Rheuma - Dr. med. Thomas Schuart

Strategien für Mobilität
Dr. med. Thomas Schuart
Rheuma
Was tun?
Ein Ratgeber für Patienten mit
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
3. Auflage
Dr. med. Thomas Schuart
Facharzt für Innere Medizin / Rheumatologie / Osteologe (DVO)
Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin
Beruflicher Werdegang
Studium der Medizin in Gent, Regensburg,
Marburg, Berlin und Hannover. 1993
Promotion zum Doktor der Medizin an
der Medizini­schen Hoch-schule Hannover.
Arzt im Praktikum in der Orthopädie
und Inneren Medizin in Bad Bevensen.
Ausbildung in der Inneren Medizin und physikalischen Therapie in der Weserbergland
Klinik Höxter. Internistische Weiterbildung
im Kreiskrankenhaus Walsrode. 1997
Anerkennung als Facharzt für Innere
Medizin. Rheumatologische Ausbildung
in der Rheuma Klinik Bad Pyrmont und
in Hildesheim mit Praxiserfahrung. 1998
Schwerpunktbezeichnung in der Inneren
Medizin. 1999 Anerkennung als Facharzt für
Physikalische und Rehabilitative Medizin.
Seit 1999 niedergelassen als internistischer
Rheumatologe in Winsen/Luhe.
Rheuma – was tun?
Ein Ratgeber für Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen
Dr. med. Thomas Schuart
Facharzt für Innere Medizin / Rheumatologie / Osteologe (DVO)
Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin
© medac GmbH, Wedel 2011
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oder ein anderes Verfahren), auch nicht für Zwecke der Unterrichtsgestaltung, reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden.
Vorwort
Vorwort zur 3. Auflage
Ihr Arzt hat bei Ihnen entzündliches Rheuma festgestellt. Für
Seit der 2. Auflage 2007 sind nun wieder einige Jahre ver-
Sie ist eine medikamentöse Therapie notwendig. Wie Sie
gangen in denen die Entwicklung, insbesondere der thera-
vielleicht selbst festgestellt haben, hat diese Erkrankung
peutischen Möglichkeiten, in der Rheumatologie noch einmal
und die Behandlung weitreichende, zum Teil lebensverän-
deutliche Fortschritte gemacht hat. So schien es wieder
dernde Folgen.
an der Zeit die Patientenbroschüre, die sich unveränderter
Mit dieser Information für Rheumapatienten soll das
Verständnis für Ihre Erkrankung unterstützt werden. Wenn
Nachfrage zu erfreuen scheint, zu aktualisieren und an einigen Stellen zu ergänzen.
Sie bereits versucht haben, sich zum Thema „entzündliches
Mein besonderer Dank geht an die Firma medac für die
Rheuma“ zu informieren, werden Sie festgestellt haben, dass
angenehme Zusammenarbeit.
fast alles für Sie schwer verständlich und wenig praxisbezogen
erscheint. Mit dieser Patienteninformation versuchen wir,
Winsen im Januar 2011
das Thema entzündliches Rheuma in kurzer, allgemein verständlicher Form darzustellen. Die folgenden Informationen
sollen das Gespräch mit Ihrem Arzt natürlich nicht ersetzen,
sondern ergänzen.
Dr. med. Thomas Schuart
Inhaltsverzeichnis Seite
Teil I. Wissenswertes zur Erkrankung
1. Was versteht man unter Rheuma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Ursachen
Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
2. Wie kann man entzündliches Rheuma erkennen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Teil II. Therapie und Behandlungsmöglichkeiten
1. Was kann man gegen entzündliches Rheuma tun? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Methotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Leflunomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Sulfasalazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Chloroquin / Hydroxychloroquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Azathioprin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Weitere Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
Biologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Operation und Basistherapie, wie geht das? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Cortison-Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Nichtsteroidale Antirheumatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Pflanzliche Medikamente.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Radio- und Chemosynoviorthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30
Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Patientenschulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2. Sonstiges nicht zu vergessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3. Schlusswort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
4. Lesenswerte Bücher für Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Wichtige Adressen und Internet-Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Medizinische Fachbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1
2
Teil I. Wissenswertes zur Erkrankung
Was ist Rheuma?
Genau genommen müssen Sie gar nicht viel über Rheuma
(z. B. rheumatoide Arthritis) und nicht entzündlich-rheumati-
wissen. Einige Begriffe bzw. Fachausdrücke sind jedoch für
schen Erkrankungen (z. B. Arthrose) unterschieden.
das Verständnis dieser Erkrankungen wichtig.
Diese Unterscheidung ist deshalb wichtig, weil beide
Erkrankungsgruppen unterschiedlich behandelt werden.
Erklärung des Begriffs „Rheuma“
Rheuma kommt aus dem Griechischen und bedeutet der
„fließende Schmerz“. Damit sind Schmerzen gemeint, die
von einem Gelenk zum anderen wandern. Im heutigen Sprach­
gebrauch steht der Begriff Rheuma für alle Gelenkschmer­zen,
gleich welcher Ursache.
Unterschied zwischen „entzündlichem
Rheuma“ und „Arthrose“
Die Rheumatologin / der Rheumatologe benutzt diesen
Begriff meistens gar nicht. In der Rheumatologie wird sehr
sorgfältig zwischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
An Arthrose, also einer Verschleißerkrankung im Sinne eines
nichtentzündlichen Rheumas, erkrankt fast jeder Mensch mit
zunehmendem Alter, während die entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen relativ selten vorkommen: Nur etwa 3% der
Bevölkerung leidet an einer rheumatisch-entzündlichen
Erkrankung. Die häufigste dieser Erkrankungen ist die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) mit etwa 1%
Betroffener in der Bevölkerung.
Merke:
Arthrose entwickelt sich bei jedem Men­sch­en
im Laufe des Lebens, eine entzündlich-rheu­
matische Erkrankung bricht nur bei wenigen
Menschen aus.
3
Welche Ursachen gibt es für entzündliches Rheuma?
Eine Voraussetzung zur Entstehung von entzündlichem
wandern in die Gelenke hinein und setzen Stoffe frei, die zur
Rheuma ist nach dem heutigen Wissensstand das Vorhan-
Entzündung führen. In der Folge kommt es beim erkrankten
d­en­sein von bestimmten Erbanlagen (Genen). Diese Gene
Patienten zu Schmerz, Schwellung und Funkti­ons­­ein­schrän-
selbst machen nicht krank, erhöhen jedoch die Wahrschein-
kung der Gelenke.
lichkeit, an Rheuma zu erkranken. Zusätzlich kommt es zu
einer Irritation des Immunsystems, sodass wir entzündliches
Rheuma als Autoimmunerkrankung auffassen.
Dazu muss man wissen, dass das Immunsystem unter
Grundsätzlich können aber auch alle anderen Körper­be­
standteile und Organe in den entzündlichen Prozess mit
einbezogen werden, so z. B. Herz, Lunge, Leber, Nieren
usw. Entzündlich-rheumatische Er­krank­ungen sind deshalb
anderem die Aufgabe hat, körperfremde Bestandteile wie z.
nicht nur als Gelenker­krank­ungen zu verstehen, sondern
B. Viren und Bakterien zu erkennen und zu vernichten. Im
als Er­kran­ku
­ ng des gesamten Organis­mus. An dieser Stelle
Gegensatz dazu soll das Immunsystem jedoch körpereigene
muss jedoch festgestellt werden, dass wir letztendlich bisher
Bestandteile unversehrt lassen. Wenn das Immunsystem nun
nicht in allen Einzelheiten wissen, wie Rheuma entsteht.
durch Bakterien bzw. Viren irritiert wird, die möglicherweise
eine ähnliche Struktur wie bestimmte körpereigene Zellen
haben, kann es dazu kommen, dass das Immunsystem
eigene Zellen und Bestandteile angreift. Deshalb spricht
man auch von einer Autoimmun­erkrankung. Diese erlebt der
Patient mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung vor
allem an den Gelenken. Spezielle Abwehrzellen (Lympho­zy­ten)
Merke:
Entzündliches Rheuma ist eine Er­krank­ung
des Immunsystems, die häufig die Gelenke
betrifft, aber auch innere Organe mit einbeziehen kann.
4
5
Wie werden die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingeteilt?
