Hausarbeit Schlaf und Schlafstörungen bei Patienten auf der

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Weiterbildung für Intensivpflege & Anästhesie 2008/2010
Hausarbeit
Schlaf und Schlafstörungen bei Patienten
auf der Intensivstation
Andrea Oswald
Osterstrasse 89a
48163 Münster
Tel.: 0251 - 98 161 90
März 2010
Inhaltsverzeichnis……………………………………………………..……….....1
Kurzfassung……………………………………..………………………………. 3
1. Einleitung……………………………………………………………………..4
2. Fallbeispiel - Teil 1…………………………………………….…………….. 5
3. Schlaf…………………………………………………………..…………....... 6
3.1. Definition……………………………………………………………...... 6
3.2. Geschichte des Schlafs…………………………………………………. 6
3.3. Schlafarchitektur………………………………………………………... 7
3.3.1. EEG…………………………………………………………….. 9
3.4. Schlafsteuerung/Tag-Nacht-Rhythmus…………………………………. 11
3.5. Hormone regulieren den Schlaf und den Stoffwechsel……………….... 13
3.5.1. Melatonin………………………………………………………. 13
3.5.2. Prolaktin………………………………………………………... 16
3.6. Funktionen des Schlafens……………………………………………..... 16
3.7. Schlafbedürfnis…………………………………………………………. 18
4. Schlafstörungen………………………………..……………...……………...19
4.1. Insomnien und deren Ursachen…………………………………….…... 19
4.1.1. Akute Insomnien…………………………………………….…. 20
4.1.2. Chronische Insomnien…………………………………………..21
4.2. Weitere Arten von Schlafstörungen………………………………...…...21
4.3. Schweregrade………………………………………………………….... 22
5. Schlafstörungen bei Patienten auf der Intensivstation…………………….22
5.1. Mögliche Ursachen für Schlafstörungen auf der Intensivstation……..... 23
5.1.1. Physische und Psychische Einflüsse………………………….... 23
5.1.2. Äußere Einflüsse……………………………………………….. 25
5.2. Symptome……………………………………………………………..... 27
5.2.1. Physische Symptome…………………………………………... 27
5.2.2. Psychische Symptome…………………………………………..28
2
6. Diagnostik………………………………………………...………………...... 29
7. Therapie……………………..…...…………………………………………... 30
7.1. Nichtmedikamentöse Therapien…………………………….………….. 30
7.2. Medikamente gegen Schlaflosigkeit…………………………….…….... 35
7.3. Pflegerische Maßnahmen zur Verbesserung der Schlafqualität von Intensivpatienten…………………................................................................... 38
8. Fallbeispiel - Teil 2………………………………………...………………… 41
Schlussfolgerung………..…………...…………………………………………... 45
Literaturverzeichnis………………………….…………………………………. 46
Zitatverzeichnis………………………………………………………………….. 48
Versicherung über die Ausfertigung schriftlicher Leistungsnachweise……... 49
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Abfolge der Schlafstadien während des Schlafs
(Quelle: http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/SCHLAF/)……….....8
Abbildung 2: EEG-Frequenwellen des Menschen
(Quelle: http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/SCHLAF/...................9
Abbildung 3: Steuerung der Melatoninsekretion
(Quelle: http://www.egbeck.de/melatde.htm).…………………..... 13
Abbildung 4: Melatoninproduktion in Abhängigkeit des Lebensalters
(Quelle: http://www.egbeck.de/melatde.htm).................................. 14
Abbildung 5: Auf und Ab verschiedener biologischer Rhythmen
(Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-53.html)...............……. 17
3
Kurzfassung
In dieser Arbeit möchte ich die Auswirkungen von Schlafmangel und mögliche therapeutische Interventionen vorstellen. Die Arbeit soll veranschaulichen, wodurch Schlafstörungen auf der Intensivstation entstehen und wie sie sich äußern können. Sie soll
medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen aufzeigen, die ergriffen werden
können um die Symptomatik zu lindern und auslösende Faktoren bereits im Vorfeld zu
vermeiden. Das Therapiespektrum reicht vom einfachen Sockenanziehen bei kalten Füßen, über die Erstellung eines Tagesstrukturplans mit Berücksichtigung individueller
»zu-Bett-geh-Rituale« bis hin zur Therapie mit schlafinduzierenden Medikamenten.
Es wird deutlich, dass eine individuelle Betreuung des Patienten sowie eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Pflegeperson unerlässlich sind.
4
1. Einleitung
Schlafstörungen bei Patienten auf der Intensivstation sind ein bedeutendes Problem, da
sie zum Teil gravierende Auswirkungen auf die Betroffenen haben können und Schlaf
unter anderem für die Erholung von Erkrankungen entscheidend ist. Meines Erachtens
wird jedoch dieser Thematik im therapeutischen Team der Intensivstation nicht genügend Beachtung geschenkt, obwohl gerade die Umgebungsbedingungen der Intensivstation, die diagnostisch, pflegerisch oder therapeutisch erforderlichen Maßnahmen und
die verabreichten Sedativa, zum Teil erheblich von der Norm abweichende Schlafzyklen und Schlafmuster bewirken.
Mit dieser Arbeit möchte ich bei den Lesern das Bewusstsein für die Physiologie des
Schlafs und für die Problematik von Schlafstörungen, speziell bei Patienten auf der Intensivstation, sensibilisieren und Möglichkeiten zur Förderung der Schlafqualität in diesem speziellen Bereich aufzuzeigen.
Diese Facharbeit besteht aus mehreren Teilen, die alle für das Verständnis von Schlafstörungen auf der Intensivstation von Bedeutung sind.
Im ersten Teil werden die physiologischen Grundlagen dargestellt, die zum besseren
Verständnis des Phänomens Schlaf dienen sollen.
Der zweite Teil stellt unterschiedliche Arten von Schlafstörungen vor.
Im dritten Teil werden mögliche Ursachen für Schlafstörungen auf der Intensivstation
und deren Auswirkungen erläutert.
Der Bereich der Diagnostik wird im vierten Teil kurz dargelegt.
Im fünften und letzten Teil werden verschiedene therapeutische Möglichkeiten und
mögliche pflegerische Interventionen, zur Verbesserung der Schlafqualität von Intensivpatienten übermittelt.
Um die Problematik und die möglichen Maßnahmen ein wenig zu veranschaulichen,
habe ich in diese Arbeit ein Fallbeispiel aus meiner praktischen Erfahrung angefügt.
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2. Fallbeispiel - Teil 1
Am Beispiel des 64 jährigen Herrn I., der nach einer Nierentransplantation mit nachfolgend sehr komplikationsreichem Verlauf auf der chirurgischen Intensivstation behandelt
wurde, möchte ich Möglichkeiten zur Steigerung der Schlafqualität veranschaulichen.
Ich betreute Herrn I. während des Nachtdienstes, in mehreren aufeinanderfolgenden
Nächten, als direkte Bezugsperson. Sein Problem war, dass er seit 72 Stunden kaum
geschlafen hatte und zuvor längere Zeit analgosediert war. Er war zeitweise desorientiert, sehr unruhig und wirkte zunehmend verunsichert und ängstlich. Der Patient war
im Verlauf des Aufenthaltes auf der Intensivstation bisher noch nicht mobilisiert worden. Aufgrund dieser Symptomatik war eine Behinderung der weiteren Rekonvaleszenz
zu befürchten.
Als Ressourcen sind zu nennen, dass der Patient trotz der Unruhe relativ gut zu führen
war. Herr I. war sinusrhythmisch, normfrequent und hämodynamisch stabil. Er konnte
sich gut auf verschiedene Beatmungsmodi einstellen und respiratorische Erholungsphasen nutzen. Sein Wundheilungsverlauf verlief ohne Komplikationen und er war weitestgehend schmerzfrei. Darüber hinaus konnte er alle Extremitäten bewegen und selbständig kleine Lagewechsel durchführen, verfügte über einen guten Hautzustand und alle
Auflageflächen waren intakt. Die Kommunikation mit ihm war meistens mittels
Schreibtafel möglich, auch konnte er sich bei Bedarf bemerkbar machen und Ja-/NeinFragen mittels Kopfnicken und -schütteln beantworten. Herr I. lag allein in einem Patientenzimmer.
Mein Ziel war es, Maßnahmen zur Unterstützung eines erholsamen Schlafs zu ermitteln,
damit er für den weiteren Genesungs- und Heilungsverlauf Kraft schöpfen konnte. Ihm
sollen angemessene Erholungs- und Ruhezeiten (mind. 90 Min. - so lange dauert ein
Schlafzyklus) eingeräumt werden und er soll in der Lage sein bzw. darin unterstützt
werden, diese effektiv zu nutzen.
6
3. Schlaf
3.1.
Definition des Begriffs Schlaf
Schlaf scheint eine schnell reversible, reduzierte Form der Wachheit zu sein, da wir uns
kaum bewegen, nicht ansprechbar und nicht bei Bewusstsein sind. Daneben zeigen wir
eine deutlich reduzierte Aufnahme- und Antwortbereitschaft für
Umgebungsreize.
Schlaf ist kein gleich bleibender Zustand, es werden vielmehr verschiedene Phasen mit
unterschiedlichen Schlaftiefen durchlaufen. Gekennzeichnet ist er durch charakteristische und rhythmisch auftretende Schlafzyklen sowie alterstypische Schlafprofile. Rund
ein Drittel unseres Lebens verbringen wir schlafend. Die tägliche Schlafdauer eines Erwachsenen liegt zwischen 6 und 9,5 Stunden. Schlaf ist für den Menschen ein zentrales
und lebenswichtiges Grundbedürfnis und ein Bestandteil der sogenannten zirkadianen
Rhythmik (Tag-und-Nacht Rhythmus) unseres Körpers. Als aktiver und lebenswichtiger
Vorgang ist er entscheidend für die Erholung von Erkrankungen und wirkt sich positiv
auf die Wundheilung, zelluläre Immunfunktion und Leistungsfähigkeit aus.
3.2.
Geschichte des Schlaf
In der Antike nahm man an, dass die Zustände von Schlaf und Tod miteinander verwandt sind. Hypnos ist in der griechischen Mythologie der Gott des Schlafes und der
Zwillingsbruder von Thanatos, dem Gott des Todes. Sein Sohn ist Morpheus, Gott des
Traumes und seine Eltern sind die Nachtgöttin Nyx und Erebos, der Gott der Finsternis.
Im alten Rom wurde Somnus, der Gott des Schlafes sehr verehrt. Für die gehobene römische Gesellschaft war der Schlaf heilig. Man ruhte und schlief zu jener Zeit wann
immer es möglich war, so z. B. auch tagsüber auf einer kleinen Liege, auf der man ebenso las, aß und Gäste empfing.
