Artikkeli PDF-tiedostona

Tieteessä | katsaus
Juha-Jaakko Sinikumpu
LT, lastenkirurgian erikoislääkäri,
lastenortopedian ja
traumatologian erityispätevyys
juha-jaakko.sinikumpu@ppshp.fi
Willy Serlo
professori, LKT, ylilääkäri,
lastenkirurgian ylilääkäri,
lastenortopedian ja
traumatologian erityispätevyys
OYS, Lasten ja nuorten klinikka,
lastenkirurgian yksikkö
PEDEGO-tutkimusryhmä
Medical Research Center Oulu
Lasten ja nuorten
kyynärvarren murtumat
•Lasten kyynärvarsimurtumat ovat erittäin tavallisia.
•Murtumat poikkeavat suuresti toisistaan riippuen niiden sijainnista ja tyypistä. Lapsen ikä vaikuttaa murtuman hoitoon.
•Distaaliset murtumat luutuvat yleensä hyvin, ja niiden spontaani uudelleenmuotoutuminen on tavallista.
Kirurgista hoitoa tarvitaan, jos nivelpinta on vaurioitunut tai jos kyynärvarsi on erityisen huonossa asennossa ja epästabiili.
•Keskialueen diafyysimurtumiin liittyy komplikaatioita. Joka kolmannessa murtumassa asento pettää
­kipsihoidon aikana ja uudelleenmurtumat ovat yleisempiä kuin missään muissa kasvuikäisten murtumissa. Vain hyvässä asennossa olevat ja stabiilit diafyysimurtumat soveltuvat yleislääkärin hoitoon.
•Värttinäluun proksimaaliseen murtumaan liittyy vakava verenkiertohäiriön riski. Kyynärluun proksimaalisissa
murtumissa on huolehdittava tasaisen nivelpinnan säilymisestä. Taitava yleislääkäri voi hoitaa hyvässä
asennossa olevat proksimaaliset murtumat.
Noin 40 % kaikista lasten murtumista on kyynärvarren alueen murtumia (1). Ainakin kolme
neljäsosaa kyynärvarsimurtumista sijaitsee värttinäluun distaalisella alueella. Kyynärvarren
murtumia sattuu kaikenikäisille lapsille, pojille
enemmän kuin tytöille. Hoito poikkeaa aikuisten murtumien hoidosta monin tavoin muun
muassa siksi, että lasten murtuma-asennolla on
erityisen hyvä taipumus korjautua spontaanisti.
Kasvavien luiden mekaaniset erityisominaisuudet, kuten vahva luukalvo ja aikuisen luustoa
Kyynärvarren diafyysimurtumien määrä on
­moninkertaistunut, ja tärkein syy lienee
­trampoliinihyppelyn suosion voimakas kasvu.
Vertaisarvioitu Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
pienempi mineraalipitoisuus, vaikuttavat myös
hoitokeinoihin.
Kyynärvarren murtumat ja niiden hoito eroavat toisistaan olennaisesti riippuen murtuman
sijainnista. Käsittelemme tässä katsauksessa tavallisimpia kyynärvarren alueen murtumia ja
niiden hoitoa ryhmitellen murtumat distaalisiin, diafyysialueen ja proksimaalisiin murtumiin. Tavoitteemme on esitellä lasten kyynärvarren murtumien hoitolinjat ja hoidonporrastus yleislääkäriä ajatellen, mutta valotamme
myös kirurgisen hoidon periaatteita. Rannemurtumia käsittelemme vain distaalisten kyynärvarsimurtumien yhteydessä, vaikka myös
osa käden murtumista määritellään toisinaan
lasten rannemurtumiksi (2).
Kyynärvarren distaaliset murtumat
Lasten kyynärvarren distaaliset murtumat ovat
tavallisimmin värttinäluun metafyysin murtumia, jotka voivat yltää kasvulevyyn tai kasvutumakkeeseen. Värttinäluun distaalisia murtumia
sattuu noin 1/100 lapselle vuodessa, ja ne yleistyvät edelleen (2). Murtumat syntyvät tavallisimmin lapsen kaatuessa, jolloin suojakätenä toimiva kyynärvarsi vääntyy dorsaaliseen kallistukseen. Ilmaantuvuushuippu on murrosiän kynnyksellä, pojilla 13- ja tytöillä 10-vuotiaana (3).
Rannemurtuma aiheuttaa käteen tyypillisesti
turvotusta ja kipua. Kättä ei voi käyttää ja siinä
on usein silmiinpistävä virheasento. Neurovaskulaarinen status tehdään tarkasti kiinnittäen
huomiota erityisesti keskihermoon, joka voi
joutua puristukseen johtuen murtuman siirtymästä, rannekanavan ahtaumasta tai volaarisesta turvotuksesta (4).
Kaksi toisiaan vasten kohtisuorassa projek­
tiossa otettua röntgenkuvaa ovat ensivaiheen
tutkimus. Ensimmäisellä kuvauskerralla kuvaalan tulee yltää lähinivelten, ranteen ja kyynärnivelen, yli. Röntgenkuvasta määritetään paitsi
2157
Kirjallisuutta
1 Mokawem M, Scott B. Children’s
forearm fractures. J Orthop
Trauma 2015;29:57–68.