Im Wesentlichen werden die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in zwei große Gruppen eingeteilt. Auf der einen
Seite gibt es Erkrankungsformen, die bevorzugt Gelenke und
die Wirbelsäule befallen, wie zum Beispiel die rheumatoide
Arthritis (chronische Polyarthritis) und die Erkrankungen aus
dem Formenkreis der so genannten Spondarthritiden mit dem
Morbus Bechterew. Bei diesen Erkrankungen kommt es nur
relativ selten zum Befall innerer Organe.
Auf der anderen Seite gibt es Erkrankungsformen, in deren
Verlauf es häufiger zu einem Befall innerer Organe und der
Weichteile, wie zum Beispiel der Haut, kommt. Diese Erkrankungen werden als entzündliches Weichteilrheuma bzw.
Kollagenosen bezeichnet. Die häufigsten Formen aus
dieser Erkrankungsgruppe sind der Systemische Lupus
erythema­to­des und die Sklerodermie. Manchmal gibt es
Überschneidungen der Erkrankungen, sodass Symptome
der einen und der anderen rheumatisch-entzündlichen
Erkrankung gleichzeitig auftreten. Eine genaue Zuordnung
der Erkrankung ist dann nicht möglich. Man spricht dann
von einem so genannten Overlap-Syndrom / ÜberlappungsErscheinung.
Um es zu vereinfachen, kann man entzündlich-rheumatische
Erkrankungen wie folgt einteilen:
Erkrankungen mit überwiegendem Befall der Gelenke/Wirbelsäule:
l
Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)
l
Morbus Bechterew
l
Schuppenflechtenrheuma
Erkrankungen mit überwiegendem Befall innerer Organe/Weichteile (Kollagenosen):
l
Systemischer Lupus erythematodes
l
Sklerodermie
l
Sjögren Syndrom
6
Einteilung der rheumatischen Erkrankungen
1.Entzündliche Gelenkerkrankungen
Gelenkschwellung
a) Entzündliches Gelenkrheuma z. B. chronische Poly-
arth­ri­tis/rheumatoide Arthritis oder Morbus Bechterew
Symptome (Krankheitszeichen):
lhäufig
lentzündliche
lnur
Gelenkschwellungen
Veränderungen der Wirbelsäule
gelegentlicher Befall innerer Organe
b) Entzündliches Weichteilrheuma z. B. Lupus erythema­-
todes, Sklerodermie
Symptome:
lgelegentlich
lrelativ
Gelenkschwellungen
häufiger Befall innerer Organe
2.Nichtentzündliche Gelenkerkrankungen
a) Gelenkverschleiß z. B. Arthrose
lVerschleiß
lKein
der Gelenke mit gelegentlicher
Befall innerer Organe
b) Nichtentzündliches Weichteilrheuma z. B.
Fibromyalgie, Schmerzsyndrome
lSchmerzen
der Muskulatur und der Sehnen
sowie der Sehnenansätze
lkein
Befall innerer Organe
lkeine
Gelenkschwellungen
3.Weitere Gelenkerkrankungen
lInfektionen
lStoffwechselerkrankungen
lbösartige
(z. B. Gicht)
und erbbedingte Erkrankungen
7
Wie kann sich Rheuma entwickeln?
Niemand kann den Verlauf bzw. die Entwicklung einer
Gelenke schmerzhaft geschwollen, vielleicht sogar über-
entzündlich-rheumatischen Erkrankung voraussehen. Wie
wärmt und gerötet sind. Wenn ein hoher Rheumafaktor im
bei jeder anderen Erkrankung sind leichte und milde Verläufe
Blut nachweisbar ist, deutet das auf eine hohe immunolo-
möglich.
gische Aktivität hin. Das Immunsystem ist dann sehr aktiv,
ohne dass es zwischen „gut und böse“ bzw. eigen und
Abschätzen der Prognose
fremd unterscheiden kann.
Am Anfang einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung
Insgesamt sind die verschiedensten Verläufe bei entzündlich-
versucht die Rheumatologin / der Rheumatologe anhand der
rheumatischen Erkrankungen möglich. Manchmal dauern sie
vorzufindenden Symptome, der Laborwerte und der Röntgen-
nur wenige Tage oder Wochen und kommen dann endgültig
befunde auf den zukünftigen Verlauf zu schließen. In Abhän-
zum Stillstand. Ein derartiger Verlauf ist erfahrungsgemäß sehr
gig­keit von dem wahrscheinlichen Verlauf, also der Prognose
selten. In der Regel begleitet die Erkrankung den Patienten
der Erkrankung, wird die Therapie gestaltet. Insgesamt bedarf
mehr oder weniger den Rest des Lebens und wird deshalb
es dazu viel Erfahrung auf dem Gebiet der Rheumatologie.
als chronisch bezeichnet.
Schwere Verläufe sind meistens bereits am Anfang der
Merke:
Erkrankung durch eine hohe Entzündungsaktivität, einen
hohen Rheumafaktor und den Nachweis von CCPAntikörpern (siehe Seite 12) gekennzeichnet. Eine hohe
Entzünd­ungsaktivität bedeutet zum Beispiel, dass viele
Entzündlich-rheumatische Krankheiten sind
in der Regel chronische Erkrankungen.
8
9
10
Wie kann man entzündliches Rheuma erkennen?
Gerade am Anfang einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung ist es gar nicht so einfach, eine genaue Diagnose zu
stellen, da die Beschwerden oft sehr unspezifisch sind. Das
heißt, dass die Beschwerden bei vielen anderen Erkrankun­gen
in gleicher Weise wie bei entzündlichem Rheuma auftreten
können.
Schmerzsymptome und
Gelenkschwellungen
Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung verursacht in
den meisten Fällen Schmerzen – meistens im Bereich der
Gelenke, der Weichteile oder deren Umgebung, wie z. B.
Sehnen, Sehnenansätze und Muskulatur. Darüber hinaus
kommt es häufig zu Gelenkschwellungen (s. Grafik rechts).
Beide Phänomene, sowohl der Schmerz als auch die Gelenkschwellung, sind durch entzündliche Veränderungen erklärbar,
die im Rahmen der Autoimmunreaktion auftreten. Das Gelenk
schwillt an, da sich die Gelenkinnenhaut entzündet und vermehrt Gelenkflüssigkeit absondert.
11
Schwer erkennbare Symptome
Wie am Anfang bereits beschrieben, können entzündlichrheumatische Erkrankungen auch die inneren Organe betreffen.
In solchen Fällen treten Symptome auf, die zunächst nicht
unmittelbar mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung
in Zusammenhang gebracht werden. Das können z. B.
Atembeschwerden bei einem Befall der Lunge durch die
entzündlich-rheumatische Erkrankung oder Herzbeschwerden
sein.
Ihr Arzt stellt die Diagnose einer entzündlich-rheumatischen
Erkrankung, indem er die Patientin / den Patienten nach
ihren / seinen Beschwerden und der Vorgeschichte befragt
und die Patientin / den Patienten untersucht.
Diagnoseverfahren
In vielen Fällen kann dann schon eine Diagnose gestellt werden.
Zusätzlich sind in den meisten Fällen Röntgenaufnah­men
notwendig, durch die Veränderungen an den knöchernen
Struk­turen dargestellt werden können. Darüber hinaus ist
eine Blut­abnahme für bestimmte Laboruntersuchungen nötig.
12
Außerdem werden häufig Ultraschalluntersuchungen der
Erst wenn alle diagnostischen Verfahren wie die Teile eines
Ge­lenke (und / oder inneren Organe) durchgeführt. Im Bereich
Puzzles zueinander passen, ergibt sich aus dem Gesamtbild
der Gelenke können mit dieser Methode die so genannten
die Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung.
Weichteile wie Gelenkkapsel und Flüssigkeitsansammlungen
darge­stellt werden. Technisch wesentlich aufwändiger sind
die Kern­spintomographie und die Computertomographie, die
teilweise sehr genaue Bilder eines entzündlich veränderten
Merke:
Durch ein einziges diagnostisches Verfahren
allein kann keine Diagnose gestellt werden.
Gelenk­es liefern und damit entscheidend zur Diagnostik beitragen können.
