ceftriaxon 500mg First‐Line‐Medikament, gleichzeitige Gabe von Azithromycin 1.0g ED oral • Begründung: Cephalosporin‐Resistenzproblematik; Synergieeffekt, insbesondere bei extragenitalem Befall; Risikoprofil (MSM); auf Basis individueller Empfindlichkeitsprüfung
– Resistenzproblematik verschärft sich weiter!
Gonorrhoe
• Japan, 2009: NG‐Isolat mit kompletter Cephalosporin‐
Resistenz Ohnishi et al 2011
– Routineabstrich Mundhöhle einer weiblichen Prostituierten aus Kyoto (Ceftriaxon MHK= 2.0µg/ml)
– Träger der Resistenz: penA‐Gen
• Empfindlichkeitseinbussen gegenüber 3G Cephalosporinen (Cefixim, Ceftriaxon), oft Mehrfachresistenzen (Penicillin, Ciprofloxacin, Sulfonamide, Penicillin, Tetrazykline, Fluoroquinolone)
• 80% der resistenten Isolate stammen von MSM, ca 50% zeigen einen von drei identischen Sequenztypen
– Ausbreitung über sexuelle Netzwerke
– Horizontaler Transfer zwischen Bakterien
– Akkumulation von gegen mehrere verschiedene Antibiotika gerichteten Resistenzsequenzen unter Selektionsdruck in Gonokokken
• „Pessimisten: Kloster gehen, Pfizer‐Aktien kaufen“ (H. Rasokat, Köln)
– Spektinomycin mit zurzeit fast keiner Resistenz (weil nur über internationale Apotheke unter Handelsnamen Trobicin® erhältlich?) – Spektinomycin oder hochdosiertes Azithromycin auf Basis individueller
Empfindlichkeitsprüfung (Kulturanlage muss Standard sein!)
– Systematische Erfassung von NG‐Resistenzen eminent wichtig!!
Gonorrhoe
• USA, 2000‐2010
– MSM: Anstieg NG‐Anteil mit verminderter Cefixim‐Empfindlichkeit: 0 auf 4% (Ceftriaxon 0 auf 0.9%)
– MSW: Anstieg NG‐Anteil mit verminderter Cefixim‐
Empfindlichkeit: 0 auf 1.3% (Ceftriaxon 0 auf 0.8%)
– Isolate mit verminderte Cephalosporin‐
Empfindlichkeit auch Tetrazyklin‐ und Ciprofloxacin‐resistent – Isolate sensibel auf Azithromycin
– Th‐Empfehlung: 250mg Ceftriaxon i.m. und
Azithromycin 2.0g ED oral
Gonorrhoe
• Schweden, 2011 Unemo et al 2011
– Heterosexuell aktiver Mann mit Urethritis und Pharyngitis nach geschütztem Vaginal‐ und ungeschütztem Oralverkehr mit Prostituierter
– Urethritis heilte unter Ceftriaxon 250mg i.m., pharyngeale Gonorrhoe erst nach 1.0g i.v.
– Unterschiedliche NG‐Erregerisolate mit unterschiedlichem Resistenzprofil und Sensibilität
Gonorrhoe
• CAVE: Parallelinfektionen im Anal und Mund/Rachenraum bei MSM (aber auch Heterosexuellen) – Oropharyngeale NG/CT Infektion nicht selten (va MSM), aber oft stumm/unbemerkt (nur in ca 10% klinisch manifest!) und unbehandelt
– Oro‐genitale Übertragung aber genauso effektiv wie ano‐genitale oder cervico‐penile
• Routinemäßig alle potentiellen Lokalisationen ‐
genital, oral, anal‐ regelmäßig abklären
– Insbesondere bei MSM, Prostituierten, Swinger‐Club Mitgliedern, häufig wechselnden Sexualpartnern
Tx Gonorrhoe
Österreich
• Herabgesetzte Ceftriaxon‐Empfindlichkeit auch bei uns! • Wohl globale Verbreitung zahlreicher plasmidischer und mosaikischer Resistenzgene→ daher auch bei uns Cefixim
400mg po nicht weiter empfohlen
Tx Gonorrhoe
• Neu: Ceftriaxon 1‐2g im1 oder iv2 als Kurzinfusion
– Erhöhte Dosis wegen • zunehmender Resistenzentwicklung,
• vermehrtem ano‐/oropharyngealem Befall und • MSM‐Risikopatienten mit oft stiller Begleitbesiedelung im Anal/Mund/Rachenraum welche durch Cefixim nicht zuverlässig erreicht wird – RESERVOIR!!