2 De Putter C, van Beeck EF,
Looman CW ym. Trends in wrist
fractures in children and
adolescents 1997–2009. J Hand
Surg 2011;36:1810–5.
3 Mayranpaa MK. Fractures in
children: epidemiology and
associated bone health
characteristics. Helsinki:
University of Helsinki 2012.
4 Waters PM, Bae DS. Fractures of
the distal radius and ulna.
Kirjassa: Beaty JH, Kasser JR.
Rockwood and Wilkins’ fractures
in children, 7. painos. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins
2010;292–346.
5 Abzug JM, Zlotolow DA, Pediatric
hand and wrist fractures. Curr
Orthop Pract 2012;23:327–30.
6 Jeroense KT, America T, Witbreuk
MM, Sluijs JA. Malunion of distal
radius fractures in children. Acta Orthop 2015;86:233–7.
7 Webb GR, Galpin RD, Armstrong
DG. Comparison of short and long
arm plaster casts for displaced
fractures in the distal third of the
forearm in children. J Bone Joint
Surg 2006;88:9–17.
8 Bohm ER, Bubbar V, Yong Hing K,
Dzus A. Above and below-theelbow plaster casts for distal
forearm fractures in children. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88:1–8.
9 Sommarhem A. Lasten käden ja
ranteen alueen vammat. Suomen
Ortopedia ja Traumatologia
2014;37:38–9.
10Zimmermann R, Gschwentner M,
Kralinger F ym. Long-term results
following pediatric distal forearm
fractures. Arch Orthop Trauma
Surg 2004;124:179–86.
11 Noonan KJ, Price CT. Forearm and distal radius fractures in
children. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:146–56.
murtuman sijainti ja tyyppi, myös mahdolliset
kulma- ja rotaatiovirheet asteina sekä siirtymät
millimetreinä tai suhteessa luun paksuuteen.
Lisäksi todetaan murtuman mahdollinen yltäminen kasvulevyyn ja niveleen. Kasvulevymurtumien luokituksessa käytetään yleisimmin
­Salter-Harrisin viisiportaista luokitusta (kuva
1). TT- tai magneettikuvaukselle ei yleensä ole
tarvetta kyynärvarren vammojen akuutissa vaiheessa.
Hyväasentoisten ja stabiilien murtumien hoito
Murtumahoidossa on ratkaistava kaksi keskeistä asiaa: murtuman on oltava hyvässä asennossa ja sen on oltava riittävän stabiili, niin että
asento pysyy anatomisen hyvänä luutumiseen
asti. Koska valtaosa (80 %) kyynärvarren pituuskasvusta tapahtuu distaalisissa kasvulevyissä,
sen alueen murtumilla on poikkeuksellisen voimakas kyky spontaaniin asennon korjautumiseen (5), ja korjautumisvauhti on keskimäärin
2,5 astetta kuukaudessa (6). Kaikki riittävän
­hyväasentoiset ja riittävän stabiilit rannemurtumat – myös kasvulevyn murtumat – immobilisoidaan lyhyellä tukilastalla ilman repositiota, ja
yleislääkäri voi hoitaa ne (7). Ranteen seudun
stabiilien murtumien hoidossa ei ole osoitettu
lisähyötyä pitkän kulmalastan käytöstä (8).
Niin sanottu ”hyväksyttävä virheasento” pitää ratkaista potilaskohtaisesti, sillä tutkimusnäyttöön perustuvia ohjeita ei ole olemassa (9).
On esitetty, että alle 9-vuotiailla lapsilla voidaan ­sallia kyynärvarren distaalisessa murtumassa 20 asteen kallistuma eteen tai taakse
­sekä enintään 15 asteen sivuttainen kallistuma
Kuva 1.
Lasten kasvulevymurtumat Salter-Harrisin luokituksen mukaan.
I
II
Kasvulevyn
suuntainen
murtuma
Murtumalinja
metafyysistä
kasvulevyyn
21 5 8
III
Kasvutumakkeen
läpäisevä ja
niveleen yltävä
murtuma
IV
Kasvu­levyn
läpäisevä ja
kasvutumakkeen
halkaiseva
murtuma
V
Kasvulevyn
kompressiomurtuma
radiaaliseen tai ulnaariseen suuntaan (10).
Vanhemmille lapsille riittää kipsaus, jos virheasentoa on enintään 15 astetta eteen tai taakse
ja lapsella on vähintään 2 vuotta pituuskasvua
jäljellä (11). Luun siirtymää murtumassa voidaan sallia enintään 10 mm Salter-Harrisin
luokkien I–II kasvulevymurtumissa ja enintään puolen luun paksuuden verran metafyysin murtumissa. ­Nivelpintaan yltävissä kyynärvarren distaalisissa murtumissa (Salter-Harrisin luokat III ja IV) kannattaa pyrkiä täysin
anatomiseen asentoon, eikä yli 1 mm:n pykälää tai rakoa tule hyväksyä (1,4).
Kyynärvarren distaalisella alueella esiintyy
­tavallisesti torus- eli ryppymurtumia (kuva 2),
jotka syntyvät ulkoisen vammaenergian aiheuttaessa puristuksen metafyysin kuoriluuhun.