Rheumafaktoren und CCP-Antikörper
Der Nachweis eines positiven Rheumafaktors (Nachweis
und der Röntgenbefunde beobachtet werden muss. Der
bestimmter Eiweiße im Blut bei entzündlich-rheumatischen
CCP-Antikörper ist ein Eiweiß im Blut, welches sehr früh
Erkrankungen) ist keineswegs gleichbedeutend mit der Diag-
und sehr genau auf entzündliches Rheuma hindeutet, viel
nose entzündliches Rheuma. Auch bei Gesunden kann der
genauer als der Rheumafaktor! Der Nachweis von CCP-
Rheumafaktor positiv sein, obwohl sie niemals entzündliches
Antikörpern bedeutet i.d. Regel eine schlechtere Prognose
Rheuma hatten oder haben werden. In solchen Fällen ist der
der Erkrankung, sofern keine Behandlung erfolgt. Manchmal
Rheumafaktor jedoch meistens eher niedrig positiv. Manch-
sind CCP-Antikörper schon weit vor dem Ausbruch der
mal kann die Diagnose nur im Verlauf gestellt werden. Das
Erkrankung postitiv getestet worden.
bedeutet, dass die Entwicklung der Erkrankung zunächst
unter Kontrolle des Untersuchungsbefundes, der Laborwerte
13
Aktivität der Erkrankung
Die Aktivität der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
wird am Ausmaß der Gelenkschwellungen und zusätzlich an
bestimmten Laborwerten gemessen. Die wichtigsten Entzündungswerte im Blut sind die BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) und das CRP (C-reaktives Protein). Bei einigen wenigen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind diese
Werte trotz hoher Aktivität unauffällig.
Tabelle der wichtigsten Blutuntersuchungen bei entzündlichem Rheuma
BSG
➧Blutsenkungsgeschwindigkeit
CRP
➧C-reaktives Protein
CCP
➧Citrulliniertes cyclisches Peptid
Rheumafaktoren
➧Antikörper im Blut
Merke:
Die Diagnose wird nicht durch ein diagnostisches Verfah­ren allein gestellt, sondern
erst dann, wenn Vorgeschichte, Unter­such­
ungs-, Röntgen- und Laborbe­funde wie bei
einem Puzzle das Gesamtbild des entzündlichen Rheumas ergeben.
14
Teil II. Therapie und Behandlungsmöglichkeiten
Was kann man gegen entzündliches Rheuma tun?
Basistherapeutika
Medikamente
Entzündliches Rheuma ist bisher noch nicht heilbar. Es gibt
entzündliche Geschehen und das Immunsystem zu
kontrollieren.
An erster Stelle sind hier die so ge­nannten Basistherapeutika
zu nennen. Das sind Medikamente, die den Krankheitsverlauf
verlangsamen oder sogar stoppen können. Sie werden
Basistherapeutika
aber eine Reihe von Medikamenten, die in der Lage sind, das
jeweils allein als Monotherapie und als Kombinationstherapie
verabreicht werden.
Ihre Rheumatologin / Ihr Rheumatologe wird nach dem
Verlauf der Erkrankung und dem Ansprechen einer Therapie
entscheiden, ob nur ein Medikament ausreicht oder sich
mehrere Basistherapeutika gut ergänzen. Gemeinsames
Andere Therapeutika
gegeben, wobei zwei und mehr Basistherapeutika gleichzeitig
l
Methotrexat
l
Leflunomid
l
Sulfasalazin
l
Chloroquin /
Hydroxychloroquin
l
Azathioprin
l
Biologicals
l
Cortison-Präparate
l
Nichtsteroidale
Antirheumatika
l
Pflanzliche
Medikamente
Andere Maßnahmen
l
Radiosynoviorthese
l
Physikalische Therapie
l
Ernährung
l
Operationen
l
Sonstiges
15
Merkmal aller konventionellen Basistherapeutika (außer einigen Biologicals) ist ein verzögerter Wirkungsbeginn (Wochen
bis Monate) und eine anhaltende Wirkung über das Absetzen
hinaus.
Methotrexat
Dosierung, Verabreichung und
Wirkungseintritt von MTX
Wie erwähnt, erhalten Rheumapatienten das Methotrexat
in ein­er Minidosierung einmal in der Woche, üblicherweise
abends. Bei dieser geringen Dosierung treten so gut wie keine
Neben­wirkungen auf. Allerdings sind, wie bei je­dem anderen
Medikament Nebenwirkungen möglich. Denn es gilt der alt-
Am häufigsten wird aktuell immer noch Methotrexat (MTX)
bekannte Grundsatz, dass ein Me­di­kament mit Wirkung auch
verordnet, welches seit fast 30 Jahren in der Rheumatologie
Nebenwirkungen haben kann. Methotrexat kann in Form von
eingesetzt wird. Dieses Medikament ist sehr gut verträglich
Tablet­ten eingenommen oder in die Muskulatur, in eine Vene
und wird üblicherweise nur einmal in der Woche verabreicht.
sowie unter die Haut ge­spritzt werden. Es wird üblicherweise
Insofern unterscheidet es sich von fast allen anderen, den
in der Rhe­­u­­ma­to­logie in den Grenzen von 7,5 bis 30 mg do­siert.
Patienten bisher bekannten Medikamenten, die ja in der
Die MTX-Wirkung setzt i. d. Regel nach 6 - 8 Wochen langsam
Regel täglich verabreicht werden müssen. Der Beipackzettel
ein. Wenn nach 3 Monaten keinerlei Wirkung feststellbar ist,
des Methotrexat ist zunächst erschreckend. Dieser
muss entweder die Dosis erhöht werden, oder, je nach Verlauf,
ist aber nicht für Rheuma­pati­enten geschrieben, sondern
ein anderes Basistherapeutikum hinzugefügt werden.
historisch so entstanden, da Methotrexat in vielfach höherer Dosierung auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt
wird.
Nebenwirkungen
Bei diesen Dosierungen können in seltenen Fällen Nebenwirkungen auftreten, wie z. B. vermehrter Haarausfall, Übelkeit nach der Einnahme, Haut- und Schleimhautveränderun-
16
gen. Noch seltener sind Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und trockener Husten.
Sollte es tatsächlich zu solchen Nebenwirkungen kommen,
muss der Patient bzw. der Hausarzt des Patienten Kontakt
mit dem Rheumatologen aufnehmen. Denn es gibt bestimmte
Tricks und Kniffe, mit denen man diese Nebenwirkungen
mildern kann. So besteht z. B. die Möglichkeit, bei einer
Übelkeit nach der Methotrexat-Einnahme, die erforderliche
Dosis zu teilen bzw. 12 Stunden auseinander zu ziehen. Das
bedeutet, dass man die eine Hälfte der Dosis am Abend einnimmt und die andere Hälfte am nächsten Morgen. Dadurch
wird die Magenschleimhaut möglicherweise weniger belastet.
Milderung von Nebenwirkungen
Sollte es zu Haarausfall, Haut- und Schleimhautveränderungen kommen, kann man versuchen, die Dosis zu senken. Gleichzeitig sollte regelmäßig ein bestimmtes Vitamin
gegeben werden, das die Nebenwirkungen des Methotrexat
zurückdrängt. Dieses Vitamin ist die Folsäure, die üblicherweise 24 Stun­den nach Methotrexat in Dosierungen von 5 bis 30
mg gegeben wird. Als Alternative dazu, mit wahrscheinlich
17
besserer Wirkung, kann man die Folsäuregabe auf die Tage
Hausarzt festgelegt. Sie ist abhängig von der Veränderung der
nach der MTX-Einnahme verteilen.
Laborwerte unter der Therapie. Am Anfang wird üblicherweise
einmal in der Woche zur Bestimmung der eben genannten
Absetzen von Methotrexat
Bei einem geringen Prozentsatz der Patienten sind die
Nebenwirkun­gen des Methotrexat jedoch so hartnäckig,
dass das Medikament abgesetzt werden muss. Im Prinzip
unterscheidet sich Methotrexat insofern nicht von anderen
Medikamenten. Man denke an die millionenfach verwendeten Schmerzmittel, welche frei verkäuflich sind und weithin
als harmlose Medikamente gelten. Aber auch hier gibt es bestimmte mögliche Nebenwirkungen zu beachten, wie z. B.
Werte Blut abgenommen. Wenn die Werte normal bzw. stabil
bleiben, wird nur noch alle zwei Wochen kontrolliert. Sofern
die Werte auch dann unverändert bleiben, sind Kontrollen auf
Dauer nur alle sechs Wochen notwendig. Diese Kontrollen sind
unbedingt notwendig, um frühzeitig auf Veränderungen reagieren zu können, z. B. mit einer Dosis-Senkung des Methotrexat.
