Norsk Rheumabulletin

Transcription

Norsk
revmatologisk forening
Medlemsblad
for Norsk
Revmatologisk Forening • Nummer 1 • 2013
Julekurset 2013 i Tromsø
Revmatologisk avdeling i Førde
Biologiske legemidler og biosimilars
Seminar om kodning og DRG innen revmatologi
Norsk
Revmatologisk
Foreningforening
Norsk
revmatologisk
Innhold 1/2013
2
Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening
Utgivelser 2013:
27 mars
14 juni
27 september
22 november
Ansvarlig utgiver Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
Erik.Rodevand@stolav.no
Hvilke arbeidsoppgaver blir de viktigste for
styret i 2013?
3 Styret Norsk revmatologisk forening
4 Julekurset 2013 i Tromsø
12 Biologiske legemidler og biosimilars
15
16
Training Course for Young Rheumatologists
Støtte fra Scandinavian Research Foundation
har gitt resultater i MCTD forskningen
17 Volkert Gazert – Individualist i fellesskap
Redaktør Erik Rødevand
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Postboks 3250 Sluppen
7006 Trondheim
Telefon: 06800
Erik.Rodevand@stolav.no
18 Protokoll årsmøte NRF
Produksjon Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Sverige
www.mediahuset.se
Tel +46 (0)31-707 19 30
22
23
Till Uhlig – Professor med hjerte for revmatologien
24
26
27
28
29
30
31
34
Annonser Dan Johansson
dan@mediahuset.se
Olle Lundblad
olle@mediahuset.se
Design Peo Göthesson
peo@mediahuset.se
Trykk Åkessons Tryckeri AB
Box 148
361 22 Emmaboda
Sverige
www.akessonstryck.se
Distribusjon
Distribueres som posttidning
ISSN892-090X
Omslagsbild:
Ishavskatedralen, Tromsø. (Foto: Per Lundblad)
20 Seminar om kodning og DRG innen revmatologi
Seminar om det faglige arbeidet i
Norsk revmatologisk forening
Systemisk sklerose – fra regional til nasjonal studie
Vårkurs 2013 – Indremedisin for Revmatologer
Hvordan reise til seminar og vårkurs i Førde?
Avtale med CongressPartner
LIS-BIO seminaret 2013 – en suksess
Nye LIS-TNF-BIO avtaler
Systemisk lupus erythematosus
– Historiske synspunkter
www.legeforeningen.no/id/6162
Norsk Rheumabulletin Nummer 1• 2013
1
Slik leder ser det
Hvilke arbeidsoppgaver blir
de viktigste for styret i 2013?
I 2012 var arbeidet med kvalitetsregistre styrets
mest arbeidskrevende oppgave.
R
apportering av behandlingskvalitet er viktig
og vil bli viktigere i fremtiden. Myndighetenes kvalitetsstrategi synes å være at «produksjon» må kombineres med kvalitetsmåling, vi må
vite hva vår behandlingen gir av resultater for pasienten. Summering av antall konsultasjoner, innleggelser og behandlingstiltak gir jo ingen informasjon
om helsetilstanden til individer eller grupper av pasienter. Målbare og definerte kliniske resultater som
gir uttrykk for behandlingskvaliteten skal visstnok i
fremtiden danne grunnlaget for styring av helsetjenesten, blir vi fortalt av myndighetene og toneangivende fagfolk. Det er prisverdig at helsepolitikerne
ikke bare er opptatt av antall og tider, men av kvaliteten på behandlingen vi gir. Vi får håpe at de omsøkte
kvalitetsregistre kan realiseres i 2013 slik av revmatologisk behandlingskvalitet kan synliggjøres og gi
«value for money»
God spesialist – og videreutdanning er rammebetingelser for god behandlingskvalitet, men hva som
er god og riktig utdanning og opplæring er vanskelig å gi gode svar på. Spesialist- og videreutdanningen for leger har vært blant hovedoppgavene for den
Norske legeforeningen, men myndighetenes overtakelse av denne oppgaven har nesten kontinuerlig
vært signalisert, noe som ble forsterket etter at myndighetene fra 2011 overtok godkjenningen av spesialister. Samtidig ble det varslet en gjennomgang av
spesialistutdanningen, etterutdanningen og spesialiststrukturen. Dette arbeidet er startet – både som
en prosess ledet av myndighetene, men også som en
Legeforeningsintern prosess. Styret og spesialitetskomiteen har i et høringssvar til Legeforeningen
signalisert at faget ikke bør splittes i ulike grenspesialiteter, men at utvikling av kompetanseområder
vil være veien å gå for utviklingen av faget, noe vi
har gjort i forhold til å samarbeide med flere spesialiteter i utvikling av et kompetanseområde for
smertemedisin. Andre aktuelle områder kan være
rehabilitering og bildediagnostikk.
2
Norsk Rheumabulletin Nummer 1 • 2013
<<Innhold
Hvordan skal revmatologer utdannes i fremtiden
og hvordan skal deres kunnskap utvikles i takt med
ny kunnskap, pasienters- og helsetjenestens behov?
Slike omfattende spørsmål trenger mye tankevirksomhet, engasjement og debatt. Disse utfordringene
vil styret prioritere i 2013. Allerede i januar arrangerte Legeforeningen seminar om spørsmålene.
Styret, CME utvalget og Spesialitetskomiteen vil
sette disse temaene på agendaen under medlemsmøtet i Førde i april – se agenda i denne utgaven av
Rheumabulletinen – og oppfordrer til aktive innspill og deltakelse fra alle medlemmer. Noen viktige
veivalg når det gjelder etterutdanningen må trolig
gjøres i 2013, noe som krever debatt og forankring i
foreningen. Diskusjonene under medlemsmøtet vil
legge grunnlaget for styrets videre arbeid med disse
spørsmålene, så ta turen til Førde den 25-26. april!
Det faglige fokuset er hovedformålet for en fagmedisinsk forening. Fagrådet er styrets rådgivende
organ i slike spørsmål. Under årsmøtet i Tromsø var
det suppleringsvalg, Jan Tore Gran og Hans Nossent ble erstattet med Wenche Koldingsnes og Clara
Gjesdal. Viktige arbeidsområder blir oppdatering av
de nasjonale retningslinjene for TBC-screening og
retningslinjer for diagnostikk av ANCA-assosierte
vaskulitter. Fagrådet ønsker i samarbeid med avdelingene å utvikle flere kunnskapsbaserte fagprosedyrer etter standard utviklet av Kunnskapssenteret
som kan publiseres på www. Fagprosedyrer. no. Disse sakene og diskusjon rundt hvordan vi bør organisere det faglige arbeidet i foreningen er tema på
seminaret den 24. april (dagen før vårmøtet). Agenda finner dere også i denne utgaven av Rheumabulletinen.
Flere revmatologstillinger er helt nødvendig for å
kunne rette opp kapasitetsproblemene og manglende likeverdighet i helsetilbudet i ulike deler av landet. Skal faglige anbefalinger som tidlig diagnose,
rask start av virkningsfull og målstyrt behandling
Styret Norsk Revmatologisk Forening 2013
Leder
Erik Rødevand
St. Olavs Hospital
Sekretær
Berit Grandaunet
NTNU/St. Olavs Hospital
få et reelt innhold må også antall revmatologstillinger øke. I denne saken har vi felles sak med Norsk
Revmatikerforbund som har bedre kontakt og større
påvirkning på mange beslutningstakere enn foreningen og styret har alene. En nylig omtale i Dagens
Medisin er et tiltak for å få oppmerksomhet omkring problemstillingen, noe som ikke er en selvfølge i konkurranse med fokuset på underdekningen
i fagområder som onkologi, patologi, bildediagnostikk og allmennmedisin.
Moderne revmatologi kan ikke utøves uten bruk
av moderne bildediagnostikk. Både nåværende og
ikke minst fremtidige generasjoner av revmatologer må få styrket sin opplæring og kunnskap innen
dette feltet. Utdanning og opplæring i bruk av ultralyd er en naturlig oppgave for foreningen å engasjere
seg i. Det er derfor dannet en gruppe ledet av Hilde
Berner Hammer for å lage et opplæringsprogram i
ultralyddiagnostikk som tilfredsstiller kravene til internasjonal profesjonsakkreditering. Styret vil jobbe
for finansiering av programmet, som forhåpentligvis
kan starte i 2013.
Web-red.
Frode Fjelberg
Betanien sykehus
Kasserer
Bjørg-Tilde Fevang
Haukeland Universitetssykehus
Nestleder
Anne Bendvold
Et nytt tilbud er foreningens samarbeid med Con-
gressPartner. Etter bortfall av legemiddelindustriens
organiserte kongressreiser, reiser som også var faglige møteplasser, ønsker styret å bidra til at kollegaer
kan møtes, ved å tilby muligheter for samordning av
bestillingen av reiser og opphold til kongressreiser
ved å bruke samme reisebyrå. Et slikt opplegg gjør
det mulig og enkelt å treffe kollegaer ved å bestille
opphold på samme hotell. Mer informasjon finner
dere i denne utgaven av Rheumabulletinen. Opplegget sikrer foreningen inntekt på 2 % av det medlemmene betaler for tjenestene.
Styret mener de sakene vi har utpekt som prioriterte oppgaver er i tråd med strategiplanen, og håper de er aktuelle, fremtidsrettede og i tråd med det
medlemmene ønsker vi skal arbeide.
Dersom dere mener styret skal prioritere andre
arbeidsområder, tar vi gjerne imot innspill.
Styremedlem
Geirmund Myklebust
Sørlandet sykehus
Kristiansand
YLF-repr.
Nina Paulshus Sundlisæter
Oslo Universitetssykehus
– Rikshospitalet
Bjørg-Tilde Fevang
Styremedlem
Gro Østli Eilertssen
Univesitetssykehuset i
Nord- Norge
Kasserer Norsk Revmatologisk Forening
ERIK RØDEVAND
Leder Norsk Revmatologisk Forening
<<Innhold
3
JULEKURSET 2013 I TROMSØ
I dagene 29. til 30. november 2013 ble
NRFs julekurs gjennomført i Tromsø.
Tittelen på kurset var ”Aktualiteter
innen generell revmatologi og svangerskapsrevmatologi”.
Samtidig feiret NRF sitt 75-årsjubileum.
M
arit Seip ønsket alle deltakerne
velkommen til Nord-Norge, kurset og jubileumet
– Det er flott at så mange har kommet
nordover til oss her i Tromsø, sa Marit og
beskrev programmet for de neste to dagene.
Deretter presenterte hun et spektakulært og ekstremt vakkert slideshow fra
Tromsø og omegn. To jenter fra byens musikkhøyskole tok deretter over og sang om
”mørketiden” – solen kom ikke opp i løpet av kursdagene, men det var allikevel et
spesielt lys som preget omgivelsene i løpet
av noen lyse timer midt på dagen.
Etter denne introduksjonen, var det tid
for å starte selve kursprogrammet.
4
Utviklingen kommer til å fortsette
I anledning av jubileet bestod første programpunkt av et tilbakeblikk på revmatologien i Norge. Jan-Tore Gran beskrev de
første behandlingsklinikkene som ble etablert.
– Den aller første var Lysbadklinikken i
Kristiansand, sa Jan-Tore.
Han fortsatte med å beskrive utviklingen i årene 1993 – 2008.
– Antall sengeplasser har blitt redusert
med 72 %, men antall revmatologer har
økt med 430 %, konstaterte han.
Utviklingen angående medisiner har
vært stor. Den største revolusjonen er
anti-TNF – ikke bare for pasientene, men
også for statusen til revmatologer, påpekte Jan-Tore.
– Men jeg tror ikke at utviklingen kommer til å stoppe der. De nye, unge revmatologene kommer til å få oppleve mye i sin
karriere, spådde han.
De 75 årene har ført til store forandringer. Fokus på poliklinikk og dagbehand-
<<Innhold
ling har økt. Aktiviteten har økt. Vi har
gått fra å skrive ut aspirin til å forskrive
biologisk behandling, og fra bruk av røntgen til CT, MR og ultralyd, oppsummerte
Jan-Tore.
Framtiden for revmatologien
Det finnes også utfordringer som må løses – et eksempel er at kostnadene for legemidler øker, og et lengre sykdomsforløp
øker behandlingstiden.
– Dessuten tror jeg ikke vi har sett de
siste langtidsbivirkningene av de nye legemidlene, fortsatte Jan-Tore.
Forekomsten av revmatiske sykdommer
vil øke etter hvert som befolkningen eldes.
Kravene fra pasientene øker også – de ønsker en tilbakegang av sykdommen og ikke
bare lindring av symptomer.
– De krever å bli og forbli friske, forklarte han.
Hvordan skal revmatologien møte
fremtiden? Det kommer ikke bare til å bli
krevd kompetanse i revmatologi, men også
Jan-Tore Gran
at man utvikler spesialkompetanse innen
datakunnskap, genetikk, mikrobiologi og
immunologi, mente Jan-Tore.
– Så til alle dere unge vil jeg si: Lykke til,
avsluttet han.
Ser pasienter hele dagen
Jan Arne Lund presenterte seg som en helt
”vanlig” revmatolog som har blitt invitert
til å holde en forelesning på kurset. Han
forklarte at han ville beskrive sin hverdag
– hvordan det er å jobbe som revmatolog
i Nord-Norge.
– Jeg startet min karriere på 80-tallet. Da fikk jeg behandle mye revmatiske
lidelser i mykt vev og fibromyalgi – men
ikke så ofte inflammatorisk revmatologi.
Fibromyalgi var stort på 80-tallet, minnes
Jan Arne.
Han var aktiv i Harstad, et sted langt
borte – selv faglig, påpekte han.
– Senere flyttet jeg i 1987 til avdelingen i
Bodø, og det var en helt annen verden med
mange sengeplasser, og underbemanning.
Etter å ha ambulert rundt til flere steder i Nord-Norge, kom Jan Arne tilbake til
Harstad i 1997. Der arbeider han sammen
med en nevrolog og en hudlege på poliklinikken på sykehuset.
Der ser jeg pasienter hele dagen. Jeg
trives med det, og jeg har lært veldig mye,
forklarte han.
Jan Arne avsluttet med å fortelle at han
tror det er verdifullt med en ”rotering”
som består i å arbeide både på et sykehus
og i en spesialpraksis.
Hadde lav status
Revmatologi var for 40 år siden en blanding av bademedisin, indremedisin,
fysikalsk medisin, rehabilitering og revmakirurgi – som hadde veldig stor betyd-
Monika Østensen
ning. Fagets status var lav, det var jo bare
kvinner som ble rammet, sa Monika Østensen i sitt tilbakeblikk.
Revmakirurgi hadde en sentral plass i
behandlingen fordi de fleste pasientene
utviklet leddskader.
Men så kom det et framskritt i forståelsen av patogenesen.
– I løpet av 70-tallet ble immunsystemet utforsket, og vi fikk en ny forståelse av
autoimmunitet. Vi begynte også å utforske
genetiske faktorer. Fra 90-tallet og frem til
i dag har vi forsket på og lært oss mye om
de molekylære mekanismene for inflammasjon og ødeleggelse av vev.
Monika beskrev utviklingen som hadde skjedd med legemidler, og begynte
med aspirin som kom på begynnelsen av
1900-tallet. Hun konstaterte at behandling med NSAIDs hadde mange bivirkninger.
– Gullsalter kunne også gi sterke bivirkninger som for eksempel eksfoliativ dermatitt.
Få fag har hatt en slik spennende
utvikling
Hva har vi lært i løpet av disse 40 årene,
spurte Monika.
– At behandlingen må begynne så tidlig som mulig. "Window of opportunity" er
kort og tilstede bare i en tidlig fase av sykdommen. Hva vi trenger er prediktorer for
terapieffekt, svarte hun.
Vi har også lært viktigheten av kombinasjonsterapi. Omtrent 80 % av pasientene kan oppnå lav sykdomseffekt eller
remisjon med tidlig og effektiv kombinasjonsterapi, la hun til.
– Det har blitt gjort fremskritt innen
grunnforskning og klinisk forskning. Det
har også blitt gjort fremskritt i diagnosti-
<<Innhold
sering og terapi – det er det viktigste som
har skjedd!
Vi har også sett en forandring i strukturen og organiseringen av helsetjenester
– utviklingen har gått i retning av poliklinikk og dagklinikk, kort liggetid samt en
økning av rehabilitering i spesialiserte institusjoner.
– Jeg er sikker på at det ikke er mange
fag som har opplevd en slik spennende utvikling, oppsummerte Monika.
Økt forekomst av urinsyregikt
Gunnstein Bakland fortsatte programmet
med å snakke om Arthritis Urica (urinsyregikt), og begynte med sykdommens
historie.
Han fortalte at Hippokrates beskrev
dette så tidlig som år 500, og la til at den
greske legen blant annet konstaterte at evnukker (!) ikke ble rammet.
Når man ser på prevalensen, finnes det
ingen gode skandinaviske studier.
– Urinsyregikt er mer vanlig enn RA og
AS, og data fra Storbritannia og USA tyder
på en økende forekomst der, sa Gunnstein.
Årsakene til dette er blant annet endringer i alderssammensetningen i befolkningen, økt forekomst av nyresykdommer,
endringer i kostholdet samt en økt andel
av overvektige personer.
– Mye av dette gjelder også for Europa,
så vi kan forvente oss en lignende utvikling her, konstaterte Gunnstein.
Mat som bidrar til urinsyregikt er puriner som finnes i kjøtt og fisk, etanol – det
vil si øl, vin og sprit, fruktose (søtsaker) og
koffein i overdrevent inntak (tenk på energidrikker).
– Meieriprodukter, kirsebær og kaffe i
moderate mengder, virker derimot beskyttende.
5
�
Gunnstein Bakland
IL-1 inhibisjon
Urinsyregikt har en betydelig komorbiditet.
– Det er en økt forekomst av hjerteog
karsykdommer hos disse pasientene. I en
studie fra Taiwan kunne man se en økt
mortalitet hos pasienter med gikt. Hos
kvinner var den høyere en det som ble rapportert for Bekhterevs sykdom og RA, fortalte Gunnstein.
En amerikansk studie har konstatert at
gikt er kostbart for samfunnet, så man kan
spare mye ved å gi en god behandling.
– Behandlingen må deles inn i to perspektiver – en for akutt og en for kronisk
gikt. I den akutte fasen kan man gi NSAIDs
og kolkisin. Det er konstatert at en lav dose
kolkisin er like effektiv som en høy dose.
Kortikosteroider kan være effektivt,
men kan føre til mortalitet.
– IL-1 inhibisjon er noe nytt. Det finnes
tre preparater – anakinra, canakinumab
og rilonacept. Preparatene kan bli gitt ved