Über viele Jahrhunderte war Schlaf eine ganz und gar öffentliche Angelegenheit. Die
Menschen schliefen mit sämtlichen Verwandten und Bediensteten in einem Raum und
vielfach auch in einem Bett.
Durch den Einfluss der Kirche auf die Menschen wurde die Freizügigkeit aus den
Schlafzimmern verbannt. Den ganzen Körper verhüllende Nachthemden samt Schlafmütze kamen in Mode. Man sollte im Bett nichts anderes tun außer, in Maßen, zu schlafen. Da der Mensch aus dem Paradies verbannt worden war um auf Erden durch Arbeit
seine große Schuld zu begleichen, galt derjenige der übermäßig schlief, als Faulpelz und
Sünder.
7
Während der Industrialisierung wurden Maschinen erfunden, die weder Pausen noch
Schlaf brauchten und rund um die Uhr arbeiten konnten. In dieser Zeit sah man das Bedürfnis des Menschen zu schlafen als Makel und überflüssigen Störfaktor an, der den
Produktionsprozess unnötig lähmte.
Auch bis heute betrachten viele Leute den Schlaf als ein notwendiges Übel, das man auf
ein Minimum beschränken sollte. Erst langsam zeigt uns die Schlafforschung, dass der
Mensch nur mit ausreichend gesundem Schlaf kreativ und leistungsfähig ist und bleiben
kann.
3.3.
Schlafarchitektur
Der physiologische Schlaf kann mittels Polysomnografie objektiv gemessen werden und
lässt sich in folgende Stadien einteilen:
Stadium I:
Stadium II:
•
Übergang zwischen Wachen und Schlafen
•
der Schlafende kann durch leichte Reize geweckt werden
•
Leichtschlaf
•
eigentlicher Schlafbeginn
•
nimmt mehr als die Hälfte der Schlafzeit ein und ist deshalb
ein wichtiges Stadium
Stadium III:
•
Beginn des Tiefschlafs
•
besonderes Kennzeichen ist die herabgesetzte Muskelspannung
Stadium IV:
Stadium V:
•
Tiefschlafphase
•
der Schlafende ist nur schwer zu wecken
•
Schmerzempfindung ist herabgesetzt
•
REM-Schlaf (Rapid Eye Movement)
•
es kommt zu schnellen Augenbewegungen
•
die Muskelspannung ist völlig herabgesetzt (schnelles
Aufwachen in dieser Phase kann von dem kurz dauernden,
sehr unangenehmen Gefühl des »Sich-nicht-bewegenKönnens« begleitet sein)[1]
•
es treten vermehrt emotional betonte Träume auf
•
dient der Festigung von Gedächtnisinhalten
8
Im Schlaf durchlaufen wir die verschiedenen Schlafstadien in zyklischer Abfolge. Der
Nachtschlaf besteht durchschnittlich aus 4 bis 5 Zyklen, ein Zyklus dauert ca. 90 Minuten. In der ersten Nachthälfte weist er vor allem Tiefschlafphasen auf, während gegen
Morgen die REM-Schlafepisoden immer länger werden.
Abb. 1 Abfolge der Schlafstadien während des Schlafs
(Quelle: http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/SCHLAF/)
Die normale Schlafarchitektur folgt diesen physiologischen Regeln und Rhythmen, was
wichtig für einen erholsamen Schlaf ist. Ein weiteres Erfordernis für erholsamen Schlaf
ist ca. zwei Stunden Delta- und REM-Schlaf, unabhängig davon wie lange der gesamte
Schlaf dauert. Kurze Wachperioden sind normal, treten oft vor oder nach der REMPhase auf und stehen häufig mit Lagewechseln im Zusammenhang. Meist kann man
sich nicht daran erinnern, es sei denn, sie waren sehr lang, man ist aufgestanden oder
aus einem besonders interessanten Traum oder Angsttraum erwacht. Dieses Phänomen
rührt wohl noch aus der Urzeit, wo der Mensch während des Schlafs immer wieder kurz
prüfte, ob die „Luft rein“ ist, um im positiven Fall einfach weiter zu schlafen. Heute
leiden ca. 30% der Erwachsenen in Industrie und Post-Industrie-Ländern unter Schlafstörungen, was auf die Störanfälligkeit dieses Systems zurückzuführen ist. Es drohen
von außen zwar keine echten „Gefahren“ mehr, aber wer aufwacht und dabei sofort an
alle Sorgen des Tages denkt, ist hellwach und kann nur schwer wieder einschlafen.
9
3.3.1. Elektroenzephalographie - EEG
Das EEG ermöglicht eine Beurteilung des aktuellen Zustandes der Hirnfunktion. Die
Potentialgeneratoren des EEG liegen in der Hirnrinde und werden durch neuronale Interaktionen auf kortikaler und subkortikaler Ebene beeinflusst. Da die Amplituden des
EEG-Signals im Mikrovolt-Bereich liegen, ist die Ableitung sehr störanfällig.
Bei der Untersuchung der Frequenzbereiche eines EEGs beim Menschen findet man
fünf verschiedene Formen von Gehirnaktivitäten:
•
α-Aktivität = 8-13 Hz
•
β-Aktivität = größer als 13 Hz
•
Spindeln = 11-15 Hz
•
Theta-Aktivität = 4-7 Hz
•
Delta (δ)-Aktivität = weniger als 4 Hz
Abb. 2 EEG-Frequenwellen des Menschen
(Quelle: http://arbeitsblaetter.stangl-taller.at/SCHLAF/)
10
Im Bezug auf Schlaf kann man fünf Stadien unterscheiden, wobei der Wachzustand sich
durch α-Wellen auszeichnet (8-13 Hz) und Schlaf im physiologischen Sinne erst vorhanden ist, wenn keine α-Wellen mehr auftreten:
1. Übergang vom Wachen
zum Schlafen:
•
keine kontinuierlichen α-Wellen (8-13 Hz) mehr, sie
erscheinen zunehmend gruppiert
2. Einschlafstadium:
•
niedrigamplitudige flache β-Wellen-Aktivität (über
13 Hz) und Theta-Wellen (4-7 Hz)
•
gegen Ende dieser Phase zeigen sich Vertexzacken,
welche psychophysiologisch den Einschlafmoment
darstellen
3. Leichter Schlaf:
•
niedrigamplitudige Wellen von 12-17 Hz sowie KKomplexe und Spindelgruppen (11-15 Hz)
4. Mitteltiefer Schlaf:
•
gelegentlich Spindeln mit unregelmäßig auftauchenden hohen Wellen von 0,5-3 Hz und 300 µV (DeltaWellen)
5. Tiefschlafstadium:
•
langsame Delta-Aktivität von 0,5-4 Hz
•
in dieser Phase sind fast ausschließlich Delta-Wellen
zu beobachten
11
3.4.
Schlafsteuerung / Tag-und-Nacht-Rhythmus
Der Tag-und-Nacht-Rhythmus (zirkadianer Rhythmus) ist ein biologischer Rhythmus
und benennt die endogenen (inneren) Rhythmen, die eine Periodenlänge von ca. 24
Stunden haben. Diesen Rhythmen unterliegen, physiologisch aufeinander abgestimmt,
praktisch alle Körperfunktionen. Sie definieren einen permanenten Wechsel zwischen
Leistungsbereitschaft am Tage und Erholungsbereitschaft in der Nacht. Generiert wird
der Tag-und-Nacht-Rhythmus mit Hilfe des Nucleus suprachiasmaticus (SCN), einem
Bestandteil des Hypothalamus, der über der Kreuzung der Sehnerven liegt. Er verfügt
über eine nervale Verbindung zur Zirbeldrüse (Epiphyse) und reguliert auf diese Art die
Melatoninausschüttung. Über Afferenzen aus der Retina, und somit dem Erkennen von
Hell und Dunkel, wird seine Funktion gesteuert.
Während des Schlafs kommt es zu einem komplexen Zusammenspiel von verschiedenen Hirnzentren, deren Aktivität sich abhängig vom Wachheitsgrad oder Schlafphase
periodisch ändert:
•
Hirnstamm
o Pons und Mittelhirn mit dem Neurotransmitter Acetylcholin
o Locus coeruleus mit dem Neurotransmitter Noradrenalin
o Raphe-Kerne mit dem Neurotransmitter Serotonin
•
Hypothalamus
o Nucleus suprachiasmaticus
•
Thalamus
o “unspezifische“ Kerne.
Durch die jahreszeitlich wechselnden Tageslängen ist eine ständige Resynchronisation
der Inneren Uhr notwendig, welche täglich durchgeführt wird. Durch einen raschen
Wechsel der geographischen Lage, z.B. bei einem Transatlantikflug, kann es durch anfänglich fehlende Übereinstimmung (zu langsame Resynchronisation) zum bekannten
Jetlag kommen.
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Der Tag- und-Nacht-Rhythmus wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst.
Interne Einflussfaktoren / Zeitgeber:
•
Melatonin (siehe Abschnitt 3.5.1.)
•
Periodenlänge der inneren Uhr
o man geht davon aus, dass sie grundsätzlich genetisch bedingt ist
o lässt die Bevölkerung in zwei Hauptkategorien unterscheiden: zum einen die
„Eulen“, sie gehen gerne spät zu Bett und schlafen länger, während die „Lerchen“ früh zu Bett gehen und früh aufstehen.
o wird beeinflusst durch:
-
das Alter des Organismus
(Bei Babys z. B. wechseln sich periodisch viele kurze Aktivitäts- und
Schlafphasen ab. Die Rhythmik von Kleinkindern und Erwachsenen
wird zunehmend vom zircadianen System gesteuert. Mit zunehmendem Alter nimmt die Periodenlänge der inneren Uhr dann wieder ab.)
-
spezielle Signale, die das Schlafbedürfnis steuern
(Z. B. die Körpertemperatur, die während des Tages deutlich höher
ist als in der Nacht. Im niedrigen Bereich ist die Schlafbereitschaft
am höchsten, gegen Morgen steigt die Körpertemperatur wieder an,
die Schlafbereitschaft nimmt ab und man wacht wieder auf.)
-
Manipulation
(Z. B. mittels Drogen, Hormonen, Medikamenten, Rausch- und Genussmittel oder Veränderung der Umwelt (künstliches Licht).
Externe Einflussfaktoren / Zeitgeber:
•
der natürliche Wechsel zwischen Helligkeit und Dunkelheit, von Tag- und Nachtphasen (Tageslicht von mindestens 2500 Lux[2])
•
das Bewusstsein der Uhrzeit
•
regelmäßige Mahlzeiten
•
soziale Kontakte und tägliche Aktivitäten (Schlaf als tägliches Ritual)
•
soziale Reize (z.B. Wecker)
13
3.5.