Konsequente Verhütung bei Männern
und Frauen notwendig
Magenschleimhautentzündungen oder im schlimmsten Fall
Während der Therapie mit Methotrexat darf keine
ein Magengeschwür.
Schwangerschaft entstehen bzw. kein Kind gezeugt werden.
Es besteht die Gefahr, dass das Kind mit Schä­di­gungen
Kontrolle der Blutwerte bei Einnahme
von Methotrexat
geboren wird. Die Gefahr ist zwar denkbar gering, trotzdem
Die Einnahme von Methotrexat macht regelmäßige Kontrollen
bei Männern und Frauen notwendig. Sofern eine
bestimmter Blutwerte notwendig, da sich das Blutbild, die
Leberwerte und der Nierenwert verändern können. Die Häufigkeit der Laborkontrollen wird vom Rheumatologen bzw. vom
sollte sie unter allen Umständen vermieden
werden. Von daher ist eine konsequente Verhütung
Schwangerschft gewünscht ist, muss MTX mindestens drei
Monate vorher abgesetzt werden.
18
Leflunomid
Leflunomid ist neben Methotrexat heute eines der wichtigsten Basistherapeutika und wird bereits seit ca. 1999
routinemäßig eingesetzt. Die Kombination mit MTX ist eine
gute Behandlungsmöglichkeit, bei sorgfältiger Kontrolle des
Patienten.
Dosierung, Verabreichung und
Wirkungseintritt von Leflunomid
Leflunomid wird einmal täglich, üblicherweise morgens, in
eine Dosierung von 10 bis 30 mg in Tablettenform eingenommen. Eine schnelle Aufsättigung mit 100 mg an den
ersten drei Tagen der Therapie wird nur noch selten durchgeführt. Die Wirkung des Leflunomid setzt in der Regel nach
vier bis sechs Wochen langsam ein.
Nebenwirkungen
Leflunomid ist ein gut verträgliches Medikament.
Nebenwirkungen sind insgesamt selten. Magen/
19
Darmunverträglichkeiten können auftreten, wie z. B. Übelkeit,
Dazu wird eine Substanz (Colestyramin) verabreicht, die das
Erbrechen oder Durchfall. Da das Medikament überwiegend
Leflunomid im Darm gewissermaßen bindet und so zu einem
über die Leber/Galle ausgeschieden wird, können sich die
schnelleren Abtransport führt.
entsprechenden Laborwerte verändern. Auch das Blutbild
kann sich verändern. Alle anderen im Beipackzettel genannten Nebenwirkungen sind sehr selten.
Milderung von Nebenwirkungen
Kontrolle der Blutwerte bei Einnahme
von Leflunomid
Die Blutwerte müssen unter Leflunomid regelmäßig kontrolliert werden. Insbesondere die Leberwerte und das Blutbild
Sollte es unter der Einnahme von Leflunomid zu
müssen anfangs alle zwei Wochen, später bei Stabilität
Nebenwirkungen kommen hilft in vielen Fällen eine
nur noch alle vier bis sechs Wochen kontrolliert werden.
Verringerung der Dosierung. Ansonsten muss das
Insbesondere bei der Kombinationstherapie mit MTX ist auf
Medikament in seltenen Fällen abgesetzt werden.
die Leberwerte zu achten.
Absetzen von Leflunomid
Konsequente Verhütung bei Männern
und Frauen notwendig
Sofern Nebenwirkungen hartnäckig und nicht beherrschbar
sind muss Leflunomid abgesetzt werden, bzw. durch ein
anderes Basistherapeutikum ersetzt werden. Leflunomid ist
nach dem Absetzen, insbesondere nach längerer Einnahme,
sehr lange im Blut nachweisbar. Sofern eine schnelle
Beendigung der Wirkung bzw. der Nebenwirkungen notwendig ist, muss das Medikament „ausgewaschen“ werden.
Während der Einnahme von Leflunomid müssen Frauen
und Männer konsequent verhüten, da eine Schädigung
des ungeborenen Kinds nicht auszuschließen ist. Sofern
eine Schwangerschaft gewünscht ist muss Leflunomid ca.
ein halbes bis ein Jahr vorher abgesetzt werden oder mit
Colestyramin „ausgewaschen“ werden, wie oben beschrieben.
20
Sulfasalazin
Ebenfalls sehr häufig wird Sulfasalazin als Basistherapeutikum
gegeben, entweder allein oder in Kombination mit Methotrexat.
Sulfasalazin ist in der Regel ebenfalls gut verträglich. Der Beipackzettel ist, wie heutzutage üblich, erschreckend. Nebenwirkungen
sind jedoch insgesamt selten. Von den seltenen Nebenwirkungen treten am häufigsten Magen-Darm-Unverträglichkeiten auf. Auch beim Sulfasalazin sind bestimmte Blutwerte
zu kontrollieren. Auch hier ist eine regelmäßige Blutentnahme
notwendig; üblicherweise am Anfang in einem 14-tägigen
Rhythmus, später auch in längeren Zeitabständen. Das Sulfa-
Chloroquin /
Hydroxychloroquin
Das nächste Medikament in dieser Reihe wäre das Chloroquin oder Hydroxychloroquin. Diese beiden Substanzen werden
bei der Vorbeugung gegen Malaria und in der Therapie der
Malaria eingesetzt. Beide Substanzen haben in der Rheumatologie ihren Platz gefunden. Sie können das Immunsystem,
wie alle anderen Basistherapeutika, dämpfen und damit den
Entzündungsprozess beruhigen. Beide Substanzen sind gut
verträglich.
salazin hat den Vorteil, dass wir dieses Medi­ka­ment heutzu-
Während der Therapie mit Antimalaria-Mitteln sind regelmä-
tage bei einer Schwangerschaft nicht mehr unbedingt absetzen
ßige Kontrollen des Blutbildes, der Leberwerte und der Nieren­
müssen, denn es besteht wohl kaum eine Gefahr für das
funktion notwendig. Zusätzlich sind regelmäßige augenärztli-
ungeborene Kind.
che Unter­suchungen in drei- bis sechsmonatigem Abstand
erforderlich, da diese Medikamente das Sehen beeinträchtigen können. Chloroquin/Hydroxychloroquin können
selten Nebenwirkungen verursachen. Am häufigsten treten
Hautveränderungen und Magen-Darm-Störungen auf. Neuere
Untersuchungen zeigen, dass dieses Medikament sogar in
der Schwangerschaft eingesetzt werden kann.
21
Azathioprin
Vergleich zu den zuvor genannten Basistherapeutika relativ
Dieses Medikament wird ebenfalls als Basistherapeutikum
reich mit Goldsalzen als Basistherapeutikum behandelt wird,
eingesetzt, vor allem bei schweren Verläufen, wenn andere
Medikamente keine ausreichende Wirkung gezeigt haben.
hoch ist. Wenn ein Patient jedoch seit langem und erfolgbesteht keine Veranlassung, die Therapie zu ändern, sofern
die Kontrolluntersuchungen unauffällig sind.
Insofern ist Azathioprin als Reservemedikament anzusehen.
Nebenwirkungen sind relativ selten und treten vorwiegend
als Magen-Darm-Unverträglichkeiten auf. Kontrollen des
Biologicals
Blutbildes, der Leberwerte und des Nierenwertes sind auch
Unter dem Begriff „Biologicals“ werden in der Therapie
hier notwendig, anfangs sogar im wöchentlichen Rhythmus.
der rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen Medikamente
Eine Schwangerschaft bzw. eine Zeugung muss während der
zusammengefasst, die bestimmte entzündungsfördernde
Therapie vermieden werden.
Stoffe blockieren, bestimmte Zellen des Immunsystems ver-
Weitere Therapien
nichten oder deren Zusammenspiel erschweren. Ziel dabei
ist es immer den entzündlichen Prozess zu verlangsamen
oder ganz zum Stillstand zu bringen.
Andere Präparate wie z. B. Ciclosporin A und Cyclophosphamid werden nicht so häufig - jedoch bevorzugt bei
be­stimmten, eher seltenen Rheumaerkrankungen oder bei
sehr schweren Verläufen - eingesetzt.
Die früher sehr häufig verwendeten Goldsalze werden nur
noch selten eingesetzt, weil die Nebenwirkungsrate im
Zu diesen Medikamenten zählt die Gruppe der TumorNekrosefaktor-Alpha-Blocker (TNF-Blocker), IL-6-Blocker
und CD-20 Antikörper. Weitere Antikörper sind in der
Entwicklung.