akutt behandling, men også som forebyggende under langtidsbehandling.
Som forebyggende behandling er først
og fremst riktig kosthold et viktig angrepspunkt.
Allopurinol er et bra preparat, og Febuxostat samt Uricase er alternativer, avsluttet Gunnstein.
Utbredt forekomst av HLA-B27 på
Nordkalotten
Vil man lære seg noe om ankyloserende
spondylitt, bør man arbeide i Nord-Norge, mente Jan Tore Gran i sitt foredrag.
Sykdommen forekommer ikke i Afrika,
forekommer hos 0,2 % av befolkningen i
Europa – og i Nord-Europa er forekomsten på mellom 0,6 % til 1,4 %. 95 % av disse pasientene er positive for HLA-B27.
6
Tor Ingebrigtsen
– Prevalensen av HLA-B27 er utbredt
på hele Nordkalotten. Den utgjør en del av
den genetiske disposisjonen for AS – men
ikke alt, fortsatte Jan Tore.
Han påpekte at i forhold til kjønns- og
aldersdisposisjon, så får også kvinner AS.
– Den gjennomsnittlige debutalder er
24 år. 80 % debuterer før 45 års alder, og
99 % før de er 50 år.
For de som ikke responderer på behandling med NSAIDs, fungerer TNF alfa
blokkerne etanercept, infliximab eller
adalimumab utmerket. Bør alle behandles
med disse legemidlene? Jan Tore la frem
grunner både for og imot.
– De som sier nei, påpeker at kun 12 %
utvikler bambus kolumna, og 40 % utvikler aldri spinale forandringer. Mellom 35
og 60 % utvikler aldri perifer artritt.
– De som forsvarer ja, mener det ikke er
mulig å forutse sykdomsforløpet, og at behandlingen fører til en bedre livskvalitet.
Dette er ikke lett, konstaterte han.
Årsakene til AS er fortsatt uklare
Sykdommen er også vanskelig å monitorere. Sykdommen utvikler seg langsomt, og
har en uforutsigbar fremdrift.
– Surrogatmarkørene er få, og sosioøkonomiske faktorer påvirker pasientens opplevelse av forbedring.
Sykdommen har eksistert i 4.000 år,
men den har fortsatt mange ubesvarte
spørsmål.
– Vår kunnskap om epidemiologi og genetikk har økt, og det har vært en betydelig forbedring i behandlingstilbudet. Men
årsakene til AS er fortsatt uklare, og vi har
fortsatt ingen kurativ behandling, fortsatte Jan Tore.
Å identifisere alvorlig syke pasienter er
blant de uløste kliniske problemene.
<<Innhold
– Et annet problem er å bestemme tidspunktet for seponering av remisjonsinduserende behandling, avsluttet Jan Tore.
Vil satse mer på medisin og teknikk
Universitetssykehuset Nord-Norge –
UNN – er litt annerledes fordi det er så
geografisk spredt. Det består av totalt fem
sykehus i regionen. Det er det minste universitetssykehuset i Norge, men samtidig
et av de mest komplekse, sa Tor Ingebrigtsen, som er direktør ved UNN.
Utfordringen er at det er en alvorlig
mangel på ansatte – for sykepleierne er situasjonen kritisk.
– Utviklingen i fagene knyttet til legemidler og teknologi medfører også betydelige kostnadsøkninger, fortatte han.
Tor kom for å snakke om "kvalitet og
prioriteringer i helsetjenesten – revmatologien som en del av helheten”. Han mener det er mulig å redusere kostnadene
samtidig som man forbedrer kvaliteten.
– Vi kan helt enkelt ikke kjøpe økt bemanning lenger! Derfor pleier jeg å understreke at vi bør i stedet investere i mer
ressurser til legemidler og teknologi.
Han satt opp fire mål: Å holde seg frisk,
å bli frisk om man er syk, om man ikke kan
det, må man kunne mestre livet med sykdommen samt også mestre slutten av livet.
Det er resultatet for pasienten som er
viktig for at vi skal få en helsegevinst, understreket Tor.
Elektronisk klinisk verktøy
Dette skal man oppnå ved å øke pasientsikkerheten, redusere uønsket variasjon i
tjenestetilbudet ved hjelp av populasjonsbasert planlegging, styrke samarbeidet og
etablere en robust IT-plattform.
– Vi vil måle kvaliteten av prosesser og
resultater. Vi må organisere oss rundt pasientenes tilstand – og ikke rundt spesialitetene, fortsatte Tor.
Han presenterte FIKS (Felles innføring
av kliniske systemer).
– Det er et klinisk verktøy som spenner
fra dokumentasjonsverktøy til prosessverktøy.
Målet er å etablere elektronisk kommunikasjon mellom pasientjournalen og kvalitetsregistrene, og Tor innrømmet at han
var klar over tidsperspektivet. Dette er en
prosess som vil ta mange år.
– Men da kan vi måle både prosess- og
resultatkvalitet. Nå har vi teknologien – og
nå skal vi innføre den i hver spesialitet én
etter én.
Utgjør en forskjell for pasientene
Tore Kvien snakket om RA og understreket viktigheten av at pasientene diagnostiseres og behandles så tidlig som mulig.
– En ny rapport fra 2012 viser at om
man supprimerer inflammasjon tidlig,
unngår man leddskader.
Derfor er fastlegen meget viktig tidlig i
sykdomsforløpet.
– Det er svært viktig at de får opplæring
slik at de raskt kan gjenkjenne synovitt og
henviser pasientene til oss. EULAR har
igangsatt et opplæringsprogram, sa Tore.
Han presenterte den nye behandlingsalgoritmen fra EULAR og ACR. Poenget
med de nye klassifiseringskriteriene organisasjonene har utviklet er nettopp det at
de vil muliggjøre tidlig behandling.
I 2000 tok det i gjennomsnitt 10 år fra
diagnose til behandling. I 2010 hadde man
redusert denne tiden til 0,3 år.
– Det er en utrolig stor forskjell, konstaterte Tore.
Methotrexate (MTX) er fortsatt standardbehandlingen for RA. EULAR anbefaler i den første fasen av behandlingen
MTX og bruk av steroider under en begrenset del av tiden.
– Vi oppnår en bedringsrate på 40 %
med MTX. Kombinerer vi MTX med anti-TNF, oppnår vi en bedringsrate på hele
80 %. Det vi foretar oss, innebærer altså en
stor forskjell for pasientene!
Helsetilstanden til RA-befolkningen i
Oslo har blitt bedre
Konseptet ”Treat to target” (T2T) har
hentet behandlingsprinsipper fra hypertoni, hyperlipidemi og diabetes. EULAR
og ACR har også utviklet nye remisjonskriterier.
– Men disse kriteriene kan kun benyttes
i en tidlig fase av sykdommen – ikke for de
som har hatt RA i mange år, fortsatte Tore.
Marianne Wallenius
T2T innebærer å sette opp mål for behandlingen, og om man ikke når disse målene, endres behandlingen f. eks. ved at
man endrer dose, administrasjonsform
eller legger til et nytt legemiddel
Han viste en tabell med positive tall om
hvordan helsetilstanden til RA-befolkningen i Oslo hadde endret seg fra 1994
til 2009.
– Det er svært viktig å ha disse dataene,
slik at vi kan vise våre politikere hvilken
effekt vi oppnår når vi benytter kostbare
legemiddel, påpekte han.
Tore avsluttet med å ta en titt inn i
fremtiden.
– Biosimilars er på vei – og det er bare
å forholde seg til det. I 2013 er tiden inne
for infliksimab.
Det vil også komme nye biologiske
DMARDs, og vi kommer til å få se flere
studier angående strategier for riktig bruk
av disse.
– Vi revmatologer kommer også til å ha
et helt annet fokus på kardiovaskulære
sykdommer. Derfor må vi ha et program
for hvem som skal vurdere risiko.
I løpet av 2013 kommer tofacitinib –
men dosen som er godkjent (5 mg) gir ingen radiologisk effekt.
– Men 10 mg gir radiologisk effekt. Et
annet legemiddel som kommer i ny administrasjonsform i 2013 er abatacept, avsluttet Tore.
<<Innhold
Erfaring påvirker ønsket om flere barn
Det var den siste forelesningen den dagen.
Etterpå var det årsmøte for NRF – og deretter var det klart for den store gallamiddagen med dans for å markere foreningens
75-årsjubileum.
Morgenen etter var det artrittsykdommer og svangerskap som stod i sentrum.
– De fleste kvinner som lider av en artrittsykdom ønsker å få barn – selv de som
er alvorlig rammet av sykdom, sa Marianne Wallenius.
17 % av de barnløse kvinnene ønsker seg
mer enn to barn. Men bare 4 % av de som
har ett barn fra før, vil har mer enn to barn.
– Konklusjonen på dette er at erfaringene av sykdomstilbakefall etter fødselen,
og de utfordringene man blir stilt ovenfor
når det gjelder å ta vare på barnet har en
modererende innvirkning angående tanker om familiens størrelse, fortsatte Marianne.
For kvinner med inflammatorisk artritt, tar det lengre tid fra det tidspunkt de
ønsker å bli gravid til tidspunktet for konsepsjon, sammenlignet med kvinner uten
artritt. Den rapporterte forekomsten av
seksuelle problemer for de med revmatiske sykdommer ligger på mellom 27 til
67 %.
– Mange pasienter savner at helsepersonalet tar opp spørsmål angående seksuelle problemer.
7
�
Rica Ishavshotel ytterst ved kaikanten disponerer meget gode kurs- og konferansefasiliteter i lyse, vennlige lokaler.
Redusert fertilitet – en ekstra byrde
Marianne fortsatte med å beskrive sin
egen studie hvor hun hadde undersøkt
fruktbarheten hos kvinner med RA, PsA,
AS, UA og JIA samlet. Hun hadde også
studert andelen kvinner uten barn i denne gruppen, og intervallet mellom første
og andre fødsel.
– Vi fant ut at det var en signifikant forskjell angående barnløshet, samt tiden
mellom det første og andre barn, sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen.
Redusert fruktbarhet er en ekstra byrde
for dem med kronisk artrittsykdom (CIA),
var en av Mariannes konklusjoner.
– Studien gjelder imidlertid CIA-kvinner med en så høy sykdomsaktivitet at de
trenger behandling med DMARDs. Resultatene kan ikke overføres til en generell CIA-populasjon, påpekte hun.
Marianne oppsummerte hvilke innvirkninger svangerskapet har på de ulike sykdommene. For RA gjelder følgende:
– Nyere studier av RA tyder på at remisjon ikke skjer så ofte som tidligere antatt.
Svangerskapet gir en forbedring av symptomene på 50 – 60 %. En redusert sykdomsaktivitet i svangerskapet er funnet
assosiert med aCCP eller RF. Oppbluss av
8
artrittaktivitet blir rapportert hos ca 90 %
av pasientene innen seks måneder etter
fødselen.
– Remisjon eller lav sykdomsaktivitet
må være et mål før konsepsjon og gjennom
hele svangerskapet, var hennes siste råd.
Krever god planlegging
For AS blir det beskrevet en uendret eller
økt sykdomsaktivitet i svangerskapet.
– Remisjon er oftere beskrevet hvis pasienten samtidig har psoriasis, inflammatorisk tarmsykdom eller småleddsartritt.
Sykdomsoppbluss er rapportert hos opptil 90 % innen tre måneder etter fødselen.
For JIA og PsA er det svært få studier, men det er rapprotert en forbedring
angående artrittaktivitet hos 60 – 80 %
av pasientene – og sykdomsoppbluss for
50 – 70 % innen tre måneder etter fødselen.
En god planlegging av svangerskapet
gir den beste muligheten for et godt resultat, understreket Marianne.
– Spør alltid kvinner og menn om svangerskapsplaner ved forskrivning av sykdomsmodifiserende medisin! Gi også klar
innformasjon om hvordan de skal forholde seg til sine medikamenter i tilfelle svangerskap, var to råd hun gav.
Gjenta spørsmålet om svangerskapsplaner når de er på kontroll.
Prevensjon er viktig
Monika Østensen presenterte den nyeste
informasjonen om biologisk behandling
og svangerskap. Også Monika refererte til
studier som viser en redusert fertilitet hos
pasienter med RA og SLE.
– Pasientene velger ikke å få barn i samme utstrekning som bakgrunnsbefolkningen. Infertilitet er en av grunnene til
det – særlig gjelder dette RA. De får også
spontanaborter – dette gjelder spesielt for
pasienter med SLE.
De føler også bekymringer angående
virkningene av legemidlene og sin sykdom – hva blir konsekvensene for graviditeten og barnet. De er også bekymret for at
de må avbryte legemiddelbehandlingen –
f. eks. at det vil føre til smerter og fysiske
skader på dem personlig.
Prevensjon for uønsket graviditet er
viktig.
– Derfor trenger de en allsidig og omfattende rådgivning angående prevensjon
– vi må snakke med pasientene og spørre
om de bruker prevensjon. De må ha infor-
<<Innhold
masjon, og den informasjonen må gjentas!
Monika gjennomgikk de forskjellige legemidlene og deres påvirkninger av graviditeten.
MTX øker risikoen for missdannelser
ved doser over 10 mg. Men en fersk undersøkelse viste at lave doser med MTX
under svangerskapet ikke førte til flere
missdannelser.
Leflunomid er kontraindisert ved graviditet, fordi man ved hjelp av eksperimenter på rotter og kaniner har funnet
missdannelser.
– Med to prospektive kohortstudier
som omfattet 109 graviditeter angående
eksponering under det første trimester,
fant man ingen økning av missdannelser.
Foreløpig er det altså ikke noe som tyder
på at leflunomid er en menneskelig teratogen, fastslo Monika.
Anti-TNF i løpet av svangerskapet
Antimalariamidler har en god effekt på
lupus.
– Gravide kvinner som fikk antimalariamidler under svangerskapet fødte færre
barn med medfødt hjertefeil, sammenlignet med gravide kvinner med lupus som
ikke ble behandlet med antimalariamidler.
Hvis dette kan bekreftes fra flere studier,
så har antimalariamidler altså en forebyggende effekt for gravide kvinner med
lupus, fortsatte Monika.
Når det gjelder certolizumab pegol,
så er dette ”anti-TNF drug of choice" for
unge kvinner, anså hun.
Under det tredje trimesteret er det
svært lav overføring av legemiddel via placenta, og overføring via brystmelk synes å
være lik null.
Man trenger imidlertid kontrollerte kliniske studier for å bekrefte disse resultatene.
– Men, vær varsom med vaksinering av
nyfødte barn der moren har gått på antiTNF! Hos barn er halveringstiden mye
lengre enn hos moren, understreket hun.
For anti-TNF under graviditeten generelt, er det viktig at man behandler
grunnsykdommen – om man fullfører behandling under svangerskapet avhenger
av hvor alvorlig syk kvinnen er.
– I alvorlige tilfeller fortsetter man
behandlingen til uke 20 – 30. Vær også
oppmerksom på at gastroenterologer
fortsetter å bruke anti-TNF gjennom hele
svangerskapet for kvinner med Crohns
sykdom, påpekte Monika.
Hun avsluttet med å snakke om menn.
Det er svært få studier som har undersøkt
hvilke innvirkninger det har for barnet der
menn benytter immunsupprimerende legemidler.
Carina Götestam Skorpen
– For de fleste legemidler vi benytter
oss av innen revmatologien, finnes det ingen bevis for at det skulle være mutagent.
Monika avsluttet med å minne om Nasjonal Kompetansetjeneste for Svangerskap og revmatisk sykdom (NKSR) sin
metodebok angående medikamenter under svangerskapet.
Kartlegg risikofaktorer
SLE rammer først og fremst kvinner i fertil
alder. Sykdomsoppbluss forekommer både
under og etter svangerskapet og fører ofte
til spontanabort, dødfødsel, svangerskapsforgiftning, vekstavvik og for tidlig fødsel,
fortalte Carina Gøtestam Skorpen.
– SLE er en heterogen sykdom som kan
påvirke mange ulike organer - som betyr at
det er mye som må følges opp under svangerskapet, sa hun. Sykdomsaktivitet 6 – 12
måneder før svangerskapet er en viktig indikator – har sykdomsaktiviteten vært lav
så det er en god prognostisk faktor. Lupusnefritt, hypertensjon og sekundær antifosfolipid antistoff syndrom gir en økt risiko
for uheldige utfall av graviditeten.
– Det er viktig at vi kartlegger de risikofaktorene som foreligger for pasienten og
planlegger graviditeten deretter. Seponere
legemidler som ikke er forenlige med graviditeten – og fortsette med de medisinene
som er det, spesielt Plaquenil – men også
andre sykdomsmodifiserende behandlinger, oppsummert Carina.
<<Innhold
Database
I paneldebatten som fulgte angående ulike problembeskrivelser, understreket
man betydningen av RevNatus – en database for forskning på svangerskap hos pasienter med revmatiske sykdommer som
startet i 2007. Det er den eneste databasen som tar for seg gravide revmatikere og
som registrer både artritt- bindevevs- og
vaskulittsykdommer.
RevNatus biobank er knyttet til den regionale biobanken ved Helse Midt-Norge.
Prøver blir tatt ved inklusjon, ved hvert
trimester og etter fødselen.
– Målet med RevNatus er å generere
ulike forskningsprosjekter vedrørende
mors sykdom, svangerskap og perioden
etter fødselen. Hensikten er å optimalisere overvåkingen og behandlingen av
svangerskapet og mors sykdom samt å inkludere kvalitetskontroll i overvåkingen,
behandlingen og oppfølgingen, fortalte
Marianne Wallenius.
Dermed var julekurset slutt for denne
gang.
Guro Goll takket alle forelesere og arrangører. Erik Rødevand takket på vegne
av NRF og uttrykket sin glede over at så
mange – ca 90 personer – kom til Tromsø.
Han avsluttet med å minne om vårkurset i Førde 25. – 26. april.
Per Lundblad
9
75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening
Medlemmer og gjester samlet til 75 år jubileum i Norsk revmatologisk forening I Tromsø
Fra venstre, æresmedlemmene Gunnar Husby, Øystein Førre, Villy Johnsen og
Tore Kristian Kvien sammen med leder i jubileumsåret Erik Rødevand
Ung og eldre medlemmer setter stemningen for festen
Fra venstre, Clara Gjesdal, Bertha Storesund og Erik Rødevand