­Torusmurtumassa luukalvo on ehjä, eikä merkittävää virheasentoa yleensä ole. Turvotus voi
olla olematonta ja ranteen liikuttelu voi onnistua. Stabiili murtuma soveltuu hyvin yleislääkärin hoidettavaksi, ja tukilastan tärkein tehtävä
on kivunlievitys. Tukilasta voidaan poistaa kotona parin, kolmen viikon kuluttua. Myöhempää
röntgenkuvausta tai lääkärintarkastusta ei tar­
vita (12).
Huonoasentoisten ja epästabiilien murtumien hoito
Jos lapsen kyynärvarren distaalinen murtuma
aiheuttaa vaikean virheasennon, sen hoito kuuluu kirurgille erikoissairaanhoidossa jo pelkästään siitä syystä, että lapsille repositiokin tehdään anestesiassa. Kasvulevyn huonoasentoinen Salter-Harrisin luokan I murtuma korjataan painamalla kasvutumake paikoilleen, jonka jälkeen ranne immobilisoidaan koukistusasentoon ­(kuva 3).
Ranteen pajunvitsamurtumissa repositio
­tapahtuu kulmavirheen korjaamisella ja poikkimurtumissa luun akselien suuntaisella vedolla
sekä kulmavirheen suoristamisella. Poikkimurtumissa voidaan aluksi kääntää distaalista murtumakappaletta alkuperäistä virheasentoa suurempaan virhekulmaan, jolloin luun päät
­saadaan kiristyksettä vastakkain ja kulmavirhe
sitten oikaistua (ns. hammasratastekniikka).
Kipsilastan tulee olla riittävän leveä, jotta se
kaartaa kylliksi kyynärvarren volaari­puolelle tukemaan reposition säilymistä. Tarpeeksi leveä
kulmalasta yksinään taikka sekä volaarinen että
dorsaalinen kulmalasta yhdessä ovat turvallisia
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
12May G, Grayson A. Towards
evidence based emergency
medicine: best BETs from the
Manchester Royal Infirmary. Bet 3: do buckle fractures of the paediatric wrist require follow up? Emerg Med J
2009;26:819–22.
13Kraus R, Wessel L. The treatment
of upper limb fractures in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2010;107:903–10.
14Zlotolow DA. Pediatric forearm
fractures: spotting and managing
the bad actors. J Hand Surg
2012;37:363–6.
15Randsborg P, Sivertsen EA. Distal
radius fractures in children:
substantial difference in stability
between buckle and greenstick
fractures. Acta Orthop
2009;80:585–9.
16Bae DS. Pediatric distal radius and
forearm fractures. J Hand Surg
Am 2008;33:1911–23.
17Fenton P, Nightingale P, Hodson J,
Luscombe J. Factors in redisplacement of paediatric distal radius
fractures. J Pediatr Orthop B
2012;21:127–30.
18Miller JD, Riley SA. Current
concepts in pediatric distal radial
fractures. Curr Orthop Pract
2012;23:409–13.
19Bae DS, Waters PM, Pediatric
distal radius fractures and
triangular fibrocartilage complex injuries. Hand Clin
2006;22:43–53.
20Wilkins KE. Principles of fracture
remodeling in children. Injury
2005;36(Suppl 1)A3–11.
Kuva 2.
Lapsen värttinäluun ryppymurtuma.
Dorsaalisen kuorikerroksen puristava voima on saanut
aikaan luun kuorikerroksen ­painumisen ”vekille” (nuoli).
Vastapuolen kuorikerros on ehjä ja murtuma on stabiili.
Distaalisten murtumien jatkohoito ja seuranta
vaihtoehtoja repositiota edellyt­tävissä murtumissa.
Lapsen ensimmäiseen, anestesiassa tehtävään, murtumahoitoon on varauduttava niin,
että toimenpide voidaan muuttaa leikkaushoidoksi. Leikkausta tarvitaan, jos sulkeinen repositio epäonnistuu tai immobilisaatio osoittau-
Kuva 3.
Kasvulevyn huonoasentoinen murtuma.
Värttinäluun distaalinen epifyseolyyttinen (Salter-Harrisin luokka I) murtuma (A ja B)
(nuoli). Murtuma on hoidettu sulkeisesti reponoimalla kasvutumake paikalleen (C–D), sekä
­kipsaamalla raaja ranteen ollessa fleksiossa.
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
tuu epävakaaksi. Lasten murtumahoidossa pyritään lopulliseen tulokseen heti ensimmäisessä
anestesiassa (5,13), sillä toistuvista nukutuksista ja toimenpiteistä on monenlaista haittaa
­koko perheelle.
Distaalisen kyynärvarsimurtuman kirurgisen
kiinnittämisen aiheita ovat instabiilit tai repositiossa selvästi instabiiliksi muuttuvat murtumat. Rannemurtumissa, joissa murtumakappale on siirtynyt volaarisuuntaan, hoitotulos huononee herkästi seurannan aikana. Myös suorat
poikkimurtumat, pirstaleiset murtumat ja
­rotaatiovirheasennossa olevat murtumat voivat
edellyttää kirurgisen kiinnityksen (14,15).