Die TNF-Blocker Etanercept, Adalimumab, Certolizumab und
Golimumab werden wöchentlich, zweiwöchentlich oder alle
22
vier Wochen unter die Haut (subcutan) vom Patienten selbst
gespritzt. Der TNF-Blocker Infliximab wird als Infusion gegeben. Tocilizumab, Rituximab und Abatacept werden ebenfalls als Infusion in verschiedenen Abständen verabreicht.
Die Biologicals haben unmittelbar kaum Nebenwirkungen.
Allerdings wird die immunologische Abwehrkraft des
Patienten durch diese Medikamente herabgesetzt, so dass
im Vorfeld dieser Therapie bestimmte Impfungen (Tetanus/
Diphterie, Pneumokokken, Polio, Influenza) erfolgt sein sollten. Vorab muss eine Tuberkulose sicher ausgeschlossen
werden.
Die Biologicals bedeuten einen großen Fortschritt in der
Therapie der rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen, da
man nun Patienten erfolgreich therapieren kann, denen man
vorher nicht mehr ausreichend helfen konnte.
Die Biologicals werden erst dann eingesetzt, wenn andere
Basismedikamente, insbesondere MTX, nicht ausreichend
wirken.
Merke:
Alle Basistherapeutika haben einen verzögerten Wirkungsbeginn. Als Faustregel gilt,
dass die Wirk­­ung der Basistherapeutika,
mit einigen Abweichungen, nach ca. sechs
bis acht Wochen einsetzt. Die volle Wirkung
wird jedoch erst nach drei bis sechs
Monaten erreicht.
23
Operation und Basistherapie, wie geht das?
Die nachfolgenden Empfehlungen zum Umgang mit der
Basistherapie vor und nach einer geplanten Operation sind
als eine sogenannte Expertenempfehlung zu verstehen.
Dabei wurde sowohl die Gefahr von Wundheilungsstörungen
und Infektionen berücksichtigt als auch die Verweildauer der
Leflunomid:
4 Wochen vor OP absetzen oder vor OP auswaschen (11
Tage Colestyramin 3x8 g). Nach dem Ziehen der Fäden (z. B.
12.Tag) wieder geben.
Medikamente im Blut. Ausreichende Erfahrungen (Studien)
Azathioprin, Ciclosporin:
zu diesem Thema liegen nur für das MTX vor. Nachfolgend
Ca. 1 Woche vor OP absetzen. Spätestens 1 Woche nach
werden nur die Substanznamen, nicht die Handelsnamen
OP, also noch vor dem Zug der Fäden (z. B. 12.Tag), wieder
genannt.
geben.
Methotrexat, Hydroxychloroquin,
Sulfasalazin:
Vor/nach OP grundsätzlich nicht absetzen!
Ausnahme für MTX bei Risikopatienten mit Nierenfunktionsstörung, Zuckerkrankheit oder vielen Erkrankungen gleichzeitig. Dann MTX in der OP-Woche nicht geben.
Infliximab (TNF-alpha-Blocker):
Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 20
Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z.B.
12.Tag) wieder geben.
Etanercept (TNF-alpha-Blocker):
Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 7 Tage
vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z. B. 12.
Tag) wieder geben.
24
Adalimumab, Certolizumab, Golimumab
(TNF-alpha-Blocker):
Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 30
Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z. B.
12. Tag) wieder geben.
Abatacept, Tocilizumab:
30 Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden
(z.B. 12. Tag) wieder geben.
Rituximab:
4 Monate vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden
(z. B. 12. Tag) wieder geben.
TNF-Blocker müssen vor einer OP nur dann abgesetzt werden, wenn das Risiko für eine Infektion erhöht
ist, z. B bei großen Eingriffen (Hüfte, Bauch, Lunge
etc.), Wundinfektionen in der Vorgeschichte oder
Begleiterkrankungen, die die Infektionsgefahr erhöhen
(Zuckerkrankheit, Lungenerkrankungen, Alkoholkrankheit
etc.)
25
Bei Notfalloperationen vor und nach der OP für jeweils 24
Stunden Breitbandantibiose bei laufender Basistherapie.
Bei Cortison-Dauertherapie zur OP z. B. 100 mg Prednisolon
o. ä..
Cortison-Präparate
Dosierung und Einnahme
In der Regel entfalten Cortison-Präparate, z. B. in Tablettenform gegeben, ihre Wirkung innerhalb der ersten 12 bis 24
Stunden, spätestens jedoch innerhalb von drei Tagen. Auch
bei diesen Präparaten sind die Beipackzettel in Bezug auf
die Nebenwirkungen erschreckend. Wenn man jedoch
Cortison in der niedrigsten möglichen Dosierung gibt, bei
Als nächste Medikamentengruppe in der Therapie der entzünd-
der es noch ausreichend Wirkung hat und gleichzeitig auf
lich-rheumatischen Erkrankungen sind die Cortison-Präpa-
bestimmte mögliche Nebenwirkungen achtet, kann man
rate zu nennen. Bestimmte Formen von Cortison werden als
auch diese Medikamente über längere Zeiträume geben,
körpereigene Botenstoffe, z. B. in der Nebenniere, gebildet.
ohne sämtliche Nebenwirkungen befürchten zu müssen. Wir
Von außen zugeführtes Cortison ist nur dann problematisch,
wissen mittlerweile, dass auch niedrigste Dosierungen von
wenn es über längere Zeiträume in höheren Dosierungen
manchmal nur einem Milligramm täglich noch ausreichend
eingenommen wird. Es kommt also, wie bei jedem anderen
entzündungshemmend und sogar gelenkerhaltend wirken
Medikament, auf die Dosis und die Länge des Einnahme-
können.
zeitraumes an. Cortison hemmt bestimmte Entzündungs-
Jede rheumatologisch geschulte Ärztin bzw. Arzt wird ver-
vorgänge relativ schnell und effektiv. Es sollte immer dann
gegeben werden, wenn eine rasche Entzündungsunterdrückung gewünscht ist.
suchen, langfristig ohne Cortison auszukommen. In manchen
Fällen lässt sich aber eine ergänzende Cortisongabe nicht
vermeiden. Es sollte dann darauf geachtet werden, dass
die Dosis so niedrig wie möglich gewählt wird. Bestimmte
Cortison-Präparate werden direkt in ein entzündetes Gelenk
26
gespritzt. Diese Form der Cortisongabe wirkt sehr schnell
Nebenwirkungen des Cortisons treten nur sehr selten auf
und effektiv. Das Risiko der möglichen Nebenwirkungen ist
bei niedrig dosierter Therapie.
relativ gering.
Problem Osteoporose
Bei jeder länger andauernden Einnahme von CortisonPräparaten besteht das Risiko, dass eine Osteoporose
auftreten kann. Eine Osteoporose ist gekennzeichnet
durch eine Veränderung im Aufbau des Knochens und
eine Kalksalzminderung. Beides führt zu einer vermehrten
Knochenbrüchigkeit. Gerade bei älteren Patienten führen
Knochenbrüche häufig zu weiteren Problemen wie z. B.
zeitweiliger Einschränkung der Selbstversorgungsfähigkeit
und vor allem zu noch mehr Schmerzen. Es ist deshalb
wichtig, dass jeder Patient, der Cortison-Präparate bekommt, sich kalziumreich ernährt. Viel Kalzium ist z. B. in
Nichtsteroidale
Antirheumatika
Als nächste Gruppe der in der Rheumatherapie vielfach verwendeten Medikamente sind die so genannten
Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu nennen. Dies
sind Medikamente, die von ihrer chemischen Struktur her
nichts mit Cortison zu tun haben. Als häufigste verwendete
Wirkstoffe sind Ibuprofen und Diclofenac zu nennen. Diese
Medikamente wirken in erster Linie schmerzlindernd und
entzündungshemmend. Insgesamt werden jedoch nur die
Symptome zeitlich be­grenzt auf die Wirkdauer gelindert.