Fra venstre, Marita jensen og Ida Kloster – LIS leger ved UNN og Liz Loli,
LIS – lege i Haugesund
<<Innhold
Det var mange hyggelige samtaler under festmiddagen
Pawel F. Mielnik Førde og Geirmund Myklebust Kristiansand
Representanter for legemiddelindustrien representert med Kjersti Myraas,
Baard Ulstein og Lisa Monsson fra UCB bidro til god feststemning.
Jannicke Nordanger og Linn Maiken Gresseth – to blide ansikter fra
legemiddelfirmaet AbbVie.
Revmatologer kan mer enn fag, dans og fest må det også bli.
<<Innhold
11
Biologiske legemidler og biosimilars
Artikkelen sto første gang på trykk i Norsk Farmaceutisk Tidsskrift nr.1/2013. Den er trykket med tillatelse fra Norsk Farmaceutisk Tidsskrift.
H
ensikten med denne artikkelen er å gi et faglig bilde av
hva biologiske legemidler er og hva som menes med tilsvarende biologiske legemidler eller biosimilars.
Det har siden tusenårsskiftet kommet mange nye såkalte «biologiske legemidler». Disse legemidlene, som inneholder svært
kompliserte virkestoffer, har vist seg å ha stor klinisk nytteverdi.
Legemidlene er generelt kostbare, og mange av dem er blant de
mest omsatte legemidlene, både i Norge og resten av verden. Den
senere tiden har det også kommet flere såkalte biotilsvarende legemidler eller biosimilars.
Legemidler og virkestoffer
Alle legemidler i klinisk bruk består av ett eller flere virkestoff(er)
samt ett eller flere hjelpestoff(er). Et virkestoff betegnes ofte som
«drug substance» eller «active pharmaceutical ingredient», forkortet «API» og hele legemiddelet som «drug product». Det var i
2011 nærmere 1500 ulike virkestoffer i klinisk bruk i Norge, mens
antallet legemidler med markedsføringstillatelse var over 13 000.
Det er den kjemiske formel eller kjemiske struktur av virkestoffet som bestemmer legemiddelets biologiske profil; herunder
både terapeutisk effekt og bivirkningsprofil. Virkestoffer med
ulik biologisk profil har derfor svært ulik kjemisk struktur. Denne sammenhengen mellom kjemisk struktur og biologisk profil
er et sentralt tema innenfor fagområdet legemiddelkjemi og i farmasien generelt.
Slike virkestoffer omtales ofte som «kjemiske virkestoffer» og
fremstilles ved en syntetisk prosess, ved en semisyntetisk prosess
(naturstoffer som syntetisk modifiseres til ønsket virkestoff ) eller isoleres fra en naturlig kilde som en mikroorganisme eller en
plante. Eksempler på slike naturprodukter er flere antibiotika, og
typiske eksempler på semisyntetiske virkestoffer er steroider og
de fleste penicilliner. De fleste legemiddelsubstanser, som for eksempel paracetamol og losartan, fremstilles imidlertid syntetisk.
Alle disse såkalte kjemiske virkestoffene er relativt enkle lavmolekylære stoffer. Paracetamol inneholder 8 karbonatomer og
har en molekylvekt på 151 Dalton, mens losartan er et noe mer
komplisert molekyl med en molekylvekt på 423 Dalton. De fleste virkestoffer har molekylvekt mindre enn 500 Dalton, men det
finnes flere substanser som har betydelig høyere molekylvekt.
Syntetiske virkestoffer kan vanligvis fremstilles ved alternative
synteseruter. Dette betyr at utgangsmaterialene (byggesteinene)
kan være forskjellige, de kjemiske prosesser kan være forskjellige og antall prosesstrinn kan være forskjellige. Sluttproduktet er
imidlertid identisk, dog kan virkestoffene ha noe ulik forurensningsprofil, men dette har ingen klinisk eller regulatorisk betydning da forurensningene er til stede i svært små menger.
De ulike syntetiske prosessene gir altså identiske virkestoffer.
Hva menes med et generisk legemiddel?
Generisk likeverdige legemidler er «synonyme preparater» som
vil si legemidler med samme virkestoff, samme legemiddelform
og samme styrke. Vi bruker betegnelsen generisk legemiddel om
12
Jo Klaveness
Jo Klaveness er professor i medisinsk kjemi ved Farmasøytisk Institutt ved Universitetet i Oslo og grunnlegger av Drug
Discovery Laboratory AS. Han har doktorgrad og mastergrad i organisk kjemi samt MSc Pharm i farmasøytisk kjemi,
alt fra Universitetet i Oslo.
Han har hatt flere stillinger i Nycomed, herunder prosjektleder og direktør i forsknings-og utviklingsorganisasjonen.
Klaveness er oppfinneren av mer enn 120 patenter knyttet til flere legemidler på markedet. Han har flere styreverv,
blant annet i Pronova Biopharma ASA og Omegatri AS.
Kilde: http://uter.idium.no/vieb4334.tmp/hXGXBTMlnSYI.49.idium
legemidler som ikke er patentbeskyttet og som dermed kan produseres og markedsføres av ulike legemiddelselskaper.
Ellers like legemidler inneholdende for eksempel losartan
fremstilt ved ulike kjemiske syntetiske synteseveier, vil dermed
være typiske generiske legemidler da virkestoffet er «det samme», altså identisk, og ikke lenger er patentbeskyttet.
Mange generiske legemidler står på den såkalte byttelisten.
Denne listen over legemidler, som er byttbare i apotek, utarbeides av Statens legemiddelverk og baserer seg på at legemidlene
er generiske og er medisinsk likeverdige. I vurderingen av medisinsk likeverdighet vurderes blant annet biotilgjengelighetsstudier samt doseringsanvisning og risiko for feilbruk.
De aller fleste legemidlene i Norge i dag med markedsføringstillatelse er generiske legemidler.
Hva menes med et biologisk legemiddel?
«Biologiske legemidler» er legemidler som inneholder virkestoffer som er fremstilt av levende organismer eller renset fra levende organismer. Antibiotika og andre lavmolekylære substanser
som isoleres fra levende organismer går imidlertid ikke under betegnelsen biologiske legemidler. Typiske biologiske legemiddelsubstanser er proteiner og protein-derivater samt enkelte andre
store kroppsegne molekyler. Selv om vi betegner disse legemiddelsubstansene som biologiske legemidler er jo disse selvfølgelig
også kjemiske substanser. Alle legemiddelsubstanser er kjemiske
substanser; forskjellen er at de biologiske legemiddelsubstansene er store molekyler som er fremstilt i levende organismer. Den
enkleste biologiske legemiddelsubstansen er humant insulin som
er et stort peptid eller et lite protein med molekylvekt 5808 Dalton. Molekylvekten for et typisk biologisk legemiddel er vanligvis
mye høyere. Flere biologiske legemiddelsubstanser har molekylvekt omkring 150 000 Dalton, hvilket er tusen ganger mer enn
molekylvekten for paracetamol. Molekylvekten er et godt mål for
en legemiddelsubstans’ kompleksitet.
<<Innhold
Hva er et protein?
Betegnelsen protein bruker vi i hverdagen sammen med fett og
karbohydrat når vi snakker om næringsstoffene i matvarer. Høyt
innhold av protein regnes i dagligtale, i motsetning til fett og karbohydrat, som generelt positivt i næringsmidler.
I kroppen vår har vi en rekke spesielle proteiner med helt spesielle biologiske funksjoner.
Et protein er kjemisk bygget opp av byggesteiner som vi kaller
aminosyrer. En aminosyre er en kjemisk substans inneholdende
en såkalt amino-gruppe og en karboksylsyre-gruppe.
Når to eller flere aminosyrer koples sammen til kjeder kaller vi
dette et peptid og en lang peptidkjede betegner vi som et protein.
Det finnes 20 ulike aminosyrer som danner basis for peptider og
proteiner som naturlig er til stede i kroppen vår.
Aminosyrene har ulike sidekjeder som gir peptidene og proteinene forskjellige kjemiske og biologiske egenskaper. Noen sidekjeder er hydrofile (liker vann), andre er hydrofobe (liker ikke
vann) mens andre igjen er ladet (positiv eller negativ ladning).
De ulike sidekjedene kan ha affinitet til hverandre og danne ulike
former for bindinger i proteinet, noe som fører til at et større protein i løsning i kroppen vår ikke ser ut som «et langt perlekjede»,
men mer som et «rotete garnnøste».
Proteiner er kompliserte kjemiske strukturer som kan folde
seg på flere måter avhengig av en rekke parametere. Vi pleier vanligvis å beskrive proteinene ved hjelp av såkalt primærstruktur,
sekundærstruktur, tertiærstruktur og kvarternær struktur. Primærstrukturen forteller oss hvilke aminosyrer som er til stede
og rekkefølgen for hvorledes disse er koplet sammen, mens de
øvrige strukturer beskriver de romlige aspekter av «det rotete
garnnøstet» på ulike nivåer. Det er den totale romlige strukturen
som bestemmer proteinets biologiske funksjon.
Hva brukes biologiske legemidler til?
Biologiske legemidler brukes i dag for behandling av en rekke
sykdomstilstander; spesielt innen onkologien og immunologiske
sykdommer. De enkleste biologiske legemiddelsubstansene er insulin og insulin-derivater som brukes for behandling av diabetes.
De mest komplekse biologiske legemidlene er de såkalte monoklonale antistoffene («Mabs») som blant annet brukes i behandling av ulike kreftformer. Mange av de mest omsatte legemidlene
i Norge og i resten av verden er biologiske legemidler.. Etanercept
(Enbrel) var det mest omsatte virkestoffet med en omsetning på
437 millioner NOK i Norge i 2011. Disse 14 biologiske legemidlene var blant de 50 mest omsatte legemidlene og omsatte alle for
over 70 millioner NOK i Norge i 2011.
Alle legemidlene administreres parenteralt da virkestoffene er
kompliserte molekyler som har liten eller ingen biotilgjengelighet ved oral administrasjon. Vanligvis leveres biologiske legemiddelsubstanser som frysetørket pulver eller i form av en løsning
som eventuelt skal fortynnes før bruk. Alle biologiske legemidler
er i form av sterile produkter. Biologiske legemidler har spesielle
utfordringer relatert til formulering av de proteinbaserte virkestoffene. Proteiner kan være kjemisk og fysikalsk relativt ustabile forbindelser, noe som gjør at de farmasøytiske utfordringene,
med å utvikle egnede farmasøytiske formuleringer, ofte er betydelig større enn for tradisjonelle kjemiske legemiddelsubstanser.
Utfordringene med formulering av biologiske legemidler er blant
annet relatert til aggregering og utfelling av proteiner i løsningene, fremstilling av egnet frysetørket pulver som lett kan løses
opp til ønsket produkt før bruk og generelt stabilitet av produktet
både i form av pulver og i løsning.
Alle legemidler kan gi bivirkninger. Den største generelle bekymringen ved klinisk bruk av alle biologiske legemidler er faren
for immunologiske reaksjoner. En slik reaksjon kan være alvorlig
og det er vanskelig eller umulig å forutsi at en slik uønsket reaksjon kan oppstå. Substanser med et immunologisk potensial er
ofte store molekyler eller reaktive substanser som kan reagere
med kroppsegne substanser som proteiner.
Hvordan fremstilles biologiske legemidler?
Biologiske legemidler kan i utgangspunktet isoleres fra biologisk
materiale. Det er imidlertid normalt svært kostbart og har en rekke regulatoriske og etiske aspekter. Innen moderne bioteknologi
har det blitt utviklet en metode som kalles for rekombinant DNAteknologi. Svært kort fortalt, betyr dette at den del av det humane DNA som koder for et spesielt humant protein «klippes ut» av
det humane DNA og for eksempel «limes inn» i bakterie-DNA.
Ved dyrking av bakteriene inneholdende det modifiserte bakterie-DNA vil disse bakteriene være i stand til å produsere det humane proteinet i store mengder. Selve prosessen foregår i såkalte
bioreaktorer hvor cellene har optimale forhold for å produsere
det humane proteinet. Det humane proteinet isoleres, renses og
bearbeides videre i en omfattende prosess for så at proteinet formuleres til den endelige sterile legemiddelformuleringen. Fordelene med å bruke rekombinant DNA-teknologi i fremstilling
av humane proteiner er flere:
1. Man får tilgang til store menger riktig protein i en industriell
prosess.
2. Det er ikke behov for større mengder biologisk materiale.
3. Der er ikke fare for kontaminering med sykdomsfremkallende
materiale.
4. Det er en kostnadseffektiv prosess.
I motsetning til produkter som fremkommer i syntetiske prosesser er, imidlertid, produktet som dannes ved en biologisk
prosess svært avhengig av prosessen. Selv om to protein har den
samme aminosyresekvens, kan de to produkter fra to ulike prosesser resultere i proteiner med noe ulik struktur.
Den kjemiske romlige struktur av et protein kan bestemmes
ved bruk av en avansert metode som kalles røntgenkrystallografi.
Ved bruk av en slik metode kan strukturen av proteinet i krystallinsk tilstand bestemmes helt nøyaktig. Alle legemiddelsubstanser er, imidlertid, i løsning in vivo, og det er interaksjonen med
det biologiske target når legemiddelsubstansen er i løsning som
er av betydning for de farmakologiske og toksikologiske effekter.
Det finnes i dag ingen metode for direkte å bestemme biologiske
legemidlers struktur i løsning. Dette ville i så fall vært et svært
nyttig verktøy for å oppnå en enda bedre forståelse av legemidlers virkemåte.
Hva er biosimilars?
Biosimilars eller tilsvarende biologiske legemidler (biotilsvarende legemidler), som det heter med norsk terminologi, er biologiske legemidler som likner det originale biologiske legemiddelet.
Videre i denne artikkelen bruker vi de ulike navnene om hverandre. Slike tilsvarende biologiske legemidler har, når det gjelder
proteiner, samme aminosyresekvens som original-legemiddelet,
men det kan likevel være ulikheter relatert til den totale kjemiske
strukturen. Da tilsvarende biologiske legemidler ikke er identiske kopier av det originale biologiske legemiddelet, er slike biotilvarende legemidler ikke generiske legemidler. All litteratur på
området skiller i dag klart mellom generiske legemidler og biosimilars. Biotilsvarende legemidler vil, som følge av at de produseres av en annen produsent enn originalprodusenten, være
produsert med en prosess, som likner originalprodusentens prosess men ikke er helt lik. Disse ulikhetene kan for eksempel være
<<Innhold
13
relatert til cellekultur, reaktortype, batchstørrelse, prosessbetingelser, renseprosesser og formulering.
Alle fremstillingsprosesser av virkestoffer gir generelt forurensninger. Disse forurensningene kan være til stede i legemiddelet i små mengder, og øvre grenseverdier for disse er en del av
spesifikasjonene i monografier i blant annet Ph. Eur. Forurensningene i biologiske legemidler kan være små mengder fremmede proteiner. Biologiske legemidler fremstilt med ulike prosesser
har potensial til å gi ulik forurensningsprofil; altså ulik profil av
fremmede proteiner.
Det er i dag, ifølge Legemiddelverket, 12 biotilsvarende legemidler som har markedsføringstillatelse i Norge. Dette er seks
produkter inneholdende filgrastim (Tevagrastim, Zarzio, Nivestim, Biograstim, Filgrastim Hexal og Ratiograstim), fem produkter inneholdende erytropoietin (Retacrit, Silapo, Abseamed,
Epoetin alfa Hexal og Binocrit) samt ett produkt inneholdende
somatropin (Omnitrope). Disse legemidlene er alle, i likhet med
originalproduktene, sikre og effektive legemidler. Filgrastim er
en såkalt kolonistimulerende faktor og brukes ved nøytropeni i
forbindelse med cytostatikabehandling eller hos pasienter med
fremskreden hivinfeksjon. Erytropoietin (epoetin alfa) er en legemiddelsubstans som brukes ved anemi, og somatroptin er et
veksthormon som brukes ved vekstforstyrrelser. Somatropin er
blant de biologiske legemidlene med størst omsetning. Det er
en rekke biotilsvarende legemidler som venter på en markedsføringstillatelse og enda flere som er sent i utviklingprosessen
og dermed forventes å komme på markedet de nærmeste årene. Svært mange legemiddelprodusenter er interessert i biotilsvarende legemidler. Dette inkluderer både de tradisjonelle Big
Pharma-selskapene, generiske legemiddelprodusenter og mindre legemiddelselskaper. Det foregår mye utvikling av biotilsvarende legemidler i Asia; spesielt i India, Korea og Kina.
Enkelte av selskapene som utvikler og produserer biosimilars
arbeider med mulig forbedrede produkter som nå omtales som
«biobetters» og «biosuperiors». Disse terminologier eksisterte
knapt på Google for et par år siden!
Regulatorisk dokumentasjon av biosimilars
Europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) var tidlig ute med
å vurdere hvilken regulatorisk dokumentasjon som kreves for å
oppnå markedsføringstillatelse for biosimilars. EMA har utarbeidet generelle guidelines for biosimilars og noen spesifikke guidelines for utvalgte grupper av biosimilars. Disse er tilgjengelig på
EMAs hjemmesider. Et biotilsvarende legemiddel dokumenteres
generelt ved at det gjøres direkte sammenliknende studier av originalprodukt og det biotilsvarende legemiddel hva gjelder kjemisk-farmasøytisk karakterisering, prekliniske studier (herunder
