Grundlagen der Gesetzlichen Unfallversicherung Das

Grundlagen der Gesetzlichen
Unfallversicherung
Das Rehamanagement in der BGHM
Psychotherapeutenverfahren
„Traumatisierungen im beruflichen Alltag“
Interventionsstrukturen in Mittelfranken
20. November 2012 Nürnberg
Norbert Waldmüller
22.11.2012
Norbert Waldmüller
Rehamanager/Berufshelfer
BG Holz und Metall
Bezirksverwaltung Nürnberg
Weinmarkt 9-11
90104 Nürnberg
n.waldmueller@bghm.de
091172347-17524
Seite 1
Die Berufsgenossenschaft Holz und Metall
• eine von 9 gewerblichen
Berufsgenossenschaften
• übernimmt die Haftpflicht von über 200.000
Betrieben
• versichert 4,4 Mio. Arbeitnehmer gegen
Unfälle oder berufsbedingte Erkrankungen
ab
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Grundlagen der Gesetzlichen
Unfallversicherung
Seite 4
Strukturprinzipien der Gesetzlichen
Unfallversicherung
-
Haftungsersetzung durch Versicherungsschutz
wirkungsvoller sozialer Schutz
Orientierung am Schadenersatzprinzip
Finanzierung allein durch Unternehmer
Haftungsbeschränkung gegenüber Arbeitgeber und
Arbeitnehmer
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Strukturprinzipien der Gesetzlichen
Unfallversicherung
-
Selbstverwaltung
Präventionsauftrag
Verschuldensunabhängigkeit
Versicherungsschutz unabhängig von formaler
Begründung eines Versicherungsverhältnisses
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„mit allen geeigneten Mitteln“ § 1 SGB VII
Aufgabe der Unfallversicherung
1.
mit allen geeigneten Mitteln Arbeitsunfälle und
Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte
Gesundheitsgefahren zu verhüten,
2.
nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten die
Gesundheit und die Leistungsfähigkeit der Versicherten mit
allen geeigneten Mitteln wiederherzustellen und sie oder
ihre Hinterbliebenen durch Geldleistungen zu entschädigen
.
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Ablösung der Unternehmerhaftpflicht
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Wer ist in der Gesetzlichen Unfallversicherung
versichert?
• Arbeitnehmer
• alle Arbeitnehmer
• vorübergehend Beschäftigte
• Auszubildende
• Heimarbeiter
Unternehmer
• bei Abschluss einer freiwilligen Versicherung
• Ehegatten im Einzelfall
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Wer ist in der Gesetzlichen Unfallversicherung
versichert?
• Arbeitslose (nach SGB II), wenn sie der Aufforderung einer
der Agentur für Arbeit nachkommen, diese aufzusuchen
• Kinder, in einer Kindertagesstätte oder einem Kindergarten
• Schüler, Studenten
• Landwirte, Pflegepersonen,
• Helfer bei Unglücksfällen, Helfer im Zivil- oder
Katastrophenschutz
• Blutspender, Organspender
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Der Versicherungsschutz
• umfasst
• Arbeitsunfälle
• Berufskrankheiten
• Dienstfahrten, Geschäftsreisen
• Gemeinschaftsveranstaltungen
• Wegeunfälle
• Wege zur Nahrungsaufnahme
• nicht versichert
• Tätigkeiten zu privaten Zwecken
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Gesetzliche Grundlage
§ 7 Sozialgesetzbuch VII
(1) Versicherungsfälle sind Arbeitsunfälle und
Berufskrankheiten.
(2) Verbotswidriges Handeln schließt einen
Versicherungsfall nicht aus.
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Arbeitsunfall
§ 8 Sozialgesetzbuch VII Arbeitsunfall
(1)Arbeitsunfälle sind Unfälle von Versicherten infolge einer
den Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit
(versicherte Tätigkeit).
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Gesetzliche Definition des Unfallbegriffs
Unfälle sind
-zeitlich begrenzte,
-von außen auf den Körper einwirkende Ereignisse,
-die zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tod führen.