– Ev. Kombination mit Azithromycin (UK, USA: 2g)
• Synergieeffekt, insbesondere bei extragenitalem Befall; Cephalosporin‐Resistenzproblematik; Risikoprofil (MSM); auf Basis individueller Empfindlichkeitsprüfung
– Bei beta‐Lactam‐Allergie immer Resistogramm → dann kalkulierte Therapie mit zunächst Azithromycin 2g po ED (auch Ausweichpräparat bei Cephalosporin‐Resistenz); Adaption nach Antibiogramm bzw Erfolgskontrolle nach einer Woche
1 Injektionslösung: Ö: Cefriaxon 1.0g Pulver in 3.5ml 1% Lidocain ohne Epinephrinzusatz (Xyloneural) auflösen, davon 1ml im injizieren. Max 1g pro Körperseite; MTD 2g; D: Cefriaxon Kabi 0.5g Pulver in 2ml 1% Lidocainhydrochlorid; 2 Rocephin
Tx Gonorrhoe
• Breitspektrum‐Cephalosporine verlieren NG‐
Wirksamkeit wie zuvor Penicilline, Spectinomycin, Tetrazykline, Fluoro‐quinolone – Gentamicin Chisholm et al 2011
• MHK für 95% europäischer Isolate zwischen 4‐8 mg/mL (<= 16mg/mL bei Einzelisolaten aus Griechenland, Frankreich, Norwegen, Schweden)
• Dosierung, ‐sdauer, Effekt auf extragenitale Manifestationen noch vollends unklar
• Enge therapeutische Breite, unangenehme potentielle Nebenwirkungen (Nephro‐ und Ototoxizität)
• Appell Daten für möglichen Einsatz zu generieren unterstreicht allerdings Ernst der Lage
Dx Gonorrhoe
• Mikroskopischer Direktnachweis und Kultur
(AB‐Resistenzprüfung) = Goldstandard bei – klassischem Tripper des Mannes
– und akuter Go der Frau mit klinischem Verdacht in Inspektion (Eiteransammlung vor Muttermund)
• Sensitivität der Kultur jedoch nur bei optimalen Materialentnahme‐ und Transportbedingungen hinreichend zuverlässig
• Negative Kulturergebnisse bedürfen daher Bestätigung durch unabhängiges Verfahren (= NAAT)
Dx Gonorrhoe
• Go in extragenitaler/nicht‐urethraler
Lokalisation (endozervikal, rektal, pharyngeal): va bei MSM; oft ohne wegweisende Symptomatik!!
– Durch Direktmikroskopie nicht sicher auszuschließen • Sensitivität der Kultur bei rektaler und pharyngealer Infektion nur ca 40%
– Daher ergänzend
Nukleinsäureamplifikationsverfahren • Leicht anwendbar, hoch spezifisch, höchst sensitiv
• Allerdings einmalig positive Reaktionen brauchen zweiten Test oder unabhängigen Bestätigungstest (z.B. Kultur)
Indikationen für NG‐Testung
• Urethralausfluss beim Mann, Vaginalausfluss bei Frau (meist <30a, neuer Partner)
• Mukopurulente Zervizitis
• Purulente Ophthalmitis
• Sexualpartner mit nachgewiesener STI
• Akute Epididymo‐Orchitis
• Akute pelvic inflammatory disease
• STI‐Screen bei jungen Erwachsenen
• Vorsorgeuntersuchung bei neuer Partnerschaft oder häufigem Partnerwechsel
Lymphogranuloma venereum
Lymphogranuloma venereum
• CT Serovare L1‐3
– CT‐Serotypen D‐K = häufigste STI (D; 100.000 Neuinfektionen/a)
• Weltweit, va in Tropen und Regionen mit limitierten Ressourcen
• Klinik – Inkubationszeit: Tage bis wenige Wochen
– 1. Primäres Ulcus • genital, anal, perianal
• häufig flüchtig, nicht bemerkt, nicht präsentiert
– 2. Inguinale und pararektale akute Lymphadenitis
• Einschmelzung (Bubo)
– 3. Granulomätose Entzündung
• Fistelbildung, pararektale Strikturen
• Inflammatorische Pseudotumore
• Folgekomplikationen (Lymphödem, Elephantiasis)
Lymphogranuloma venereum
• LGV galt hierzulande als Rarität, seit 2002 vermehrt Fälle, va bei sexuell hochaktiven MSM Bremer et al 2006, Ward et al 2009
– Bei rezeptivem Analverkehr unter klinischem Bild der (hämorrhagischen), häufig putriden LGV‐Proktitis/Proktokolitis
• Defäktationsschmerz, rektale Blutungen, transmurale Durchwanderung mit pararektaler Entzündungsreaktion und Ödembildung (Tenesmen, Bleibstiftstühle)
– Übertragungsrisiko: häufig wechselnde Sexualpartner, fisting (brachioproktischer GV), direkter ano‐analer Kontakt über Sexspielzeuge/andere Manipulatoren, muskelrelaxierende Substanzen
– Oft Co‐infektionen mit HIV, HCV, NG, Lues, CT D‐K Urethritis
– 70% mit analer LGV‐Erkrankung sind HIV‐infiziert
• Reduktion CD4‐positiver T‐Zellen in Darm‐ und Rektum‐Mukosa und rasche Depletion unmittelbar nach Beginn der HIV‐Infektion – Durch post festum begonnenen HIV‐Therapie nicht mehr rückgängig
• Serovar L2 überproportional häufig
– Biologische Besonderheiten, die Induktion akuter Proktitiden verursachen?
