KANADAN JA SUOMEN VÄLISEN

Service
Canada
Protected when completed - B
Tiedot pidetään luottamuksellisina - B
APPLICATION FOR CANADIAN OLD AGE, RETIREMENT AND
SURVIVORS BENEFITS UNDER THE AGREEMENT ON SOCIAL SECURITY
BETWEEN CANADA AND FINLAND
CAN-FI 2
Personal Information Bank
HRSDC PPU 175
KANADAN JA SUOMEN VÄLISEN SOSIAALITURVASOPIMUKSEN
MUKAISIA VANHUUSTURVAELÄKE-, VANHUUSELÄKE- JA PERHEELÄKE-ETUUKSIA KOSKEVA HAKEMUS
In which language do you wish to receive your correspondence?
Haluamanne kirjeenvaihtokieli
English
englanti
Henkilötietopankki
HRSDC PPU 175
Read the enclosed guide
Luette mukana olevat ohjeet
Please:
Pyydämme
että:
French
ranska
Complete the unshaded areas only
Täytätte vain varjostamattomat alueet
For use by the Finnish
Social Security
Institution only
SECTION 1 - TO BE COMPLETED BY ALL APPLICANTS
OSIO 1 - KAIKKI HAKIJAT TÄYTTÄVÄT
1.
Social Insurance Numbers of the contributor or applicant for an Old Age Security Pension
Vakuutetun tai vanhuusturvaeläkkeen hakijan sosiaalivakuutusnumerot
Finnish Population Register Number
Suomalainen henkilötunnus
2.
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
Vain suomalaisen
laitoksen käyttöön
Date of receipt:
Hakemuksen
saapumispäivä:
Indicate the benefits for which you wish to apply and submit the required documentation.
Merkitkää etuudet, joita haluatte hakea ja oheistakaa tarvittavat asiapaperit.
A. BENEFIT BASED ON RESIDENCE IN CANADA AFTER REACHING AGE 18:
KANADASSA ASUMISEEN 18. IKÄVUODEN JÄLKEEN PERUSTUVA ETUUS:
Old Age Security Pension
Vanhuusturvaeläke
Verified by:
Tarkistanut:
Complete: SECTIONS 1, 2, 3 and 7 - Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 3 ja 7
Submit: - Liittäkää mukaan:
a birth certificate
syntymätodistus
Indicate: - Mainitkaa:
Year
vuosi
Month
kuukausi
Day
päivä
date of birth
syntymäaikanne
proof of the legal basis of your residence in Canada at the time of your departure (Canadian citizenship
card, immigration papers, etc.) IF YOU WERE BORN IN CANADA AND LIVED THERE
CONTINUOUSLY UNTIL YOUR DEPARTURE, THIS PROOF IS NOT REQUIRED.
Attached
Liitteenä
todistus Kanadassa asumisenne laillisesta perustasta Kanadasta pois muutettaessa (Kanadan
kansalaisuuskortti, maahanmuuttotodistus tms.). JOS OLETTE SYNTYNYT KANADASSA JA
ASUNUT SIELLÄ JATKUVASTI MUUTTOONNE SAAKKA, TÄLLAISIA TODISTUKSIA EI TARVITA.
proof of the dates of your entry into and of your departure from Canada
(passports, visas, ship or airline tickets, etc.)
Attached
todistus siitä, milloinolettesaa punut Kanadaan ja lähtenyt sieltä (passi, viisumi, matkal put tms. )
Liitteenä
IF YOU WISH TO APPLY FOR A CANADA PENSION PLAN DISABILITY BENEFIT, PLEASE COMPLETE FORM CAN-FI 2 (DI) WHICH
IS AVAILABLE ON THIS WEBSITE AND FROM YOUR SOCIAL SECURITY OFFICE.
HALUTESSANNE HAKEA KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄN TYÖKYVYTTÖMYYSELÄKETTÄ, TÄYTTÄKÄÄ CAN-FI 2 (DI) LOMAKE, JONKA SAATTE SAMASTA TOIMISTOSTA KUIN TÄMÄNKIN LOMAKKEEN.