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Leistungen der medizinischen Rehabilitation
•
•
•
•
•
•
•
•
Erstversorgung
Ärztliche Behandlung
Arznei- und Verbandmittel
Heilmittel
Prothesen, orthopädische und andere Hilfsmittel
Belastungserprobung
Verletztengeld mit Beiträgen zur Sozialversicherung
Reisekosten
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Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
• Leistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines
Arbeitsplatzes
• Berufsvorbereitung
• Berufliche Anpassung, Fortbildung, Ausbildung,
Umschulung
• Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung
• Leistungen an Arbeitgeber
• Kraftfahrzeughilfe
• Wohnungshilfe
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Berufskrankheiten
§ 9 Sozialgesetzbuch VII Berufskrankheiten
(1) Berufskrankheiten sind Krankheiten, die die
Bundesregierung durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten
bezeichnet und die Versicherte infolge einer den
Versicherungsschutz begründenden Tätigkeit
erleiden.
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„Wie-Berufskrankheiten“
Anerkennung, „wie eine BK“
-wenn im Zeitpunkt der Entscheidung
-nach neuen Erkenntnissen der med. Wissenschaft die
Krankheit
-durch besondere Einwirkungen verursacht wird,
-denen bestimmte Berufsgruppen durch ihre versicherte
Tätigkeit
-in erheblich höherem Grade als die übrige Bevölkerung
ausgesetzt ist.
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Stichwort „Mobbing“
Definition als konflikthafte Kommunikation am Arbeitsplatz
bei der
-eine Person von einer oder einer Mehrzahl
-systematisch
-oft (mindestens einmal pro Woche)
-während längerer Zeit (mind. über sechs Monate)
-mit dem Ziel des Ausstoßes aus dem Arbeitsverhältnis
-direkt oder indirekt angegriffen wird
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Stichwort „Mobbing“
kein Arbeitsunfall,
da Merkmal als Arbeitsunfall „zeitliche Begrenzung“ nicht
erfüllt ist
keine Anerkennung „wie eine Berufskrankheit“,
da keine Berufsgruppe bei ihrer Tätigkeit in weitaus
höherem Grad als die übrige Bevölkerung ausgesetzt ist
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Präventionsauftrag der BG
- Kein Leistungsfall bei Mobbing-Tatbestand
- Gesetzlicher Präventionsauftrag:
Mobbing als arbeitsbedingte Gesundheitsgefahr zu
verhüten
- Hinweis auf Fachinformationen der BGHM
http://www.bghm.de/arbeitsschuetzer/fachinformationen/psychische-belastungen-undbeanspruchungen.html
Stichwort „Burnout-Syndrom“
Definition: Reaktion auf langdauernde, stresshafte
Bedingungen, die nicht aktiv gelöst werden.
-Keine eigenständige ICD10 Diagnose
-individuelle, arbeitsorganisatorische oder gesellschaftliche
Faktoren
-Eignung der besonderen Einwirkungen ist nicht belegt
-keine Anerkennung als „wie-BK“
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Unfallanzeige durch Arbeitgeber
UNFALLANZEIGE
1 Name und Anschrift des Unternehmens
2 Unternehmensnummer des Unfallversicherungsträgers
3 Empfänger
§ 193 Pflicht zur Anzeige eines
Versicherungsfalls durch die
Unternehmer
4 Name, Vorname des Versicherten
5 Geburtsdatum
6 Straße, Hausnummer
Postleitzahl
7 Geschlecht
Monat
8 Staatsangehörigkeit
9 Leiharbeitnehmer
ja
nein
männlich
weiblich
10 Auszubildender
ja
11 Ist der Versicherte
Ehegatte des Unternehmers
nein
mit dem verwandt
/
12 Anspruch auf Entgeltfortzahlung
besteht für
Wochen
(1) Die Unternehmer haben Unfälle von
Versicherten in ihren Unternehmen dem
Unfallversicherungsträger anzuzeigen,
wenn Versicherte getötet oder so
verletzt sind, dass sie mehr als drei
Tage arbeitsunfähig werden.
Tag
Ort
14 Tödlicher Unfall?
13 Krankenkasse des Versicherten (Name, PLZ, Ort)
15 Unfallzeitpunkt
Tag
16 Unfallort (genaue Orts- und Straßenangabe mit PLZ)
Monat
Jahr
Stunde
Minute
ja
nein
17 Ausführliche Schilderung des Unfallhergangs (Verlauf, Bezeichnung des Betriebsteils, ggf. Beteiligung von Maschinen, Anlagen, Gefahrstoffen)
Die Angaben beruhen auf der Schilderung
18 Verletzte Körperteile
des Versicherten
anderer Personen
19 Art der Verletzung
20 Wer hat von dem Unfall zuerst Kenntnis genommen? (Name, Anschrift des )
War diese Person Augenzeuge?
ja
nein
21 Name und Anschrift des erstbehandelnden Arztes/Krankenhauses
22 Beginn und Ende der Arbeitszeit des Versicherten
Stunde
Minute
Beginn
23 Zum Unfallzeitpunkt beschäftigt/tätig als
Stunde
Ende
24 Seit wann bei dieser Tätigkeit?
Monat
25 In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig?
26 Hat der Versicherte die Arbeit eingestellt?
nein
sofort
Tag
später, am
27 Hat der Versicherte die Arbeit wieder
aufgenommen?