Lymphogranuloma venereum
• Heterosexuell übertragenes LGV und anale CT‐Infektion bei Frauen weiterhin extrem selten
Lymphogranuloma venereum
• Schweden, 2006: Schwedische Variante von Chlamydia trachomatis Unemo et al 2011
– Bedeutung: keine erhöhte Pathogenität, aber Infektion mit meisten damals für Routinediagnostik eingesetzten PCR‐Techniken nicht entdeckt
• Routinenachweis durch Amplifizierung von Sequenzen eines 7.500bp großen Plasmids = wesentlicher Pathogenitätsfaktor in praktisch allen bekannten wt‐CT Stämmen
• new variant CT mit 377bp Deletion im Plasmidsequenz
– Bedeutung: ernstzunehmendes Wandlungspotential in für Pathogenese zentralem Bereich!
– Gängige PCR‐Verfahren können neue Erregervariante wegen ihrer Spezifität nicht erkennen!
– Vorhandene Infektionen könnten unbehandelt
bleiben!
Lymphogranuloma venereum
• Schweden, 2006: Schwedische Variante von Chlamydia trachomatis Unemo et al 2011
– Mittels molekulargenetischer Untersuchungen
• nvCT erst nach 2001 enstanden
• bei gegenüber wtCT fehlendem Vorteil hinsichtlich Infektiosität, Virulenz, Pathogenität wohl unter Selektionsdruck der in Schweden konsequent durchgeführten CT‐Screeningprogramme durchgesetzt
– nvCT: 10% Marktanteil aller diagnostizierten CT‐
Infektionen in Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark
– Dennoch: 14% der Diagnostiklabors in UK verwenden immer noch auf Nachweis der 377 bp Sequenz beruhenden PCR‐Test! Alexander et al 2011
Lymphogranuloma venereum
• Kalifornien, 2011: Hypervirulentes CT‐Stamm‐Isolat aus schwerer hämorrhagischer Proktitis bei MSM Somboonna et al 2011
– Rekombinante zwischen LGV‐L2‐ und Serovar D‐(Urethritiden‐Keim) Chlamydien mit in Zellkultur ungewöhnlich ausgeprägtem zytopathischen Effekt und erheblicher Replikationsaktivität
– Korrelation mit in Rekombination einbezogene Genen
• Horizontaler Genetransfer unter Chlamydien möglich, aber auch mit anderen Bakterien (z.B. Rickettsien)!
• Bisher CT nahezu ausschließlich im Urogenitaltrakt (= in Tendenz steril bzw vergleichsweise arm an Begleitkeimen)
• Durch geänderte Sexualpraktiken CT nun auch vermehrt im Anal‐
und Pharyngealtrakt (MSM, weibliche Prostituierte)
• Extragenitale Besiedelung erhöht Chance auf aus Erregersicht vorteilhaften rekombinanten Genaustausch mit anderen pathogenen Keimen des jeweiligen Milieus
• CAVE: Plasmid‐vermittelte Antibiotikumresistenzen!!
Dx Lymphogranuloma venereum
• DD NG‐, nicht‐LGV CT‐Proktitis
• Histologie: unspezfisch: inflammatory bowel disease (DD Morbus Crohn)
• CT‐ (Watteträger‐) Abstrich von putridem anorektalem Ausfluss
– Methylenblau: massenhaft Granulozyten ohne Nachweis intra‐
oder extracellulärer Diplokokken – CAVE: Doppelinfektion mit NG
• PCR – hohe Sensitivität, sequenzgenaue Spezifität
– CAVE Verunreinigungen und falsch positive Befunde bzw. Erreger‐Mutationen und falsch negative Befunde
• Weiterer PCR‐basierter Nachweis bzw molekularbiologische Differenzierung der LGV Serovare
• Serologie unzureichend!!