Service Canada delivers Human Resources and Skills Development Canada programs and services for the Government of Canada.
Service Canada tarjoaa Human Resources and Skills Development Canadan ohjelmia ja palveluja Kanadan hallitukselle
Page 1 of 7
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
Next Page
/ Sivu 1 ta 7
Last Page
Disponible en français
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
B. BENEFITS BASED ON CONTRIBUTIONS PAID TO THE CANADA PENSION PLAN SINCE
JANUARY 1966:
VUODEN 1966 TAMMIKUUN JÄLKEEN KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄÄN MAKSETTUIHIN
MAKSUIHIN PERUSTUVAT ETUUDET:
Retirement Pension
Vanhuuseläke
For use by the Finnish
Social Security
Institution only
Vain suomalaisen
laitoksen käyttöön
Date of receipt:
Hakemuksen
saapumispäivä:
Complete: SECTIONS 1, 2, 4 and 7
Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 4 ja 7
Submit: - Liittäkää mukaan:
a birth certificate
syntymätodistus
Survivor's pension
Perhe-eläke
Year
vuosi
Indicate: - Mainitkaa:
date of birth
syntymäaikanne
Surviving Child's Benefit
Lapsen etuus
Month
kuukausi
Day
päivä
Verified by:
Tarkistanut:
Death Benefit
Hautausavustus
Complete: SECTIONS 1, 2, 5, 6 (if necessary) and 7
Täyttäkää: OSIOT 1, 2, 5, 6 ( jos on tarpeen ) ja7
Submit: - Liittäkää mukaan:
Indicate: - Mainitkaa:
Year
vuosi
Month
kuukausi
Day
päivä
Year
vuosi
Month
kuukausi
Day
päivä
a death certificate
kuolintodistus
date of death
kuolinpäivä
a birth certificate for the deceased
contributor
edunjättäjän syntymä- tai kastetodistus
date of birth of the
deceased contributor
edunjättäjän syntymäaika
a birth certificate for the survivor
and each dependent child
lesken ja jokaisen huollettavan lapsen
syntymätodistus
date of birth of the
survivor
lesken syntymäaika
Year
vuosi
Month
kuukausi
Day
päivä
date of marriage
vihkimispäivä
Year
vuosi
Month
kuukausi
Day
päivä
a marriage certificate
vihkimistodistus
IF APPLYING FOR A DEATH BENEFIT ONLY, SUBMIT THE CONTRIBUTOR'S DEATH AND BIRTH
CERTIFICATES ONLY.
* JOS HAETTE VAIN HAUTAUSAVUSTUSTA, LIITTÄKÄÄ MUKAAN VAIN EDUNJÄTTÄJÄN KUOLINJA SYNTYMÄTODISTUKSET.
*
Page 2 of 7
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
First Page
/ Sivu 2 ta 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
SECTION 2 - GENERAL INFORMATION ABOUT THE CONTRIBUTOR OR APPLICANT FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION
(To be completed in all cases.)
OSIO 2 - VAKUUTETTUA TAI VANHUUSTURVAELÄKKEEN HAKIJAA KOSKEVAT YLEISET TIEDOT (Täytetään aina)
3.
Male
Mies
Female
Nainen
4.
Given Name and Initial
Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain
5.
Address (No. and Street, Apt. No.)
Osoite (tarkka lähiosoite)
Family Name
Sukunimi
Family Name at birth
Sukunimi syntyessä
City, Town or Village
Paikkakunta
6.
Country (If other than Canada) Postal Code
Maa (jos muu kuin Kanada)
Postinumero
Province or Territory
Provinssi tai territorio
Mailing address
Postiosoite:
Same as in question 5 or
sama kuin kohdassa 5 tai, jos eroaa
7.
Place of birth
Syntymäpaikka
9.