forsøk i dyr) og kliniske studier. Når det gjelder kliniske studier
er det ikke nødvendig å gjøre slike studier for alle indikasjonene
som originalproduktet er godkjent for. Her kan det foretas en ekstrapolering mellom indikasjonene. Den regulatoriske dokumentasjonen av et biotilsvarende legemiddel er av betydelig mindre
omfang enn dokumentasjonen som ligger bak originalproduktet,
men den er betydelig mer omfattende, og forskjellig, fra den dokumentasjon som danner grunnlag for markedsføringstillatelser
for generiske legemidler.
Hva skiller biosimilars fra generiske legemidler?
Generisk legemidler er legemidler som inneholder samme virkestoff som originalproduktet, mens biotilsvarende legemidler
inneholder virkestoffer som likner på originalproduktet, men
ikke er helt likt. Generiske legemidler er fremstilt ved en kjemisk
14
prosess, mens biotilsvarende legemidler er fremstilt ved en biologisk prosess hvor det er levende celler som produserer virkestoffet. Legemiddelsubstansen som fremstilles i biologiske prosesser
er svært avhengig av produksjonsprosessen, mens det ikke er tilfelle når det gjelder kjemiske prosesser. Her vil ikke prosessen
være avgjørende for sluttproduktets struktur og funksjon. Generiske legemidler er enkle, små molekyler, mens biosimilars er
kompliserte proteiner og protein-derivater.
Hvorfor er ikke biologiske legemidler på byttelisten i Norge?
Et biotilsvarende legemiddel er altså et biologisk legemiddel som
likner det originale legemiddelet, men som ikke er, eller er vist å
være, helt likt det biologiske originalproduktet. Da biotilsvarende legemidler dermed ikke er generisk likeverdige legemidler er
det ikke grunnlag for bytte av biologiske legemidler i henhold
til apotekloven i Norge. Dette er også bekreftet av Oslo tingrett i
dom av 31. mars 2011.
Dokumentasjonskravene, som EMA har utarbeidet, omfatter
sammenliknende immunogenisitetsstudier for biosimilar og originalproduktet, men det er ikke krav til at det skal utføres ikke
kliniske immunogenisitetsstudier hvor produkter fra ulike leverandører med ulike produksjonsprosesser byttes en eller flere
ganger for en og samme pasient. Det kan ved bytte være fare for
kryssimmunitetsreaksjoner som muligens kan medføre tap av effekt og medføre bivirkninger. EMAs dokumentasjonskrav omfatter ingen studier relatert til bytte av biologiske legemidler.
Flere kliniske studier som omhandler bytte av biologiske legemidler er initiert, men i dag finnes det svært få eller ingen vitenskapelige artikler som beskriver bytte av biologiske legemidler.
Forfatteren kjenner ikke til noen land som praktiserer bytte i
apotek av biologiske legemidler som er produsert med ulik produksjonsprosess.
Til slutt
Biologiske legemidler inneholder svært kompliserte virkestoffer i form av proteiner eller protein-derivater. Disse har vist seg
å ha stor klinisk nytteverdi. Legemidlene er generelt kostbare og
mange av dem er blant de mest omsatte legemidlene. Biosimilars
er biologiske legemidler som likner det originale legemiddelet,
men som ikke er, eller er vist å være, helt likt det biologiske originalproduktet. Biosimilars er ikke generiske legemidler og er
dermed ikke byttbare i apotek. Det er ingen land som i dag praktiserer bytte av biologiske legemidler i apotek. Det foreligger lite
eller ingen klinisk dokumentasjon av mulige effekter av bytte av
biologiske legemidler.
I likhet med generiske legemidler vil det være flere biosimilars
basert på ulike produksjonsprosesser tilgjengelige. Dette betyr at
et eventuelt bytte i apotek kan skje mellom flere ulike produkter
slik at man kan få en situasjon hvor en enkelt pasient til stadighet
bytter mellom flere ulike biologiske legemidler.
For at et biologiske legemiddel skal kunne byttes i apotek må
det foreligge grundig klinisk dokumentasjon for dette spesifikke
produktbytte i den relevante pasientgruppen. Slik klinisk dokumentasjon gjøres i kontrollerte kliniske studier og vil bli publisert
i internasjonale fagtidsskrifter.
Eventuelt bytte av biologiske legemidler i apotek må derfor
basere seg på studier administrert av kliniske utprøvere og ikke
av innkjøpere i norske apotekkjeder og Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS).
<<Innhold
Jo Klaveness
Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo
Training Course for Young Rheumatologists
– nytt tilbud under Scandinavian Congress of Rheumatology 2012
T
raining Course for Young Rheumatologists – et tilbud som første gang
ble arrangert i forbindelse med den
34. skandinaviske kongressen i revmatologi, arrangert i Tivoli Kongress Senter i
København i 1-5 september 2012.
– Vi var en gruppe på 25 snart ferdige spesialister i revmatologi fra de fem
skandinaviske land – forteller Maria K.
Jonsson, en av fem norske deltakere på
kurset. Vi ble delt inn i mindre grupper,
da et av formålene med kurset var å stimulere ”networking” mellom yngre skandinaviske revmatologer. Faglig fokus var
”Differential diagnoses and Treatment”
i fire ulike kliniske kasus. Det var tatt utgangspunkt i nasjonale retningslinjer, og
arbeidet var basert på ”hjemmelekse” før
og gruppearbeid under kurset, med etterfølgende plenumsdiskusjon. Det var også
satt av tid til hyggelige måltider og middag
med muligheter for mer ”networking” og
videre samtaler.
Kursutgifter, opphold og deltakeravgift
til selve kongressen ble betalt av Scandinavian Society of Rheumatology, som lenge
har arbeidet for å arrangere nordiske kurs
på høyt faglig nivå – forteller Erik Rødevand.
Landene var tildelt plasser etter størrelse og de norske deltakerne ble valgt ut av
styret i Norsk revmatologisk forening, etter søknad. Det var 10 velkvalifiserte søkere til de 6 plassene som Norge var tildelt.
Maria K. Jonson
Norske deltakere var: Emilio Besada –
Universitetssykehuset i Tromsø, Kristin Ursin – St. Olavs Hospital, Haroon U.
Rashid – Diakonhjemmet sykehus, Maria
K. Jonson – Haukeland Universitetssykehus, Birgir Mar Gudmundsson – Rikshospitalet/Oslo Universitetssykehus, og Tone
Tveitan Borgen – Vestre Viken.
Vi fra Norge hadde alle truffet hverandre tidligere på kurs eller annen sammenheng, men ble bedre kjent under kurset og
konferansen.
Scandinavian Congress of Rheumatology bød på mange spennende foredrag
innen de inflammatoriske artritter, bindevevssykdommer, hjerte-/karaffeksjon,
bildediagnostikk og artrose. Abstract presentasjoner som var inkludert i plenaryog parallelsesjonene, var også spennende.
– Jeg opplevde SCR 2012 som velorganisert og i passe store lokaler. Det var hele
tiden gode muligheter for interkollegial
faglig og sosial oppdatering, og kulturelle
innslag som pannekaker på Rådhuset og
sightseeing i Københavns nydelige sensommerklima ( joggesko om morgen og
ballerina om kvelden) – forteller Maria
Jonson
Et spørsmål som det er naturlig å stille
til deltakerne er om kurset bør videreføres i forbindelse med neste Scandinavian
Congress og er Scandinavian Congress en
nyttig arena?
Jeg hadde stort utbytte av kurset, ikke
minst fordi det holdt høyt faglig nivå samtidig som det var en generelt uformell og
uhøytidelig tone som inviterte til mange
gode spørsmål og innspill til diskusjonene. Kurset bør absolutt videreføres, da det
gir mulighet for og bli kjent med kollegaer
som ellers fort blir borte i mengden. Jeg
opplever Scandinavian Congress som en
nyttig arena, hvor mange revmatologer,
helst fra alle norske revmatologiske avdelinger bør delta på - avslutter Maria.
Birgir Mar Gudbrandson
– Oslo Universitetssykehus
– Rikshospitalet
"Var fornøyd med kurset. Jeg opplevde
kurset som et «review kurs» i artritt sykdommer. Det var mange for-mot foredrag
(f. eks. biologisk/ikke biologisk behandling) og med mange referanser og oversikt
til de prestisje tunge studiene igjennom de
siste årene. I tillegg fikk man på kurset bra
oversikt over forskningsmiljøene og deres
fokus i hele Scandinavia. Pre-kurs delen
<<Innhold
for leger i spesialisering var fin, veldig interaktiv med diskusjon med sykdomstilfeller fra alle store revma- sykdommene
med vektlegging av utredning, behandling
og behandlingsmål."
15
Støtte fra Scandinavian Research Foundation
har gitt resultater i MCTD forskningen
M
ixed connective tissue disease
(MCTD) er en sjelden systemisk
autoimmun bindevevssykdom,
som kan ramme barn og voksne og kvinner oftere enn menn. Sykdommen er i nær
slekt med systemisk lupus (SLE), systemisk sklerose (skleroderma), polymyositt
og dermatomyositt.
Det er litt over 40 år siden sykdommen
ble identifisert av Gordan C. Sharp i 1972
(1). MCTD karakteriseres av kombinasjon
av spesielle kliniske funn og påvisning av
serum autoantistoff rettet mot U1-ribonukleoprotein.
Internasjonalt har det vært lite forskningsaktivitet på MCTD sykdommen
sammenlignet med andre revmatologiske
sykdommer. En viktig forklaring er at sykdommen er svært sjelden, sykdomsbildet
kan være heterogen og i tillegg foreligger
det fire forskjellige kriterier for sykdommen (2-5). Kunnskap om MCTD har i
hovedsak basert seg på fåtalls små sykehusstudier med oppfølging av 10-47 pasienter, fleste publisert for 13-40 år siden
(6-10). Informasjon om hyppighet av sykdommen (prevalens og insidens) har hittil vært ukjent.
Undertegnet skal den 21.2.2013 på Oslo
Universitetssykehus Rikshospitalet forsvare avhandling for graden ph. d. (philosophiae doctor) ved Institutt for klinisk
medisin ved Medisinsk fakultet Universitet i Oslo med tittelen: „Mixed connective
tissue disease: Results from a nation-wide multicenter survey of Norwegian patients“.
Grunnlaget for denne doktorgradsav-
handling var en landsdekkende norsk undersøkelse med kartlegging av voksne (18
år og eldre) MCTD pasienter fra 2005 til
2009 gjennomført med deltakelse av revmatologiske avdelinger i hele Norge. Det
er den første, og hittil eneste studie som
systematisk har undersøkt forekomsten av
MCTD i en definert populasjon. Dette er
hittil den eneste landsdekkende undersøkelse på en revmatologisk sykdom i Norge
16
som er gjennomført. Til sammen ble 147
pasienter med MCTD som fullfylte inklusjonskriterine inkludert. Det var 3,3 ganger flere kvinner med sykdommen og 10 %
hadde sykdommen før 16 års alder. I januar 2009 var forekomsten av MCTD i Norge 3,8 per 100.000 med 2,1 nye tilfeller per
million per år hos voksne. Pasientene hadde gjennomsnittlig hatt diagnosen i 12,8 år.
Tilsammen 99 % hadde Raynauds fenomener og 93 % hadde hatt hovne fingre/håndødem og 79 % hadde hatt artritt. Man
fant statistisk færre med MCTD i Helse
Nord en i Helse Sør-Øst. Tre fjerde deler
av pasientene oppfylte alle de tre diagnostiske MCTD kriterier (2-4) mens under
3 % oppfylte kun en av tre MCTD kriteria.
Man fant ingen statistisk forskjell på hyppighet av sykdommen mellom de tre mest
brukte kriteria av sykdommen (11).
Alle MCTD pasientene ble ved studieinklusjon undersøkt med lungefunksjonsundersøkelser, høyoppløsnings computer
tomografi (HRCT) av lunger og ultralyd av
hjertet (ekkokardiografi). HRCT undersøkelsene påviste patologiske funn hos over
halvparten. De fleste (35 %) hadde retikulære forandringer, forenlig med lungefibrose, og hos 19 % var lungefibrosen
alvorlig. Fibrosen var konsentrert basalt i
lungene og assosiert til reduksjon i lungefunksjonstester og betydelig økt dødelighet, men ikke til røyking (12).
Undertegnet vil takke Scandinavian Re-
search Foundation for økonomisk bistand
som var avgjørende I sluttfasen av prosjektet i tillegg til støtte fra Norsk Revmatikerforbund.
Jeg vil takke hovedveileder professor
Jan Tore Gran samt biveileder professor
Øyvind Molberg samt seksjonsleder dr.
med. Inge-Margrethe Gilboe.
Jeg vil takke kolleger og medforfattere
fra alle deler av Norge i planleggingen av
studien, i rekruttering av pasienter og for
verdifull støtte og ideer. Jeg vil gjerne takke norske MCTD pasienter for deltakelsen
i å kartlegge sykdomstilstanden.
Det gjenstår fortsatt mye arbeid med
å bearbeide, analysere og publisere data
fra denne studien som undertegnet fortsetter å bearbeide. Det planlegges oppfølgingsstudie med oppstart i løpet av 2013
av stipendiat og revmatolog Joanna Haydon med professor Øyvind Molberg som
hovedveileder og undertegnet som biveileder. I tillegg skal det parallelt undersøkes en undergruppe av pasientene med
MCTD som debuterer i barns og ungdomsåra med overlege Vibke Lilleby som
hovedveileder.
Tidligere få og små studier har påvist pul-
monal hypertensjon (PH) som en hyppig
komplikasjon ved MCTD. Pasientene ble
først screenet for PH ved ekkokardiografi.
De som hadde mistenkt høyt trykk i lungekretsløpet fikk utført høyre hjertekateterisering med direkte trykkmåling. Tre
pasienter hadde PH ved studieinklusjon
og ytterligere to ble identifisert i løpet av
en oppfølgingsperiode på gjennomsnittlig
5,6 år. Total prevalens av PH ved MCTD
ble dermed 3,4 % (5/147), en forekomst
som er betydelig lavere en ved tidligere
undersøkelser (in press Rheumatology
(Oxford)).
<<Innhold
Ragnar Gunnarsson
Oslo universitetssykehus HF Rikshospitalet
ragnar.gunnarsson@medisin.uio.no
Individualist i fellesskap
R
Referanser:
1. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, Gould RG, Holman HR. Mixed connective tissue disease--an
apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen (ENA). Am. J. Med.
1972;52(2):148-59.
2. Alarcón-Segovia D, Villarreal M. Classification
and Diagnostic Criteria for Mixed Connective
Tissue Disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds.
Mixed connective tissue disease and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsvier Science
Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987:3340.
3. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S, Yoshida H,
Tanimoto K, Nobunaga M, et al. Prelimary Diagnostic Criteria for Classification of Mixed
Connective Tissue Disease. In: Kasukawa R,
Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease
and anti-nuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B. V. (Biomedical Division); 1987:41-7.
4. Sharp GC. Diagnostic Criteria for Classification
of MCTD. In: Kasukawa R, Sharp GC, eds. Mixed connective tissue disease and anti-nuclear
antibodies. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division); 1987:23-30.
5. Kahn MF, Appelboom T. Syndrome de Sharp.
In: Kahn MF, Peltier AP, Mayer O, Piette JC,
eds. Les maladies systémiques. Paris: Flammarion; 1991:545-56.
6. Alpert MA, Goldberg SH, Singsen BH, Durham
JB, Sharp GC, Ahmad M, et al. Cardiovascular manifestations of mixed connective tissue
disease in adults. Circulation. 1983;68(6):118293.
7. Bennett RM, O'Connell DJ. Mixed connective
tisssue disease: a clinicopathologic study of 20
cases. Semin. Arthritis Rheum. 1980;10(1):25-51.
8. Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, Wang
GS, Johnson JC, Sharp GC. Long-term outcome
in mixed connective tissue disease: longitudinal
clinical and serologic findings. Arthritis Rheum.
1999;42(5):899-909.
9. Lundberg I, Nyman U, Pettersson I, Hedfors E.
Clinical manifestations and anti-(U1)snRNP
antibodies: a prospective study of 29 anti-RNP
antibody positive patients. Br. J. Rheumatol.
1992;31(12):811-7.
10. Sullivan WD, Hurst DJ, Harmon CE, Esther JH,
Agia GA, Maltby JD, et al. A prospective evaluation emphasizing pulmonary involvement in
patients with mixed connective tissue disease.
Medicine (Baltimore). 1984;63(2):92-107.
11. Gunnarsson R, Molberg O, Gilboe IM, Gran JT,
PHANOR Study Group. The prevalence and incidence of mixed connective tissue disease: a
national multicentre survey of Norwegian patients. Ann. Rheum. Dis. 2011;70(6):1047-51.
12. Gunnarsson R, Aalokken TM, Molberg O, Lund
MB, Mynarek GK, Lexberg AS, et al. Prevalence and severity of interstitial lung disease
in mixed connective tissue disease: a nationwide, cross-sectional study. Ann. Rheum. Dis.
2012;71(12):1966-72.
evmatolog Volkert Gazert har med
noen avbrudd jobbet ved Tynset sykehus siden 1976, først som indremedisiner, fra 1991 som revmatolog. Fra
2013 er han fulltidspensjonist i en alder
av 77 år.
Volkert er fra Garmisch-Partenkirchen.
"Vinter-OL der i 1936 var min første store
opplevelse. Da var jeg 1 måned gammel",
forteller han. Nord-Østerdalen ble han
kjent med i 1975 i forbindelse med en padletur på Glomma fra Telneset til nord for
Elverum.
"Da var det ikke vanskelig å bestemme
meg for et 3-måneders vikariat ved medisinsk avdeling på Tynset høsten 1976. Jeg
er fjellmenneske, oppvokst i Alpene og var