Tx Lymphogranuloma venereum
• Bei entsprechender Klinik und Mikroskopie
– Doxycyclin 2x100mg über 3 Wochen
– Alternativ: Tetrazyklin oder Erythromycin 500mg 4x1 für 21d
– Nur für Serovare D‐K Azithromycin 1(‐2)g po ED (in SS max 1g) oder Doxycyclin 2x100mg für 7d • Azithromycin 2g bietet mit gewisser Wahrscheinlichkeit gleichzeitige Mitbehandlung einer nicht erkannten Go – Ko 4 Wo – Partnerbehandlung
• Reserveantibiotikum: Moxifloxacin 400mg tgl über 21d
Exkurs: STI‐Proktitis
• Blutungen, (Defäkations‐) Schmerzen, Ausfluss, lokale Entzündungszeichen
– DD Hämorrhoidalleiden, Analekzem
• MSM, neue Partnerschaft
– Auch heterosexueller Analverkehr (direkt, indirekt über Sexspielzeuge)
– Frauen
• Screen: NG, HSV, LGV, CT, Lues
NGU
Martin et al 2008, Shahmanesh et al 2009, Schwebke et al 2011
• 10‐43% (43%) Chlamydia trachomatis (Serotyp D‐K)
– Mädchen, jüngere Frauen
– Kaum Koinfektion mit MG
– CAVE PID
• 9‐25% (31%) Mycoplasma genitalium – Stärkere Symptomatik als CT
– Kaum Koninfektion mit CT
– CAVE PID
• 1‐20% (13%) Trichomonas vaginalis
– Osteuropa, dunkle Hautfarbe, Männer >30a
• 5‐20% Ureaplasma urealyticum
– Junge Männer als Carrier?
• 2‐3% HSV
• 2‐4% Adenovirus (oft gleichzeitig Konjunktivitis)
• In 29% keine Erreger‐Identifkation – AB‐Vortherapie? – Unzulänglichkeit des Testsystems?
NGU
• Problematik
– Klinisch nicht zuverlässig unterscheidbar
– Doppel‐ und Mehrfachinfektionen
• Nicht‐purulenter Ausfluss bei ca 80% der CT, MG‐
Infektionen, in nur 50% bei T. vaginalis
• Typischer Ausfluss fehlt bei 5% der NG
• Konsequenz
– iR Primärdiagnostik alle Erreger berücksichtigen, insbesondere bei weiblichen Patienten
NGU
• Diagnostischer Algorithmus
– Mikroskopisches Direktpräparat an Abstrichmaterial und ggf Urinsediment (nativ, Methylenblau, Gram)
– Kultur auf NG, Antibiogramm
– PCR auf CT, MG, NG
– Bakterienkultur aerob/anaerob
– Trichomonaden‐ und Pilzkultur
– Abnahme >3h nach letztem Wasserlassen
– Wh bei negativem Ergebnis
Mycoplasma genitalium
• Weltweite Inzidenz 2.0% (Population mit geringem Infektrisiko) bis 7.3% (≤ 42%) (Population mit hohem Infektrisiko) McGowin et al 2011
– Häufigkeit damit zwischen Chlamydien und Gonorrhoe – Für Großteil der Nicht‐GO/Nicht‐Chlamydien Urethritiden verantwortlich
• Häufig Koinfektion mit CT – Erschwerte Bewertung der kausalen Relevanz
• Assoziation mit (daher mitbehandeln!)
– Urethritis, Epididymitis, Prostatisis bei Männern
– Unklarem Fluor, Zwischenblutungen, Cervicitiden, Beckenschmerzen, Pelvic Inflammatory Disease, Infertilität bei Frauen
– Reaktiver Arthritis
• Exkurs: M. hominis – Keine Bedeutung für Urethritis oder Cervicitis
– Große Rolle bei bakterieller Vaginosis und seltener Endometritis, PID
Tx NGU
Schwebke et al 2011
• Doxycyclin 100mg 2x1 für 7d od Azithromycin 1.0g ED – Klinische Ansprechrate nach 7d (NGU gesamt)
• Doxycyclin 74.5%, Azithromycin 68.8%
– Klinische Ausheilungsrate nach 45d
• Doxycyclin 49%, Azithromycin 43.6%
– Mikobiologische Clearance‐Rate für Chlamydien
• Doxycyclin 94.8%, Azithromycin 77.4%
– Mikobiologische Clearance‐Rate für MG
• Doxycyclin 30.8%, Azithromycin 66.7%
– Besseres Ansprechen von MG auf Azithromycin
• Zusätzliche Applikation von Tinidazol
(Metronidazol‐Analogon) ohne Einfluss auf Behandlungsergebnis
Tx NGU
• Ito et al, 2011
– Ausbleiben klinischer Ausheilung bei MG
Urethritis nach Gabe von 1.0g Azithromycin trotz
Ausschluss einer Makrolid‐Resistenz vor
Therapiebeginn
– Nachweis einer Makrolid‐Resistenz bei 4 von 7 Männern nach erfolgter Therapie
– Genotypisierung der Erreger‐DNA: bereits initial
vorhandene Makrolid‐resistente MG Stämme durch 1.0g Therapie selektiert (Dosis!)