Tag
Monat
nein
ja, am
28 Datum
/Bevollmächtigter
Betriebsrat (Personalrat)
Telefon-Nr. für Rückfragen (Ansprechpartner)
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Monat
Durchgangsarztverfahren
Vorstellung beim Durchgangsarzt
- wenn die Unfallverletzung über den Unfalltag hinaus zur
Arbeitsunfähigkeit führt,
- die notwendige ärztliche Behandlung voraussichtlich über
eine Woche andauert
- Heil- und Hilfsmittel zu verordnen sind,
- es sich um eine Wiedererkrankung aufgrund von
Unfallfolgen handelt.
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Aufgaben des D-Arztes






Feststellung der medizinischen Diagnose
Ermittlung des Sachverhaltes (z. B., ob es sich überhaupt um
einen Arbeitsunfall handelt)
Fachärztliche Erstversorgung
Erstellung des Durchgangsarztberichtes für den
Unfallversicherungsträger
Falls nötig Hinzuziehen von anderen Fachärzten
Festlegung, welcher Arzt die weitere Behandlung durchführen
soll.
Durchgangsarztverfahren
D-Bericht
Durchgangsarzt
bericht
Unfallversicherungsträger
Eingetroffen am
Name, Vorname des Versicherten
Beschäftigt als
Lfd. Nr.
- UV-Träger -
Uhrzeit
Geburtsdatum Krankenkasse (bei Fam.-Vers. Name des Mitglieds; in
diesem Falle keine Kopie an die Krankenkasse)
Seit
Bei Pflegeunfall Pflegekasse des Pflegebedürftigen
Unfallbetrieb, ggf. mit Telefon-Nr. (Bezeichnung bzw. Name und Anschrift des Arbeitgebers, der Kindertageseinrichtung,
der Schule oder Hochschule, des Pflegebedürftigen)
Vollständige Anschrift des Versicherten
Telefon-Nr. des
Versicherten
1 Unfalltag
Ende der Arbeitszeit
Uhrzeit
Beginn der Arbeitszeit
Uhr
Staatsangehörigk
eit
Geschlecht
Uhr
2 Angaben des Versicherten zum Unfallort, Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist
bei
nicht ausreichendem Platz, hier ankreuzen
3 Verhalten des Versicherten nach dem Unfall
4.1 Art der ersten (nicht durchgangsärztl.)
Versorgung
5 Befund
4.2 Erstmalig behandelt am
Verdacht auf Alkohol-, Drogen-,
Medikamenteneinfluss?
durch
Welche
Anzeichen?
Blutentnahme?