Hormone regulieren den Schlaf und den Stoffwechsel
3.5.1. Melatonin
Melatonin ist ein Hormon, das vermehrt nachts von der Epiphyse gebildet und bei Dunkelheit freigesetzt wird. Seine maximale Serumkonzentration wird gegen drei Uhr morgens erreicht. Die Produktion von Melatonin zeigt einen klaren Jahresrhythmus. Je länger es draußen hell ist, umso weniger Melatonin zirkuliert im Blut. Im Winter, wenn es
länger dunkel ist, produziert die Epiphyse länger Melatonin, so dass sich mehr im Blut
anreichern kann. Melatonin senkt die Aktivität, bremst und macht müde.
Abb. 3 Steuerung der Melatoninsekretion
(Quelle: http://www.egbeck.de/melatde.htm)
14
Interaktionen:
•
Körpertemperatur: o je niedriger die Körpertemperatur eines Menschen ist, umso mehr Melatonin wird produziert. Nimmt man künstlich
Melatonin ein, sinkt die Körpertemperatur.
•
Neurotransmitter:
o Serotonin, welches als "Glückshormon" allgemein unsere
Gemütsverfassung beeinflusst und dessen Produktion als
Gegenspieler des Melatonin vom Tageslicht gefördert wird
o Die Beta-Endorphin Konzentration im Blutplasma wird
durch Einnahme von Melatonin gesenkt, wodurch uns kalt
wird und sich unsere Stimmung verschlechtert.
Psychische Faktoren haben Einfluss auf die gebildete Melatoninmenge, so nimmt z. B.
unter Stress das Melatonin zu und das Immunsystem arbeitet nicht mehr mit voller
Kraft. Eine Störung des Melatoninhaushaltes und damit verbundene Schlafstörungen
zeigen sich bei Schichtarbeit und Fernreisen.
Über die Lebensspanne verändert sich die natürliche Melatonin-Konzentration im Blut.
Zu Beginn des Lebens haben wir zunächst einen niedrigen, dann einen höheren Melatoninspiegel. Im Kindergarten-Alter schüttet die Epiphyse nachts weniger Melatonin aus
und ab Schulbeginn wieder mehr. Die höchsten Werte der Melatonin-Konzentration
werden am Ende der Pubertät erreicht und fallen dann wieder ab. Im Alter verschiebt
sich der Zeitpunkt an dem die Epiphyse mit der Melatoninproduktion beginnt in die
spätere Nacht, beendet diese aber weiterhin mit Tagesbeginn, wodurch die Melatoninkonzentration im Blut weiter sinkt.
Abb. 4 Melatoninproduktion in Abhängigkeit des Lebensalters
(Quelle: http://www.egbeck.de/melatde.htm)
15
Melatonin als Medikament
Melatonin kann künstlich hergestellt werden, hat allerdings eine extrem kurze Halbwertzeit von 30 Min. Unter der Einnahme von Melatonin zeigen sich im EEG mehr typische Gehirnaktivitäten für entspanntes Wachsein und Einschlafen (Tetra- und Alphawellen). Als normale Dosis gelten 5 mg. Man kann aber ohne ernsthafte Gefahr weit
über diese hinaus gehen, da ein Mensch ab einer Dosis von 240 mg langsamer reagiert,
aber dennoch komplexere kognitive Aufgaben ähnlich gut wie sonst bewältigt. Um jüngeren Personen das Einschlafen zu erleichtern, sind höhere Dosen Melatonin notwendig
als bei älteren Personen. Melatonin hat eine schlafinduzierende Wirkung, ist jedoch kein
echtes Schlafmittel, das einen längeren Schlaf erzwingen würde. Es scheint zwar in einigen Fällen das Einschlafen zu erleichtern, allerdings ist dies nur zu den Zeiten möglich, in denen es natürlicherweise grade nicht vorhanden wäre: am Tag und am Abend.
In der Nacht scheint es dagegen ohne Wirkung zu sein, da sich ohnehin Melatonin im
Blut befindet. Bei den meisten pharmazeutischen Melatoninpräparaten konnte die mehrstündige physiologische Blutspiegelerhöhung während der Nacht nicht imitiert werden,
da die einfache orale Melatoningabe wegen eines hohen First-pass-Effektes in der Leber
und einer kurzen Halbwertszeit nur zu einer kurzzeitigen Erhöhung des Melatoninspiegels im Blut führt.
Mögliche Begleiterscheinungen:
•
Hautrötungen
•
Bauchkrämpfe
•
Durchfälle
•
migräneartige Kopfschmerzen
•
visuelle Gesichtsausfälle
16
3.5.2. Prolaktin
Prolaktin (auch laktotropes Hormon oder Laktotropin) ist ein Hormon, welches in den
laktotropen Zellen im Hypophysenvorderlappen gebildet wird und dessen Ausschüttung
durch Botenstoffe (Releasing-Hormone) aus dem Hypothalamus geregelt wird. Es hat
eine Vielzahl von Funktionen, wovon die Steuerung der Milchbildung in der weiblichen
Brust die bekannteste ist. Der Prolaktinspiegel ist nicht nur während der Tiefschlafphase, sondern während der gesamten Nachtruhe erhöht, selbst wenn man im Halbschlaf
eher döst als wirklich schläft. Bei der geringsten Ruhestörung kommt es allerdings sofort zu einem Prolaktinabfall und damit zu einer Verschlechterung der Erholungswirkung des Schlafes. Dieses Schlafdefizit wird durch zusätzliche Prolaktinanstiege am
Morgen und am Nachmittag ausgeglichen. Mit einer Störung des Prolaktinspiegels geht
eine Störung des Kortisonspiegels (kann Ursache für eine Insulinresistenz sein) einher.
Diese wird heute für den Altersdiabetes und das Übergewicht vieler Menschen verantwortlich gemacht. Durch die Unempfindlichkeit der Körperzellen für das Hormon Insulin steigt der Glucosespiegel im Blut. Das Pankreas erhält wiederum ein Signal dafür,
noch mehr Insulin auszuscheiden. Dieses zusätzliche Insulin bewirkt, dass Zucker in der
Leber zu Fettsäuren umgebaut und diese dann im Fettgewebe eingelagert werden.[3]
3.6.
Funktionen des Schlafens
Schlaf dient
•
zur Erholung,
•
zum Sparen von Energie,
•
zum Auffüllen von Energiereserven (z.B. Glykogen im Gehirn),
•
zur Stärkung des Immunsystems,
•
zur dauerhaften Speicherung von Gelerntem und Löschen von unwichtigen Informationen,
•
zur Speicherung von Bewältigungsstrategien, auf die der Körper in bestimmten Situationen wie Stress, Konflikten und der Abwehr von Krankheitserregern zurückgreift.
"Der Schlaf ist für den ganzen Menschen,
was das Aufziehen für die Uhr"
(A. Schopenhauer) 17
Während des Schlafs
•
verlangsamen sich Atmung und Puls und der Blutdruck fällt,
•
werden in den ersten Stunden verstärkt Wachstumshormone produziert (mit dem
Deltaschlaf verknüpft, welcher sich auf den 1. und 2. Zyklus konzentriert (erste
Nachthälfte, vor 24 Uhr),
•
gegen Morgen vor dem Aufwachen steigt der Spiegel des Stresshormons Kortisol,
•
in der Nacht sinkt die Körpertemperatur ab, was wiederum die Schlafbereitschaft
erhöht,
•
wird das appetitzügelnde Hormon Leptin freigesetzt, wodurch der Körper in der
Lage ist, ohne Schwierigkeiten über Nacht bis zu 12 Stunden ohne Nahrungsaufnahme auszukommen (im Wachzustand wird das appetitanregende Hormon Ghrelin
freigesetzt); bei zu wenig Nachtschlaf wird dieses Gleichgewicht verschoben, das
appetitzügelnde Leptin kann seine Wirkung nicht entfalten und zu einer Gewichtszunahme führen.
Abb. 5 Auf und Ab verschiedener biologischer Rhythmen
(Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-53.html)
18
3.7.
Schlafbedürfnis
Das individuelle Schlafbedürfnis eines Menschen ist sehr unterschiedlich. Ein Indiz für
zu wenig Schlaf ist nicht die Morgenmüdigkeit, sondern, wenn man während ruhiger
Tagesphasen sehr müde wird.
Durchschnittlicher Schlafbedarf:
•
Neugeborenes: ca. 16 Stunden
•
Kleinkind: ca. 14 Stunden
•
Schulkind: ca. 11 Stunden
•
Jugendlicher: ca. 9 Stunden
•
Erwachsener: ca. 7 Stunden
Ältere Menschen schlafen weniger tief und selten die ganze Nacht durch. Die gesamte
Schlaflänge entspricht jedoch der junger Erwachsener.
Die Fähigkeit, während der Wachphase Daueraufmerksamkeit auch unter monotonen
Bedingungen aufrechtzuerhalten, ist deutlichen tageszeitlichen Schwankungen unterworfen. Am frühen Nachmittag stellt sich ein relatives Leistungstief ein, das durch erhöhte Schlafbereitschaft gekennzeichnet ist und das die Grundlage für einen kurzen,
erholsamen Mittagsschlaf bilden kann.
19
4. Schlafstörungen
Bei Schlafstörungen besteht eine individuelle Diskrepanz zwischen dem Schlafbedürfnis und dem Schlafvermögen. Eine hohe Stabilität des Schlafs ist der wichtigste Erholungsaspekt, denn bereits kurze Unterbrechungen in Intervallen unter 10 Minuten rufen
schon nach einer einzigen Nacht messbare Defizite hervor. Schlafstörungen schmälern
die Erholungsfunktion des Schlafs, was Befindensstörungen, Leistungseinschränkungen
oder Krankheit zur Folge hat.
4.1.
Insomnien und deren Ursachen
Insomnien bezeichnen Ein- und/oder Durchschlafstörungen und sind gekennzeichnet
durch:
•
Einschlafschwierigkeiten
•
häufiges Erwachen in der Nacht mit Wiedereinschlafschwierigkeiten
•
zu frühes Erwachen am Morgen
•
nicht erholsamer und zu wenig Schlaf
Die Gefahr der Chronifizierung einer Insomnie besteht, wenn die auslösende Situation
lange anhält bzw. sich in kurzen Intervallen oftmals wiederholt.
Die Ursachen für Insomnien sind sehr vielfältig. Sie reichen von Umwelteinflüssen,
über verhaltensbedingte Faktoren bis zu den so genannten intrinsischen Störungen, die
genetisch bedingt sein können, oder mit erworbenen organischen oder psychischen Pathomechanismen im Zusammenhang stehen.