Sulkeisesti hoidetuista murtumista otetaan
kontrolliröntgenkuva yleensä ainakin kertaalleen noin viikon päästä vammasta, jos asennon
pysyminen ei ole varmaa (torusmurtumat) (13).
Kipsihoito kestää noin 4–6 viikkoa, eikä ongelmattomasti sujuneen kipsihoidon lopettamisen
yhteydessä otettavasta röntgenkuvasta liene
hyötyä.
Liikuntakieltoa määrätään immobilisaation
jälkeen uusintamurtumien ehkäisemiseksi
noin kipsihoidon kestoa vastaavaksi ajaksi. Pitkäaikaisseurantaa ei yleensä aloiteta. Kirurgisesti kiinnitetyistä murtumista otetaan röntgenkuva yleensä vasta kipsinpoiston yhteydessä,
kun halutaan varmistua riittävästä luutumisesta. Jatkoseurannan tarve määräytyy tapaus­
kohtaisesti.
Konservatiivisesti hoidetuissa metafyysialueen
pajunvitsa- ja poikkimurtumissa on ainakin
30 %:n riski asennon huononemisesta hoidon
aikana (16). Potilaan vanhempi ikä, värttinäluun suuri siirtymä, yli 30 asteen alkuvaiheen kulmavirhe, samanaikainen kyynärluun
murtuma ja epätyydyttävä repositio lisäävät
asennon pettämisen riskiä (17,18).
Värttinäluun kasvulevymurtumiin liittyy
5 %:n kasvulukkoriski, jota lisää asennonkorjausleikkauksen viivästyminen yli viikon päähän vammasta (19). Kasvulevyn osittaisen tai
täydellisen ennenaikaisen sulkeutumisen aiheuttama virheasento ehtii kehittyä sitä vaikeammaksi, mitä nuoremmasta lapsesta on kysymys
ja mitä enemmän kasvuvuosia on jäljellä (20).
Joka kolmanteen värttinäluun distaaliseen murtumaan liittyy samanaikainen kyynärluun pro-
2159
21Zoetsch S, Kraus T, Weinberg AM
ym. Fracture of the ulnar styloid
process negatively influences the
outcome of paediatric fractures of the distal radius. Acta Orthop
Belg 2013;79:48–53.
22Abid A, Accadbled F, Kany J ym.
Ulnar styloid fracture in children:
a retrospective study of 46 cases.
J Pediatr Orthop B 2008;17:15–9.
23Miller BS, Taylor B, Widmann RF
ym. Cast immobilization versus
percutaneous pin fixation of
displaced distal radius fractures
in children: a prospective,
randomized study. J Pediatr
Orthop 2005;25:490–4.
24Sinikumpu JJ, Lautamo A, Pokka T,
Serlo W. The increasing incidence
of paediatric diaphyseal
both-bone forearm fractures and their internal fixation during
the last decade. Injury
2012;43:362–6.
cessus styloideuksen murtuma, ja niistä 80 %
jää luutumatta osan ­alkaessa aiheuttaa ranteen
oireilua myöhemmällä iällä (21,22). Vaikka
murtuman kirurginen kiinnittäminen käytännössä eliminoi asennon huononemisen, siihen
liittyy 40 %:lla potilaista yleensä lieviä fiksaatiomateriaaliin liittyviä ongelmia (23).
Kyynärvarren varsiosan murtumat
Lasten ja nuorten värttinäluun ja kyynärluun
diafyysimurtumat muodostavat noin 5 % lasten
kaikista murtumista, ja niitä sattuu tyypillisesti
8–10-vuotiaille (24). Murtumien määrä on moninkertaistunut 10–15 viime vuoden aikana, ja
tärkein syy siihen lienee lasten muuttuneet
­harrastukset, kuten trampoliinihyppelyn suo­
sion voimakas kasvu 2000-luvun alusta alkaen
(24). Diafyysimurtumat syntyvät useimmin
Kuva 4.
Konservatiivisesti hoidettu diafyysimurtuma.
Kyynärvarren kummankin luun keskialueen poikkimurtuma (A ja B). Vamma on hoidettu
repositiolla ja kipsi-immobilisaatiolla. Tällaisen murtumatyypin konservatiiviseen hoitoon
liittyy yli 30 % asennon huononemisen riski, joka voi johtaa kuvien (C ja D) kaltaiseen
epätyydyttävään lopputulokseen.
Taulukko 1.
Lasten kyynärvarren keskialueen kahden luun murtuman hyväksyttävä
virheasento lapsen iän mukaan (25).
VirheasentoAlle 9-vuotiaatVähintään 9-vuotiaat
Kulmavirhe (sagittaali- tai koronaalitasossa)
Sivusiirtymä
21 6 0
< 10–15°
< luun paksuus
< 8–10°
< luun paksuus
(70 %) kyynärvarren keskikolmanneksen alueelle (25). Vammamekanismi on tavallisesti kaatuminen suoristetun käden varaan kyynärvarren
ollessa lievässä pronaatiossa. Törmäyshetkellä
raaja vääntyy kämmenselän suuntaan dorsaalisesti ja lisäksi distaalinen murtumakappale
pyörähtää supinaatiovirheasentoon. Kyynär­
varsimurtumat aiheuttavat usein silmiinpistävän virheasennon. Kliininen tutkiminen ja kuvantaminen tehdään samoin yleisperiaattein
kuin distaalisissa murtumissa.