– Moxifloxacin (400mg 1x1 für 10d) klinisch wirksam
Tx STI‐Urethritis
• Symptomgeleitete empirische Therapie bei Gefahr
aufsteigender Infektion und unbekanntem
Erregerstatus
– GO klinisch wahrscheinlich
• Ceftriaxon 1‐2g (Resistenzproblematik, ano‐
oropharyngealer Befall) i.m. oder i.v. • plus gleichzeitig 1.5g Azithromycin zur Therapie der zu unterstellenden Begleitinfektion mit Chlamydien und MG
• Mögliche Indikation zur Kombination mit Azithromycin 2g (UK, USA)
– Synergieeffekt, insbesondere bei extragenitalem Befall; Cephalosporin‐Resistenzproblematik; Risikoprofil (MSM); auf Basis individueller Empfindlichkeitsprüfung
Tx STI‐Urethritis
• Symptomgeleitete empirische Therapie bei Gefahr
aufsteigender Infektion und unbekanntem Erregerstatus
– NGU (dh va CT, MG) klinisch wahrscheinlich
• 1.5g Azithromycin oral
– Mangels allgemein zugänglicher zuverlässiger NW‐
Verfahren ex juvantibus Th‐Versuch bei Männern mit symptomatischer NGU, wenn andere Erreger ausgeschlossen u/o empirische Doxycyclin‐Th (100mg 2x1 für 7 Tage) erfolglos
– Azithromycin 2g bietet mit gewisser Wahrscheinlichkeit gleichzeitige Mitbehandlung einer nicht erkannten Go
– Partnerkontrolle (der letzten 14‐60 Tage), ‐behandlung (asymptomatisch: 1g ED)
– Erfolgskontrolle nach 7 Tagen, ggf neue Abstrichserie
– Moxifloxacin ist wichtiges (dh. zu schonendes) Reservepräparat
Humane Papillomviren (HPV)
Humane Papillomviren (HPV)
• Charakteristika der Infektion
– Übertragung praktisch immer durch GV bzw direkten Haut‐ bzw Schleimhautkontakt (Geburt, Schmierinfektion)
• Cofaktoren für Infektionsrisiko: Hauterkrankungen (HIV), Fluor, Fehlbildungen, Nikotin‐ und Drogenabusus, Multiparität, langwährende Einnahme von Sexualhormonen, Immunsuppression, andere STI, Anzahl der Sexualpartner
– 80% der sexuell aktiven Menschen werden im Lauf ihres Lebens mit HPV infiziert
• nur 1‐2% davon entwickeln Warzen →
• individuelle Neigung dazu bzw zu Rezidiv/Reaktivierung
Humane Papillomviren (HPV)
• Charakteristika der Infektion
– Warzen bestehen über Monate bis Jahre
– Spontanremission in ca 30% (mglw nach ca 1‐2a)
– Viruspersistenz (Inkubationszeit von Jahren/Jahrzehnten) – Unschuldsvermutung!
– Subklinisch‐latente Infektion von (basalen) Keratinozyten (Epidemiologie: Überträgerstatus!)
– Virusclearance, z.B. PAP Normalisierung (immunologisch? v.a. bei Jüngeren)
Humane Papillomviren (HPV)
• Bedeutung persistierender Infektionen mit high‐risk HPV
– Hauptursache für Zervixkarzinome, – eines Teils weiterer Genito‐Analkarzinome • Vulva‐, Vaginal‐, Anal‐, Peniskarzinome
• Karzinome des oberen Aerodigestivtraktes, insbesondere Oropharynxkarzinome bis zu 50% HPV‐16 assoziiert
– sowie deren Vorstufen (Dysplasien)
• Analdysplasien (80‐90% durch HPV 16 oder 18 bedingt) mit zunehmender Inzidenz und insbesondere bei Immunsupprimierten (Tx, HIV) therapieresistent
Humane Papillomviren (HPV)
• Epidemiologische Dimension
– Ö: 550 erkranken / 180 versterben jährlich an Cervix‐CA
HPV Impfung
• Bivalente Vakzine (Cervarix®)
– W gegen HPV 16, 18 (berechneter Impfschutz jeweils 96.1%)
– Weitreichende Kreuzimmunisierung (Schutz vor anderen nicht‐vakzinierten onkogenen HPV‐Typen): 31, 33, 35 (jeweils 87.0%; und gegen 12 weitere onkogene HPV‐Typen immer noch 54%) Paavonen et al 2009
– Diese 5 Virustypen verantworten 85% aller Cervixcarcinome – Besserer und länger anhaltender immunogener Effekt – Zulassung: Mädchen und Frauen von 10‐25a
HPV Impfung
• Quadrivalente Vakzine (Gardasil®) – W gegen HPV 6, 11 (90% der Genitalwarzen und meist juvenilen Larynxpapillomatosen)
– W gegen HPV 16, 18 (Präkanzerosen: NW in 50‐60% höhergradiger CIN II/III, 70% der Cervix‐CA)
– Kreuzimmunisierung nicht vergleichbar ausgeprägt
– Beginnendes Nachlassen der Immunantwort nach 4a Romanowski 2011