Indicate periods of residence and/or periods of employment in a country other than Canada and Finland.
Mainitkaa asumis- ja / tai työskentelyajat muissa maissa kuin Suomessa tai Kanadassa.
Name of Country
Maa
8.
Name on Canadian Social Insurance Card:
Kanadan Sosiaalivakuutuskortissa oleva nimi:
Same as in question 4 or
sama kuin n:ossa 4, tai
From
Mistä
Sosiaaliturvanumero
kyseisessä Maassa
Year
vuosi
To
Mihin
Month
kuukausi
Year
vuosi
From
Mistä
Month
kuukausi
10. Since January 1, 1966, have you or your spouse or common-law partner been
eligible for Canadian Family Allowances or the Child Tax Benefit for a child born
after December 31, 1958?
Single
Naimaton
Married
Naimisissa
Common-law
Avoliitossa
11B. Spouse's or common-law partner's full name
Avio- tai avopuolison täydellinen nimi
First Page
Month
kuukausi
Yes
Kyllä
Separated
Asumuseross
Divorced
Eronnut
11C. Spouse's or common-law
partner's date of birth
Avio- tai avopuolison
syntymäaika
Page 3 of 7
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
Year
vuosi
To
Mihin
Year
vuosi
Contributor
Vakuutettu
Onko teillä tai avio- tai avopuolisollanne ollut oikeus kanadan perheavustukseen
tai lapsilisaan 1. tammikuuta 1966 j älkeen lapsesta, joka on syntynyt
31. joulukuuta 1958 jälkeen?
11A. Marital Status
Siviilisääty
Has a benefit
been
requested?
Employment
Tyoskentely
Residence
Asuminen
Social Insurance
Number
in that Country
Month Yes
kuukausi Kyllä
Previous Page
No
Ei
Spouse or commonlaw partner
Avio-tai avopuolison
Yes
Kyllä
No
Ei
No
Ei
Surviving spouse or
common-law partner
Eloonjäänyt aviopuoliso
tai avopuoliso
Year
vuosi
/ Sivu 3 ta 7
Next Page
Onko haettu
etuutta?
Last Page
Month
kuukausi
Day
päivä
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
SECTION 3 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR AN OLD AGE SECURITY PENSION (Otherwise, proceed to SECTION 4.)
OSIO 3 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA VANHUUSTURVAELÄKETTÄ (Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 4.)
Year
vuosi
12. If born outside Canada, give date and
place of entry into Canada.
Jos olette syntynyt muualla kuin Kanadassa,
mainitkaa Kanadaan saapumisaika ja -paikka
Month
kuukausi
Day
päivä
Place of entry
Maahantulopaikka
13. Indicate the legal status of your residence in Canada at the time of your departure from Canada.
Mainitkaa Kanadassa asumisenne laillinen peruste Kanadasta pois muuttaessanne
Temporary Resident Permit Holder
(formerly known as Minister's Permit)
Väliaikaisen oleskeluluvan haltija
(aikaisemmalta nimeltään Minister's Permit)
Canadian Citizen
Kanadan kansalainen
Permanent resident
(formerly known as Landed Immigrant)
Pysyvän oleskeluluvan haltija
(aikaisemmalta nimeltään Landed Immigrant)
Other (please specify)
Mu (täsmentäkää)
14. List the places where you have lived from birth to the present. do not include changes within the same city, town or village.
(If more space is needed, provide the information on a separate sheet of paper.)
Luetelkaa paikkakunnat, joilla olette asunut syntymästä saakka. Älkää mainitko samalla paikkakunnalla tapahtuneita osoitteen muutoksia.
(jos tarvitsette enemmän tilaa voitte käyttää erillistä paperia.)
From - Mistä
Year
vuosi
Month
Day
kuukausi päivä
To - Mihin
Year
vuosi
Month
Day
kuukausi päivä
City
Paikkakunta
Province or State
Lääni / Osavaltio
Country
Maa
15. Give name, address and telephone number of two persons, not related to you by blood or marriage, with whom we can
confirm the facts of your residence in Canada.