Hyväasentoisten ja stabiilien murtumien hoito
Suurin osa lasten ja nuorten kyynärvarren diafyysimurtumista on perinteisesti hoidettu
­ilman leikkausta hyvin tuloksin (26). Komplisoitumattomat ja hyväasentoiset murtumat
­voivat soveltua yleislääkärin hoidettaviksi, jos
hoitopaikassa on edellytykset kipsaukseen. Diafyysimurtumien hyväksyttävän asennon raja-­
arvot on esitetty taulukossa 1. Kyynärvarren
keskialueen murtumat kuitenkin edellyttävät
distaalisiin murtumiin verrattuna useammin
asennon korjaamista, sillä uudelleenmuotoutumisen kapasiteetti on vähäisempää. Murtumat
ovat usein myös huomattavan epästabiileja.
Kyynärvarren keskiosan murtumat immobilisoidaan leveällä kulmakipsillä 4–6 viikoksi. Lastan on annettava hyvä kolmen pisteen tuki murtumalle, mistä syystä kapea dorsaalinen kulmalasta ei ole riittävä. Kipsatessa on syytä muistaa,
että kyynärvarsi on itsessään non-synoviaalinen
pitkittäinen nivel (kyynärvarren rotaatio), joka
alkaa ja päättyy kahteen niveleen kyynärpäässä
ja ranteessa (27). Niveliä liikuttavat lihakset
kohdistavat vamma-alueelle monimutkaisella
tavalla voimia, jotka voivat pahentaa murtumaasentoa eri suuntiin. Esimerkiksi proksimaalisissa kyynärvarsimurtumissa m. supinator sekä
m. biceps brachii pyrkivät kääntämään proksimaalista murtumakappaletta voimakkaasti
­supinaatioon. Sen vuoksi murtuman distaalinen osa kipsataan myös lievään supinaatioon,
jolloin luut asettuvat samaan linjaan. Vastaavasti kyynärvarren distaaliset diafyysimurtumat
kipsataan yleensä lievään pronaatioon ja keskialueen murtumat neutraaliin asentoon (28).
Huonoasentoisten ja epästabiilien murtumien hoito
Jos diafyysimurtuman asento on huono, potilas
on syytä lähettää erikoissairaanhoitoon, sillä
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
25Sinikumpu JJ. Forearm shaft
fractures in children. Oulu:
University of Oulu, Acta Ouluensis 2013.
26Sinikumpu JJ, Victorzon S, Antila E
ym. Nonoperatively treated
forearm shaft fractures in children
show good long-term recovery. A population-based matched
case-control study with mean 11
years of follow-up. Acta Orthop
2014;85:1–6.
27Zimmerman NB, Clinical
application of advances in elbow and forearm anatomy and
biomechanics. Hand Clin
2002;18:1–19.
28Madhuri V, Dutt V, Gahukamble
AD, Tharyan P. Conservative
interventions for treating
diaphyseal fractures of the
forearm bones in children.
Cochrane Database Syst Rev
2013;4:CD008775.
29Sinikumpu JJ, Serlo W. The shaft
fractures of the radius and ulna in
children: current concepts. J Pediatr Orthop B 2015;24:200–6.
r­ epositio suoritetaan aina yleisanestesiassa. Reposition onnistuminen edellyttää vammamekanismin ymmärtämistä: murtuman virheasento
korjataan ”peruuttamalla” luut takaisin oikeaan
asentoon (29). Tyypillisessä supinaatiovammassa murtuman distaalista osaa kierretään pronaatioon, jolloin murtuman dorsaalinen
­a ngulaarinen virheasento yleensä korjautuu
­samalla. Pronaatiotyypin murtumat ovat harvinaisempia, ja niissä asennonkorjaus tehdään
päinvastaisella tavalla kiertämällä kättä supinaatioon (30).
Taipumamurtumat vaativat pitkäkestoinen,
napakan reposition. Pajunvitsamurtumien hoidossa ei ole yksimielisyyttä siitä, pitäisikö reposition aikana murtaa vastakorteksin ehjä kuori
viemällä kättä murtumakohdasta ylikorjauksen
suuntaan. Vastakorteksin murtamista on perusteltu sillä, että toispuolisesti ehjänä säilynyt
kuoriluu voi toimia saranana, joka edistää
Yleislääkäri voi hoitaa hyväasentoisia lasten
kyynärvarsimurtumia, mutta ­huonoasentoiset
edellyttävät erikoislääkärin hoitoa.
30Wilkins K. Nonoperative
management of pediatric upper
extremity fractures or ‘Don’t
Throw Away the Cast’. Techniques
in orthopaedics 2005;20:115–41.
31Herman MJ, Marshall ST, Forearm
fractures in children and
adolescents: a practical approach.
Hand Clin 2006;22:55–67.