– Zulassung: Frauen von 16‐26a, Buben und Mädchen von 9‐15a
HPV Impfung
• Empfehlung AG STI der
– Impfung aller Mädchen im 11.‐12. Lebensjahr
• Nachholen der Impfung (catch‐up) für Mädchen bis 18. Lebensjahr
– Frauen ab 19. Lebensjahr nach Beratung mit Arzt • Nutzen abhängig von Anzahl bisheriger Sexualpartner
– Männer • Überträger von genitalen HPV‐Infektionen • Entwickeln ebenfalls HPV‐assoziierte Neoplasien – Condylome, Dysplasien, Karzinome des Anus, Penis, der Kopf‐Hals‐
Region
• Impfung mit Gardasil® ebenfalls im 11.‐12 LJ (catch‐up 18. LJ) • Noch keine Studien zur protektiven Vakzine‐Effizienz
HPV Impfung
• Zielgruppe: präadoleszente Frauen vor Erstexposition bzw nach Clearance (zwischen 9‐45a)
sowie Männer (zwischen 9‐26a)
– W via humoraler Abwehr, dh Prävention der Infektion
• Keine primäre Induktion zellulärer Abwehr zur Elimination bereits infizierter Zellen (prophylaktisch, nicht therapeutisch)
– Partnermanagement
• Indirekter Nutzen für nicht‐geimpften Partner
• Partnerbehandlung von genialen Warzen für Indexpatient nicht immer von Nutzen – Rezidiv durch Reaktivierung und nicht ‐theoretisch therapiebedingt reduziertem (virus load)‐ Risiko für Reinfektion
– Therapie beseitigt Infektiosität nicht sicher
• Weibliche Partner: zytologischer Abstrich
HPV Impfung
• Auch Männer impfen? JA!!!!
– Herdenimmunität (Überträgerstatus)
– Häufigkeit von HPV‐assoziierten Analkarzinomen
seit Jahren bei Männern und Frauen ansteigend
• Besonders betroffen: MSM, HIV‐Infizierte
– 62% der Männer und 39% der Frauen mit rezeptivem Analverkehr zeigen pathologische Analzytologien (anale intraepitheliale Neoplasien) Joseph et al 2008
– Prävalenz von high‐grade AIN bei HIV‐positiven Männern 44% (Frauen: 26%) Weis et al 2011
HPV Impfung
HPV Impfung
• Anale HPV‐Infektion auch bei Heterosexuellen
bemerkenswert hoch
– 12.2% der MSW (MSM: 47.2%) Nyitray et al 2011
– Bidirektionale anogenitale Schmierinfektion bei Frauen » 50% aller Frauen mit genitalem HPV‐Befall zeigen Mitbesiedelung des Analkanals Calore et al 2011
» Frauen mit genitaler HPV‐Neoplasie haben 13‐
fach erhöhtes Risiko für Analkarzinom Saleem et al 2011
Tx HPV
• Ziel: Verschwinden sichtbarer Läsionen
• Rezidivrate: 11‐90% (Rezidiv ≠ Therapieversager; „field cancerization“)
• (Therapeutische) Bedeutung des rein virologischen NW der Besiedelung mit bestimmten onkogenen HPV‐
Typen unklar (spontanes Clearing)
– Indikation für engmaschige Kontrollen (alle 6 Monate), inklusive Partner
– Perspektive: Determinierung von Aktivitätsmarkern (Virusmenge, Expression von Proliferationsmarkern)
• Th ausgebildeter zytologischer Veränderungen und Beherrschung lokaler Virusinfektion durch Imiquimod – Weitere Alternativen: 85% TCA, Polyphenon E (Veregen®), Infrarot‐Koagulation, High Resolution Anoskopy‐
gesteuerte Excision
HPV Impfung
• Gesundheitsökonomie
– Dauer des Vakzinierungsschutzes
• Klinisch protektiver Effekt gegen HPV16/18‐
assoziierte Cervixveränderungen bei beiden
Vakzinen über gesamten bisherigen Beobachtungszeitraum – Cervarix: 8.4a Beobachtungszeit
– Gardasil: 5a Nachbeobachtungszeit
– Biologischer Unterschied bzgl onkoprotektiver Kreuzimmunisierung dzt in seinen potentiellen Auswirkungen epidemiologisch nicht belegbar
HPV Impfung
• Gesundheitsökonomie
– Kosten des Impfschutzes
– Kosten durch Krebserkrankung bzw Genitalwarzen
(abhängig von Vakzinierungszeitpunkt ,
vorhergehendem Kontakt zu adressierten HPV‐
Typen, HIV‐Infektionsstatus)
– Unter diesen Gesichtspunkten: Kostenersparnis einer Vakzinierung bis zum 12. Lebensjahr unter Annahme einer bis dahin noch nicht erfolgten natürlichen Infektion gegenüber Nichtimpfung 15.290 USD Kim et al 2010
HPV Impfung
• Offene Fragen
– Ob und wann Boosterung?