20
4.1.1. akute (vorübergehende) Insomnien können in vier Gruppen eingeteilt werden:
1. Psychophysiologische Insomnien (primäre Insomnien)
•
als Reaktion auf akute stimulierende, psychische Faktoren wie Stress,
Frustration, Erwartungsspannung
•
durch belastende Lebensereignisse wie z.B. Berufswechsel, Hausbau,
Todesfall, Krankheit, finanzielle Probleme, Prüfungen
•
durch psychische/psychiatrische Krankheiten wie z.B. Depressionen,
Manien, Schizophrenien, Angststörungen, Essstörungen, Demenzen.
2. Situative Insomnien
•
als Reaktion auf äußere Störfaktoren wie Lärm, Wetter, Schichtarbeit.
3. Pharmakogene Insomnien
•
als Akutreaktionen auf zentralnervöse anregende Substanzen wie Genussmittel, Stimulanzien (inklusive Appetitzügler und gewisse Antidepressiva) und durch das Absetzten von Suchtmitteln
•
Alkohol, das "älteste Schlafmittel" der Welt
o erleichtert das Einschlafen, das Durchschlafen wird jedoch erschwert
o Verminderung/Unterdrückung des REM-Schlafes (Traumschlaf)
in der ersten Nachthälfte
o Zunahme des REM-Schlafes (REM-Rebound, unruhige Träume)
in der zweiten Nachthälfte
o Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf (Häufigkeit und Dauer
von Atempausen verdoppelt sich).
4. Symptomatische Insomnien (sekundäre Insomnien)
•
als Begleit- oder Folgeerscheinung im Rahmen somatischer und psychiatrischer Erkrankungen wie z.B. Erkrankungen der Schilddrüse,
hormonelle Störungen, Herz-Kreislauf-Störungen, Nieren- und Magen-Darm-Erkrankungen, Rheuma, Schmerzen, Hirnschäden, Epilepsie, Atemwegserkrankungen, degenerative Erkrankungen (Parkinson,
Demenz).
21
4.1.2. chronische Insomnien sind durch hohe Symptomkonstanz von Nacht zu Nacht
gekennzeichnet, welche durch wiederholten Schlafentzug zur Sensibilisierung
und damit zur Zermürbung führt.
•
Primär chronische Insomnien
o haben keine ersichtliche Ursache (evtl. genetische Disposition).
•
Sekundär chronische Insomnien
o Psychophysiologische und situative Insomnien neigen zur Chronifizierung, wenn die Ursachen nicht rechtzeitig behoben werden
o Pharmakologische Insomnien entwickeln sich unmittelbar chronisch
bei länger andauerndem, regelmäßigem Gebrauch von Hypnotika
(Toleranz)
o Symptomatische Insomnien führen insbesondere bei chronischen
Grunderkrankungen wie z.B. Depressionen und rheumatischen Erkrankungen zur Chronifizierung.
4.2.
•
Weitere Arten von Schlafstörungen
Hypersomnien sind Störungen mit vermehrter Tagesschläfrigkeit, z. B. bei Schlafapnoe, "Restless Legs" oder Narkolepsie.
o Kennzeichen sind ungewolltes Einschlafen oder Einnicken am Tage und das
Gefühl, trotz ausreichender Schlafdauer permanent schläfrig zu sein.
o Sie sind häufig verbunden mit Schnarchen in der Nacht.
•
Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
o Kennzeichen ist das Problem, zur "normalen" Zeit schlafen zu können.
o Betroffene gehen wesentlich früher oder später zu Bett, haben dann aber in
der Regel keine Schlafprobleme
o In einigen Fällen ist überhaupt kein vorhersagbarer Schlaf-Wach-Rhythmus
auszumachen.
o Ist ein häufiges Problem bei Schichtarbeit und nach Fernreisen.
•
Parasomnien sind während des Schlafens auftretende Auffälligkeiten wie z.B.
Schlafwandeln, Sprechen im Schlaf oder Zähneknirschen.
22
4.3.
Schweregrade
Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen unterscheidet bezüglich der Dauer
folgende Schweregrade:
•
Akute Schlafstörungen: Dauer von 4 Wochen oder weniger
•
Subakute Schlafstörungen: Dauer von mehr als 4 Wochen, aber weniger als 6 Monaten
•
Chronische Schlafstörungen: Dauer von 6 Monaten oder länger
5. Schlafstörungen bei Patienten auf der Intensivstation
Patienten auf der Intensivstation leiden unter vielfältigen Störungen des Schlafs, was für
sie einen relevanten Stressfaktor darstellt und vermutlich zu einer Verschlechterung des
Patientenoutcomes führen kann. Der Schlaf bei Patienten auf der Intensivstation ist gekennzeichnet durch kurze Schlafepisoden, die häufig unterbrochen werden und über
Tag und Nacht verteilt sind. Dies führt zu Störungen, die vor allem die Quantität, die
Qualität und die Kontinuität des Schlafs betreffen. Bei vielen Patienten halten die
Schlafstörungen noch Tage, Wochen oder Monate nach der Behandlung auf einer Intensivstation an. Der Prozess zum Erlangen oder Wiederherstellen von Normalität und
Wohlbefinden scheint also sehr langwierig.
Über die Prävalenz von Schlafstörungen bei kritisch kranken Patienten liegen keine
genauen Angaben vor, da eine große Kohortenstudie fehlt. Es muss aber davon ausgegangen werden, dass sie sehr hoch ist.
In einigen Patientenpopulationen, die aufgrund ihrer Grunderkrankung oder der operativen Intervention Intensivpflege benötigten, wurden Schlafstörungen dezidiert beschrieben. Zum Beispiel Patienten nach kardiochirurgischen Eingriffen oder Schlaganfällen,
Patienten mit Sepsis, akutem Lungenschaden, COPD („chronic obstructive pulmonary
disease“), chronischer Herzinsuffizienz oder Epilepsie.
Erste Berichte über massive Schlafstörungen bezogen sich auf Patienten nach herzchirurgischen Eingriffen. Diese wurden durch erneute Untersuchungen in den 1990erJahren bestätigt und zeigten das polysomnographisch gesicherte Fehlen von REMSchlaf bei verminderten Slow-wave-Tiefschlafphasen.
23
5.1.
Mögliche Ursachen von Schlafstörungen auf der Intensivstation
5.1.1. Psychische und physische Einflüsse
•
Innere Unruhe/Anspannung
o die Patienten können sich nicht von äußeren Einflüssen und Sorgen
lösen, sie können sich somit nicht fallen lassen, dem Schlaf anvertrauen und die Kontrolle abgeben.
•
Stress
o sensorische Überstimulation durch eine Vielzahl fremder Signale in
einer unbekannten Umgebung
o sensorische Monotonie, durch eintönige und gleichbleibende Signale.
•
Ängste
o es fällt den Patienten schwer, sich vertrauensvoll dem Schlaf und der
Fürsorge anderer zu überlassen.
•
gesteigerte Aufmerksamkeit/Wachsamkeit
o Sorge über den eigenen Gesundheitszustand, Unruhe und Unsicherheit wird verstärkt, da die Alarme der Geräte häufig im Unklaren
bleiben
o neue Ereignisse werden direkt als bedrohlich und beängstigend empfunden, da die Patienten sich in einer Krisensituation befinden und
ihr Leben direkt bedroht sehen.
•
Grübeln
o die Patienten beschäftigen sich in Gedanken mit der eigenen Erkrankung, den Familienangehörigen und dem zurückliegenden Leben (sie
betrachten und bilanzieren).
•
Sorgen
o mögliche existentielle Ängste, da der Tod plötzlich so nahe gerückt
scheint
o Sorgen um die zurückbleibenden Angehörigen können wachsen.
•
Hilflosigkeit
o sie sehen keine Möglichkeit, ihre Situation zu verändern oder erträglich zu gestalten (z.B. können sie ihre gewohnte Schlafposition nicht
einnehmen oder ihre vertrauten Schlafrituale durchführen).
24
•
Ausgeliefert sein
o Konfrontation mit ständig neuen, unvorhersehbaren, zum Teil sehr
beängstigenden Ereignissen, welche die Patienten nicht bestimmen
oder vermeiden können und sich diesen hilflos ausgesetzt sehen
o Patienten können sich in ihren Bedürfnissen nicht wahrgenommen
fühlen, da Pflegende ihre Arbeitsabläufe häufig nach eigenen Prioritäten gestalten.
•
Medikamente
o Medikamente, die häufig Schlafprobleme als Nebenwirkung haben
sind z.B. Theophyllinderivate, β-Blocker, ACE-Hemmer, Hormonpräparate, Psychopharmaka und koffeinhaltige Schmerzmittel
o Pharmakologische Substanzen die in der Intensivmedizin verwendet
werden und den Schlaf verändern:
- Sedativa: Benzodiazepine, Clonidin, Ketamin, Halloperidol
- Kardiovaskuläre wirksame Substanzen: Katecholamine,
β-Blocker, Amiodaron, Aminophyllin,
- Analgetika: Nichtsteroidale Antiphlogistika, Opioide
- Antibiotika: Betalactam-Antibiotika, Quinolone
- Sonstige: Carbamazepine, Phenytoin, Trizyklische Antidepressiva, Ciclosporin, Serotoninwiederaufnahme-Hemmer[4]
o Opioide verkürzen den langwelligen und den REM-Schlaf
o Katecholamine können die Propofol-induzierte Sedierungstiefe verstärken (deshalb kann nicht ausgeschlossen werden, dass auch sie die
Wiederherstellung des Schlafs beeinflussen)[5].
•
Entzug (z.B. von Opiaten, nach Langzeitsedierung)
o nach Absetzen der intravenösen Sedierung und Analgesie kann ein
Entzugssyndrom mit möglichen Agitiertheitsperioden auftreten.
•
Schmerzen
o Schmerz kann Schlafstörungen erzeugen
o nach 40-stündigem-Schlafentzug ist die mechanische Schmerzschwelle um 8% reduziert[4].
•
Durst
25
•
maschinelle Beatmung (CPAP Beatmung)
o mangelnde Synchronisierung mit dem Beatmungsgerat und die Art
der mechanischen Beatmung, insbesondere Beatmung mit positivem
Atemwegsdruck führen zu:
- einer erheblichen Veränderung des Wechsel der Schlafphasen und
der Organisation der Schlafarchitektur
- häufigen Wachphasen[5].
•
die Erkrankung selbst
o operative Intervention
- die Schlafarchitektur kann nach operativen Eingriffen stark gestört sein (massiver Verlust des REM-Schlafes sowie der Schlafstadien 3 und 4 und vermehrte Wachphasen in den ersten postoperativen Nächten)[4]
o Inflammation
- im Rahmen der Aktivierung immunologischer Prozesse einer systemischen Inflammation reagiert das Schlaf-Wach-Verhalten sehr
sensibel
- durch die über periphere Monozyten freigesetzten proinflammatorischen Zytokine werden initial die REM-Schlafphasen unter Zunahme des Stadiums 2 (Non-REM-Schlaf) unterdrückt
- es scheint, dass je grösser die Freisetzung der Zytokine, desto
massiver die Veränderungen der Schlafstadien[4].