nein
ja
nein
ja
bei nicht ausreichendem Platz, hier ankreuzen
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Beteiligung als Durchgangsarzt
Facharzt „Orthopädie und Unfallchirurgie“
Tätigkeit für ein Jahr in unfallchirurgischer Abteilung eines
für schwere Verletzungsarten zugelassenen
Krankenhauses (VAV-Krankenhaus)
Besondere räumliche und personelle Voraussetzungen
Durchgangsärzte in Bayern
Durchgangsarztverfahren
Bayern
Durchgangsärzte
2007
2008
2009
2010
an Krankenhäusern
179
180
175
185
in freier Praxis
263
266
296
271
gesamt
442
446
444
456
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Rehabilitation
• Von der Erstversorgung bis zur Wiedereingliederung
• stationäre Behandlung
• berufsgenossenschaftlich stationär
• ambulant
• Hilfsmittelversorgung
• Krankengymnastik, erweiterte Physiotherapie
• evaluierte Funktions- und Leistungsdiagnostik
• Arbeits- und Belastungserprobung
• Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit
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Rehamanagement der Deutschen
Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und
der BGHM
Unfallkategorisierung
•L-Fall
•M-Fall
•S-Fall
•R-Fall
•bg´liche Strukturen + Kontrollen
•Automatisierte Kontrolle über WellerHeilverfahrensüberwachung +
Überwachung mit Hilfe des beratenden
Arztes
•Standardbehandlungspläne +
Überwachung mit Hilfe des beratenden
Arztes
•Individueller Rehabilitationsplan
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Das Reha-Management der DGUV
Definition des Reha-Managements:
„Reha-Management ist die umfassende Planung,
Koordinierung und zielgerichtete, aktivierende Begleitung
der medizinischen Rehabilitation und aller Leistungen zur
Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der
Gemeinschaft auf der Grundlage eines individuellen RehaPlans unter partnerschaftlicher Einbindung aller am
Verfahren Beteiligten.“
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Fallauswahl
• wenn die Arbeitsunfähigkeitsprognose zu einer Diagnose
infolge eines Arbeitsunfalls bei 112 Tagen (16 Wochen)
oder darüber liegt
• Fallauswahl nach sonstigen Kriterien (Kontextfaktoren)
 Fall des Reha-Managements
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Hinweise "psychische Komponente" und
Interventionsnotwendigkeit
- Psychische Auffälligkeiten wie Depressivität,
Schlafstörungen, Angstzustände
- Diskrepanz zwischen objektivierbarem Befund und
subjektivem Beschwerdebild
- Ausweitung des Beschwerdebildes (Crescendo-Verlauf)
oder Beschwerdepersistenz, die organmedizinisch nicht
zu erklären ist
- Häufiger Arztwechsel („doctor-hopping“) mit ergebnisloser
Diagnostik oder erfolgloser Behandlung durch Ärzte
verschiedener Fachrichtungen
Hinweise "psychische Komponente" und
Interventionsnotwendigkeit
- Überschreitung der zu erwartenden Dauer der
Arbeitsunfähigkeit
- Komplikationen im Heilverlauf
- Scheitern einer Belastungserprobung
- Mitgeteilte Sorgen um die eigene Gesundheit, den
Arbeitsplatz, die finanzielle Existenz oder die Zukunft
- Sonstige besondere persönliche Lebensumstände
(drohender Arbeitsplatzverlust, psychosoziale
Belastungsfaktoren in der Partnerschaft o.ä.
Beispiel 1
Auf dem Weg von der Arbeit nach Hause war der Pat. als
angeschnallter Autofahrer mit seinem Kollegen unterwegs
als ihnen ein Auto entgegen kam. Der Beifahrer ist schwer
verletzt in das Klinikum …. gebracht werden.
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Beispiel 2
Unfallort: Betrieb. Der UV war im Betrieb von Unbekannten
niedergeschlagen worden. Vorgang polizeilich
aufgenommen.
Heute planmäßige Wiedervorstellung nach Überfall am … .
Der UV berichtet über erhebliche Ein- und
Durchschlafstörungen, weiterhin berichtet er über massive
Angst das Haus zu verlassen, da er befürchtet wieder
überfallen zu werden.
Seite 41
Beispiel 3
Patient ist mit den Fingern D 3 - 4 behandschuht in
Hochdruckpresse geraten, dabei Quetschung des
Mittelfingers links
Anruf bei Herrn …(nach acht Wochen)
Der Versicherte teilt mit, dass es ihm sehr schlecht gehe. Er
habe einen Finger verloren. Ein weiterer Finger sei „im
Arsch“. Ein Faustschluss ist nicht möglich. Es fehlt an
Kraft an der Hand. Er habe Schlafprobleme.
Einstufung als Fall des Rehamanagements
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Anzahl der Aktenfälle nach Aktenfallart in %
Seite
Anteil der Aufwendungen der einzelnen
Aktenfallarten an den Gesamtaufwendungen in %
Seite 45
Ziele des Reha-Managements
•
•
•
Koordination und Vernetzung aller notwendigen
Maßnahmen,
eine Verschlimmerung zu verhüten oder deren Folgen zu
mildern,
eine zeitnahe und dauerhafte berufliche und soziale
Wiedereingliederung sowie eine selbstbestimmte
Lebensführung zu erreichen.