Mainitkaa kahden sellaisen henkilön nimet, osoitteet ja puhelinnumerot, jotka eivät ole teille sukua ja joilta voimme tarkistaa Kanadassa
asumistanne koskevat tiedot.
Name
Nimi
Address
Osoite
Page 4 of 7
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
Telephone Number
(including area, city or regional
code)
Puhelinnumero
(myös suuntanumero)
First Page
/ Sivu 4 ta 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
SECTION 4 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A CANADA PENSION PLAN RETIREMENT PENSION
(Otherwise, proceed to SECTION 5.)
OSIO 4 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA KANADAN TYÖELÄKEJÄRJESTELMÄN VANHUUSELÄKETTÄ
(Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 5.)
16B. If you are age 60 to 64 and contributing to the
Canada Pension Plan, have you or will you
have ceased or substantially ceased working
prior to the date indicated in 16A?
16A. When do you wish your retirement
pension to begin?
Milloin haluatte vanhuus- eläkkeenne
alkavan?
Year
vuosi
Month
kuukausi
Jos olette 60-64 -vuotias, oletteko lopettanut tai
oleellisesti vähentänyt työntekoanne tai tuletteko
tekemään sen ennen kohdassa 16a. mainittua
päivämäärää?
OR
TAI
earliest month eligible
aikaisin mahdollinen kk, jolloin
on oikeus eläkkeeseen
Yes
Kyllä
If "yes", when did you or will you
cease or substantially cease
working?
Jos «kyllä», työnteon
lopettamisen tai oleellisen
vähentämisen päivämäärä?
Year
vuosi
Month
kuukausi
No
Ei
SECTION 5 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVOR'S PENSION OR A DEATH BENEFIT
(Otherwise, proceed to SECTION 6.)
OSIO 5 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA PERHE-ELÄKETTÄ TAI HAUTAUSAVUSTUSTA
(Muussa tapauksessa, siirtykää OSIOON 6.)
A. GENERAL INFORMATION ABOUT THE APPLICANT
YLEISET TIEDOT HAKIJASTA
Family Name
Sukunimi
17. Given Name and Initial
Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain
City, Town or Village
Paikkakunta
18. Address (No. and Street, Apt. No.)
Osoite (tarkka lähiosoite)
Province or Territory
Provinssi tai territorio
Family Name at Birth
Sukunimi syntyessä
19. Mailing address
Postiosoite:
Same as in question 18 or
Jos eroaa kohdasta 18
Country (If other than Canada) Postal Code
Maa (jos muu kuin Kanada)
Postinumero
20. Applicant's relationship to the deceased contributor
Hakijan sukulaisuussuhde edunjättäjään
21. Is there an executor, administrator or legal representative of the estate of the deceased?
Onko edunjättäjän pesällä pesänselvittäjää, pesänhoitajaa tai laillista edustajaa?
same as in questions 17 and 18 or
Yes if "yes", indicate whether:
Kyllä jos «kyllä», ilmoittakaa
Samat kuin kohdissa 17 ja 18
No
Ei
as shown below
Ilmoitettu alla
Given Name - Etunimi
Family Name - Sukunimi
City, Town or Village - Paikkakunta
Address (No. and Street, Apt. No.) - Osoite (tarkka lähiosoite)
Province or Territory - Provinssi tai territorio
Country - Maa
Page 5 of 7
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
First Page
Postal Code - Postinumero
/ Sivu 5 ta 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
B. INFORMATION ABOUT THE SURVIVOR
LESKEÄ KOSKEVAT TIEDOT
22. Social Insurance Number in Canada
Kanadan Sosiaalivakuutusnumero
23. Given Name and Initial
Etunimi
Same as in question 17 or
Sama kuin kohdassa 17 tai
24. Are you disabled?
Oletteko työkyvytön?