•
erzwungener Verlust der körperlichen Aktivität
5.1.2. Äußere Einflüsse
•
permanente Lichtexposition
•
Lärm
o permanente Geräuschexposition z.B. durch Monitore, Ventilatoren
und Pumpen (insbesondere deren Alarme), klingelnde Telefone, Unterhaltung des Pflegepersonals, Klimaanlagen
o lang anhaltende Alarme und häufige Fehlalarme stellen insbesondere
ein Problem dar
26
o auf einer Intensivstation wurden Spitzenwerte von 75 dB gemessen
(entspricht dem Lärmpegel in einem geschäftigen Restaurant)[4].
•
Ruhelosigkeit
o allgemeine Hektik, Unruhe und eventuell ein angespanntes Arbeitsklima auf der Intensivstation, welche auch teilweise bei der pflegerischen Versorgung zu spüren ist.
•
häufige Pflege- und Behandlungsmaßnahmen und Untersuchungen
o viele Aktivitäten, die auch nachts durchgeführt werden[5].
•
Kontrollrhythmus/Überwachungsmaßnahmen
o an die Stelle der gewohnten Zeiteinteilung tritt der unbekannte, starr
wirkende, stündliche Rhythmus der Behandlung und Überwachung
o er nimmt keine Rücksicht auf die Bedürfnisse des Patienten und unterbricht ständig Schlaf- und Ruhephasen.
•
fehlende Orientierungshilfen (Uhren und Kalender)
•
fehlende Tagesstruktur
o die gewohnte Tagesstruktur der Patienten geht verloren, da auf der
Intensivstation kaum alltägliche und vertraute Situationen vorkommen
o wichtigen Strukturelementen, wie dem Rhythmus zwischen Schlafen
und Wachen oder an bestimmte Tageszeiten gebundene Aktivitäten
wie dem Essen, wird nur unzureichend oder durch künstlichen Ersatz
begegnet.
•
fehlende Ankerpunkte (Orientierungspunkte zum Einschätzen der Zeit)
o da der Arbeitsrhythmus der verschiedenen Pflegepersonen unterschiedlich ist, erleben die Patienten keine gleichförmigen immer wiederkehrenden Aktivitäten und somit ist für sie der Fortgang der Zeit
auf der Intensivstation nur vage zu erahnen.
•
Fehlende Rückzugsmöglichkeit
o die ständige Anwesenheit der Pflegenden und die Nähe der Mitpatienten ermöglicht ihnen kaum das Aufrechterhalten einer Privatsphäre
bzw. sich auf sich selbst zu konzentrieren.
27
•
Konfrontation mit anderen Patienten
o allein die Geräusche, die andere Menschen produzieren beeinträchtigt
die Nachtruhe
o die unmittelbare Nachbarschaft eines schwerkranken Mitpatienten
führt durch nächtliche Ruhestörungen, infolge pflegerischer und ärztlicher Tätigkeiten in Zusammenhang mit dem erhöhten Pflegebedarf
zu erheblichen Störungen der Nachtruhe[6].
•
5.2.
ungewohnte/unbequeme Lagerung
Symptome
Bei Schlafstörungen kommt es zur Störung der Kontinuität der Schlafzyklen und zur
Veränderung der verschiedenen Schlafstadien. Dies hat zur Folge, dass die an Schlafstadien gebundenen Änderungen von Muskeltonus, Atmung, Herzschlag, Blutdruck,
Blutfluss, Körperkerntemperatur, Hormonen und des Stoffwechsels beeinflusst werden.
5.2.1. Physische Symptome:
•
unregelmäßiger Herzschlag und Atmung
•
verminderter hypoxischer Atemantrieb[4] (könnte bei kritisch kranken Patienten die „Weaning-Dauer“ verlängern)
•
erniedrigter Blutdruck
•
geschwächtes Immunsystem (z.B. Gefahr der Septikämie und Veränderung
der Leukozyten im peripheren Blut)[5]
•
Störung des Kohlenhydratstoffwechsels und Anstieg der GlukoseKonzentration im Blut
•
erhöhtes Risiko für Adipositas, Typ-2-Diabetes und Herzerkrankungen
•
Störung der Schilddrüsenhormonausschüttung
•
erhöhte Reaktionszeit und verminderte Reaktionsgenauigkeit
•
verminderte Körpertemperatur, Frieren
•
erheblich erniedrigte Schmerzschwelle
•
Gefühlsstörungen in Armen und Beinen mit Tremor, Muskelschmerzen
•
Sehstörungen wie z.B. doppelt sehen, Schwierigkeiten Gegenstände zu fixieren, die Umgebung genau wahrzunehmen und zu lesen.
28
5.2.2. Psychische Symptome:
•
Tagmüdigkeit
•
Abends vorzeitiger Energieverlust
•
Abnahme von Spontanaktivitäten, Antriebslosigkeit
•
Beeinträchtigung der Wahrnehmung (Orientierungsstörungen, Desorientierung, Halluzinationen)
•
Verlust der zeitlichen Orientierung bzw. Erleben von pathologisch abgewandelter Zeitwahrnehmung (z.B. geschrumpfte oder gedehnte Zeitwahrnehmung)
•
verminderter Konzentrations- und Leistungsfähigkeit
•
Gedächtnisstörungen (Gedächtnislücken oder -verlust)
•
leichter Rausch und enthemmende Wirkung
•
Nervosität mit eventueller Agitiertheit, verminderter Stresstoleranz, erhöhter
Reizbarkeit
•
verminderten Genussfähigkeit
•
Depressivität mit dem Gefühl, dies „nicht mehr lange durchstehen zu können“, Angst vor körperlichem oder psychischem Zusammenbruch, Suizidgedanken
29
6. Diagnostik
Für den Erfolg einer Therapie ist es wichtig, dass im Vorfeld eine gründliche Diagnostik erfolgt. Durch Untersuchung und Befragung kann ermittelt werden, welche Art von
Schlafstörung vorliegt und welche Ursachen eine Rolle spielen.
Diagnostische Verfahren
•
Fragebögen
•
Schlafprotokolle bzw. Schlaftagebücher
•
Schlaflabore
o "kardiorespiratorische Polysomnographie" (Goldstandard)
•
Apparative Messungen
o Polygrafie - Screening schlafbezogener Atmungsstörungen
o Aktigraphie
o Quisi® - ambulante Schlafprofilanalyse
•
Schlafambulanz bzw. Schlafsprechstunde
•
Selbsthilfegruppen
Durch die Schwere der Krankheit und Mehrfachmedikation bei kritisch kranken Patienten, sind die Bedingungen der Diagnostik auf der Intensivstation erheblich erschwert.
Medizinische Geräte können die apparative Diagnostik durch störende Artefakten behindern und durch notwendige diagnostische oder therapeutische Maßnahmen besteht
ein erhöhtes Risiko für die Diskonnektion der Elekroden.
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7. Therapie
Zunächst sollte der Patient nach sorgfältig erstellter Diagnose über die Zusammenhänge
aufgeklärt werden. Anschließend muss ein Therapiekonzept erstellt werden, in dem therapeutische Prioritäten erwogen und mit dem Patienten besprochen werden.
7.2.1. Nichtmedikamentöse Therapien
Die nichtmedikamentösen Therapien verfolgen das Ziel, die Schlafstörung aufrechterhaltenden und/oder auslösenden Faktoren dauerhaft zu beseitigen. Als Alternative zur
medikamentösen Therapie stellt sie eine "Hilfe zur Selbsthilfe" dar, indem der Betroffene zum Experten in eigener Sache wird und aktiv auf seine Störung einwirken kann. Sie
können als Zusatzbehandlung, insbesondere bei Schlafstörungen, die durch organische
oder psychiatrische Erkrankungen verursacht werden und um das Ausschleichen von
Schlafmitteln zur unterstützen, von Nutzen sein. Diese Therapien sind zeitaufwändig
und verlangen vom Patienten eine aktive Mitarbeit und Durchhaltevermögen, da sich
der Therapieeffekt erst nach mehreren Wochen einstellt. In der Anfangsphase kann es
als »Nebenwirkung« zur Zunahme der Tagessymptomatik mit Müdigkeit und Stimmungsschwankungen kommen, was eine gewisse Zeit ertragen werden muss. Auch
müssen eventuell »liebgewonnene« Gewohnheiten verändert oder auf sie verzichtet
werden. Der Vorteil der Therapien ist, dass die erreichten Effekte weit über den eigentlichen Behandlungszeitraum hinaus Bestand haben.
Das Anstreben einer geduldigen und entspannten inneren Einstellung bezeichnet einen
Grundsatz der nichtmedikamentösen Therapien. Schlaf kann man nicht erzwingen,
durch zu viel Wollen wird er eher verhindert.
„Der Schlaf ist wie eine Taube:
streckt man die Hand ruhig nach ihr aus,
setzt sie sich drauf; greift man nach ihr,
fliegt sie weg.“
(Paul Dubois)
31
Auf der Intensivstation teilweise anwendbar:
•
Regeln der Schlafhygiene
Sie zählen zu den Grundbausteinen jeder nichtmedikamentösen Therapie. Durch
sie sollen Faktoren, die den Schlaf beeinträchtigen und Gewohnheiten/Umstände, die für einen gesunden Schlaf förderlich sind, aufgezeigt werden.
Gerade bei leichteren Formen und noch nicht sehr lange andauernden Schlafstörungen kann durch eine konsequente Befolgung dieser Regeln oft schon eine
wesentliche Verbesserung erzielt werden.
o Regelmäßige Aufsteh- und Zu-Bett-geh-Zeiten einhalten:
-
Regelmäßigkeit ist notwendig, damit sich die biologischen Rhythmen
des Körpers aufeinander abstimmen können.
o Tagsüber kein Nickerchen machen:
(Ausnahme: Durch einen Wecker kontrollierter 20 minütiger Schlaf).
-
Führt zu unverhältnismäßig starker Reduktion des Schlafdrucks.
o Bettliegezeit als Richtmaß auf ca. 7 Stunden einschränken. (Schlafrestriktion):
-
Langes Wachliegen mit Grübeln und Verärgerung über die Schlaflosigkeit, führt zu verhängnisvollen »Lernprozessen«.