32Sinikumpu JJ, Lautamo A, Pokka T,
Serlo W. Complications and
radiographic outcome of
children’s both-bone diaphyseal
forearm fractures after invasive
and non-invasive treatment.
Injury 2012;44:431–6.
33Schmittenbecher PP. State-of-theart treatment of forearm shaft
fractures. Injury 2005;36:A25–34.
34Garg NK, Ballal MS, Malek IA ym.
Use of elastic stable intramedullary nailing for treating unstable
forearm fractures in children. J Trauma 2008;65:109–15.
35Haddad FS, Williams RL. Forearm
fractures in children: avoiding
redisplacement. Injury
1995;26:691–2.
36Islam O, Soboleski D, Symons S
ym. Development and duration of
radiographic signs of bone healing
in children. Am J Roentgenol
2000;175:75–8.
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
v­ irheasennon kehittymistä (31). Toisaalta,
­kirurgisilla toimilla pitäisi aina pikemminkin
­lisätä kuin vähentää murtuman stabiliteettia.
­Itse emme aktiivisesti murra vastakorteksia.
Kyynärvarsimurtumien kirurginen kiinnittäminen on nelinkertaistunut vuosien 1997–2009
aikana (24). Leikkaushoidon yleistymistä selittää ydinnaulauksen (ESIN, elastic, stable intramedullary nailing) suosion kasvu ja vakiintuminen ensisijaiseksi kirurgiseksi menetelmäksi
levy- ja ruuvikiinnityksen asemesta: yli 90 %
leikkaushoitoa vaativista keskialueen murtumista hoidetaan nykyään joustavilla ydinnauloilla (32). Keskidiafyysimurtumien leikkaushoidon aiheita ovat ilmeisen epästabiili murtuma sekä avomurtumat, pirstaleiset murtumat,
murtumaluksaatiot, samanaikainen humeruksen varren murtuma (kelluva kyynärpää) sekä
murtumat, joita komplisoi jokin hankala pehmytkudosvamma (33). Instabiileina voidaan lisäksi pitää kaikkia täydellisiä diafyysimurtumia
tai ainakin niitä, joiden murtumalinja on viisto,
joissa värttinä- ja kyynärluiden murtumat ovat
samalla tasolla ja joissa on huomattava (yli 10
mm) sivusiirtymä (34,35).
Myös sellaiset pajunvitsamurtumat, joissa on
iso kulmavirhe (yli 45 astetta) lienee viisasta
kiinnittää kirurgisesti, sillä ne tavanomaisesti
napsahtavat repositiossa instabiileiksi. Potilaat,
joilla on instabiili murtuma, on tarpeen lähettää
lasten traumayksikköön päivystyksellisesti.
Diafyysimurtumien jatkohoito ja seuranta
Konservatiivisesti hoidettuihin diafyysimurtumiin liittyy merkittävä (30 %) asennon huononemisen riski (kuva 4). Sen vuoksi röntgenkuvat otetaan ainakin 1 ja 2 viikon kuluttua murtumasta (32). Immobilisaatio jatkuu siihen asti,
että radiologinen luutuminen on vakuuttavasti
havaittavissa (36). Kallusreaktion tulee olla
­näkyvissä kolmella neljästä luun kuorikerroksesta kahdessa kuvaprojektiossa.
Kyynärvarren diafyysimurtumien kipsihoito
kestää yleensä noin 5–6 viikkoa. Alakouluikäisillä lapsilla voi riittää 4–5 viikon hoitoaika.
­Uusintamurtuman riski on 7 %, ja sen välttämiseksi liikuntakieltoa määrätään 2–3 kuukautta kipsinpoiston jälkeen (32). Ydinnaulauksen
jälkeen osa asiantuntijoista ei suosita raajan
kipsi-immobilisaatiota, jos osteosynteesi on
­luotettava. Kyynärvarsi asetetaan lepoon rannekaulalenkkiin kolmeksi viikoksi. Luutuminen
on joka tapauksessa kontrolloitava 4–6 viikon
kuluttua. Alle kahdeksanvuotiailta lapsilta ydinnaulat suositellaan poistamaan myöhemmin, ja
vanhemmille lapsille ne voitaneen jättää pysyvästi (37).
Kyynärvarren proksimaaliset murtumat
Proksimaalinen murtuma voi olla värttinäluun
päässä, kaulassa nivelkapselin ulkopuolella
(metafyysissä) tai varren proksimaalisessa osassa. Murtuma syntyy tavallisesti käden varaan
kaatumisen tai putoamisen seurauksena. Siihen liittyy usein liitännäisvammoja, kuten kyynärseudun muita murtumia. Diagnoosi perustuu röntgenkuviin. Murtuman radiologinen
­v irheasento määrittää hoitoa: jopa 30 asteen
kallistuma voidaan hyväksyä, kun lapsi on alle
10-vuotias (38). Sivusiirtymää voidaan sallia
­pari millimetriä (13). Komplisoitumattoman hyväasentoisen murtuman voi myös yleislääkäri
hoitaa kulmalastalla.
Huonoasentoiset murtumat vaativat korjausleikkauksen, ja oman kokemuksemme mukaan
2161
37Korhonen J, Sinikumpu JJ,
Harmainen S, Ryhänen J, Kallio P,
Serlo W. Osteosynteesimateriaalin
poisto lapsilta ja nuorilta.