Family Name
Sukunimi
Family name at birth
Sukunimi syntyessä
Same as in question 17 or
Sama kuin kohdassa 17 tai
Same as in question 17 or
Sama kuin kohdassa 17 tai
No
Ei
Yes
Kyllä
25. At the time of the contributor's death, were you
residing with him or her?
Asuitteko vakuutetun kanssa hänen
kuolinhetkellään?
26. At the time of the contributor's death, were
you married to him or her?
Olitteko naimisissa vakuutetun kanssa hänen
kuolinhetkellään?
Yes
Kyllä
No
Ei
27. If you were under age 45 at the time of the contributor's death, indicate if you were maintaining:
Jos olitte vakuutetun kuolinhetkellä alle 45-vuotias, mainitkaa jos huollettavananne oli:
a) a child of the contributor under age 18. If the child was not in your custody and control,
please explain the circumstances on a separate sheet of paper.
Yes
Kyllä
No
Ei
Yes
Kyllä
No
Ei
b) a disabled child of the contributor age 18 or over.
vakuutetun 18-vuotias tai vanhempi työkyvytön lapsi.
Yes
Kyllä
No
Ei
c) a child of the contributor age 18 to 25 in full-time attendance at school or university. If "YES",
please indicate on a separate sheet of paper the child's name and birthdate and the name of the
school or university he or she is attending full-time.
vakuutetun 18 vuotta täyttänyt, mutta alle 25-vuotias, täysipäiväisesti koulussa tai yliopistossa
opiskeleva lapsi. Jos vastaus on "Kyllä" , merkitkää erilliselle paperille lapsen nimi, syntymäaika
ja kyseessä olevan koulun tai yliopiston nimi.
Yes
Kyllä
No
Ei
vakuutetun alle 18-vuotias lapsi. Ellei lapsi ollut huollettavananne ja valvonnassanne, olkaa hyvä
ja selvittäkää olosuhteet tarkemmin erillisellä paperilla.
28. If "yes" to any of the questions in 27, have you maintained the child from the time of the
Yes
No
contributor's death to the present?
Ei
Kyllä
Jos vastaus johonkin kohdan 27 kysymyksistä on myöntävä, onko lapsi ollut
huollettavananne vakuutetun kuolemasta tähän hetkeen saakka?
SECTION 6 - TO BE COMPLETED WHEN APPLYING FOR A SURVIVING CHILD'S BENEFIT (Otherwise, proceed to SECTION 7.)
Questions 30 and 31 to be completed only when the applicant is not the person named in question 17.
OSIO 6 - TÄYTETÄÄN HAETTAESSA LAPSEN ETUUTTA (Muussa tapauksessa, siirtykää osioon 7.)
Kohdat 30 ja 31 täytetään vain jos hakija ei ole kohdassa 17 nimetty henkilö.
29.
Date of Birth
Syntymäaikanne
Full name of child
Lapsen täydellinen nimi
Year
vuosi
30.
Given Name and Initial - Etunimi ja toisen etunimen alkukirjain
31.
Address (No. and Street, Apt. No.) - Osoite (tarkka lähiosoite)
Province or Territory - Provinssi tai territorio
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
First Page
Day
päivä
Vain suomalaisen
laitoksen käyttöön
Verified by :-- Tarkistanut:
Family Name - Sukunimi
City, Town or Village - Paikkakunta
Country - Maa
Page 6 of 7
Month
kuukausi
For use by the Finnish
Social Security Institution
only
Postal Code - Postinumero
/ Sivu 6 ta 7
Next Page
Previous Page
Last Page
Canadian Social Insurance Number
Kanadan sosiaalivakuutusnumero
SECTION 7 NOTE:
TO BE SIGNED BY THE APPLICANT
If you are applying on behalf of the applicant, indicate on a separate sheet of paper your full name and address and the
reason you are making this application.
OSIO 7 - HAKIJAN ALLEKIRJOITETTAVA
HUOM:
Jos teette hakemuksen hakijan puolesta, merkitkää erilliselle paperille täydellinen nimenne ja osoitteenne ja syy, miksi
teette hakemuksen.