-
Vermeidung von schlaffremden Aktivitäten wie z.B. Fernsehen und
Essen im Bett.
o Drei Stunden vor dem Zu-Bett-gehen keinen Alkohol trinken:
-
Alkohol verbessert zwar das Einschlafen, beeinträchtigt jedoch gravierend die Schlafqualität und führt gerade in der zweiten Nachthälfte
oft zu Durchschlafproblemen.
o 4-8 Stunden vor dem Zubettgehen keine koffeinhaltigen Getränke mehr trinken:
-
Die schlafschädigende Wirkung kann 8-14 Stunden anhalten.
o Nach 19 Uhr abends nicht rauchen oder das Rauchen ganz aufgeben:
-
Insbesondere die Wechselwirkung aus Nikotin und Alkohol wirkt
schlafstörend
-
Langfristig wird der Schlaf durch die vom Rauchen eingeschränkte
Funktion der Lunge beeinträchtigt.
32
o Drei Stunden vor dem Zubettgehen keine größeren Mengen an Essen
und/oder Getränken zu sich nehmen:
-
Ein voller Bauch bzw. eine volle Blase ist dem Schlaf nicht zuträglich.
-
Ein kleiner Snack vor dem Zu-Bett-gehen (z.B. Milch mit Honig oder
eine Banane als »Betthupferl«) kann aber hilfreich sein, denn sie enthalten L-Tryptophan, ein Stoff, der im Gehirn eine Rolle bei der
Schlafregulation spielt.
o Körperliche Überanstrengung nach 18 Uhr vermeiden:
-
Anregung unseres sympathischen Nervensystems (ist für Aktivität
und Stress zuständig) benötigt mehrere Stunden um wieder abzuflauen.
-
Umgekehrt können Menschen, die tagsüber kaum einer körperlichen
Betätigung nachgehen, durch regelmäßiges körperliches Training, ihren Schlaf verbessern (gilt besonders für ältere Menschen).
o Schlafumgebung angenehm und schlaffördernd gestalten:
-
Den Schlafraum adäquat in Bezug auf Hitze, Kälte, Feuchtigkeit,
Lärm, Lichteinfall und Vibrationen gestalten.
-
Das Schlafzimmer sollte nur zum Schlafen dienen und nicht gleichzeitig z. B. als Arbeitszimmer verwendet werden.
-
Das Bett sollte bequem sein.
o Zwischen Alltag und Zu-Bett-gehen eine »Pufferzone« schaffen:
-
Zwei Stunden vor dem Zubettgehen sollten Aktivitäten wie z. B. die
Planung für den kommenden Tag, Arbeit und anstrengende Gespräche abgeschlossen und der Rest der Zeit der Erholung gewidmet sein.
-
Wenn Aufgaben des nächsten Tages, Sorgen und Grübeleien nicht
loslassen, ist es oft hilfreich diese rechtzeitig am Abend z. B. in einem Tagebuch aufzuschreiben und abzulegen.
33
o Regelmäßiges persönliches Zu-Bett-geh-Ritual:
-
Eine Reihe regelmäßiger, in gleicher Abfolge durchgeführter Handlungen (z. B. Kontrolle ob Haustür verschlossen ist, Licht in anderen
Räumen löschen, Umziehen für die Nacht, Heizung abdrehen, Zähne
putzen) kann helfen, den Körper bereits im Vorfeld auf die Schlafenszeit einzustimmen.
-
Es sollte nicht länger als 30 Minuten dauern.
o Nichts essen, wenn man nachts aufwacht:
-
Regelmäßiges Essen in der Nacht führt innerhalb kurzer Zeit dazu,
dass der Körper von selber nachts wach wird, weil er erwartet "gefüttert" zu werden.
o Kein helles Licht machen, wenn man nachts wach wird und aufstehen muss:
-
Es wirkt als "Wachmacher" und kann die "innere Uhr" verstellen.
o Nachts nicht auf die Uhr gucken:
-
Löst gedankliche und körperliche Reaktionen (Anspannung, Erregung) aus und raubt den letzten Rest an Unbefangenheit gegenüber
dem Schlaf.
o Nach dem Aufstehen am Morgen ca. 30 Minuten lang dem Tageslicht aussetzen:
-
Hilft den Schlaf-Wach-Rhythmus zu stabilisieren und hat eine stimmungsaufhellende Wirkung.
Angenehme Abendaktivitäten sind wichtig, weil nicht nur der Schlaf den folgenden Tag bestimmt, sondern auch der Tag die kommende Nacht. Nur ein aktiv
gestaltetes Wachleben mit Arbeit, Hobbys und Interessen kann zu einem erholsamen Schlaf beitragen.
34
•
Entspannungstechniken:
Da bei vielen Patienten ein erhöhtes (körperliches und/oder geistiges) Erregungsniveau zur Aufrechterhaltung der Schlafstörung beiträgt, kann man sagen
das »ohne Entspannung kein Schlaf« möglich ist. Entspannungstechniken wie
z. B. Autogenes Training und die Progressive Muskelrelaxation nach Jakobsen
fördern den Schlaf nur indirekt indem sie dem Patienten helfen besser mit den
Symptomen der Schlafstörung in der Nacht umgehen zu können.
Eine Grundvoraussetzung ist tägliches Üben über mehrere Wochen und Monate,
um die Technik zu erlernen und in kritischen Situationen erfolgreich einsetzen
zu können. Dieser Umstand erschwert vielen Patienten den Zugang zu diesen
Therapien.
Weitere nichtmedikamentöse Therapien:
•
Informationsvermittlung – Schlafedukation
•
Schlafrestriktion und Schlafkompression oder „Weniger ist Mehr“
•
Stimulus-Kontrolle oder: "Das Bett ist nur zum Schlafen da...."
•
Kognitive Therapie - „Anders denken lernen“
•
Psychotherapien:
o Verhaltenstherapie
o Psychoanalyse
o Gesprächstherapie[7].
35
5.4.2. Medikamente gegen Schlaflosigkeit
Schlafmittel sind sinnvoll, wenn es keine andere Möglichkeit gibt den Teufelskreis rund
um schlechten Schlaf und der Angst davor zu durchbrechen. Bei Patienten, die erheblich
unter ihrer Schlafstörung leiden und dringend einer Entlastung durch Verbesserung des
Schlafes bedürfen oder bei akuten Schlafstörungen die erst kurze Zeit andauernden (z.B.
als Folge eines Stressfaktors in Beruf, Familie oder durch Krankheit) kann sie ebenfalls
angebracht sein. Da durch sie kein physiologischer Schlaf herbeigeführt werden kann
sollten sie nur zur Überbrückung, dabei so kurz wie möglich und so niedrig dosiert wie
möglich, eingesetzt werden. Wird das Medikament abgesetzt, sollte dieses nie abrupt
geschehen und immer von nichtmedikamentösen Maßnahmen begleitet werden. In diesem Fall ist die Gefahr, dass eine im Krankenhaus begonnene medikamentöse Behandlung langfristig weitergeführt wird, nicht zu unterschätzen.
Auf der Intensivstation angewandte Substanzen zur Schlafinduktion:
•
Benzodiazepine
o z.B. Lormetazepam, Flurazepam (Staurodorm®), Triazolam (Halcion®)
o Schlafmittel der ersten Wahl
o es gibt kurz- und langwirksame Benzodiazepine
o günstiges Verhältnis von Nutzen und Nebenwirkung
o bewirken im Gehirn, dass Hemm-Mechanismen in ihrer Wirkung verstärkt
werden (wichtigste bremsende Substanz ist die sog. Gamma-AminoButtersäure (GABA), Benzodiazepine verstärken die Wirkung von GABA)
o Wirkungen: sedierend, hypnotisch, amnestisch, muskelrelaxierend, anxiolytisch, antikonvulsiv, antiaggressiv.
o Nebenwirkungen:
-
Verminderung des Tiefschlafes, teilweise auch des REM-Schlafes
-
muskelentspannende Wirkung (erhöhte Sturzgefahr in der Nacht)
-
Atemsuppression (cave: bei Schlafapnoe, Lungenerkrankungen)
-
Toleranzentwicklung, Abhängigkeits- und Suchtgefahr bereits nach
drei Wochen möglich (cave: bei Suchterkrankung in der Anamnese)
-
mögliche Reboundinsomnie (Absetzinsomnie) mit häufig verstärkt
auftretender Schlafstörung, bei abruptem oder zu schnellem Absetzen
-
paradoxe Reaktion möglich.
36
•
Benzodiazepinrezeptoragonisten
o z. B. Zopiclon, Zolpidem (Stilnox®), Zaloplon
o ideales Mittel zur Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen
o kurzwirksam
o wirken im Nervensystem am gleichen Wirkungsort wie Benzodiazepine
o Wirkungen: sedierend, hypnotisch (Haupteffekt liegt auf der schlafanstoßenden Komponente), muskelrelaxierend, anxiolytisch, antikonvulsiv, antiaggressiv
o Gewöhnungseffekte und Gefahr einer Abhängigkeit sollen wesentlich geringer ausgeprägt sein als bei Benzodiazepinen.
•
Propofol (Disoprivan®)
o kurz wirksam, rascher Wirkungseintritt
o Wirkung: beruhigend, entspannend, euphorisierend, sexuell enthemmend
und aphrodisierend
o Nebenwirkungen: Bradykardie, Hypotension, Apnoe, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen nach dem Erwachen
o wahrscheinlich keine körperliche, aber psychische Abhängigkeit
o für die Nutzung von Propofol zur Verbesserung des Schlafes bei kritisch
kranken Patienten gibt es keine polysomnographische Untersuchung.
•
Alpha2-Adrenozeptoragonisten
o z.B. Clonidin
o bewirkt eine Senkung des Sympathikotonus
o Wirkungen: analgosedativ, anxiolytisch und antihypertensiv
o Nebenwirkungen: bradykarde Herzrhythmusstörungen, Blutdruckabfall,
Hemmung der gastrointestinalen Motilität
o Indikation: Basissedierung (insbesondere bei hypertensiven Intensivpatienten), Therapie sympathikoadrenerg-stimulierter und paradoxer Aufwachreaktionen, Prophylaxe und Behandlung von Entzugssyndromen nach Langzeitanalgosedierung oder bei vorbestehendem Alkoholabusus, Reduktion des
postoperativen Shiverings
o eine adjuvante Therapie kann eine Dosisreduktion von Sedativa und Analgetika induzieren und damit deren Nebenwirkungen reduzieren.
37
•
Antidepressiva
o z. B. Trimipramin (Stangyl®), Doxepin, Amitriptylin
o Mittel der Wahl bei Schlafstörungen, die durch Depression hervorgerufen
werden als auch bei solchen, bei denen es im Laufe der Zeit zu einer ausgeprägten ängstlich-depressiven Begleitsymptomatik gekommen ist
o da Patienten auf der Intensivstation häufig unter Angstzuständen und Depressionen leiden wird der Gebrauch von Antidepressiva immer wieder auch
für kritisch kranke Patienten erwogen
o Wirkungen:
depressionslösend,
stimmungsaufhellend,
beruhigend-
dämpfend, aktivierend, antriebssteigernd, antriebsdämpfend
o Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Sehstörungen, Verstopfung, Blutdrucksenkung, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheitszustände, Gewichtszunahme,
Libido- und Potenzverlust, Leberfunktionsstörungen
o Vorteile: geringeres Abhängigkeitspotential, keine Muskelrelaxation, können
das Ausschleichen eines Benzodiazepins unterstützen
o Nachteile: langwirksame Mittel, geringere schlafanstoßende Wirkung, viele
Nebenwirkungen, Möglichkeit der Gewöhnung bzw. Toleranzentwicklung,
Unterdrückung bzw. Verminderung des Traumschlafs (REM-Schlaf) mit
Ausnahme von Trimipramin (Stangyl®).