allen Milchprodukten enthalten. Noch wichtiger scheint
Ähnlich zu bewerten sind die COX-2-Hemmer, die auf-
die zusätzliche Einnahme von Vitamin D3 in ausreichen-
grund ihrer chemischen Struktur im Gegensatz zu allen
der Menge zu sein (ca. 1000 IE / Tag). Ansonsten ist
anderen Nichtsteroidalen Antirheumatika nur selten Magen-
Bewegung und muskuläres Training zur Vorbeugung
probleme verursachen. Allerdings ist auch hier auf mögliche
einer Osteoporose wichtig. Alle anderen denkbaren
Nebenwirkungen im Bereich der Leber oder der Nieren
27
28
zu achten. COX-2-Hemmer sollten insbesondere bei den
und eine Reihe anderer mehr oder weniger gut untersuch-
Patienten eingesetzt werden, die bekanntermaßen unter
ter Präparate. Die Wirkung dieser Medikamente ist jedoch
Magenproblemen leiden und die vielleicht gleichzeitig auch
begrenzt. Einsetzbar sind diese Prä­parate immer nur als
Cortison benötigen. Patienten mit Herz-Kreislauferkrankun-
zusätzliche Maßnahme zu einer bestehenden Therapie mit
gen sollten NSAR einschließlich COX-2-Hemmer nur nach
den weiter oben genannten Medikamenten. In Einzelfällen
sorgfältigem Abwägen von Nutzen und Risiko bekommen.
können sie bei leichteren Verläufen auch allein eingesetzt
Cortison allein verursacht keine Magenprobleme, herkömmliche Nicht­steroi­dale Antirheumatika tun dieses in einem
werden.
häufig Magenprobleme auf, bis hin zu blutenden Magen-
Radio- und
Chemosynoviorthese
geschwüren.
Als ergänzende Maßnahme zu einer bestehenden medika-
relativ hohen Prozentsatz. Bei der Kombination von Cortison
und Nichtsteroidalen Antirheumatika treten jedoch sehr
Pflanzliche Medikamente
mentösen Therapie muss die Radiosynoviorthese bzw. Chemosynoviorthese erwähnt werden. Bei dieser Therapieform wird
zur Unterdrückung der Entzündung einzelner Gelenke nach
Viele pflanzliche Medikamente werden zur Behandlung
bestimmten Voruntersuchungen eine radioaktive oder chemi-
entzündlich-rheumatischer Erkrankungen angeboten, mit
sche Substanz direkt in das Gelenk injiziert.
entweder schmerzlindernden oder entzündungshemmenden
Eigenschaften. Einige sind Auszüge aus seit langem bekannten antirheumatisch wirkenden heimischen Pflanzen.
Infrage kommen Brennnessel- und Teufelskrallenextrakte
Beide Wirkstoffgruppen führen am Ort der Entzündung zu
einer Zerstörung der Gelenkinnenhaut. Wenn dieses Ziel
erreicht ist, kommt es somit zu keiner weiteren Schwellung
des so behandelten Gelenkes. Diese Maßnahme wird immer
29
dann eingeleitet, wenn trotz einer ausreichenden medikamentösen Therapie einzelne Gelenke weiterhin entzündlich
Physikalische Therapie
mit Schwellung und Schmerzen reagieren.
Neben den bisher aufgeführten Maßnahmen gegen entzünd-
Beide Methoden, Chemosynoviorthese und Radiosynovior-
lich-rheumatische Erkrankungen spielt die physikalische
these stehen nur in spezialisierten Einrichtungen zur Verfü-
Therapie eine nicht zu unterschätzende Rolle. Unter dem
gung. Sie werden nicht nur im Krankenhaus durchgeführt,
Begriff der physikalischen Therapie wird eine große Anzahl
sondern sind auch ambulant möglich. Häufig reicht eine ein-
verschiedener Therapieformen zusammengefasst. Unter
zelne Behandlung auf Dauer nicht aus, sodass sie bis zum
anderem zählen dazu sämtliche Formen der Elektrotherapie,
Erfolg wiederholt werden muss. Eine derartige Behandlung
die hauptsächlich zur Schmerzlinderung und Muskelent-
wird nach einer medikamentösen Therapie und intraartiku-
spannung eingesetzt werden. Eine wichtige Form der Elektro-
lärer Cortisongabe und manchmal nach einer vorausgegan-
therapie zur Linderung von Gelenkschmerzen und zum
genen operativen Entfernung der Gelenkinnenhaut durchge-
Abschwellen ist die Iontophorese. Dabei wird mittels einer
führt.
bestimmten Form des elektrischen Stroms ein schmerzlin-
Insbesondere die Radiosynoviorthese ist gut verträglich und
hat so gut wie keine Nebenwirkungen. Wann die Notwendigkeit zu einer solchen Maßnahme besteht, entscheidet die
Rheumatologin / der Rheumatologe mit der Patientin / dem
Patienten.
derndes und entzündungshemmendes Medikament in das
Gelenk gebracht. Besonders wichtig in der rheumatologischen Anwendung der physikalischen Therapie ist die
Thermotherapie, d. h. die Anwendung von Wärme oder
Kälte. Als grundsätzliche Regel gilt, dass entzündete Gelenke
gekühlt werden. Ein Gelenk ist entzündet, wenn es Schmerzen
bereitet, geschwollen und zusätzlich gerötet und überwärmt
ist. Quarkpackungen sind ein beliebtes altes Hausmittel zur
Kühlung chronisch entzündeter Gelenke.
30
Sehr erfolgreich wird die Krankengymnastik in der Therapie
rastet der rostet! Insofern ist Sport für Rheumatiker eine
entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eingesetzt. Der
gute Sache. Heute ist die Bandbreite der möglichen
wichtigste Gesichtspunkt ist dabei, dass der Patient seine
Sportarten sehr groß. Grundsätzlich sollten Rheumatiker alle
verbliebene Beweglichkeit erhält oder sogar noch verbes-
Sportarten mit hohen Gelenkbelastungen und einem hohen
sert. Darüber hinaus werden in der Krankengymnastik auch
Verletzungsrisiko meiden. Dazu gehören vor allem kampf-
schmerzlindernde Techniken eingesetzt. Die Krankengym-
betonte Ballsportarten, wie Fußball oder Handball. Hier sind
nastik, auch Physiotherapie genannt, beschäftigt sich
die Start/Stop-Belastungen der Gewicht tragenden Gelenke
hauptsächlich mit den großen Körpergelenken und mit der
teilweise extrem hoch. Schwimmen dagegen ist ideal durch
Wirbelsäule. Die Ergotherapie hingegen beschäftigt sich
Bewegung aller Gelenke unter Ausnutzung der Auftriebskraft
hauptsächlich mit den kleineren Gelenken insbesondere der
des Wassers. Die folgende Tabelle soll nur einen groben
Hände und deren Funktion. Sie ist somit unverzichtbarer
Überblick bieten. Im Einzelfall sollten die Patienten mit ihrem
Bestandteil einer umfassenden rheumatologischen Therapie.
Rheumatologen besprechen, welche Sportart geeignet bzw.
Im Rahmen der Ergotherapie wird unter anderem auch eine
ungeeignet ist. Natürlich kommt es auch immer darauf an,
Beratung bezüglich eines gelenkschonenden Verhaltens
wie intensiv der Sport betrieben wird. Das Alter und der
im Alltag durchgeführt sowie eine Schienenversorgung der
Trainingszustand sollte bei der Auswahl der Sportart eben-
Hände, wenn diese zur Erhaltung oder Verbesserung der
falls berücksichtigt werden. Grundsätzlich gilt: Jeder Sport
Funktion notwendig ist.
(im vernünftigen Maß betrieben) ist besser als gar kein Sport.
Sport
Merke:
Patienten mit einer rheumatisch-entzündlichen Erkrankung
sollten sich viel bewegen. Es gilt der Grundsatz: Wer
Bewegung ist auch für Rheumatiker wichtig:
Denn wer rastet, der rostet!
31
Sportarten
geeignet
bedingt geeignet
ungeeignet
Schwimmen
Walking
Fußball
Radfahren
Jogging
Handball
Gymnastik
Krafttraining
Tennis
Fitnesstraining
Squash
Rudern
Badminton
Siklanglauf
Skifahren
Snowboarding
Leichtathletik
Kampfsport
32
33
Ernährung
Vielfach wird die Frage gestellt, ob über eine Veränderung
der Ernährung eine entzündlich-rheumatische Erkrankung
positiv zu beeinflussen ist. Im Gegensatz zu der weit verbreiteten Auffassung, dass die Ernährung eine entscheidende
Rolle bei der Vorbeugung oder der Therapie rheumatischer
Erkrankungen spielt, gibt es dafür bis heute keinen wissenschaftlich abgesicherten Beweis. Den Einfluss der Ernährung
auf rheumatische Erkrankungen zeigt die Tat­sache, dass
durch eine Fastenkur die Beschwerden deutlich gebessert
werden können, nach Beendigung dieser Kur jedoch unvermindert wieder auftreten.