i yngre år med på flere ekspedisjoner til
Himalaya og Hindukush (Afghanistan).
Der lærte jeg å improvisere og forholde
meg til fremmede folkeslag. Slik ble også
overgangen til et nytt land og et nytt språk
uproblematisk».
På Tynset har jeg fra første stund trivdes veldig godt. Viktig for en god livskvalitet har vært nærhet til natur og fjell,
skimuligheter, kort vei til jobb, oversiktlige arbeidsforhold, faglige utfordringer. Alt
dette har Tynset tilbudt meg, og så ble det
ikke bare det ene året i Norge som opprinnelig var planlagt.
Selvom bostedet i alle år har vært Tynset, har det i lange perioder blitt mye reising og ukependling. Fra Tyskland hvor
revmatologi er en indremedisinsk grenspesialitet, hadde jeg 2 år revmatologisk
tjeneste, Jeg bestemte meg i 1989 derfor
å fullføre den revmatologiske spesialistutdanning. Et av mine 2 år fra Tyskland ble
godkjent, og etter 18 måneders gruppe-I
tjeneste ved OSR (Oslo Sanitetsforenings
Revmatismesykehus, nå OUS) fortsatte jeg
på Kongsvinger før jeg i 93 begynte på St.
Olavs. Allerede i 1991 begynte jeg med revmatologiske kontordager på Tynset, først
før Nord-Østerdal f.o.m. Engerdal og Storelvdal, senere hele "fjellregionen" t.o.m.
Haltdalen og etterhvert Oppdal og Rennebu. I 2001 kunne jeg redusere til halv
stilling som jeg fikk ved Tynset sykehus.
Som eneste revmatolog på Tynset har jeg
hatt meget god kontakt med viktige andre
spesialister her, nemlig ortopeder, lungemedisiner, kardiolog, radiolog og hudlege,
i tillegg til privatpraktiserende øyelege og
nevrolog. Sykehuset er lite og oversikt-
<<Innhold
Volkert Gazert
lig, har godt utbygd bildediagnostikk med
MR og ultralyd, god lab.service, fysioterapeut og ernæringsfysiolog. Det er et godt
samarbeid med primærlegene i området.
Mange av fastlegene har jeg blitt kjent
med da de jobbet eller hospiterte ved sykehuset. De kjenner mine faglige muligheter, og jeg deres og pasientenes behov.
Kort ventetid, forutsigbarhet og takknemlige pasienter som setter pris på stabil
tilgjengelighet av spesialist. Dette er fortrinn som små sykehus kan tilby og som
ikke må undervurderes i vårt fag. Kontakten med fagmiljøet foregikk mest ved deltakelse på kurs, møter og seminarer. Å ha
større avdelinger som Lillehammer og St.
Olavs i bakgrunnen har også vært betryggende.
Som musiker er jeg mest glad i kammer-
musikk der få individualister gir sitt beste
for en felles sak, nemlig å gi musikken liv
og sjel - også på Tynset!"
Fra 2013 blir ansvaret for det revmatologiske tilbudet ved Tynset sykehus overtatt av St, Olavs Hospital. En fast stilling
med tilknytning til St. Olavs ble utlyst uten
at det meldte seg søkere selv om arbeidsbetingelsene er svært gode. Ambulerende
tjeneste i samarbeid med revmatologer på
Lillehammer og Kongsvinger blir arbeidsmodellen fremover. Kanskje den kunne
friste kollegaer som ønsker seg arbeid på
deltid og med stor individuell frihet, og
aksepterer noe pendling. Hvis noen kan
tenke seg slike arbeidsbetingelser, så er
det bare å si fra.
Erik Rødevand
17
Årsmøte Norsk Revmatologisk Forening
29.11.2012 Rica Ishavshotellet, Tromsø
1) Valg av ordstyrer: Ole Gard Knudsrød
2) Valg av referent: Maud-Kristine Aga Ljoså og Carina Gøtestam Skorpen
3) Godkjenning av innkalling. Ingen innsigelser
4) Godkjenning av saksliste:
Saken om prosessen omkring etablering av Nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister;
Styret ønsket å endre saken fra beslutningssak til orienteringssak. Møteleder forslo å flytte saken opp på agendaen. Ingen innsigelser mot dette.
Øvrig agenda godkjent
5) Styrets årsrapport: Gjennomgått ved sekretær Berit Grandaunet.
6) Godkjenning av styrets årsrapport:
Godkjent med følgende endring: Presisering at UL-kurset som arrangeres i Kristiansand i 2013, ikke eret EULARkurs, men et kurs godkjent av EULAR.
7) Vaskulitt og bindevesregisteret – modell og lokalisering med avstemning:
Orientering ved Anne Bendvold på vegne av styret. Det har vært reaksjoner på prosessen i arbeidet for å etablere et nasjonalt vaskulitt- og bindevevsregister og styrets rolle i dette. Styret har hatt et møte med SKDE. Det er i
møtet klarlagt at styret og Norsk Revmatologisk Forening ikke har noen formell rolle i opprettelsen av et nasjonalt register.
Et slikt register kan opprettes enten etter pålegg fra Helse- og omsorgsdepartementet, eller på initiativ fra fagmiljøet selv.
Etter denne orienteringen var det en del meningsutveksling rundt registersaken, og man ble enig om følgende:
a) Styret trekkes ikke inn i beslutningsprosessen.
b) Fagmiljøene selv må gå sammen og finne egnet modell for et slikt register.
8) Suppleringsvalg – fagrådet og styret:
Følgende ble valgt til styret i Norsk Revmatologisk Forening:
Nina Sundlisether, ny YLF-representant
Geirmund Myklebust, nytt styremedlem
Følgende ble valgt til Fagrådet:
Wenche Koldingsnes
Clara Gjesdal
9) Rapport fra ulike komiteer:
Spesialistkomiteen
Fagrådet
CME-utvalget
DRG-utvalget
Stipend utvalget
Rapporter fra disse utvalgene er mottatt av styret.
18
<<Innhold
forts.
EULAR standing Commitees:
Investigative Rheumatology
Epidemiology
Clinical Affairs
Pediatric Rheumatology
Health Professionals
Education and Training
Imaging
Muntlig rapportering for enkelte komiteer, det vises ellers EULARs nettside
Stipend utvalget delte ut følgende stipend under årsmøtemiddagen:
Scandinavian Society of Rheumatology sitt stipend på 100 000,- til Siri Lillegraven; stipendiat på Diakonhjemmet
MSD-stipendet på 50 000 til LIS-lege Lene Brekke – Haukeland/ Revmatismesykehuset i Haugesund
Human-prisen for 2012 gikk til Berit Flatø, professor i barnerevmatologi ved Rikshospitalet
10) Budsjettet:
Regnskap for 2011 ble godkjent
Orientering om ikke avsluttet regnskap for 2012 ble framlagt
Budsjett for 2013 ble framlagt
11) Sak om kontingent for assosierte medlemmer i NRF
Kr 400; ingen endring fra 2011
12) Orientering om NORSTAR v/ Espen Haavardsholm
Espen Haavardsholm er foreningen representant i arbeidet med NORSTAR
13. Orientering om Scandinavian Society of Rheumatology ved Gunnar Husby
Referenter
Maud-Kristine Aga Ljoså
Carina Gøtestam Skorpen
Ålesund sjukehus
<<Innhold
19
Deltakere på seminaret.
Seminar om kodning og DRG
innen revmatologi
D
agen før julekurset i Tromsø, var
avdelingsledere og andre interesserte samlet til seminar.
Leder av DRG – utvalget Bjørn-Yngvar
Nordvåg hilste alle som hadde kommet til
Tromsø én dag før kurset velkommen. Etterpå presenterte han Kristin Dahlen og
Anette Larsen fra Helsedirektoratet.
Ikke så store endringer i 2013
Kristin fortalte om utviklingen i Diagnose
Relaterte Grupper (DRG) og revmatologi
fra 2007 og fremover. Denne utviklingen
har vært bemerkelsesverdig stabil, anså
hun.
– Når det gjelder utførende helsepersonell, er det en massiv konsentrasjon av leger, fortsatte Kristin.
Det førte til diskusjon blant deltakerne
om hva som registreres – er det slik at sykepleiernes samtaler med pasienten ikke
blir registrert?
Kristin presenterte også premissene for
Innsatsstyrt finansiering (ISF) for 2013.
– Det blir bare mindre justeringer og
endringer i ISF-reglene og DRG-logikken.
20
Innføring av kommunal medfinansiering
innebærer at ISF-ordningene forblir nesten urørt.
Det kommer flere endringer i 2014, og
hun sa at innformasjon og forankring av
disse endringene bør gjøres så tidlig som
mulig.
– Rehabiliteringen trenger en justering,
og det må bli bedre kontrollordninger –
med tanke på at kommunene blir med på
dette, påpekte hun.
99 % av alle konsultasjoner er med i ISF
grunnlaget.
Sykepleierkonsultasjonene er med – de
som ikke er med, er fysioterapeutene, sa
Kristin.
Remicade og Humira har blitt billigere
Anette Larsen fortalte om kodeverk og legemidler, og gjorde rede for finansieringshistorikken.
– Det ble gjort en overføring av finansieringsansvaret for selvadministrerte legemidler fra folketrygdsfinansiering til
regionale helseforetak (RHF) i 2006, fortalte hun.
<<Innhold
En utvidelse fra TNF-hemmere til andre immunmodulerende medisiner kom
i 2008.
– I 2009 kom en egen finansieringsordning for enkelte typer biologiske legemidler som administreres utenfor sykehus
inn som en del av ISF. Egne DRG-er for
kostbar poliklinisk legemiddelterapi kom
i 2010.
Omsetningen per pasient for selvadministrerte legemiddel har fra årene 2007
til 2011 i gjennomsnitt blitt redusert med
23 %, ifølge data fra reseptregisteret.
– Remicade og Humira har gått ned i
pris, forklarte hun.
”Urimelig forskjell mellom innleggelser
og poliklinikk”
Karin Øien Forseth snakket om fibromyalgi, og kom med forslag til diagnostiske
kriterier og orienterte om et forslag til
endring av plasseringen i ICD-systemet.
– Fibromyalgi er en heterogen tilstand
der smerten står i sentrum, sa Karin.
Hun foreslo blant annet at man burde
innføre en symptomatisk smertevurde-
Er det mulig å finne et system hvor medisinsk korrekt behandling og en
rasjonell bruk av ressursene også gir den beste økonomiske uttellingen?
ring. Den nåværende plassering i ICD-10
kriteriene er i kapittel XIII, muskel- og
skjelettsykdommer. Revisjon av ICD-10
og utvikling av ICD 11 er i gang og det er
foreslått at man bør plassere fibromyalgi
i kapittel V – psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser.
– I Tyskland har man allerede plassert
fibromyalgi i kapittel V, fortalte hun, en
endring hun selv er sterkt imot. Hun inviterte fagmiljøet og Norsk revmatologisk
forening til å jobbe mot en slik endring
Cecilie Kaufmann påpekte en urimelig forskjell mellom innleggelser og poliklinikk:
– Det er et ønske fra eieren om at en så
stor del av behandlingen som mulig skal
foregå på en poliklinikk – men DRG-systemet belønner det motsatte, sa hun.
Konsekvensen av dette blir at kostbar
behandling som foregår poliklinisk medfører et stort ”tap” på avdelings- og sykehusnivå!
– Er det mulig å finne et system hvor
medisinsk korrekt behandling og en rasjonell bruk av ressursene også gir den beste økonomiske uttellingen, spurte Cecilie.
Det ble en stor diskusjon angående dette etter foredraget.
Forbruket av biologiske legemidler har
gått ned
Erik Rødevand fortalte om kodepraksis
ved bruk av biologiske legemiddel og om
rutinene de benytter seg av på St. Olavs
Hospital i Trondheim.
Alle helseforetaksresepter blir skrevet
ut via den elektroniske pasientjournaleditoren. Operatøren har tilgang til resepteditoren, og kontrollerer editoren mot det
administrative systemet. Om nødvendig
rettes manglende administrativ registrering opp av avdelingen eller en controller.
Feil som blir avdekket rapporteres tilbake
til avdelingen og deretter videresendt til
den enkelte lege for læring og forbedring
av praksis.
– Alle kan gjøre feil, men det har blitt
mye sjeldnere nå etter at vi innførte dette
systemet, sa Erik.
Bjørn-Yngvar Nordvåg er prosjektleder
for Norsk kvalitetsregister for biologiske
Anette Larsen, Öyvind Olav Schjött Christensen og Kristin Dahlen.
legemidler (NOKBIL). Han kunne fortelle
at forbruket av biologiske legemidler hadde gått ned i løpet av 2010 og 2011. Revmatologien står for 40 % av forbruket av
anti-TNF legemiddel. I Norge er det Nordland, Troms og Finnmark som ligger på
topp når det gjelder forbruk.
Vil rapportere tilbake data
På Diakonhjemmet sykehus finnes det to
nasjonale enheter for rehabilitering – Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering (NBRR) og Nasjonal
kompetansetjeneste for revmatologisk
rehabilitering (NKRR). Disse har et nært
samarbeid, sa Sigrid Ødegård.
– Vi har begynt å diskutere diagnosekoder ved innleggelse for rehabilitering,
samt prosedyrekoder, sa Sigrid.
Prosedyrekoder bidrar til å dokumentere arbeidsmengden og forbruket av
ressurser samt kompleksiteten av et pasientopphold – dessuten utgjør de et
grunnlag for fremtidig justering av DRGvektene.
Øyvind Olav Schjøtt Christensen, som
også jobber i Helsedirektoratet, sa han
<<Innhold
ville sende tilbake data til enhetene regelmessig og diskuterte forslag til ulike former for tilbakerapportering.
– Spørsmålet er hva som er klinisk relevant. Aktivitet, dag, døgn og poliklinikk?
foreslå han.
Vi trenger en enhetlig koding
Bjørn-Yngvar syntes det var et bra forslag,
og man må fortsette å diskutere hva det er
man ønsker å få tilbakerapportert.
Han avsluttet med å understreke behovet for en enhetlig koding – kodepraksis
varierer i dag ved ulike avdelinger.
– Kodingen skal være korrekt og spesifikk nok – og den bør gjøres med en oppdatert ICD-10 versjon, oppsummerte
Bjørn-Yngvar.
Dermed var seminaret slutt og Erik Rødevand takket alle som hadde kommet for
å delta.
– Vi i styret ser et behov for å treffes en
dag før kurset, slik at dere kan ”lufte deres
synspunkter” for oss, sa han, en praksis vi
vil fortsette med.
Per Lundblad
21
Professor med hjerte for revmatologien
artrose. urinsyregikt er en slik sykdom,
hvor vi trenger ny kunnskap og hvor det er
viktig å forbedre behandlingen hos mange,
kommenterer professoren.
Seksjonsoverlege og revmatolog Till
Uhlig er utnevnt til professor II ved Universitetet i Oslo. Dette ble markert på
Diakonhjemmet Sykehus tirsdag 11.
desember, i form av et symposium med
inviterte kolleger og andre gjester fra
inn- og utland.
Publisert 12. desember 2012 av Marianne
Følling på Diakonhjemmets intranett
Doktorgrad på Oslopasienter
I perioden 1996-2000 var Uhlig forskningsstipendiat ved Revmatologisk avdeling, den første med midler fra Norges
forskningsråd. Tema for Uhligs doktorgrad var epidemiologiske aspekter ved
leddgikt, med funn basert på Leddgiktregisteret i Oslo. Dette registeret gir forskerne et godt innblikk over hvor hyppig
leddgikt er i hovedstaden og hvilke plager
pasientene strir med.
Etter fullført doktorgrad ble revmatologen overlege ved Revmatologisk avdeling
og samtidig ved Nasjonalt revmatologisk
rehabiliterings- og kompetansesenter
(NRRK), som ble etablert i 1999. - Flere
forskere ble ansatt ved kompetansesenteret, og vi var så heldige å få direkte finansiering fra statsbudsjettet, forteller
den nyutnevnte professoren. - Siden den
tid har revmatologisk rehabilitering ligget
mitt hjerte nært. I tillegg har jeg hele tiden hatt en interesse for epidemiologi- og
”outcome”- forskning ved leddgikt.
Professorater og lokalsykehus
Det er ganske uvanlig med professorater
ved et lokalsykehus som Diakonhjemmet
Sykehus er. Men i og med at Revmatologisk avdeling har regionfunksjon for hele
opptaksområdet til Helse Sør-Øst er det likevel ikke så spesielt. Kompetansen som
ligger i denne oppgaven gjenspeiler seg
også i kvalifikasjonene hos de ansatte ved
Revmatologisk avdeling.
Banebrytende forskning
Ved et av arbeidene i doktorgradsarbeidet fant Uhlig at røyking gir økt risiko for
å utvikle leddgikt. Dette var et viktig funn,
som har generert mye videre forskning. I
dag drives det internasjonalt mye basalforskning som undersøker samspill av gener og røyking ved leddgikt
22
Till Uhlig
– Revmatologi er et fag i rivende utvikling. Det finnes vel knapt noen medisinske
spesialitet som har hatt en så fantastisk
utvikling, med nye medikamenter, bedre
behandling og tverrfaglig omsorg for pasienten. Det er et privilegium å få være del
av det mest aktive revmatologiske forskningsmiljøet i Norge, sier Uhlig.
Rivende utvikling
Revmatologisk avdeling har, under ledelse av avdelingssjef professor Tore K. Kvien, siden 90-tallet opplevd en fantastisk
utvikling både i pasientbehandlingen og
forskningsmessig. Uhlig beskriver det slik:
– Det er blitt mer av alt – pasienter i poliklinikken, leger, sykepleiere i poliklinikken, forskningsstipendiater, doktorgrader
og vitenskapelige publikasjoner. Bare sengetallet er gått ned, helt i tråd med norsk
og internasjonal utvikling mot stadig mer
ambulant behandling. Vi har også et omfattende og viktige samarbeid med internasjonale forskere og forskningsmiljøer.
Dette opplever jeg ikke bare som nyttig
men også som meget inspirerende.
For noen år siden begynte avdelingen
å ta imot pasienter med artrose, spesielt håndartrose. Her har også Uhlig vært
en pådriver, og bidratt til å etablere Artroseskolen. Den representerer et bredt
tverrfaglig behandlings- og undervisningstilbud til denne pasientgruppen og
tilbys pasienter henvist revmatologisk avdeling med artroseproblematikk.
– I framtiden vil det bli viktig å se også
på andre leddsykdommer enn leddgikt og
<<Innhold
Studier og Åsnes-ski
Opprinnelig kommer Till Uhlig fra Tyskland. Medisinstudiene bragte ham som