Weitere Substanzen die Schlaf induzieren können:
•
Neuroleptika
o z. B. Melperon, Pipamperon, Levomepromazin
•
Antihistaminika
o z. B. Diphenhydramin (Vivinox®), Doxylamin (Hoggar® N)
•
Alkoholderivate
o z. B. Chloralhydrat (Chloraldurat®)
•
pflanzliche Präparate
o z. B. Baldrian, Hopfen, Melisse
•
endogene Substanzen
o z. B. L-Tryptophan (L-Tryptophan®), Melatonin
•
Barbiturate
o z. B. Lepinal®, Luminal®, Luminaletten®, Phenaemal®.
38
5.4.3. Pflegerische Maßnahmen zur Verbesserung der Schlafqualität von Intensivpatienten
Dem interdisziplinären Behandlungsteam der Intensivpatienten müssen die möglichen
Ursachen und die Relevanz von Schlafstörungen auf der Intensivstation bewusst sein,
damit diese gezielt vermieden und abgestellt werden können. Um eine gezielte Schlafverbesserung von Intensivpatienten zu erreichen ist eine Strategie erforderlich, die Faktoren wie minimale Umgebungsreize, optimaler Beatmungsmodus, Anwendung von
schlaffördernden Sedativa und ein Vertrauens- und Sicherheitsgefühl des Patienten umfasst. Die Ermöglichung schneller Interventionen und die gleichzeitige Gewährleistung
des Patientenkomforts - zu dem auch die Erhaltung des Schlafs gehört - lassen sich nur
schwer miteinander vereinbaren. Dennoch sollte alles unternommen werden, um einen
guten Kompromiss zwischen Sicherheit und Ruhe der Patienten zu finden.
Um dieses Ziel zu erreichen sind folgende Maßnahmen notwendig:
•
umfassende Information über den Patienten:
o um individuelle Bedürfnisse erkennen zu können
o mittels detaillierter Pflegeanamnese inklusive üblichem Tagesrhythmus und
Einschlafritualen erheben
-
z. B. Schlafposition, Schlafzeiten und -dauer, Kleidung (Socken, warme
oder leichte Kleidung), komplett abgedunkelter Raum oder Nachtlicht,
geschlossene oder angelehnte Tür, gibt es störende oder beruhigende Geräusche, Einschlafrituale (Zähneputzen, Hände waschen, Lesen, Radio
hören, kleiner Imbiss, Beten)[8]
•
umfassende Information des Patienten:
o z. B. über pflegerische Tätigkeiten, medizinische Maßnahmen und Behandlungen, Tagesabläufe, -struktur, medizinische Geräte, mögliche Alarme,
Kontrollrhythmus/Überwachungsmaßnahmen, usw.
o damit sie sich mit einbezogen und ernstgenommen fühlen
o um innere Unruhe, Stress und Ängste abzubauen und Sicherheit zu geben.
39
•
Vertrauen schaffen:
o indem man den Patienten Schutz bietet, ihre Autonomie und Privatsphäre
bewahrt und sie auffängt, ohne ihnen Kontrolle über sich selbst zu nehmen
o damit sie sich sicher fühlen und den Kompetenzen und der Wachsamkeit der
Pflegenden vertrauen
o um ihnen zu helfen ihre momentane Abhängigkeit zu akzeptieren und sich
der Hilfe anderer überlassen.
•
Tagesstrukturplan anlegen:
o diesen individuell den Bedürfnissen des Patienten anpassen, damit er für ihn
sinnvoll und nachvollziehbar erscheint
o darin körperliche sowie geistige Aktivitäts- und Ruhephasen planen
o eindeutige Ankerpunkte einfügen, denn gleichförmige immer wiederkehrende Aktivitäten können als eindeutige Orientierungspunkte zum einschätzen
der Zeit dienen
o um eine zeitliche Synchronisation mit der Umwelt zu ermöglichen und so
Sicherheit und Orientierung zu schaffen.
•
Geräuschdämpfung:
o z. B. indem die Einstellung der Alarme verändert und deren Lautstärke reduziert wird, Perfusoren frühzeitig gewechselt werden und Ärzte und Pflegepersonal auf die Lautstärke ihrer Gespräche achten.
•
Lichtdämpfung:
o indem die Beleuchtung in der Nacht verdunkelt wird
o trägt zum Erhalt des Melatonin-Sekretionszyklus bei.
•
Beschränkung therapeutischer Maßnahmen:
o indem während der Nacht nur die absolut notwendigen therapeutischen
Maßnahmen durchgeführt werden.
•
Verwendung von Uhren:
o kann Patienten dabei helfen, den zirkadianen Zyklus wieder wahrzunehmen.
•
Synchronisation mit dem Beatmungsgerät:
o indem für jeden Patienten individuell die komfortabelste Beatmungsform
ermittelt wird
o um in der Nacht eine Erholungsphase zu ermöglichen.
40
•
Rückzug ermöglichen:
o z.B. durch Abschirmung mit Hilfe von Paravents.
•
gezielter Einsatz von Musik:
o kann zur Entspannung in der Einschlafphase hilfreich sein
o um die Schlafqualität von kritisch kranken Patienten zu verbessern und eine
Reduktion der Schmerzen und des Sedativabedarf zu erreichen[4][5]
•
verbesserte Schmerzbehandlung
Folgende Maßnahmen können ebenfalls hilfreich sein:
•
Mobilisation auf die Bettkante mit beruhigendem Fußbad
•
Mobilisation um das Zu-Bett-gehen neu zu beginnen
•
atemstimulierende Einreibung
•
beruhigende Einreibung/Massage mit Lotion an den Händen, Unterarmen oder Unterschenkeln
•
Förderung der Geborgenheit (Nestgefühl) durch Lagerungshilfsmittel entlang der
Körpergrenzen
•
Betthimmel um Privatsphäre zu schaffen und Lichteinfall z.B. durch Monitore zu
dämpfen
•
Förderung eines wohligen Körpergefühls durch vorgewärmte Tücher oder Socken
•
dem Patienten die Sicherheit vermitteln, dass jemand da ist wenn er Hilfe benötigt,
indem Zeichen verabredet werden (z. B. Fingerclip abnehmen, Patientenklingel).
41
8. Fallbeispiel - Teil 2
Erste Nacht
Im Rahmen der Dienstübergabe wurde mir mitgeteilt, dass das Remergil® (Mirtazapin)
30mg, welches der Patient bereits seit einigen Tagen buccal als Nachtmedikation erhielt, nicht den gewünschten beruhigenden Effekt gehabt hatte. Nach Rücksprache mit
dem diensthabenden Arzt erhielt Herr I. zusätzlich eine Melatonin-Kapsel 5mg p.o.
(per os), zur Unterstützung der Einschlafphase.
Im Verlauf der Nacht war bei Herrn I. eine zunehmende motorische Unruhe zu beobachten. Er nestelte an der Bettdecke und den Zugängen. Die Umgebung der Intensivstation schien ihn zunehmend zu irritieren, denn er griff in die Luft und schrieb auf
Nachfrage das Wort „Monteur“ auf. Durch weiteres Nachfragen erfuhr ich, dass er versuchte die Infusionshalterungen, welche an der Zimmerdecke in einer ovalen Schiene
über dem Bett aufgehängt waren, zu erreichen. Er hatte Angst, dass ihm diese auf den
Kopf fallen könnten und brauchte aus diesem Grund einen Monteur.
Um ihn in unruhigen Phasen zu beruhigen und ihm Sicherheit zu vermitteln, blieb ich in
seiner Nähe (am Bett). Ich erklärte ihm seine Situation, die Umgebung und versicherte
ihm, dass die Infusionshalterungen gut befestigt seien.
Im Verlauf der Nacht sah ich die Pflegeberichte, neurologische und respiratorische Verläufe der letzten drei Tage durch. Dabei stellte ich fest, dass sich die Ruhephasen in
diesem Zeitraum auf ca. drei beschränkten, welche jeweils nicht länger als 60 Min. waren. Des Weiteren schien der Wechsel zwischen den verschiedenen Beatmungsmodi
wahllos und unstrukturiert erfolgt zu sein. Herr I. hatte längere Phasen HF-CPAP
(High-Flow - Continuous Positive Airway Pressure) geatmet und danach deutliche Erschöpfungszeichen gezeigt. Diese äußerten sich als Tachypnoe mit Atemfrequenzen von
35-40/Min., Unruhe und deutlich sichtbar angestrengter Atmung. Die BGA zeigte darunter folgende Werte: pH 7,430, pCO2 35,8mmHg, pO2 53,6mmHg, sO2 89,2%. Um
eine klare Struktur zwischen Aktivitäts- und Ruhephasen zu schaffen, entwarf ich einen
vorläufigen Tagesstrukturplan, welcher den Verlauf des respiratorischen Weaning mit
beinhaltete. Dies sollte dazu dienen, einen normalen Tag-Nacht-Rhythmus für den Patienten zu schaffen und eine Provokation von respiratorischer Erschöpfung durch zu lange HF-CPAP Phasen zu vermeiden. Anhand entsprechender Rückmeldung durch Kollegen des Tagdienstes und meinen Beobachtungen, konnte dieser täglich überarbeitet und
so den Bedürfnissen des Patienten angepasst werden.
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Um eine Strategie zum Erlangen der Ziele zurecht legen zu können, befragte ich den
Patienten zu seinen Schlafgewohnheiten und eventuellen Einschlafritualen. Folgend
holte ich mir Rat bei erfahrenen Kollegen und studierte entsprechende Literatur.
Da diese Nacht für den Patienten bis auf drei kurze Phasen von jeweils ca. 45 Min.
Länge, in denen er zu ruhen schien, fast schlaflos blieb, erhielt ich eine Bestätigung der
Dringlichkeit meines Vorhabens.