Duodecim 2014;130:689–95.
38Ploegmakers JJ, Verheyen CC.
Acceptance of angulation in the
non-operative treatment of
paediatric forearm fractures. J Pediatr Orthop 2006;15:428–32.
39Metaizeau J, Reduction and
osteosynthesis of radial neck
fractures in children by centromedullary pinning. Injury
2005;36:S75–7.
40Gicquel P, De Billy B, Karger C,
Clavert J. Olecranon fractures in
26 children with mean follow-up
of 59 months. J Pediatr Orthop
2001;21:141–7.
41Pajulo O. Lasten ja nuorten
murtumahoidon ohjekirja.
Tampere: Pirkanmaan Sairaan­
hoitopiiri 2006.
42Walsh HP, McLaren CA, Owen R.
Galeazzi fractures in children. J Bone Joint Surg Br 1987;69:730–3.
43Abraham A, Handoll HH, Khan T.
Interventions for treating wrist
fractures in children. Cochrane
Database Syst Rev 2008;2.
retrogradisesti ranteesta tuodulla joustavalla
ydinnaulalla voidaan valtaosassa tapauksista
kammeta kallistunut värttinäluun proksimaalipää hyvään asentoon (39). Värttinäluun kaulan
murtumiin liittyy erityisesti pronaatioliikkeen
kaventumisen riski, mistä syystä murtumat kipsataan kulmalastalla lievään pronaatioon (30).
Murtumasta johtuvan myöhäisen verenkiertohäiriön riski on suuri, josta syystä pitkäaikaisseuranta on perusteltua.
Kyynärluun proksimaalinen murtuma on
kasvuikäisillä joko metafyysin alueen murtuma
tai kyynärpään ojentajalihaksen kiinnittymiskohdan, apofyysin, murtuma. Metafyysimurtuman radiologinen diagnoosi on yleensä selvä,
mutta kyynärlisäkkeen monilukuiset kasvutumakkeet voivat häiritä erityisesti apofyysimurtuman diagnoosia. Yleislääkäri voi hoitaa täysin
hyväasentoisen olecranonin murtuman pitkällä
lastalla, jossa kyynärpää immobilisoidaan
­vähäiseen, 10–30 asteen fleksioon (30). Kyynärnivelen vahvan ojentajalihaksen vuoksi virheasennon lisääntymisen riski on huomattava, ja
asennon säilyminen pitää varmistaa röntgenkuvin 1 ja 2 viikon kuluttua murtumasta. Kipsihoito kestää 4–6 viikkoa ja liikuntakielto 2–3
kuukautta urheilulajista riippuen. Jos murtuma
aiheuttaa nivelpintaan vähintään 2 mm:n raon
tai 1 mm:n pykälän, potilas on syytä lähettää
­kirurgisen hoidon arvioon (kuva 5) (40,41).
Kyynärvarren alueen murtumaluksaatiot
Kyynärluun varsiosan murtumaan voi liittyä
värttinäluun proksimaalisen pään sijoiltaanmeno (Monteggian murtuma-dislokaatio). Pitkä,
koko kyynärvarren mittainen, röntgenkuva on
diagnoosin tekemiseksi välttämätön. Lisäksi
usein tarvitaan suora sivusuunnan kohdekuva
kyynärnivelestä. Vammaa pitää epäillä kaikissa
isoloiduissa kyynärluun varsimurtumissa. Vakava alidiagnosoinnin vaara liittyy kyynärluun
taipumamurtumiin sekä niihin kyynärluun
murtumiin, joissa värttinäluun pää on vain osittain sijoiltaan (subluksaatio). Vamma on harvinainen, ja potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jossa aluksi korjataan murtuman virheasento, jolloin myös värttinäluun pää yleensä
palautuu paikalleen (14). Värttinäluun pään
­pysymistä repositioasennossa voidaan edistää
kipsaamalla kyynärpää terävään, yli 90 asteen
koukistukseen, mutta epästabiili ulnan murtuma Monteggian murtuma-dislokaatiossa stabiloidaan kirurgisesti (kuva 6).
Galeazzin murtuma-dislokaatioon kuuluu radiuksen murtuma ja ulnan distaalisen pään
siirtyminen. Vamma on harvinainen, ja se pal-
Kuva 5.
Lapselle sattuneen olecranonin murtuman hoito muistuttaa aikuisten vastaavan murtuman hoitoa.
Nivelpintaan ei saa jäädä rakoa eikä pykälää. Kuvassa on kyynärluun metafyysitason nivelensisäinen murtuma (A)
hoidettu teräspiikein ja jännitelankasidoksella (B).
21 6 2
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet
sidonnaisuutensa seuraavasti
(ICMJE:n lomake):
Juha-Jaakko Sinikumpu: apurahat
(Stiftelsen Alma och K. A. Snellman
Säätiö, Emil Aaltosen Säätiö, Finska Läkaresällskapet, Suomen Lääketieteen Säätiö ja
Vaasan Lääkäriyhdistys).
Willy Serlo: apurahat (Stiftelsen
Alma och K. A. Snellman Säätiö,
Lastentautien Tutkimussäätiö).