utvekslingsstudent til Bergen og to studiesemestre der. Det viste seg å bli et avgjørende valg: – Snart lærte jeg norsk, og
det tok ikke lang tid før jeg kjøpte et par
Åsnes fjellski og gikk fra Haukeland sykehus til toppen av Ulriken.
Jeg ble fristet til å komme tilbake til
Norge. Det ble turnustjeneste i Farsund
og Vanylven, og assistentlegeår i Bodø. Jeg
ønsket meg også til Nord-Norge, og sommeren 1987 ble Øre-Nese-Halsavdelingen
i Bodø mitt nye arbeidssted, senere Medisinsk avdeling og Revmatologisk avdeling
samme sted. En dag i 1994 ringte Tore Kvien, som nylig var blitt avdelingsoverlege
ved Revmatologisk avdeling på Diakonhjemmet Sykehus, og fristet meg nedover.
Jeg har aldri angret på at jeg takket ja.
Mer enn bare fag
Uhlig har brede interesser innen revmatologien, alt fra Tai Chi til helseøkonomiske analyser. Det medfører gjerne at det er
vanskelig å komme seg fra store fagkongresser, hvor han alltid finner noe som
fanger oppmerksomheten. Da blir det lite
tid til å gjøre andre ting i tillegg.
– Men jeg har jo interesser utenom det
faglige, og de siste årene har jeg på kongresser hatt som mål å gjøre minst én ting
som ikke har hatt med det faglige å gjøre:
gå på museum, ta en utflukt eller lignende. I San Diego for eksempel, ligger byen
nær grensen til Mexico, så de siste gangene jeg har vært der på kongress har jeg tatt
t-banen til grensen og fått en tur gjennom
grensebyen Tichuana, forteller han.
Pasientperspektivet alltid viktigst
Hva driver og motiverer en professor i
revmatologi, og bidrar til å opprettholde
det store faglige engasjementet?
– Pasientens helse er alltid det som alt
dreier seg om, svarer Uhlig spontant.
– Enten jeg har konsultasjoner på poliklinikken, møter pasientene på vakt eller
når jeg er forsker. Best mulig pasientbe-
handling har alltid vært det viktigste for
meg: fra det øyeblikket jeg møter pasienten for første gang og fram til hvordan
langtidsforløpet kan bli bra om 10 eller 20
år. Den tverrfaglige tilnærmingen vi har
her ved sykehuset har jeg stor tro på, det
tilfører pasientbehandlingen flere per-
spektiver og tilnærmingsmåter. Og selv
om jeg erfarer at nesten alle pasienter ser
på legen som nøkkelperson i behandlingen, gir vi pasientene et bedre tilbud gjennom å involvere flere ulike faggrupper.
– Som person har jeg kanskje de riktige egenskapene til å være forsker. Jeg har
alltid likt å fordype meg og er nok sjelden
fornøyd med kjappe svar. Så er det selvsagt veldig morsomt når man kommer opp
med meningsfulle svar og løsninger.
Marianne Følling
Diakonhjemmet Sykehus
Seminar om det faglige arbeidet
i Norsk revmatologisk forening
Hva er gjort, hva bør gjøres og hvordan organisere det i fremtiden?
Onsdag 24. april 14.30 – 18.10 Rica Sunnfjord Hotell og SPA, Førde
Påmelding til Erik Rødevand, erodevan@online.no
eller Erik Rodevand@Stolav.no
Seminaravgift: Ingen, men reise og opphold må dekkes av deltakerne
Program – med forbehold om endringer:
Tid
Tema
Ansvarlig
14.30 – 14.45
Velkommen og innledning
Erik Rødevand
14.45 – 15.15
Presentasjon av www.fagprosedyrer.no
m/diskusjon
Karin Borgen, Kunnskapssenteret
15.15 – 16.00
Hvordan lage en god fagprosedyre?
Karin Borgen, Kunnskapssenteret
16.00 – 16.15
Pause
16.15 – 16.45
Er det aktuelt med felles prosedyrer? Diskusjon
Fagrådet
16.45 –17.15
Hvilke prosedyrer skal prioriteres? Diskusjon
Fagrådet
17.15 –17.25
Pause
17.25 – 18.30
Fagrådets rolle. Hvordan organisere det faglige
arbeidet i Norsk revmatologisk forening i fremtiden – innledning med diskusjon
Ca 20.00
Felles middag
<<Innhold
Innledning ved Erik Rødevand
23
Fra venstre: Overlege Anja Myhre Hjelle, Seksjonsoverlege Pawel Franciszek Mielnik, Overlege Jan Nordeide, Sykepleier Johanne Aaberge,
Avdelingssjef Signe Nordvik med avdelingssykepleier Per Anders Hornnes bak og Overlege Kjell Haaland.
Det er revmatologisk avdeling ved Førde
sentralsykehus som er vert for NRFs
vårkurs i 2013.
Førde er byen i Sogn og Fjordane med
flest innbyggere. I kommunen bor det
ca 11.000 personer.
N
orsk Rheumabulletin treffer Pawel
Franciszek Mielnik som har vært
seksjonsoverlege ved revmatologisk avdeling i ett halvt år.
– Vi er en revmatologisk seksjon ved
avdelingen for revmatologi, nevrologi og
fysikalsk medisin her på sykehuset, forteller han.
Til sammen er det fem leger, hvorav fire
er overleger og en LIS-lege, samt tre sykepleiere. 20 % av sin arbeidstid jobber
Pawel med administrasjon, og resten av
tiden jobber han med klinisk arbeid.
Dekker behovene til de fleste pasientene
Avdelingen har ansvaret for alle fylkets
innbyggere, nærmere omkring 108.000
innbyggere, et ansvar som gjelder diagnostisering og behandling av pasienter
24
med revmatiske sykdommer. I tillegg drives en poliklinikk for osteoporose.
– Avdelingen dekker behovene til de aller fleste pasienter fra Sogn og Fjordene,
fortsetter Pawel.
I fjor hadde vi 5.700 polikliniske konsultasjoner og 450 omsorgsdøgn for omkring 60 pasienter.
– Vi har to senger, men om nødvendig
kan vi legge inn flere i felles sengeavdeling
med nevrologisk avdeling.
Vi har ca. 300 pasienter på biologisk
behandling, alle diagnoser inkludert. Dee
fleste av disse pasientene har RA.
Ser ikke bare pasientene på en skjerm
Pawel kom til Førde fra Polen i 2008, hvor
han jobbet som revmatolog ved Universitetssykehuset i Warszawa. Han forklarer
at det egentlig mest var tilfeldigheter som
førte til at han valgte å bli nettopp revmatolog.
– Men en sak som lokket meg med spesialiteten var at diagnose fortsatt stilles
hovedsakelig på klinisk basis. Dessuten
var det en fantastisk medisinsk utvikling
<<Innhold
på gang rundt år 2000, da jeg begynte – jeg
fikk være en del av en medisinsk revolusjon, påpeker Pawel.
Han har funnet seg godt til rette i lille
Førde, sammenlignet med den polske hovedstaden. Det er mer trygt og stille her,
med flere muligheter til fysisk aktivitet og
friluftsliv. Det er først og fremst viktig for
barna, mener han.
Kan ta akutt artritt
Den første gangen Pawel kom på besøkt til
Førde for å bli kjent med avdelingen, var
det en egen revmatologisk avdeling, og
ikke bare en seksjon.
– Da var det 14 senger ved avdelingen.
Året etter – da jeg kom tilbake, hadde det
blitt til en seksjon. Antall senger var blitt
redusert til to, dette er et resultat av at revmatologi er blitt et mer poliklinisk fag.
Den tidligere sjefen, Kjell Haaland,
jobber fortsatt ved avdelingen, i dag som
overlege. De andre kollegaene er overlegene Jan Nordeide og Anja Myhre Hjelle samt LIS-lege Inderjeet Singh Cheema.
– Våre to andre LIS-leger, Siv Frøiland
og Mariann A. Husa tar henholdsvis indremedisinsk tjeneste og er i permisjon.
Den gjennomsnittlige ventetiden er på
ca 40 dager for en prioritert pasient. Før
de øvrige pasientene er ventetiden ca 70
dager.
– Men det er et gjennomsnitt. Ventetiden kan også være helt nede i 1 dag, det
varierer. Vi har også telefonvakt, slik at vi
kan ta imot akuttilfeller.
Poliklinikk for osteoporose
Per Anders Hornnes er sykepleier, og en
viktig person for poliklinikken, fortsetter
Pawel.
– I tillegg til en vanlig revmatologisk
poliklinikk, har vi også en poliklinikk for
osteoporose, som i stor grad blir drevet av
sykepleiere.
Per Anders er leder for den virksomheten. Sammen med sykepleier Johanne
Aaberge tar han hånd om bentetthetsmålinger med en LUNAR, informerer pasienten og fastlege eller henviser om resultatet
krever det. Ved mistanke om sekundær osteoporose sørger de for at pasienten blir
utredet videre av fastlege eller revmatolog.
– Det fungerer veldig bra. Per Anders er
også ansvarlig for infusjonsvirksomheten
sammen med 2 andre sykepleiere.
Poliklinikken driver rehabilitering på
dagbasis for 4 – 5 pasienter om gangen.
Det er en tverrfaglig gruppe som driver
denne virksomheten – som inkluderer
lege, ergoterapeut, fysioterapeut, sykepleier og en sosionom.
Vi har et ultralydapparat, som brukes
rutinemessig, og vi ser frem til å få ytterligere et til i løpet av 2013.
– Alle leger benytter seg av ultralydapparatet, og vi legger stor vekt på at LISlegene får tid til å lære seg å bruke det,
understreker Pawel.
Forskning på osteoporose og cøliaki
De driver også med opplæring av pasienter.
– Vi har skoler for pasienter med RA,
spondylartritt, osteoporose og småleddsartrose. Per Anders og Johanne driver dette sammen.
Revmatologene har regelmessig internundervisning og har i samarbeid med
revmatologienhetene i Bergen og Haugsund organisert fellesundervisning.
Som en del av et prosjekt for Vestlandets revmatologi, møtes vi også fysisk en
gang i året.
Siden man i Førde er en liten avdeling
forsøker man så mye som mulig å samarbeide med andre.
– På den måten kan vi opprettholde en
god faglig kompetanse, sier Pawel.
De har også egen forskning.
– Anja Myhre Hjelle startet i fjor en
egen studie på osteoporose og cøliaki:
FABB-studien. (Forekomst av osteoporose og IgA antistoff mot vevsglutaminase
hos pasienter med radius- og ankelbrudd i
Sogn og Fjordane; en prospektiv case-control studie).
– Hun studerer pasienter som kommer til ortopeden med håndledds- og ankelbrudd og skal se på om disse oftere har
cøliaki enn friske tilfeldig utvalgte kontroller.
Et spennende sted
Det er altså i Førde NRFs vårkurs foregår i tidsrommet 25. og 26. april.
– Vi står for den praktiske delen og NRF
har som vanlig ansvaret for selve innholdet, sier Pawel.
Kurset vil bli holdt på RICA Sundfjord
Hotell, som ligger sentralt og er et av de ledende kurs- og konferansehotell på Vestlandet.
– Jeg tror at Førde er et interessant sted
for folk flest. Det er en liten by, men ligger i
et fantastisk naturområde med fjell og hav.
Det kommer mange turister til Førde om
sommeren. Byen ligger lengst inn i Førdefjorden, og det er 40 – 50 km til det åpne
hav – 40 km i den andre retningen ligger
kontinental-Europas største isbre. 30 km
i retning sør ligger Sognefjorden, forteller Pawel.
Begrenset flykapasitet
Han peker også på at siden vårkurset foregår fra torsdag til fredag, er det en bra anledning til å bli igjen over helgen for å
utforske alt dette.
– I det sosiale programmet har vi tenkt
å satse på kulturelle aktiviteter, legger han
til .
Utfordringen kommer til å bli at flykapasiteten er begrenset (flyene som trafikkerer flyplassen på fjellet er ikke så store).
– Men man kan kjøre bil – fra Bergen tar
det ca tre timer, og fra Oslo må man regne med mellom sju og åtte timer, avslutter Pawel.
Derfor oppfordrer Norsk Rheumabulletin alle å bestille billetter så fort som mulig.
Da vi selv har vært der, kan vi uten tvil
bekrefte at Pawel ikke overdriver når han
beskriver hvor vakker og storslått naturen
er i Førde.
Per Lundblad
<<Innhold
Pawel Franciszek Mielnik
Per Anders Hornnes
Johanne Aaberge
Anja Myhre Hjelle
25
Systemisk sklerose
– fra regional til nasjonal studie
For å få virkelig gode og representative data ønsker vi å utvide
vår nåværende kohort til en nasjonal SSc kohort.
M
itt PhD prosjekt dreier seg om
å skaffe ny kunnskap om systemisk sklerose (SSc) i Norge. Jeg
er en del av Revmatologisk forskningsgruppe ved Oslo Universitetssykehus
(OUS), Rikshospitalet, veiledes av Jan
Tore Gran og Øyvind Molberg og samarbeider nært med overlege Øyvind Midtvedt og Torhild Garen i Norsk Systemisk
Bindevevssykdom og Vaskulitt Register
(NOSVAR). Vi har over de siste årene etablert en nærmest komplett kohort av alle
SSc pasienter i Helse Sørøst. Prevalensen
av SSc i denne regionen er beregnet og resultatene publisert. Blant annet fant vi at
forekomsten av SSc i Norge var lavere enn
i Sør-Europa, Nord-Amerika og Australia. Vi har helt nylig sett på overlevelse og
dødsårsaker i pasientkohorten fra Helse
Sør-Øst. Resultatene, som nå bearbeides
for publisering, viser blant annet at pasienter med SSc har klart lavere overlevelse
enn alders og kjønns-matchede kontroller
fra normalbefolkningen.
Vi vil nå gå videre med en studie av
kreft hos pasienter med SSc sammenlignet med en alders og kjønnsjustert normalbefolkning. For å få virkelig gode og
representative data ønsker vi å utvide vår
nåværende kohort til en nasjonal SSc kohort. I tillegg til å se på totalforekomsten
av kreft ved SSc vil vi også gjøre mer detaljerte analyser, blant annet vil vi se etter
assosiasjoner mellom cancer insidens og
kliniske parametere.
En nasjonal SSc kohort vil også være
svært godt egnet til studier av pulmonal
arteriell hypertensjon (PAH). Vi planlegger derfor et delprosjekt hvor vi ønsker
å estimere forekomst og klinisk betydning av PAH, samt vurderer risikofaktorer for utvikling av PAH. Denne planlagte
PAH studien vil passe svært godt sammen
26
med en prospektiv PAH studie vi nå gjør
sammen med Arne Andreassen på kardiologisk avdeling og Einar Hopp på radiologisk avdeling på OUS. Hensikten med vår
prospektive studie er å undersøke potensielle kliniske markører for utvikling og
progresjon av PAH. Som en forlengelse av
PAH prosjektet har vi innledet et samarbeid med Peter Szodoray ved Avd for Immunologi, OUS hvor vi leter etter serum
biomarkører som kan være med å predikere utvikling av PAH.
Siden 2011 har jeg vært stipendiat på full-
tid med midler fra Norske Kvinners Sanitetsforening (NKS). Før jeg fikk denne
tildelingen, mottok jeg i 2009 stipend fra
”Eimar Munthes Minnefond” og i 2010
stipend fra ”Scandinavian Rheumatology Research Foundation (SRRF)”. Dette gjorde det mulig for meg å påbegynne
med datainnsamling og til dels analyser
på mitt prosjekt allerede i 2009/2010. Mye
av midlene brukte jeg for å dekke utgifter
knyttet til kobling av våre data til forskjellige registre og for journalgjennomgang av
SSc pasienter på de ulike revmatologiske
avdelinger i Helse Sørøst. Dette samarbeidet med de andre revmatologiske avdelingene i regionen var inspirerende og
en flott opplevelse. Jeg ble svært vennlig
mottatt på alle avdelingene og fikk god
hjelp med det jeg trengte. Det resulterte i
den tidligere nevnte artikkel om prevalens
av SSc i Helse Sør-Øst. De positive erfaringene fra samarbeidet i sørøst Norge gjorde
at jeg fikk lyst til å utvide SSc kohorten til
en nasjonal kohort. Jeg søkte derfor REK
om dette og fikk de nødvendige godkjenninger. Vi har nå tatt kontakt med revmatologer i de resterende fylker og planen
er å reise rundt for journalgjennomgang
til alle revmatologiske avdelingene i disse fylkene ila våren 2013. Vi håper å kun-
<<Innhold
ne inkludere resterende SSc pasienter for
å ha en solid basis for populasjonsbaserte
studier, inkludert undersøkelser av malignitet ved SSc.
Inklusjon av pasienter i PAH studien
vår nærmer seg også slutten. Vi er veldig
spente på analysene som påbegynnes til
høsten og resultatene som kommer til å
foreligge i 2014.
Takket være en god SSc forskningsgruppe, gode samarbeidspartnere på OUS,
positive og flotte pasienter, gode og samarbeidsglade revmatologer rundt omkring i
landet og til slutt men ikke minst tildelte
midler er prosjektet mitt langt på vei og
har ført allerede til noen spennende funn.
Vi håper at undersøkelse og kartlegging
av norske pasienter med SSc vil føre til en
bedre forståelse av sykdommen, gi ny informasjon om sykdommen og dens komplikasjoner og forbedrer tilbudet til SSc
pasientene.
Anna-Maria Hoffmann-Vold,
Revmatologisk Avdeling, OUS-Rikshospitalet
Vårkurs 2013 • Indremedisin for Revmatologer
Torsdag 25 april
10.00 - 10.15
Velkommen
10.15 - 11.00
Oppdatering TBC før biologisk behandling
Lars Heggelund
11.00 - 11.30
Rettningslinjer for screening før biologisk behandling
Pernille Bolton-King
11.30 - 12.00
Rettningslinjer for vaksinasjon
Anne Prøven
12.00 - 13.00
LUNSJ
13.00 - 14.00
Infeksjon hos immunsuppr pas
Lars Heggelund
14.00 - 14.45
Nyremedisin for Revmatologer
Knut Aasarud
14.45 - 15.00
PAUSE
15.00 - 15.45
Karidiolog for Revmatologer
Anne Grete Semb
16.00 - 17.00
Møte i Norsk revmatologisk forening
20.00 Middag
Fredag 26 april
09.00 - 10.00
Lungmedisin for Revmatologer
May Britt Lund
10.00 - 10.45
Nytt fra Gastromedisin
Knut Lundin
10.45 - 11.00
PAUSE
10.45 - 11.15
Biologiske middler ved osteoporose behandling
11.00 - 12.00
Cøliaki og bruddrisiko
Anja Myhre Helle
12.00 - 13.00
LUNSJ
13.00 - 14.00
LGL leukemi
Damian Szatkowski
14.00 - 15.00
Hematologi for Revmatologer
Damian Szatkowski
15.00 - 15.30
Oppsummering / evaluering. SLUTT
<<Innhold
27
Hvordan reise til seminar og vårkurs i Førde?
Pawel F. Mielnik og Erik Rødevand
Oversikten viser reisemulighetene til Førde.
Seminaret onsdag 24. april starter kl. 14.30. Tidspunktet er valgt for å gjøre det mulig å komme med fly fra Oslo om morgenen