Dennoch gibt es einige Tipps, durch die auf der Grundlage
von Erfahrung eine entzündlich-rheumatische Erkrankung
positiv beeinflusst werden kann. Zunächst einmal sollten die
Patienten pflanzliche Lebensmittel bevorzugen. Die Nahrung
sollte reich an Vitamin C sein, also aus viel Obst, Gemüse
und Salat bestehen. Um den Selenbedarf zu decken, sollten
reichlich Getreideprodukte und öfter Hülsenfrüchte verzehrt
werden. Fleisch bzw. Fleischwaren, wie Wurst und Aufschnitt,
34
sollte man so wenig wie möglich zu sich nehmen. lnsgesamt
len wird, wegen der darin enthaltenen Omega-3-Fett­säuren.
gilt, dass nach Möglichkeit die Nahrung wenig tierisches
Nahrungsergänzungsstoffe, wie z. B. Vitamin- und Mineral-
Eiweiß enthalten sollte. Eine Ausnahme ist der Verzehr von
stoffpräparate sowie Fischölkapseln, können nach ärztlicher
Seefisch, der im Allgemeinen zweimal pro Woche empfoh-
Absprache zusätzlich eingenommen werden.
Was sollten Rheumatiker bei der Ernährung beachten?
bevorzugen
➧
warum?
meiden
➧
warum?
pflanzliche Lebensmittel
wie Gemüse, Obst
➧
Vitamin C
Fleisch
➧
entzündungsfördernd
Getreide
Hülsenfrüchte
➧
Selenhaltig
Rauchen
➧
Gelenkschäden
Seefisch
z. B. Kabeljau
➧
Omega-3Fettsäuren
Alkohol
➧
entzündungsfördernd
Operationen
eine Gelenkzerstörung trotz aller Bemühungen eingetreten
Wenn eine medikamentöse Therapie evtl. ergänzt um eine
operative Maßnahmen können Gelenke von entzündetem
Radio- bzw. Chemosynoviorthese und physikalische Maß-
Gewebe befreit werden, Gelenkfehlstellungen können besei-
nahmen zu keiner ausreichenden Besserung führt bzw.
tigt oder zerstörte Gelenke durch sogenannte Endoprothesen
ist, kommen auch operative Maßnahmen in Frage. Durch
ersetzt werden. Dieses kommt insbesondere in Frage für
35
Hüft-, Knie-, Schulter- und kleine Fingergelenke. Wenn
derartige Maßnahmen nicht mehr möglich sind, kommt
eine Versteifung der betroffenen Gelenke in Frage, um eine
Schmerzlinderung bzw. -befreiung zu erreichen.
Patientenschulungen
Patienten mit einer rheumatisch-entzündlichen
Erkrankung sollten mindestens einmal an einer Patientenschulungsmaßnahme für ihre jeweilige Erkrankung teilgenommen haben. Diese Maßnahmen werden von vielen
niedergelassenen Rheumatologen und von spezialisierten
Rehabilitationskliniken angeboten. Sinn und Zweck einer
solchen Schulung ist es, die Patienten über ihre Erkrankung
zu informieren, insbesondere über die Ursachen und die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten. Darüber hinaus steht der
Erfahrungsaustausch im Vordergrund. Informierte Patienten
fühlen sich sicherer im Umgang mit ihrer Erkrankung und
verstehen die ärztlichen Maßnahmen besser. Organisiert
werden die Patienten-Schulungen von der Rheuma-Liga
(Siehe : „Wichtige Adressen“, Seite 39).
36
Rehabilitation
ge die Krankenkasse. Der Antrag muss immer zusammen mit
Rehabilitation heißt „Wiederherstellung“. Damit ist in
oder der/dem Betriebsärztin/Betriebsarzt gestellt werden.
der Medizin die Wiederherstellung oder Erhaltung eines
Eine Rehabilitationsmaßnahme ist bei einer rheumatisch-ent-
bestimmten Gesundheits- und/oder Funktionszustandes
zündlichen Erkrankung in den meisten Fällen sinnvoll.
der/dem Rheumatologin/en, der/dem Hausärztin/Hausarzt
gemeint. Eine Rehabilitationsmaßnahme hat als Ziel die
Wiederherstellung oder Erhaltung der Leistungsfähigkeit
im Erwerbsleben oder, wenn der/die Patient/in nicht mehr
berufstätig ist, die Erhaltung oder Wiederherstellung der
Fähigkeit ein selbstbestimmtes Leben zu führen. Dazu sind
sowohl medizinische, psychologische, pädagogische und
sozial beratende Maßnahmen notwendig. Neben der gesamten physikalischen Medizin (Balneo-, Thermo-, Elektro-,
Physio-, Sport-und Ergotherapie, Massagen) kommen
Sonstiges nicht zu vergessen
Hilfsmittel, wie z. B. Gelenkschienen, Manschetten oder
Bandagen können verordnet werden. Ansonsten gibt es viele
Hilfsmittel, die das tägliche Leben des Rheumatikers erleichtern können.
Schulungen zum Einsatz, z. B. um die Motivation zu steigern
Psychologische Beratung bzw. Unterstützung ist für viele
oder gesundheitsschädliche Verhaltensweisen zu ändern.
Patienten zur Krankheits- und Schmerzbewältigung sinnvoll.
Bei berufstätigen kann eine Arbeitserprobung oder ein
Bei Berufstätigen kann es sinnvoll sein den Arbeitsplatz an
Arbeitstraining während einer Rehabilitation sinnvoll sein.
die Einschränkungen durch die Erkrankung anzupassen um
Kostenträger für eine solche Maßnahme ist für berufstätige der Rentenversicherungsträger (Deutsche
die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Hier hilft in der Regel der
Rentenversicherungsträger.
Rentenversicherung Bund, früher BfA, oder lokale
Häufig ist eine Einordnung nach dem Grad der
Rentenversicherungsträger, früher LVA), für nicht berufstäti-
Behinderung durch das zuständige Landesamt wichtig,
37
z. B. im Hinblick auf einen erweiterten Kündigungsschutz
bei Erwerbstätigen oder um finanzielle Nachteile durch
die Erkrankung steuerlich auszugleichen oder gar das
Renteneintrittsalter zu senken.
Schlusswort
Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung wirkt sich in fast
allen Fällen lebensverändernd aus. Ihr Arzt kann immer nur
Ratgeber sein. Im Idealfall versorgt er Sie mit allen notwendigen Informationen, damit Sie selbstständig die richtigen
Entscheidungen treffen können. Sie selbst müssen aktiv
werden. Sie müssen sich selbst über Ihre Erkrankung infor-
Erkrankung ist nicht immer einfach. Aber es besteht die
mieren, um auf diese Weise gewissermaßen in Partnerschaft
Möglichkeit, es durch eine angemessene Therapie lebens-
mit dem Rheumatologen zum Experten zu werden. Nur wenn
wert zu gestalten. Wichtig ist eine frühe Diagnostik und ein
Sie Ihre Erkrankung verstanden und akzeptiert haben, ist eine
frühes Einsetzen der Therapie, um den Verlauf günstig zu
optimale Behandlung möglich. Obwohl bisher keine Heilung
gestalten. Nutzen Sie alle Ihnen zur Verfügung stehenden
entzündlich-rheumatischer Erkrankungen möglich ist, so
Informationsquellen und sprechen Sie mit Ihrer Ärztin / Ihrem
steht doch eine große Zahl therapeutischer Möglichkeiten
Arzt darüber. Nur durch Information bekommen Sie die nöti-
zur Verfügung, wie Sie beim Lesen dieser Information erfah-
ge Sicherheit im Umgang mit der Erkrankung. Diese Infor-
ren haben. Das Leben mit einer entzündlich-rheumatischen
mationsschrift kann nur ein Anfang sein.