– Gleichzeitige Impfung wegen Interferenzphänomenen für jeweils zweiteingesetzte Vakzine nicht sinnvoll
• CAVE: bis zu 30% höhergradiger Cervixneoplasien nicht verhinderbar – High risk Typen HPV 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59
– Gynäkologische Krebsvorsorge weiterhin zwingend erforderlich; kein falsches Sicherheitsgefühl!!
Herpes genitalis
Herpes genitalis
• Herpeswelt steht Kopf: HSV‐1 und ‐2 gleichwertige Erreger primärer und sekundärer Herpesinfektionen bzw. Rekurrenzen im Ano‐
Genitalbereich
– Genitale HSV‐1 Infektionen tendenziell milder und weniger rekurrent
• aber leichter übertragbar: ev mehr geburtshilfliche Probleme – Angehörige sozio‐ökonomisch abgesicherter Stadtbevölkerung
– Jüngere – Oraler Sex als safer sex propagiert
• „…did not have sexual relations with that woman…“
Bill Cli t
17 01 1998
Herpes genitalis
• Fellatio, Cunnilingus, Rimming (Anolingus) sind keine
safer‐sex Praktiken!
• Effektive Übertragung von HSV‐1 und ‐2 (CAVE: frische Bläschen, Prodromalstadium), T. pallidum, NG, CT, HPV, HBV, HCV, HHV‐8
• HIV braucht SH‐Verletzung (Mikrotraumata)
– Zähne = Beiß‐ und Schneidewerkzeuge
– CAVE: HIV‐assoziierte, hochinfektiöse orale und genitale Aphthen!
– HSV Läsionen mutmaßlich permissiver Faktor der HIV‐
Pandemie in Afrika, Wirkung medikamentöser Prophylaxe aber unklar Attia et al 2009, Celum et al 2010
» Ulcus‐freier Zustand erhöht [neutralisierend] möglicherweise Koitusfrequenz und damit Infektionsrisiko = behavioral disinhibition
Excurs: Safer sex
• Kondom
– Effektiver Schutz gegen STIs, die über genitale Sekrete bzw Schleimhäute übertragen werden
• Go, Chlamydien, Trichomonas, HIV, (Hepatits B)
– Weniger guter Schutz bei Haut‐Haut‐Kontaktübertragung
• HSV, HPV (lokalisationsabhängig)
• HPV‐, Hepatitis A‐,B‐Impfung
• Jährliche Untersuchung auf Chlamydien (DNA‐NW aus Urin) bei Frauen <25a
• Zirkumzision (Reduktion HIV‐Transmission um 60%)
• Spermizide Substanzen: CAVE Irritation der SH und Erleichterung der Übertragung
• HIV: „License to love“
– Information der Partner, vollständig suppressive antivirale Therapie, HIV im Sperma nicht nachweisbar, Östriol‐Gel für erhöhte HIV Resistenz, HIV‐Prä‐Expositions‐prophylaxe, Timing (LH‐Testung), Vermeidung asymptomatischer Infekte
Excurs: Safer sex
Use your brain!
STI Leitlinien Arbeitsgruppe für STI und dermatologische Mikrobiologie
www.oegdv.at
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
m.laimer@salk.at
Primäre Literaturreferenzen
Nahmias SB, Nahmias D. Society, sex, and STIs: human behavior and the evolution of sexually transmitted diseases and their agents. Ann NY Acad Sci 2011;1230:59‐73
Rasokat H. STD und virale Erkrankungen. DERMAUPDATE 2009‐2011. www.derma‐
update.com
Primäre Abbildungsreferenz
Google pictures (hierfür hält der Vortragende keinerlei Urheberrecht)
Vollständiger Literaturnachweis unter m.laimer@salk.at
Herpes genitalis
• Diagnose
– Typisierung mittels PCR
– Serologie • Nur zur DD primäre Infektion/Rekurrenz • Bei Sexualpartnern zur Klärung der Ansteckungsgefahr, besonders wenn Partner einer Schwangeren infiziert und deren Infektionsstatus unklar Tx Herpes genitalis
• Primärinfektion – Ohne Tx protrahierte und komplikationsträchtige Verläufe
– Tx kann Eintritt in Latenz jedoch nicht verhindern!