32. Declaration of Applicant - Hakijan ilmoitus
Declaration of witness required only
when the applicant signs with a mark
I declare that, to the best of my knowledge, the information given in this application is
Todistajan ilmoitus tarvitaan vain jos hakija
true and complete. I authorize the social security institution of the country which is a
allekirjoittaa puumerkkiä käyttäen
Party to this Agreement to furnish to Service Canada all the information and evidence in
its possession which relate or could relate to this application for benefits. In addition, I
realize that my personal information governed by the Privacy Act of Canada may be
I read the contents of this application to the
disclosed where authorized under the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan. applicant who appeared to fully understand
and who made his or her mark in my
Vakuutan tässä hakemuksessa antamani tiedot parhaan tietoni mukaan oikeiksi ja
presence.
täydellisiksi. Valtuutan Suomessa olevan yhteysviranomaisen luovuttamaan Service
Canadalle kaikki sen hallussa olevat tiedot ja todisteet, jotka liittyvät tai voivat liittyä tähän
etuushakemukseen. Olen lisäksi tietoinen siitä, että Kanadan Privacy Actin
soveltamisalaan kuuluvat henkilötietoni voidaan luovuttaa sellaisissa tilanteissa, joissa
laki Old Age Security Act tai Canada Pension Plan niin vaatii.
NOTE: If you make a false or misleading statement, you may be subject to an
administrative monetary penalty and interest, if any, under the Canada Pension Plan or
the Old Age Security Act, or may be charged with an offence. Any benefits you received
or obtained to which there was no entitlement would have to be repaid.
HUOMIO: Jos annat virheellisen tai harhaanjohtavan lausunnon, voit joutua
maksamaan Canada Pension Planin mukaisen hallinnollisen sakon mahdollisine
korkoineen tai joutua syytteeseen rikkomuksesta. Kaikki vastaanottamasi tai saavasi
etuudet, joihin sinulla ei ollut oikeutta, on maksettava takaisin.
Signature of applicant
Hakijan allekirjoitus
Note:
Signature by mark is acceptable if witnessed by any responsible
person who must complete the declaration opposite.
Huom: Puumerkki hyväksytään allekirjoitukseksi jos sen todistaa
oikeaksi kuka tahansa vastuullinen henkilö, joka on täyttänyt
viereisen ilmoituksen.
Date of Application
Telephone Number
Hakemuksen tekopäivä
(including area, city or regional code)
Year
Month
Day
Puhelinnumero
vuosi kuukausi päivä
(myös suuntanumero)
Eligibility Date - OAS
Year
Month
Day
Eligibility Date - CPP
Year
Month
Day
Payment Date - OAS
Payment Date - CPP
Year
Day
Aggregate
Signature of Witness
Todistajan allekirjoitus
Name of Witness (Please print)
Todistajan nimi (Painokirjaimin)
Address of Witness
Todistajan osoite
TO BE COMPLETED BY THE LIAISON AGENCY IN CANADA
KANADAN YHDYSELIN TÄYTTÄÄ
Year
Month
Luin tämän hakemuksen sisällön hakijalle,
joka näytti ymmärtävän sen täysin ja asetti
siihen puumerkkinsä läsnäollessani.
Month
Day
Date of receipt
Year
Month
Day
Elective Date
Year
Month
Day
A
Age
B
Residence Status
T
X
Residence
(Transitional Rules)
3 (1) (b)
3 (1) (c)
Y
Z
Residence
3 (1.1)
I certify that the applicant is eligible to receive the benefit(s) indicated as of the date(s) shown and that the
benefit(s) is (are) payable under the provisions of the Old Age Security Act or the Canada Pension Plan.
Certified by:
Date
Verified by:
Date
Rounded Down
SC ISP-5965-FIN(2011-01-01)E
O
Page 7 of 7
/ Sivu 7 ta 7First Page
Previous Page
Print to PDF