38
Lesenswerte Bücher für Patienten zum Thema Rheuma
Chronische Polyarthritis: Diagnose, Verlauf, Therapien
Abwechslungsreiche Diät für Rheumatiker
Dr. med. Wolfgang Brückle
Helga Strube, Dr. med. Detlef Becker-Capeller
Urania Verlag ISBN 3-332-01183-9
TRIAS Verlag ISBN 3-89373-425-2
„Rheuma“ – ein Patientenlehrbuch
Keine Angst vor Osteoporose
Dr. med. Wolfgang Miehle
Prof. Dr. med. R. Bartl
Rheumamed-Verlag ISBN 3-9806607-0-2
Südwest Verlag ISBN 353-517-06223-5
Ist das Rheuma, was ich habe? Antworten auf
„Küchen in Bewegung“ - Kochen auch mit Rheuma
Patientenfragen
- pfiffige Rezepte und unschlagbare Küchenhelfer.
Dr. med. Wolfgang Brückle
Bärbel Mattka, Dr. med Konstanze Richter
Urania Verlag ISBN 3-332-01013-1
B3 Verlag, ISBN 978-3-938783-54-2
Angst vor Cortison? Informationen und Ratschläge
Prof. Dr. med. Hans Kaiser
TRIAS Verlag ISBN 3-89373-733-1
39
Wichtige Adressen für Patienten zum Thema Rheuma:
Selbsthilfe-Organisationen
Internet-Adressen
Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V.
www.rheuma-liga.de
www.rheumanet.org
Maximilianstr. 14, 53111 Bonn, Tel.: 02 28/76 60 60
Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V.
www.dgrh.de
www.rheuma-online.de
Metzgergasse 16, 97421 Schweinfurt, Tel.: 0 97 21/2 20 33
Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e.V.
www.medizinfo.de/rheuma/
Döppersberg 20, 42103 Wuppertal, Tel.: 02 02/4 96 87 97
Stichwortverzeichnis medizinischer Fachausdrücke
Antikörper
Arthritis
Ein vom Immunsystem produziertes Eiweiß, welches gegen
Entzündliche Erkrankung eines oder mehrere Gelenke.
andere Eiweiße gerichtet ist, wie z. B. Zelloberflächen.
Antirheumatika
Allgemeine Bezeichnung von Medikamenten bei
Gelenkbeschwerden.
Arthrose
Eine Erkrankung durch den Verschleiß der Gelenke.
40
Autoimmunkrankheit
eine chronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis ange-
Führt zu einer Fehlsteuerung des Abwehrsystems, wodurch
zeigt.
körpereigene Gewebe plötzlich als fremd erkannt und
bekämpft werden.
Chronisch
Langsam sich entwickelnd, schleichend, von langer Dauer.
Basistherapeutika
Computertomographie (CT)
Sog. langsam wirkende Antirheumatika (LWAR) oder
ein spezielles Untersuchungsverfahren unter Anwendung
DMARDs (diseasemodifying antirheumatic drugs) wie z. B.
von Röntgenstrahlen, das u. a. helfen kann, Veränderungen
Methotrexat, Sulfasalazin, Azathioprin, Gold, Ciclosporin
im Knochen genauer darzustellen.
und Hydroxychloroquin. Sie werden besonders deshalb eingesetzt, weil sie das Fortschreiten der Erkrankung und die
Zerstörung der Gelenke deutlich verlangsamen können.
Ein Eiweiß, das in der Leber produziert wird und bei Entzündungen und Gewebsschädigungen erhöht ist. Es reagiert schneller als die BSG und fällt schneller wieder ab.
Biologicals
Medikamente zur Therapie rheumatisch-entzündlicher
Erkrankungen, die in der Regel nach den sogenannten konventionellen Basistherapeutika wie MTX oder Leflunomid eingesetzt werden.
CRP (C-reaktives Protein)
Degenerative Gelenkerkrankung
Bezeichnet in der Fachsprache Arthrose, womit man dann
Verschleiß, Abbau und Abnutzung des Gelenkknorpels
meint.
BSG (Blutkörperchen-Senkungs-Geschwindigkeit)
Diagnose
Grober „Suchtest“ auf Entzündungszeichen.
Benennung des Krankheitsbildes, in der Praxis die Summe
CCP-Antikörper
der Erkenntnisse, auf denen das ärztliche Handeln beruht.
Durch den Nachweis im Blut wird sehr genau und frühzeitig
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Endoprothesen
Kernspintomographie (MRT)
Künstliche Gelenke, die in den Körper an die Stellen von
Spezielle Untersuchungstechnik, um Weichteile wie die Gelenk-
geschädigten/zerstörten Gelenken eingesetzt werden.
innenhaut darzustellen. Durch dieses Verfahren ist es möglich,
Fibromyalgie
Gelenkentzündungen frühzeitig nachzuweisen, bevor schwere
Gehört zum Formenkreis der rheumatischen, nicht entzünd-
Zerstörungen an Knorpel und Knochen eingetreten sind.
lichen Erkrankungen, jedoch nicht gelenkbezogen, sondern
Kollagenosen
die sog. „Weichteile“ = Weichteilrheuma.
Folsäure
Eine dem Vitamin-B-Komplex zugehörige Substanz. Ein
essentieller Nahrungsbestandteil, enthalten in grünen
Pflanzenblättern, Leber, Hefe, Kuh- und Muttermilch.
Gene
Sog. Erbfaktoren, Träger der Erbinformationen.
Immunsystem
(Abwehrsystem), das die Immunreaktion bewirkt.
Kalzium
Ein für den Menschen lebenswichtiges Element z. B. für den
Kalziumstoffwechsel.
Oberbegriff, z. T. durch Autoimmunprozesse verursachte
Krankheiten mit Bindegewebsveränderungen.
Kombinationstherapie
Die Behandlung mit verschiedenen Substanzen, die sich in
der Wirkung ergänzen.
Lymphozyten
Spezielle Abwehrzellen, die bei einer rheumatischen Arthritis
in die Gelenke wandern. Dort setzen sie Stoffe frei, die
zur Entzündung führen und die außer Kontrolle geratene
Abwehrreaktion aufrechterhalten.
Monotherapie
Die Behandlung mit nur einer Substanz.
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Morbus (M.) Bechterew
Rheumafaktoren
Ein Krankheitstyp, benannt nach dem Neurologen Bechterew.
Sie stehen für den Nachweis bestimmter Abwehreiweiße
Ein Arthritis-Typ, der bevorzugt die Wirbelsäule und die gro-
(sog. Antikörper) des Organismus, die bei einem hohen Anteil
ßen Gliedmaßengelenke befällt.
der Patienten mit rheumatoider Arthritis zu finden sind.
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)
Kortisonfreie Medikamente (Wirkstoffe wie Ibuprofen oder
Schmerzhafte, meist chronische, entzündliche Erkrankung
Diclofenac), die Schmerzen lindern (z. T. auch die Entzündung
der Gelenke (manchmal auch der inneren Organe).
am Ort), aber keinen Einfluss auf den entzündlich-immunologischen Prozess und das Fortschreiten der Krankheit haben.
Schub
Akuter Krankheitsprozess, der zu einer dauerhaften
Osteoporose
Veränderung führen kann.
Veränderung des Knochenaufbaus und Kalksalzminderung
Syndrom
mit Zunahme der Knochenbrüchigkeit.
Krankheitsbild mit immer gleichen Krankheitszeichen auftretend.
Polyarthritis
Sonographie (Ultraschalluntersuchung)
Andere Bezeichnung für rheumatoide Arthritis.
Ermöglicht eine gute Darstellung der Weichteile, vermehrter
Prognose
Flüssigkeit in den Gelenken und einer Verdickung wie z. B. der
Auf ärztliche Erfahrung und wissenschaftliche Kriterien
Gelenkschleimhaut.
basierende Vorhersage über den Verlauf und Ausgang einer
Spondylarthrose
Erkrankung.
Chronisch-degenerative, deformierende Wirbelsäulenkrankheit.
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Systemischer Lupus erythematodes
Symptom
Eine chronische Erkrankung, bei der neben Gelenken
In der Medizin Krankheitszeichen.
und Haut oft auch innere Organe (z. B. Niere) befallen.
TNF-Blocker
Sklerodermie
Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha Blocker. Durch diese
Autoimmunkrankheit mit bevorzugtem Befall von Haut
Medikamenten-Gruppe wird der genannte Stoff blockiert,
und Gelenken, aber auch der inneren Organe.
der unter anderem bei der Entstehung der Entzündung bei
Rheuma eine Rolle spielt.
Notizen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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