eller tidlig på ettermiddagen.
Starter en tidlig med bil er det også mulig, men med buss må en nok komme dagen før.
Fra Bergen er trolig bil eller buss raskeste reisemulighet.
Til kurset som starter den 25. er det også mulig å komme med fly fra Oslo samme dag.
Flykapasiteten er begrenset, så det lønner seg nok å være tidig ute med å bestille billett.
Fly:
Oslo Gardermoen – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 7:55; 12:25; 15:20; 17:40; 22:15
Førde – Oslo Gardermoen: 26.04: 6:33; 9:13; 13:48; 16:38, 20:48
Reisetid ca. 1 time.
27.04: 8:25, 13:09
Bergen Flesland – Førde: 23.04, 24.04. og 25.04: 20:00
Førde – Bergen flesland: 26.04: 9:40; 18:57
Reisetid ca. ½ time.
27.04: 11:07
Det er direkte flybuss til/fra Førde sentrum. Stopper ved siden av Hotell. Starter fra flyplassen etter ankomst.
Fra sentrum ca. 60 min. før avgangen.
Buss:
Bergen – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 8:00; 10:20; 12:20; 12:20; 14:20; 16:20; 19:20
Førde – Bergen: 26.04: 5:15; 8:45; 9:20; 14:45; 16:45; 18:45; 20:15
27.04: 8:45, 11:45; 14:45; 16:45; 18:45
Bergen avganger fra Bergen Busstasjon. Førde – Førde rb. st.
Reisetid 3,5 t.
Ålesund – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 9:00; 11:00; 16:00
Førde – Ålesund: 26.04 og 27.04: 8:15; 11:45; 16:45
Reisetid 5 timer 15 min.
Oslo – Førde: 23.04, 24.04 og 25.04: 9:10; 14:40; 21:25
Førde – Oslo: 26.04 og 27.04: 9:30; 12:30; 20:30
Reisetid 9 timer. Avganger fra Oslo Bussterminal
Bil:
Fra Bergen – ca. 3 timer, 1 ferge (Oppedal-Larvik). Rute: E39 mot Ålesund/Trondheim
Fra Oslo – ca. 7-8 timer, 1 ferge (Fodnes-Mannheller)
Rute: 1. variant E16, Gjennom Fagernes til Lærdal.
Rute 2. variant – i Hønefoss til venstre, Rv 7 til Gol. I Gol via Hemsedal (Rv 52) til Lærdal.
Fra Lærdal, gjennom Sogndal, Skei til Førde
Fra Ålesund – ca. 5 timer; 3 ferger. E39 mot Bergen.
28
<<Innhold
Avtale med CongressPartner
– en mulighet for å skape fellesskap under kongressreiser
S
tyret har inngått et samarbeid med CongressPartner om
å tilby reiser og hotell i forbindelse med kongresser. Etter at industrien ikke lenger organiserer og finansierer
kongreiser, må hver enkelt deltaker ordne påmelding, reiser og
overnatting selv, noe som krever tid og planlegging. Gjennom
CongressPartner kan oppgaven forenkles og tid spares
Styret har fått henvendelser om at medlemmene savner det
felleskapet og muligheten til å bli kjent med andre kollegaer på
tvers av avdelingene gjennom reisegruppene med industrien.
I dag må hver enkelt eller avdelingene selv koordinere et ønske om fellesreise med kollegaer. For å gjøre denne «jobben» litt
lettere, ser styret det som en foreningsoppgave å legge til rette får
at møteplasser kan etableres.
Dersom medlemmene bestiller reisen og oppholdet gjennom
CongressPartner, vil flere bo på samme hotell uten at hver enkelte behøver å bruke mye tid på å avtale med andre. Styret håper
gjennom dette tiltaket at de tidligere mulighetene til å bli kjent
med kollegaer fra andre avdelinger kan fortsette og utvikles, enten det gjelder å beholde kontakten med gamle kjente eller bli
kjent med nye kollegaer.
CongressPartner har lang erfaring med å arrangere kongressrei-
ser og har lignende avtaler med andre fagmedisinske foreninger.
Det mener styret er en garanti for et godt produkt. Den inngåtte
avtalen vil bli evaluert om et års tid, men dersom den skal la seg
evaluere, bør den også bli benyttet, noe vi håper medlemmene
også vil gjøre.
Prisene på reiser og opphold mener vi er konkurransedyktige
sammenlignet med om en velger å foreta bestillingen selv. Hvis
avtalen benyttes, vil den også gi inntekter til foreningen.
Du kan lese mer om tilbudet på www. revmatologkongresser.no
Erik Rødevand
Din Expert på kongress – reiser
ExpertReiser / CongressPartner er en av Norges mest erfarne arrangører av kongressreiser.
Vi arrangerer årlig et stort antall reiser for norske bedrifter og foreninger. Reiser du med oss er du i trygge hender under
hele reisen. Du kan enten delta på våre fellesavganger eller vi kan spesialsy et eget reiseopplegg etter dine ønsker. Vi
har plukket ut gode hoteller med meget sentral beliggenhet i forhold til kongressen, slik at alt skal bli optimalt for deg
som kongress deltaker.
Vi sørger for at du og dine kolleger får bo på samme hotell. Vi ordner med din registrering uten ekstra kostnad, og
kongress materiellet har vi allerede hentet ut for deg når du ankommer. Benytt sjansen til å reise med oss på en reise som
hvor du kan bruke tiden din til å konsentrere deg om en faglige biten på kongress
Vi har inngått ett samarbeide med Norsk Revmatologisk Forening og arrangerer i 2013 reiser til 10 utvalgte kongresser.
Skulle det være andre kongresser som du ønsker å delta på så kan vi også ordne dette for deg.
For alle som deltar på våre turopplegg ordner vi registrering uten noe tillegg i prisen og kongressmateriellet blir hentet
ut for deg slik at du får det ved ankomst på hotellet.
Besøk vår kongressoversikt på : www.revmatologkongresser.no
Du kan også ringe oss på : 48 30 70 00
<<Innhold
29
Medlemsmøte i Norsk Revmatologisk forening
– Rica Hotell Førde
torsdag 25. april 2013 kl 16-18.30
Hvordan skal vi organisere fremtidens videreutdanningen i foreningen?
Innledning ved CME – utvalget. Diskusjon
Spesialistutdanningen i støpeskjeen – hvordan skal vi forholde oss til den?
Innledning ved Spesialistkomiteen. Diskusjon
Et av styrets hovedsaker i 2013 er å sette fokus på hvordan spesialist og videreutdanningen skal utvikles i fremtiden. For begge utdanningene har både Legeforeningen og myndigheten satt i gang prosesser og utredningsarbeid.
Norsk revmatologisk forening er en del av disse prosessene og styret ønsker både
å orientere om utviklingen og få synspunkter og råd fra medlemmene.
LIS-BIO seminaret 2013 – en suksess
D
en 7. konferansen til legemiddelinnkjøpssamarbeidet
(LIS) for biologisk legemidler ble arrangert på Holmenkollen Park hotell 8. og 9. januar 2013 med 134 påmeldte
deltakere, det høyeste antall deltakere noen gang.
Konkurranseutsetting av biologisk legemidler er vedtatt av
Stortinget og er en velkjent ordning for revmatologer, hud- og
gastroleger.
– Konferansen skal være et møtested mellom fagmiljøene
og industrien for å utveksle erfaringer og kunnskap om biologiske legemidler, som ble omsatt for ca. 1.7 milliarder kroner i
2012. Konferansen sikrer også åpenhet om faglige spørsmål, noe
LIS-BIO faggruppe arbeider for. Observatørstatusen til de fagmedisinske foreningene innen revmatologi, dermatologi og gastromedisin samt pasientorganisasjonene i faggruppen, er også
med på å sikre åpenhet og kontakten til fagmiljøene – fortalte
leder av LIS-BIO faggruppe og LIS fagråd Gustav Lehne, som til
daglig er onkolog ved OUS-Radiumhospitalet.
Biologiske legemidler er kostbare, men virkningsfulle og nyttige
legemidler- føyde han til før han gav ordet til daglig leder i LIS
Torfinn Aanes som innledet med å spørre – hva er lykke - med
referanse til en undersøkelse som nylig var presentert i en dagsavis. Det å behandle og bli behandlet med respekt samt å få lære
noe nytt var forbundet med lykke. Konferanser arrangeres jo for
å lære noe nytt, noe programmet som spente fra presentasjoner
fra industrien, innføring i utfordringene omkring biotilsvarende
legemidler, immunogenisitet, serumkonsentrasjonsmålinger, legemiddelinteraksjoner med biologiske legemidler, treat to target
og fremtidens behandlingsmuligheter vitnet om.
– Vi må jobbe for å benytte ressursene på en best mulig måte
– fortsatte han – da er det verdt å vite omtrent hva behandlin-
gen koster. Hvor søker så leger informasjon om legemiddelpriser spurte han forsamlingen, men måtte selv gi svaret, nemlig i
Felleskatalogen. Konkurranseutsetting gir lavere priser, noe som
ikke fremkommer i Felleskatalogen og gav noen eksempler. Selv
med lavere priser brukes det ikke mindre penger på legemidler,
men det behandles flere slik at flere syke kan få et bedre resultat
av behandlingen – konkluderte han.
Skepsisen som ble ytret for noen år siden om manglende be-
handlingstilbud på grunn av manglende bevilgninger til disse
legemidlene, som følge av at finansieringen ble overført til de regionale helseforetakene, har ikke slått til, noe som skaper tillitt
til systemet – er et viktig budskap og skaper tillitt til systemet –
fastslo Torfinn.
Han viste også utviklingen i omsetningen av biologisk legemidler fra 941 millioner kroner i 2006 til 1.7 milliarder kroner i
2012, en økning på 84 % fra 2006. Kostnad pr innbygger er 340
kroner pr år, nokså likt i de ulike helseregionene bortsett fra Helse-Nord som ligger noen høyere.
– Både leger og pasienter har grepet mulighetene som etterlevelse av anbudet gir, noe som for bruk av Enbrel pulver har ført
til en innsparing på 80 millioner kroner bare i 2012.
– Uansett størrelsen på innsparingen som anbudet gir, er god
og riktig bruk og pasientbehandling det viktigste. -Faglige hensyn kommer først- er Torfinns budskap til deltakerne og en viktig
«take home» melding og benyttet samtidig anledning til å invitere
til nytt seminar i januar 2014.
Resultatet av anbudene kan dere også lese om i dette nummeret av Norsk Rheumabulletin og våre hjemmesider www. Legeforeningen.no/nrf.
Erik Rødevand
30
<<Innhold
Nye LIS-TNF-BIO avtaler
gjeldende fra 1. februar 2013
LIS-avtaler i perioden 1.2.2013 - 31.1.2014 og anbefalinger
for valg av biologiske legemidler innenfor revmatologiske-,
mage-tarm- og hudsykdommer.
Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) eies av helseregionene og
arbeider for alle offentlige sykehus. Formålet til LIS er å legge
grunnlag for avtaler på kjøp og levering av legemidler etter oppdrag fra helseforetak og dermed redusere kostnadene til pasientbehandling.
For 2013 er det mottatt tilbud fra AbbVie (Humira®), Bristol
Myers Squibb (Orencia®), Janssen-Cilag (Stelara®), GlaxoSmithKline (Benlysta®), MSD og (Simponi® og Remicade®), Orifarm
(Remicade®), Pfizer (Enbrel®), Roche (MabThera®, RoActemra®)
og UCB (Cimzia®). Det er også mottatt tilbud på legemidler som
etter planene vil være på markedet i løpet av 2013. Reviderte anbefalinger vil bli presentert så snart legemidlene eventuelt er
markedsført i Norge.
I 2012 har økt bruk av rimeligste variant Enbrel redusert kostnadene for helseforetakene med 80 millioner kun for denne pakningen.
Lojalitet til avtalene er en viktig faktor i arbeidet for å redusere
kostnader, som igjen gir mulighet til å behandle flere pasienter.
Omsetningstallene viser at flere pasienter nå får denne viktige
behandlingen siden helseforetakenes utgifter til disse legemidlene har økt fra 1, 6 milliarder kroner i 2011 til 1, 7 milliarder kroner i 2012. Gjennomsnittlig utgjør dette kr 340,- per innbygger
i Norge.
Enbrel 25 mg
Sett med pulver og sprøyte med injeksjonsvæske varenummer
566661, hvor pasientene må blande pulver og væske selv, er per
pasient kr 26 984,- rimeligere per år enn Enbrel ferdigfylt sprøyte/penn 50 mg og kr 31 104,- per år rimeligere enn Enbrel ferdigfylt sprøyte 25 mg, se tabelloversikt. Ved tilsvarende bruk av
denne pakningen i 2013 som sist år, vil besparelsen bli over 90
millioner.
Orencia 125 mg subkutan (sc)
For pasienter som i dag bruker Orencia infusjon kan man redusere årskosnadene for pasienter mellom 60 og 100 kg med kr
25 213,- og for pasienter over 100 kg med kr 73 289,- ved å bytte
til Orencia sc. Derimot vil kostnadene øke med kr 22 862,- for pasienter under 60 kg.
Anbefalinger for 2013
LIS-TNF spesialist gruppe gir anbefalinger for preparatvalg ut
fra legemiddelkostnad basert på mottatte tilbud for godkjente
indikasjoner og anbefalte doseringer i legemidlets preparatomtale http://legemiddelverket.no/. Prisberegningene er gjort for
første års behandling.
Anbefalingen gjelder ved oppstart og skifte av legemiddel.
Laveste tilbudspris er grunnlag for preparatvalg når det ikke
finnes klart dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger.
Spesielle forhold kan påvirke legemiddelvalg hos individuelle
pasienter, blant annet:
• Brukervennlighet, deriblant pasientens evne til å håndtere
preparatet og injeksjonshyppighet.
• Spesielle sykdomsmanifestasjoner (for eksempel fistel ved
Crohns sykdom, aktiv iridocyklitt og tarminflammasjon ved
ankyloserende spondylitt).
• Infusjonskostnader og lokal kapasitet på infusjonsbehandling.
• Reisekostnader for behandling.
• Kjente prediktorer for respons (for eksempel revmatoid faktor/anticycliske citrullinerte peptider (anti-CCP) positivitet
ved bruk av rituximab, intoleranse for syntetiske DMARDs
som komedikasjon ved bruk av biologiske legemidler ved revmatoid artritt)
• Bivirkningsprofil, for eksempel basert på konsistente registerdata og andre spesielle individuelle forhold, for eksempel
komorbiditeter.
I slike tilfelle skal behandlende lege begrunne avvik fra føringen om å velge rimeligste alternativ. Denne begrunnelsen skal
dokumenteres i pasientens journal.
Når doseøkning vurderes pga. utilstrekkelig effekt, skal økte kostnader veies mot kostnader og forventet helsegevinst ved skifte
av preparat.
For å beregne legemiddelkostnader for den enkelte pasient er
det utarbeidet et regneark. Regnearket inneholder legemiddelpriser (AUP) basert på apotekavanse for Sykehusapotekene Helse Sør-Øst.
Regnearket vil bli tilsendt alle helseforetak og kan også fås ved
henvendelse til LIS e-post: torfinn.aanes@sykehusapotekene.no
�
<<Innhold
31
Revmatoid artritt, første gangs bruk
Revmatoid
artritt,
første
gangs
bruk bruk
Revmatoid
artritt,
første
gangs
Pasientadministrerte
legemidler:
legemidler:
Pasientadministrerte legemidler:
Revmatoid artritt, førsteKostnad
gangs bruk
Preparat
i kr
Preparat
Kostnad
i
Certolizumab
(Cimzia®)legemidler:
86 600 kr Injeksjon
Certolizumab (Cimzia®)
86 600
Injeksjon
Preparat
Golimumab (Simponi®)
Certolizumab
(Cimzia®)
Golimumab
(Simponi®)
E tanercept (E nbrel®) ®
E tanercept (Enbrel®) ®
Kostnad i kr
88 600
715
86
88
715
90 835
90 835
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
(Simponi®)
EGolimumab
tanercept (Enbrel®)
®
Golimumab
(Simponi®)
E tanercept (E nbrel®)
E tanercept (Enbrel®)
88 715
108
833
90 835
108
833
117 819
117 819
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Abatacept (Orencia®)
Golimumab
(Simponi®)
Abatacept
(Orencia®)
(Humira®)
EAdalimumab
tanercept (Enbrel®)
Adalimumab
(Humira®)
Adalimumab (Humira®)
Adalimumab
E tanercept(Orencia®)
(E(Humira®)
nbrel®)
Abatacept
Etanercept
(Enbrel®)
Adalimumab
(Humira®)
Abatacept
(Orencia®)
E
nbrel
har
pakninger
til barn.
Enbrel
har
pakninger
til
Etanercept (Enbrel®) barn.
119 833
012
108
119
012
120 819
064
117
120
064
120 202
120
121202
939
119
012
121
939
129 064
288
120
129
288
120 202
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
121 939
129 288
Injeksjon
Injeksjon
Abatacept
(Orencia®)
Legemidler
for infusjon:
E nbrel har pakninger
til barn.
Legemidler
for infusjon:
Merknad
Merknad
200 mg ferdigfylt sprøyte,
200
mg ferdigfylt
sprøyte,
Startpkn.
6 sprøyter
varenr 496617
Startpkn.
6
sprøyter
varenr varenr
496617060597
Vedlikeholdspk.2
sprøyter
Merknad
Vedlikeholdspk.2
sprøyter varenr 060597
50 mg
200
mgferdigfylt
ferdigfyltsprøyte
sprøyte,
50
sprøyte
25 mg
mg ferdigfylt
x 26per
uke
Startpkn.
sprøyter
varenr 496617
25
mg
x
2
per
uke
Sett
med
pulver
og
sprøyte
med 060597
Vedlikeholdspk.2 sprøyter varenr
Sett
med
pulver
og
sprøyte
med
injeksjonsvæske,
varenr 56 66 61
50
mg ferdigfylt sprøyte
injeksjonsvæske,
varenr
50 mg
mg xferdigfylt
penn 56 66 61
25
2 per uke
50
ferdigfylt
penn
50 mg
mg
x 1pulver
per uke
Sett
med
og sprøyte med
50
mg x 1sprøyte/ferdigfylt
per ukevarenr 56 penn
ferdigfylt
injeksjonsvæske,
66 61
ferdigfylt
sprøyte/
ferdigfylt
penn
125mg
mgferdigfylt
ferdigfyltpenn
sprøyte uten iv induksjon
50
125
mg
ferdigfylt
sprøyte
40 mg
mg xferdigfylt
sprøyte uten iv induksjon
50
1 per uke
40
sprøyte
40 mg
mg ferdigfylt
ferdigfylt
penn
ferdigfylt
sprøyte/
ferdigfylt penn
40
mg
ferdigfylt
penn
25 mg
2 per uke,sprøyte
ferdigfylt
sprøyte
125
mgxferdigfylt
uten
iv induksjon
25
mg
x
2
per
uke,
ferdigfylt
sprøyte
1. dose
infusjon sprøyte
deretter ferdigfylt sprøyte
40
mg ferdigfylt
1.
dose
infusjon
deretter
40 mg ferdigfylt penn ferdigfylt sprøyte
25 mg x 2 per uke, ferdigfylt sprøyte
1. dose infusjon deretter ferdigfylt sprøyte
Legemidler for infusjon:
Preparat
Kostnad i kr
Preparat
Kostnad
Infliximab (Remicade®)
87 918*i kr
Legemidler
for infusjon:
87 918*
119 781i kr
Tocilizumab (RoActemra®) Kostnad