– Aciclovir 200mg 5x1 oder 400mg 3x1
– Famciclovir 250mg 3x1
– Valaciclovir 500mg 2x1
– Jeweils 5 Tage
– Topische Aciclovir Präparate wegen Gefahr der Resistenzentwicklung problematisch
Tx Herpes genitalis
• Rekurrenz
– Episodisch‐interventionelles Vorgehen bei <=5
Rezidiven/a
• Th möglichst sofort (innerhalb von 24h nach Auftreten erster Symptome)
• Th wie oben oder • Kurzzeittherapien
– Aciclovir 800mg 3x1 für 2d
– Famciclovir 1.000mg 2x1 für 1d
– Valaciclovir 500mg 2x1 für 3d
Tx Herpes genitalis
• Dauersuppression bei >=6 Rezidiven/a
– Publizierte Daten bis >20a Th‐Dauer
– Aciclovir 200mg 4x1 > Aciclovir 400mg 2x1
– Valaciclovir 250mg 2x1 • 500mg 1x1 unterschiedlich bewertet; bei Rezidiv Dosis hoch‐titrieren
• 500mg 2x1 zuverlässiger als 1000mg 1x1
– Personen mit postherpetischem EEM
• Dosissteigerung auf 3x500mg oder 2x1000mg Valaciclovir
• Dosierung notwendig, um bzgl Herpes selbst zwar subklinische, bzgl EEM jedoch manifestationsauslösende Phasen geringer Virus‐Replikation zu unterbinden
Tx Herpes genitalis
• Immunkompromittierte (v.a. HIV)
Aciclovir 200‐400mg 5xtgl
Aciclovir 400‐800mg 3xtgl
Valaciclovir 500‐1000mg 2xtgl
Famciclovir 250‐500mg 3xtgl
Mindestens 5‐10d, bis alle Läsionen vollständig reepithelisiert
– PCR‐Nachweis / Subtypisierung
– Wenn nach 3‐5 Behandlungstagen weiterhin frische Bläschen
–
–
–
–
–
• Dosis erhöhen und Viruskultur
• Reserve Foscavir 40mg/kg alle 8h für 2‐3 Wochen
Herpes genitalis
• HSV‐Kinetik Schiffer et al 2011
– klinisch stumme Replikationsereignisse (virales shedding) aufgrund frühzeitiger Kupierung durch
Surveillance‐Mechanismen des Wirtes (voller Viruslastgipfel nicht erreicht)
– Rasanter Viruslastanstig in erster
Replikationsphase
• Interventionelle Therapie hat kaum Chance, klinisch manifeste Herpesrekurrenz abzuwehren
• Viruslastgipfel unter Therapie niedriger, Abklingphase tritt schneller ein, Verkürzung der klinischen Episode
Herpes genitalis
• HSV‐Kinetik Schiffer et al 2011
– Kinetik der Rückbildungsphase durch Virusstatika‐
Anwesenheit kaum beeinflusst
• Verkürzung der klinischen Herpes‐Episoden bei Immungesunden ausschließlich in ersten 3‐4d möglich
• Antiherpetische Tx jenseits des Auftretens frischer Bläschen weitgehend überflüssig
Herpes genitalis
• HSV‐Kinetik Schiffer et al 2011
– ABER: Problem der protrahierten, spontan nicht monoton abfallenden Viruslastkurven mit Replikation auch noch in Abklingphase
• Wichtig bei Patienten mit Immundefekten bzw kompromittierter Wirts‐Surveillance
• Derartige Verläufe durch suffiziente Th offenbar abkürzbar
– Dauersuppression kann Replikationsversuche nicht gänzlich verhindern
• Viruslast bleibt allerdings meist so gering, dass klinisch manifeste Rekurrenz ausbleibt • EEM jedoch möglich → dann Th‐Intensivierung von Nöten
Exkurs: Sekretstatus
• CAVE korrekte Abnahme unter Kenntnis von Prädilektionsstellen; adäquate Materialaufbereitung für Versand
•
•
•
•
•
•
•
•
Gram
NG‐Kultur, Antibiogramm
Bakterienkultur aerob/anaerob
Mykoplasmenkultur
Chlamydiendiagnostik
Trichomonadenkultur
Pilzkultur
NG mittels Amplifizierungsverfahren
STI Leitlinien Arbeitsgruppe für STI und dermatologische Mikrobiologie
www.oegdv.at
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
m.laimer@salk.at
Primäre Literaturreferenzen
Nahmias SB, Nahmias D. Society, sex, and STIs: human behavior and the evolution of sexually transmitted diseases and their agents. Ann NY Acad Sci 2011;1230:59‐73
Rasokat H. STD und virale Erkrankungen. DERMAUPDATE 2009‐2011. www.derma‐
update.com
Primäre Abbildungsreferenz
Google pictures (hierfür hält der Vortragende keinerlei Urheberrecht)
Vollständiger Literaturnachweis unter m.laimer@salk.at