Zweite Nacht
In der Übergabe zum zweiten Nachtdienst wurde mir berichtet, dass der Patient während des Tages zunehmend unruhiger geworden war, zeitlich, örtlich und situativ nicht
mehr voll orientiert zu sein schien und sich den arteriellen Zugang gezogen habe. Aus
diesen Gründen sei es vorübergehend notwendig gewesen ihn, nach Rücksprache mit
dem behandelnden Arzt, zu seinem Schutz an den Händen zu fixieren. Da Herr I. während des Aufenthaltes auf der Intensivstation lange Zeit Medikamente zur Sedierung
erhalten hatte, war eine dadurch bedingte Entzugssymptomatik nicht auszuschließen.
Nach Abwägung von Wirkung und Nebenwirkungen, war zur Dämpfung der sympathischen Hyperaktivität (emotionale Überreaktion) eine Therapie mit Paracefan® (Clonidinhydrochlorid) 1,5mg/50ml als Perfusor begonnen worden. Der Perfusor lief derzeit
auf 2ml/h. Clonidin ist ein Alpha2-Adrenozeptoragonist, welches den Sympathikotonus
senkt und analgosedativ, anxiolytisch und antihypertensiv wirkt.
Weiter wurde mir berichtet, dass der Patient für eineinhalb Stunden in die Thekla® mobilisiert worden war.
Das Patientenzimmer war bereits im Spätdienst abgedunkelt, die elektrischen Jalousien
geschlossen worden. Herr I. rutschte ruhelos in seinem Bett hin und her und er zog an
seinen Fixierungen.
Um meine Orientierungshilfen zu unterstützen und da ich wusste, dass der Patient üblicherweise nie vor 23 Uhr schlafen ging, erhellte ich das Zimmer zunächst wieder. Herr
I. sollte mich und seine Umgebung genau ansehen können. Ich stellte mich bei Herrn I.
vor, nannte Uhrzeit und Datum und erklärte ihm wo er sich befand und warum er auf
der Intensivstation war. Damit er die Uhrzeit selbst lesen konnte, hängte ich die Wanduhr an den Paravent, in das Blickfeld des Patienten. Im Rahmen meines Check-up stellte
ich die Lautstärke der Alarme des Monitors so leise und die Alarmgrenzen so
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hoch/niedrig wie eben möglich ein, damit der Patient so wenig wie möglich gestört
wurde. Um weitere störende Geräusche durch Alarme zu vermeiden, wechselte ich während der gesamten Nacht frühzeitig alle laufenden Infusionen und Perfusorspritzen.
Als nächstes erklärte ich dem Patienten, dass er nicht an seinen Zugängen und den Kabeln des Monitoring ziehen durfte. Da er kooperativ schien, löste ich die Handfixierungen um seine Eigenmobilität zu unterstützen und eine Vertrauensbasis zwischen uns zu
schaffen. Um seine Sicherheit zu gewährleisten, beobachtete ich sein Verhalten während der gesamten Nacht genau.
Zur Förderung seines Wohlbefindens und als persönliches Ritual vor dem Einschlafen,
führte Herr I. seine Gesichts- und Mundpflege mit etwas Unterstützung, auf der Bettkannte sitzend durch. Dieses Vorgehen sollte auch die Gelegenheit bieten, das Zu-Bettgehen noch einmal neu zu beginnen.
An diesem Abend verzichtete ich auf eine konventionelle Lagerung des Patienten. Herr
I. verfügte bekanntlich über ausreichend Eigenmobilität, konnte ohne Probleme kleine
Lagewechsel selbständig durchführen und seine Auflageflächen waren intakt. Um sich
auf die rechte Seite, seine Einschlafseite, zu drehen bedurfte er keiner Hilfe. Ich bot ihm
jedoch an, ihn jederzeit auf Wunsch in seinen Bewegungen und seiner Lage durch Kissen und Hilfsmittel zu unterstützen. Um ihm eine gewisse Geborgenheit, ein Nestgefühl, zu geben und ihn nicht verloren zwischen den Bettgittern liegen zu lassen, legte
ich rechts und links zusammengerollte Bettdecken an die Bettränder. Die Montage von
Bettgittern war auf dieser Station eine oberärztliche Anordnung und hatte bei allen Patienten zu erfolgen. An einer Infusionshalterung über dem Bett befestigte ich ein Bettlaken, sodass er als Betthimmel diente. Zuhause schlief Herr I. immer ganz abgedunkelt
und sollte somit zusätzlich vor störendem Lichteinfall geschützt werden. Um dem Patienten ein warmes und wohliges Körpergefühl zu geben, wickelte ich seine kalten Füße
in vorgewärmte Tücher. Da er normalerweise nachts im Bett Socken trug, hielt ich meinen Kollegen des Frühdienstes an, die Ehefrau zu bitten ein Paar mitzubringen. Auf
Wunsch des Patienten gab ich ihm ein normales Steppbett als Bettdecke und stellte die
Raumtemperatur auf, für ihn angenehme, 19°C ein.
Herr I. atmete derzeit noch HF-CPAP mit Atemfrequenzen um 23/Min. und hatte eine
periphere Sauerstoffsättigung von 98%. Zu Beginn der Nachtruhe, gegen 23.30 Uhr,
verband ich den Patienten mit dem Respirator und ließ ihn BIBAP/ASB atmen, da er
sich auf diese unterstützenden Beatmung gut einstellen und sich fallen lassen konnte. In
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dem von mir entworfenen Weaningplan, war die Nacht als Ruhe- und Erholungsphase
geplant. Dies sollte den Schlafkomfort verbessern und ihn Kraft schöpfen lassen.
Um dem Patienten Sicherheit zu vermitteln, versicherte ich ihm, dass ich gut auf ihn
achten und regelmäßig nach ihm schauen würde. Um ihn nicht unnötig zu stören, würde
ich versuchen dabei so leise wie möglich zu sein und ihn so weit wie möglich in Ruhe
zu lassen. Als Zeichen, dass er etwas benötigte, verabredeten wir das Lösen des Pulsoxymetrie-Clip vom Finger. Nachdem ich mich versichert hatte, dass der Patient keine
Wünsche mehr hatte, bequem lag, gut Luft bekam und keine Schmerzen hatte, wünschte
ich ihm eine gute Nacht. Das Licht im Zimmer und im Vorraum löschte ich und ließ die
Tür zum Zimmer auf Wunsch des Patienten einen kleinen Spalt offen.
Zu diesem Zeitpunkt hatte ich alle notwendigen pflegerischen Tätigkeiten durchgeführt,
um dem Patienten eine weitestgehende Einhaltung der Nachtruhe zu ermöglichen.
Die während der Nacht notwendigen Maßnahmen versuchte ich genau zu planen, mehrere miteinander zu kombinieren und so die Zahl der Störungen, so gering wie möglich
zu halten. In diesem Sinne versuchte ich auch die Aktivitäten der anderen Mitarbeiter
des multiprofessionellen Teams auf der Intensivstation zu koordinieren, traf z. B. entsprechende Absprachen mit den behandelnden Anästhesisten und Allgemeinchirurgen.
Ergebnis
Während der Nacht waren nur kurze Unterbrechungen notwendig geworden, z. B. bei
der Blutabnahme zur BGA Kontrolle oder zur Verabreichung der Antibiotika. Er hatte
sich einige Male zur Unterstützung eines Lagewechsels gemeldet. Insgesamt konnte er
mehrere und längere Phasen schlafen und machte am nächsten Morgen einen ruhigeren
und gelasseneren Eindruck.
Nachdem diese Strategie in den folgenden Nächten weiter verfolgt wurde zeigten sich
positive Auswirkungen. Herr I. erlangte einen relativ normalen Tag-Nacht-Rhythmus
und lies sich nicht mehr so sehr durch die Aktionen auf der Intensivstation stören und
irritieren.
Das Konzept sah vor, eine ruhige, vertrauensvolle und angenehme Situation für den
Patienten zu schaffen und ihm so die Ruhe zur Erholung zu geben. Zum Erfolg verhilft,
die Beachtung der individuellen Bedürfnisse des Patienten und die Minimierung sowie
Strukturierung der Maßnahmen während der Nachtruhe.
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6. Schlussfolgerung
Meine Idee war es, die Bedeutung von Schlafstörungen und Schlafmangel bei Patienten
auf der Intensivstation zu verdeutlichen und Möglichkeiten zur Förderung der Schlafqualität und -quantität in dieser speziellen Umgebung aufzuzeigen.
Es entstand eine komplexe Arbeit, in der neben praktischen Hinweisen zur Unterstützung des Schlafkomforts, Fakten und Zusammenhänge zwischen dem physiologischen
Schlaf, Schlafstörungen und deren mögliche Auswirkung auf die physiologischen Funktionen und die Psychologie des Intensivpatienten zum Ausdruck gebracht werden.
Der mit Abstand schwierigste Teil war die Recherche für diese Arbeit, da ich die Fülle
von Informationen, die es zu diesem Thema gibt, auf wenige Seiten zusammenzufassen
musste.
Es wird verdeutlicht, dass Schlafstörungen bei Intensivpatienten ein relevanter Stressfaktor sind und möglicherweise zu einer Verschlechterung des Patientenoutcomes führen können.
Um die exogenen Ursachen gezielt zu vermeiden und so eine Schlafverbesserung für
Intensivpatienten zu erreichen, werden verschiedene Möglichkeiten zur bewussten Gestaltung von Schlafmöglichkeiten bzw. umwelthygienische Maßnahmen vorgestellt.
Die Ausführung scheint bei Beachtung der Ursachen recht einfach. Dabei ist zu beachten, dass sie ein klares Zeitfenster für Ruhe z. B. mit Reduktion der Alarmintensität,
Verdunkelungsmöglichkeit, gedämpfter Kommunikation des Personals und Adaptation
der mechanischen Ventilation umfassen sollten. Weiter sollten sie individuell nach den
Bedürfnissen des Patienten ausgewählt, kontinuierlich und strukturiert ausgeführt werden um das Gefühl von Sicherheit und Vertrauen zu vermitteln.
Ich glaube, dass man mit relativ einfachen Maßnahmen, dem Patienten einen angenehmeren Schlaf ermöglichen kann und dass Schlafförderung gerade im Bereich der Intensivstation ein wichtiger Bestandteil pflegerischer Arbeit sein sollte.
Es würde mich freuen, wenn diese Arbeit Pflegende anregt, ihre Pflegepraxis zu reflektieren, um so Änderungen zu bewirken und einen weiteren kleinen Schritt in Richtung
ganzheitliche und individuelle Patientenversorgung zu gehen.
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Zitatverzeichnis
Schopenhauer
A:
"Der
Schlaf
ist
für
den
ganzen
Menschen,
was das Aufziehen für die Uhr" (Quelle: http://www.schlafgestoert.de/site-53.html)
Dubois P: „Der Schlaf ist wie eine Taube: streckt man die Hand ruhig nach ihr aus,
setzt sie sich drauf; greift man nach ihr, fliegt sie weg.“ (Quelle: www.schlafmedizin.de (Anekdoten)
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