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Reha-Manager/innen
• persönliche Beratung und Betreuung
• zielorientierte Planung und Steuerung des
Heilverfahrens gemeinsam mit Versicherten, Arzt und
Therapeuten
• Planung einer nahtlosen Rehabilitation und beruflicher
Teilhabeleistungen
• Handlungs- und Entscheidungskompetenz
• persönlicher Ansprechpartner für die Versicherten in
allen Fragen
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• Nutzung von Kompetenzzentren,
Kooperationspartnern und Netzwerken
• Einsatz von Assessments
• Assessments zur Ermittlung der
tätigkeitsbezogenen Leistungsfähigkeit
• Assessments zur Berufsfindung und
Arbeitserprobung
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Umsetzung in der Praxis
- Erstkontakte im Rahmen des wöchentlichen
Besuchsdienstes im Akutkrankenhaus
- Rehasprechstunde Erlerklinik od. KH Neumarkt
• Ausführliche Untersuchung zur Diagnosesicherung
• Behandlungsvorschlag
• Therapieplanung
- Fallbesprechungen in Reha- und Therapieeinrichtungen
- Gespräche mit Arbeitgeber zur Besprechung beruflicher
Wiedereingliederung
- Vorstellung in der Unfallklinik Murnau
Psychotherapeutenverfahren
Psychotherapeutenverfahren
Handlungsanleitung der gesetzlichen
Unfallversicherungsträger zum Psychotherapeutenverfahren
(in der Fassung vom 01.07.2012)
Einbindung von ärztlichen und psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten erfolgt
-auf Veranlassung des Unfallversicherungsträgers
(Behandlungsauftrag)
-auf Veranlassung des D- oder H-Arztes.
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Probatorische Sitzungen
-Behandlung mit bis zu 5 probatorischen Sitzungen gilt als
genehmigt
-Beginn innerhalb einer Woche nach Auftrag
-zunächst unabhängig von der Kausalität der psychischen
Symptomatik
-Erhebung Unfallanamnese und traumaspezifischer
Einflussfaktoren
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Ambulante Weiterbehandlung
- Nach Abschluss der probatorischen Sitzungen
begründeter Antrag auf Weiterbehandlung
- Prüfung durch den Unfallversicherungsträger
- Bewilligung zunächst maximal 10 weitere Sitzungen
- Nach Abschluss dieser Behandlungseinheiten können
nach Berichterstattung und Prüfung weitere Einheiten
bewilligt werden, (i.d.R. bis 15 Sitzungen)
- In besonderen Einzelfällen ist die Bewilligung längerer
Therapieeinheiten möglich.
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Beteiligung weiterer Fachärzte
Weitere Fachärzte (z.B. Psychiatrie, Neurologie) können
von den Therapeuten hinzugezogen werden
-zur Klärung der Diagnose und Verordnung
-Verordnung von Medikamenten
-Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
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Informationspflicht
Kontinuierliche Informationen an Unfallversicherungsträger
 über Art, Ausmaß und Auswirkungen der festgestellten
Beschwerden,
 die geplanten bzw. durchgeführten
Therapiemaßnahmen
 Ergebnisse, den Behandlungsprozess, die verfolgten
Therapieziele und die beruflichen Einschränkungen
 bei besonderen Anlässen (z.B. weitere Erkrankungen,
Empfehlen weiterer Maßnahmen, Nichterscheinen)
-Besondere Berichtsvordrucke
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Stationäre Psychotherapie
- Entscheidung über eine stationäre Behandlung erfolgt
durch Unfallversicherungsträger.
- Behandelnde Psychotherapeuten können eine
entsprechende Empfehlung aussprechen.
- Angebot der BG Klinik Bad Reichenhall
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Zentrum für Psychotraumatologie Bad Reichenhall
- eigene Abteilung mit zwölf Betten
- traumaspezifische Psychotherapie
- nach akutem Trauma (Gewalt- oder Unfallerfahrung liegt
nicht länger als ½ bis ¾ Jahr zurück)
- bei Chronifizierung, wenn die traumatische Erfahrung
länger zurückliegt und frühere TraumatisierungsErfahrungen (z.B. in Kindheit oder Adoleszenz)
reaktualisiert wurden
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Stationäre Aufnahme Bad Reichenhall
- Vorabsprache mit der Klinik oder behandelnden
Therapeuten
- Übersendung wesentlicher Vorbefunde
- Definition eines Behandlungsauftrages
- Durchschnittliche Aufenthaltsdauer sechs Wochen
- Telefonische Fallkonferenz gegen Ende des Aufenthalts
zur Planung des weiteren Vorgehens
- Empfehlungen für die ambulante Nachbehandlung
Seite 59
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
Seite 60