Preparat
Tocilizumab
(RoActemra®)
119
781
(Remicade®)
131
877*
Infliximab
87 918*
131 877*
144 781
225
Tocilizumab
(RoActemra®)
119
Abatacept
144
225
Infliximab(Orencia®)
(Remicade®)
175 877*
836*
Infliximab
(Remicade®)
131
175 836*
Merknad
Infusjon Merknad
Pasient 75 kg, 3 mg per kg,
Infusjon Pasient
kg, 3 mg per kg,
8 ukers 75
intervall
ukers intervall
Infusjon 8Merknad
Pasient
75 kg
Infusjon
Infusjon Pasient
Pasient 75
75 kg
kg, 34,5
mg
perkg,kg,
Infusjon
Pasient
75
kg,
mg
per
Infusjon Pasient
kg, 4,5 mg per kg,
ukers 75
intervall
88 ukers
intervall
ukers intervall
Infusjon 8Pasient
Pasient
75 kg
kg
Infusjon
75
Infusjon
Infusjon Pasient
Pasient 75
75 kg
kg, 4,5
6 mg
Infusjon
Pasient
75
kg,
mgper
perkg,
kg,
Infusjon Pasient
75
kg,
6
mg
per
kg,
8
ukers
intervall
8 ukers intervall
*Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 8
3mg/
kg, Kr
2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343
ukers
intervall
144 225
Infusjon Pasient
75 kg
for 6 kjøp
mg/ kg
*Ved
av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 3mg/ kg, Kr 2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343
Infliximab
175 836*
Infusjon Pasient 75 kg, 6 mg per kg,
for 6 mg/ kg (Remicade®)
8 ukers intervall
*Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med henholdsvis kr 1 335 for 3mg/ kg, Kr 2 500 for 4,5 mg/ kg og Kr 3 343
for 6 mg/ kg
Revmatoid artritt, etter første gangs bruk av et biologisk legemiddel
For pasienter som
har måttet
slutte med
førstebruk
valgt av
biologisk
legemiddellegemiddel
på grunn av manglende
Revmatoid
artritt,
etter første
gangs
et biologisk
effekt
eller bivirkninger
er også
følgende
legemiddel
et alternativ:
For
pasienter
som har måttet
slutte
med første
valgt biologisk
legemiddel på grunn av manglende
effekt eller bivirkninger er også følgende legemiddel et alternativ:
Revmatoid
artritt,
etter
første
gangs
bruk
av et Merknad
biologisk
legemiddel
Preparat artritt,
Kostnad
ibruk
kr av
Revmatoid
etter
første
gangs
et biologisk
legemiddel
For
pasienter
som
har
måttet
slutte
med
første
valgt
biologisk
legemiddel
på grunn av manglende
For
pasienter som
har måttet slutte med
første
valgt
biologisk
legemiddel på
grunn av manglende
Preparat
Kostnad
i kr
Merknad
Rituximab
(MabThera®)
92 248
Infusjon
Behandling
hver 6. måned
effekt
bivirkninger
også følgende
effekt
ellereller
bivirkninger
er ogsåer
følgende
legemiddel legemiddel
et alternativ: et alternativ:
Rituximab (MabThera®)
92 248
Infusjon Behandling hver 6. måned
Preparat
Rituximab (MabThera®)
Kostnad i kr
92 248
Infusjon
Merknad
Behandling hver 6. måned
3
3
32
<<Innhold
3
Ankyloserende
Ankyloserende spondylitt
spondylitt med
med radiografisk
radiografisk sakroileitt* (Bekhterevs sykdom)
Ankyloserende spondylitt med radiografisk sakroileitt* (Bekhterevs sykdom)
legemidler:
legemidler:
legemidler:
Preparat
Preparat
Golimumab(Simponi®)
(Simponi®)
Golimumab
(Enbrel®)
nbrel®)
EEtanercept
tanercept (E
Kostnad ii kr
kr
Kostnad
88 715
715
88
90 835
835
90
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Golimumab(Simponi®)
(Simponi®)
Golimumab
(Enbrel®)
nbrel®)
EEtanercept
tanercept (E
108 833
833
108
117 819
819
117
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Adalimumab(Humira®)
(Humira®)
Adalimumab
(Humira®)
Adalimumab
(Enbrel®)
nbrel®)
EEtanercept
tanercept (E
120 064
064
120
120 202
202
120
121 939
939
121
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Injeksjon
Merknad
50 mg ferdigfylt sprøyte
25 mg x 2 per uke
Sett med pulver og sprøyte med
injeksjonsvæske, varenr 56 66 61
50 mg ferdigfylt penn
50 mg x 1 per uke
Ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn
40 mg ferdigfylt sprøyte
40 mg ferdigfylt penn
*Sakroileitt påvist
påvist ved
vedrøntgenundersøkelse
røntgenundersøkelsesom
som definert
definert ved
ved modifiserte
modifiserte New
New York kriterier
*Sakroileitt
Legemiddel
for infusjon:
infusjon:
Legemiddel
for
Legemiddel
for infusjon:
Preparat
Preparat
Infliximab(Remicade®)
(Remicade®)
Infliximab
Kostnad ii kr
kr
Kostnad
146 530*
530*
146
*Vedkjøp
kjøpav
av33pk
pkreduseres
reduseresårskostnad
årskostnad med
med kr
kr 22 226
226
*Ved
Infusjon
Infusjon
Merknad
5 mg per kg, pasient 75 kg
Psoriasis artritt
Aksial spondyloartritt*
spondyloartritt* uten
uten radiografisk
radiografisk bekreftelse på ankyloserende
Aksial
legemidler:
Psoriasis
artritt
spondylitt (uten
(uten radiografisk
radiografisk sakroileitt)
sakroileitt)
spondylitt
Psoriasis artritt
Preparat
Kostnad i kr
legemidler:
Pasientadministrerte legemidler:
legemidler:
Merknad
legemidler:
88 715
Injeksjon 50 mg ferdigfylt sprøyte
Preparat
Kostnad
i
kr
Merknad
Preparat (Enbrel®) Kostnad
Kostnad
i kr
kr
Etanercept
90 i835
Injeksjon Merknad
25 mg x 2 per uke
Preparat
Golimumab
(Simponi®)
88
715
Injeksjon
50
mg
ferdigfylt
sprøyte
Settferdigfylt
med pulver
og sprøyte med
(Humira®)
120 064
064
Injeksjon
Adalimumab
120
Injeksjon
40 mg
sprøyte
Etanercept
(E
nbrel®)
90
835
Injeksjon
25
mg
x
2
per
uke
injeksjonsvæske,
(Humira®)
120 202
202
Injeksjon
Adalimumab
120
Injeksjon
40 mg ferdigfylt pennvarenr 56 66 61
Sett50
med
pulver
ogmed
sprøyte
med
*Aksialspondyloartritt
spondyloartritt
klassifiseresiihenhold
henhold
til ASAS
ASAS
kriterier fra
fra
2009. Sykdommen
Sykdommen
skal
være
alvorlig
med
objektive
tegn på
på
*Aksial
klassifiseres
til
2009.
skal
alvorlig
objektive
tegn
Golimumab
(Simponi®)
108
833kriterier
Injeksjon
mgvære
ferdigfylt
penn
inflammasjonvist
vist ved
vedpositive
positiveMRI
MRI og/
og/eller
eller forhøyet
forhøyet CRP
CRP
inflammasjon
injeksjonsvæske, varenr 56 66 61
Etanercept (Enbrel®)
117 819
Injeksjon 50 mg x 1 per uke
108 833
Injeksjon 50 mg ferdigfylt penn
ferdigfylt sprøyte/ ferdigfylt penn
Etanercept (E nbrel®)
117 819
Injeksjon 50 mg x 1 per uke
120 064
ferdigfylt sprøyte/ferdigfylt penn
120 202
Injeksjon 40 mg ferdigfylt penn
120 064
E
tanercept
(Enbrel®)
121
939
Injeksjon 40 mg
25 mg
x 2 per
uke, ferdigfylt sprøyte
120 202
Injeksjon
ferdigfylt
penn
Etanercept (E nbrel®)
121 939
Injeksjon
Psoriasis artritt
Psoriasis artritt
Psoriasis artritt
Legemiddel for infusjon:
Preparat
Preparat
Kostnad i kr
Kostnad
i kr
146 530*
Merknad
Infusjon Merknad
*Ved kjøp av
3 pk reduseres årskostnad
med kr 2 226
Infliximab
(Remicade®)
146 530*
Infusjon
*Ved kjøp av 3 pk reduseres årskostnad med kr 2 226
4
4
Endrede indikasjoner og dokumenterte forskjeller på effekt og bivirkninger kan medføre endring
E
ndrede indikasjoner
og dokumenterte
forskjeller på effekt og bivirkninger kan medføre endring
i anbefalingen
med øyeblikkelig
virkning.
i anbefalingen med øyeblikkelig virkning.
<<Innhold
De regionale helseforetakene benytter spesialistgruppens anbefalinger som instruks i egne
33
Artikkelen har tidligere blitt utgitt i den svenske Reumabulletinen nr 89-2012 og har blitt oversatt til norsk av Morten Hansen.
Systemisk lupus erythematosus
Historiske synspunkter
D
e første tydelige beskrivelser av
systemisk lupus erythematosus
(SLE) kan dateres til tidlig middelalder. Hudmanifestasjoner som med
stor sannsynelighet er et tilfelle av kutan SLE ble rapportert omkring år 1180 av
Rogerius Salernitanus, som var lege i Salerno. Hans skildring av det klassiske sommerfuglutslettet er veldig tydelig og han
var en av de første som skriftlig brukte
uttrykket lupus (ulv) for å beskrive dette utslettet som han sammenlignet med
et ulvebitt. Rogerius sitt arbeid angående kutan lupus var en del av hans større
skildringer Chirurgiae Magistri Rogerii
som skal ha blitt brukt ved flere medisinske institusjoner i Europa, blant annet ved
universitetene i Bologna og Montpellier.
En av hans studenter, Rolando de Parma,
professor i Bologna, reviderte Rogerius sin
tekst og kom ut med en ny versjon i 1250.
Pierre Casenave (1795–1877). Professor i
dermatologi ved universitetet i Paris.
I løpet av de neste tiårene ble det stadig
Tidligere fantes det beskrivelser av hud-
forandringer som kan ha inkludert kutan
lupus, blant annet av Hippokrates (460
– 375 f. Kr.) som brukte betegnelsen herpes esthiomenos. Hebernus of Tours (916
e. Kr.) brukte betegnelsen lupus i utredningen av en sykdom med hudforandringer hos Eraclius, en biskop i Liège. Disse
to beskrivelsene er imidlertid vage, og kan
ikke aksepteres som beskrivelser av SLE
manifestasjoner.
I middelalderen ble begrepet lupus
brukt for en rekke lidelser med hudsymptomer slik som lepra, tuberkulose og
hudkreft. Det var hovedsakelig hudforandringer i ansiktet man benyttet betegnelsen lupus. Hudtuberkulose fikk senere
navnet lupus vulgaris. Noli me tangere
(rør meg ikke) var på den tiden et navn
på kreft i ansiktet. Man har diskutert om
hudsykdommer, spesielt smittsomt betingede, ble mer vanlig i middelalderen, og at
faktorer som dårlig hygiene og dårlig kosthold har bidratt til dette.
I løpet av de neste århundrene ble det
gjort flere forsøk på å systematisk klassifisere hudsykdommer, blant annet av
engelskmennene Willan og Batesman og
franskmannen Biett, som studerte hos
34
Batesman men vendte senere tilbake til
Frankrike. En elev av sistnevnte, Pierre
Casenave (1802 – 1877), publiserte i 1833 i
en utgave av Abrege Pratique des maladies
de la Peau en detaljert beskrivelse av kutan lupus. Han beskrev de karakterisktiske
symptomene i de diskoide hudforandringene, håravfall som følge av involvering
av hodebunnen og han fant også ut at sykdommen fortrinnsvis rammet unge kvinner. Casenave holdt en debatt med den
østerrikske Hebra om terminologien for
hudforandringene og man ble enige om
Casenave sin term lupus erythemateaux
som senere ble endret til den latiniserte formen lupus erythematosus etter påtrykk fra Hebra.
Ferdinand von Hebra (1816–1880). Professor i dermatologi ved universitetet i Wien.
klarere at lupus erythematosus ikke bare
var en hudsykdom, men også kunne involvere ledd og indre organer. Den som
først beskrev dette var Moriz Kaposi, Hebra sin svigersønn, som i 1872 rapporterte
at lupus erythematosus kunne gi systematiske symptomer med potensielt alvorlige
og til og med livstruende manifestasjoner.
I de følgende årene ble det publisert flere rapporterte tilfeller av systemisk lupus
erythematosus (SLE). Imidlertid kan man
ut fra disse rapportene forstå at forskjellen mellom SLE og andre sykdommer, som
tuberkulose, var fortsatt relativt vag. Sir
William Osler skrev flere artikler angående pasienter med hudsymptomer og systemiske symptomer. I en artikkel fra 1904
rapporterer han om to tilfeller av utvetydig SLE blant en gruppe på 29 pasienter.
Begge pasientene dør av nyresvikt.
I de første tiårene på 1900-tallet bidro fle-
Moritz Kaposi (1837–1902). Professor i
dermatologi ved universitetet i Wien.
<<Innhold
re patologer, for eksempel Libman, Sacks
og Baehr, for å klarlegge sykdomsbildet
av SLE som en sykdomsentitet. Oppfatningen av SLE som en ofte akutt, alvorlig
sykdom med sterk kvinnelig overvekt ble
styrket blant annet basert på arbeidet til
Keil (1937).
De første funnene som antydet en forstyrrelse i immunsystemet ved denne sykdommen kom fra Tyskland når L. Hauk
rapporterte funn av falsk Wassermann
Likevel finner man en økt morbiditet og mortalitet i langtidsforløp av SLE, hovedsakelig forårsaket av
hjerteog karsykdommer. Derfor er årvåkenhet og behandlingen av metabolisk syndrom og andre
risikofaktorer for vaskulær sykdom av den største betydning og en utfordring for fremtiden.
test hos pasienter med SLE (1910). Noen
tiår senere rapporterte Haserick og Long
(1952) at falsk positiv Wassermanns reaksjon kunne komme før utviklingen av SLE
og i Sverige viste Anna-Brita Laurell og
Ing-Marie Nilsson sammenhengen mellom lupus antikoagulant og falsk positiv
Wassermanns reaksjon. Betydningen av
antifosfolipide antistoffer for tromboembolisme med og uten SLE har senere blitt
påvist i en rekke studier, blant annet av
Graham Hughes forskergruppe.
Oppdagelsen av LE cellen og Tart cellen
(oppkalt etter en pasient og ikke etter en
kake) av Hargraves, en lege ved Mayo-klinikken, i 1948, var et viktig skritt i retning
av forståelsen av SLE som en autoimmun
sykdom. LE celler bestod av granulocytter som hadde fagocytert kjernemateriale (apoptotisk) i kompleks med antistoffer
og Tart celler tilsvarende makrofager. Den
faktoren som ga opphav til LE cellen ble
identifisert av Haserick i 1950. Omsider
erstattes LE celle testen med fastsettelse
av antinukleære antistoffer (ANA) med
immunfluorescensteknikk der ulike fluorescens mønster ble knyttet til bestemte
nukleære antigener (Beck, i 1962). Det ble
snart klart at ANA testen hadde lav spesifisitet og i de følgene årene ble det presentert tester mot spesifikke kjerneantigen
slik som nativt DNA og Sm (Smith) som
viste seg å ha en større diagnostisk verdi ved SLE-sykdommen (Tan med flere, i
1966). Immunkompleks deponering i nyrer og hud og hypokomplementemi ble beskrevet i 1951 (Vaughan med flere).
Tilkomsten av LE celle testen og ANA
testen med sin videreutvikling gjorde det
mulig å utføre de første epidemiologiske
studier på SLE. Tidlige studier basert på
klinisk diagnostiserte tilfeller undervurderte med stor sannsynelighet sykdomsfrekvensen.
I en studie viste Tore Leonardt (1964)
en prevalens av SLE på 1/16667 i Malmö
og 1/33333 for resten av Skåne. I nyere studier fra Lund-Orups helsedistrikt, som
utnyttet tilkomsten av ACRs klassifikasjonskriterier for SLE-diagnose for SLE,
viste Nived og kolleger (1985) en insidens
på 4,8 tilfeller pr 100.000 innbyggere og
en prevalens på 39 tilfeller pr 100.000. I en
studie i det samme området 10 år senere,
fant man fortsatt en insidens på 4,8 tilfeller pr 100.000 men en prevalens på 68 tilfeller pr 100.000 (Hallengren, 1999).
Store etniske forskjeller i forekomsten
av SLE sykdom har blitt påvist med en høy
frekvens blant annet hos afroamerikanere, men sannsynligvis en lav frekvens hos
afrikanere i Vest-Afrika. Både genetiske og
miljømessige faktorer har vært diskutert
som en forklaring på disse forskjellene.
Referanser:
Hebra F, Kaposi M: Lupus Erythematosus Handbuch der speciellen Pathologie und Therapie.
Hautkrankheten 1876; 298–323.
Hargraves MM, Richmond H, Morton R: Presentation of two bone marrowelements: the Tart cell
and the LE cell. Proc Staff Meet Mayo Clin 1948;
23: 25–28.
Wallace DJ, Lyon I: Pierre Cazenave and the first
detailed modern description of Lupus Erythematosus. Semin Arthritis Rheum 1999; 28: 305–
313.
Smith CD, Cyr M: The history of Lupus Erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1988; 14: 1-14
Hauk L: The positive reaction of the WassermannNeisser-Bruck test in acute lupus erythematosus. München Med Wschr 1910; 57: 17.
Rowell NR: Some historical aspects of the skin in
lupus erythematosus. Lupus 1997; 6: 76-83.
Prognosen ve SLE har blitt forbedret dra-
matisk de siste 50 årene. Rundt 1950 ble
det rapportert en 5-års overlevelse på 51 %
(Merrel, 1951), mens vi i løpet av de senere år finner en 10-års overlevelse på mellom 85 – 90 % (Urowitz, 1997; Hallengren,
1999). En viktig årsak til dette er mer sensitiv diagnostikk selv med milde tilfeller,
men også forbedret behandling med tilpasset bruk av glukokortikoider og cytotoksiske legemidler ved alvorlig sykdom,
hyppig bruk av anti-malariamiddel og behandling av koagulasjonsforstyrrelser. I
løpet av de senere årene gir tilkomsten av
biologisk behandling (for eksempel B-celle terapier) ytterligere forbedret behandlingstilbud. Likevel finner man en økt
morbiditet og mortalitet i langtidsforløp
av SLE, hovedsakelig forårsaket av hjerteog karsykdommer. Derfor er årvåkenhet
og behandlingen av metabolisk syndrom
og andre risikofaktorer for vaskulær sykdom av den største betydning og en utfordring for fremtiden.
Gunnar Sturfelt
Professor
Ola Nived
Førsteamanuensis
Revmatologiklinikken Lund
<<Innhold
35
Annonse
<<Innhold

Norsk Rheumabulletin

Transcription

Similar documents

1 April 2011 LIS-TNF/BIO AVTALER 2011, revidert april 2011

Akkurat passe medisiner

Å reise med cystisk fibrose: Anbefalinger for pasienter og

Innhold 1/2012

Pasientsikker kommune – eksempel fra innsatsområdet rik g

Kronikken det henvises til i andre avsnitt. Klikk for pdf

Norsk Rheumabulletin

1 Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt

Refusjon av legemidler gjennom bidragsordningen i

Trimetoprim Sulfametoksazol - Nasjonalt kompetansenettverk for

Injeksjon som lindrer artroser

Lær mer om lupus (brosjyre)

insulin & penner

1. LEGEMIDLETS NAVN Vancomycin NATLIP 500 mg pulver til