Kiitokset: Alma ja K.A.
Snellman säätiö, Emil
Aaltosen säätiö, Finska
Läkaresällskapet, Suomen
Lääketieteen Säätiö ja
Vaasan lääkäriyhdistys
ovat tukeneet kirjoittajien
tutkimusta katsauksen
aihepiiristä.
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70
jastuu röntgenkuvassa. Hoitona on värttinäluun reponointi, joka yleensä korjaa myös
kyynärluun asennon. Immobilisaatiota jatketaan värttinäluun luutumista vastaava aika, ja
tulokset ovat yleensä hyvät (42).
Lopuksi
Lasten kyynärvarren murtumat ovat yleisempiä
kuin mitkään muut lasten murtumat, ja ne johtuvat usein tavanomaisista tapaturmista, kaatumisista ja putoamisista. Murtuman asennon
säilyminen hyvänä lopulliseen luutumiseen asti
ja hyvä pitkän ajan toiminnallinen tulos ovat
hoidon tärkeimpiä tavoitteita. Kyynärvarren eri
tasojen murtumat poikkeavat ominaisuuksiltaan ja hoidoltaan suuresti toisistaan, ja lisäksi
yleislääkärin on syytä tunnistaa eri murtumatyyppien eroavuudet.
Lapsen iällä on iso merkitys hoitolinjauksiin,
niin että murrosikäisten kyynärvarsimurtumien
hoito on pitkälti samankaltaista kuin aikuisten.
Yleistäen voi todeta, että osaava yleislääkäri voi
hoitaa useat distaaliset hyväksyttävässä asennossa olevat murtumat, kaikki torusmurtumat,
komplisoitumattomat eksaktiasentoiset keskiosan murtumat sekä ongelmattomat proksimaaliset murtumat.
Lasten kyynärvarsimurtumien hoitoon liittyy
paljon yksilöllistä, potilaskohtaista harkintaa,
­eikä tieteellinen tutkimustieto toistaiseksi riitä
tyhjentävien hoito-ohjeiden antamiseen (43).
Sen tähden lasten murtumahoidon asiantuntijoita on syytä herkästi konsultoida, ja ongelmatapaukset tulee siirtää mieluummin ennemmin
kuin myöhemmin asioihin perehtyneisiin lasten traumayksiköihin. ●
Kuva 6.
Monteggian murtuma.
Diagnoosi röntgenkuvien perusteella on yleensä
ilmeinen (ylempi kuva). Värttinäluun proksimaalinen
luksaatio on reponoitunut samalla, kun kyynärluun
murtuma on stabiloitu teräksisellä ydinnaulalla
(alempi kuva).
English summary | www.laakarilehti.fi | in english
Forearm fractures in children and adolescents
2163
English summary
Juha-Jaakko Sinikumpu
M.D., Ph.D., Paediatric Orthopaedic Surgeon
juha-jaakko.sinikumpu@ppshp.fi
Willy Serlo
Professor, Head Physician
Oulu Univeristy Hospital,
Department of Paediatrics,
Paediatric Surgery
PEDEGO Study Group
Medical Research Center Oulu
Forearm fractures in children and
adolescents
Forearm fractures are common accounting for about 40% of all pediatric fractures. Approximately 75% of
forearm fractures occur at the distal radius. However, forearm shaft fractures, in particular, have increased
several fold in recent years. There is a male predominance in forearm fractures.
Distal, middle and proximal forearm fratures differ from each others in terms of remodelling capacity and type of
treatment. When determining the appropriate treatment it is important to evaluate alignment and displacement
of the fracture. Furthermore, any damage to the joint surface should be recognized and it should not be accepted.
A fhe fracture lines that goes through a growth line should be treated keeping in mind the risk of bone bridging
and development of increasing deformity.
Distal fractures are usually in the metaphysis and they may reach the physeal line. Most Salter-Harris I-II
fractures can be treated by a general practitioner with closed immobilization by a cast. In this article satisfactory
alignment and displacement are described as conditions for closed treatment. In the case of an intra-articular
fracture line, good anatomical reduction should be achieved.
Middle diaphyseal forearm shaft fractures are usually treated by non-operative means in children under school
age. However, diaphyseal fractures are at high risk for re-displacement if internal fixation is not performed,
and close follow-up is therefore needed. Severe deformity requires closed or open reduction, which means
that anaesthesia is obligatory in child patients. These children should be admitted to a paediatric trauma unit.
Following reduction in the operation theatre the need of internal fixation needs to be decided. Elastic stable
intramedullary nailing is the preferred method for treating diaphyseal forearm fractures. In older children plate
and screw fixation will be preferred.
Proximal radius fractures can cause damage to the circulation of the radial head, and open surgery may increase
the risk. Therefore, moderate angular deformity will be accepted in younger children in order to prevent from
avascular necrosis. In proximal ulnar fractures there is a risk of incongruence in the ulno-humeral joint surface.
A strong triceps muscle may dislocate the proximal part of an olecranon fracture, and the extremity is therefore
immobilized with the elbow in just slight flexion.
21 6 3 a
Suomen Lääkärilehti 35/2015 vsk 70