Spezielle diagnostische Techniken 2

2 Spezielle diagnostische Techniken
2.1 Intraartikuläre Injektionen und Punktionen
z
2.1 Intraartikuläre Injektionen und Punktionen *
z Indikation
z Intraartikuläre Injektionen und Punktionen erfordern eine sorgfältige Indikation.
z Der Patient muss vor dem Eingriff über das Behandlungsverfahren und seine
Risiken aufgeklärt sein.
Kommentar
Intraartikuläre Injektionen und Punktionen setzen eine sorgfältige Indikation
voraus, wobei die Wahl des Medikaments und die Wahl der Darreichungsform
der Aufklärung und Einwilligung des Patienten bedürfen. Die Behandlung
durch parenterale Verabreichung eines Medikamentes erfordert die Aufklärung
über Möglichkeiten und Grenzen weniger eingreifender Therapieverfahren
(siehe auch Urteil des OLG Frankfurt vom 12. 1. 1983 – 9 U 10/82).
z Kontraindikationen
z Für intraartikuläre Injektionen stellen Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle eine Kontraindikation
dar.
z Punktionen (z. B. Entleerung eines Pyarthros) können dagegen trotz der
oben genannten Befunde unerlässlich sein. Die Punktionsstelle soll dann
(möglichst) außerhalb der Hautveränderungen liegen.
Kommentar
Im Gegensatz zu Gelenkpunktionen, die häufig dringende Behandlungsmaßnahmen darstellen, gehören intraartikuläre Injektionen fast immer zu den
mehr oder weniger aufschiebbaren Behandlungsverfahren. Darum kann bei Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Injektionsstelle eine Indikation für eine intraartikuläre Injektion nicht begründet
werden.
* Bei dem nachstehenden Text handelt es sich um den unveränderten Abdruck (mit
Einverständnis der Autoren) der Arbeit Bernau A, Heeg P, Rompe G, Rudolph H
[8]
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2 Spezielle diagnostische Techniken
z Behandlungsraum
z Räume und Einrichtungen bedürfen regelmäßiger Reinigung und Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen sowie zusätzlicher Desinfektion nach Kontamination mit erregerhaltigem Material.
z Die Anzahl der Personen in diesem Behandlungsraum ist (für den Zeitraum
der Injektion/Punktion) auf das Notwendige zu beschränken.
Kommentar
Es genügen allgemeine hygienische Anforderungen an Behandlungsräume als
Voraussetzung für aseptisches Arbeiten bei intraartikulären Injektionen und
Punktionen.
Es ist also nicht erforderlich, dass die Wände des Raumes gekachelt sind.
Auch Vorhänge an den Fenstern und ein Abfluss im Fußboden entsprechen
den Voraussetzungen bei regelmäßiger Reinigung und bei Desinfektion der
patientennahen Gegenstände und Flächen, am besten mit einem Desinfektionsreiniger.
Nach Kontamination mit erregerhaltigem Material (z. B. anlässlich einer
Punktion) ist unverzüglich die Desinfektion der Raumteile und Einrichtungsgegenstände vorzunehmen, die kontaminiert worden sind. Dies hat auch bei
„Verdacht“ auf Kontamination zu geschehen. Das Risiko einer Kontamination
mit unerwartet nachgewiesenen Erregern wird durch tägliche Reinigung und
die regelmäßige Desinfektion der patientennahen Gegenstände und Flächen
minimiert.
Zur Erleichterung der Desinfektion und Verhinderung von weitergehender
Kontamination wird empfohlen, bereits bei Verdacht auf Gelenkinfektion eine
sterile wasserundurchlässige Einmalunterlage zu verwenden, wodurch auch die
Entsorgung erheblich vereinfacht wird.
Die vom Behandlungspersonal ausgehende Keimstreuung aus den oberen
Luftwegen ist am geringsten, wenn nicht gesprochen wird. Deshalb sind Gespräche vor dem Öffnen von Ampullen/Sterilverpackungen bis zur Injektion/
Punktion auf das Notwendigste zu beschränken.
Bei Infektionen der Atemwege und regelmäßig bei Gelenkpunktion mit
Spritzenwechsel (Dekonnektion) sind Einmalgesichtsmasken zu verwenden,
die eine Filterwirkung von mindestens 99% aufweisen.
z Vorbereitung des Patienten
z Das Injektionsfeld ist so weit freizulegen, dass seine Kontamination durch
Kleidungsstücke zuverlässig vermieden und der Arzt nicht behindert wird.
z Die Injektionsstelle und ihre Umgebung sind zu desinfizieren, nötigenfalls
vorher zu reinigen. Dabei sind Hautdesinfektionspräparate zu verwenden,
deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist. Störende Behaarung ist
vor der Injektion/Punktion mit der Schere zu kürzen.
2.1 Intraartikuläre Injektionen und Punktionen
z
z Desinfektion erfolgt im Sprüh- oder Wischverfahren. Die satte Benetzung
der Haut ist erforderlich.
Eine Einwirkzeit von einer Minute darf nicht unterschritten werden (sofern
nicht vom Hersteller eine längere Einwirkzeit vorgeschrieben ist).
Bei Wischdesinfektion sind Materialien zu verwenden, die den Anforderungen an steriles Vorgehen genügen.
Kommentar
Eine Behaarung ist praktisch nie so dicht, dass sie die Benetzung der Injektions- bzw. Punktionsstelle durch das Desinfektionsmittel behindert, sofern das
Desinfektionsmittel nicht nur aus einer Richtung, sondern von allen Seiten herangebracht wird. Gefordert wird eine satte Benetzung. Die Benutzung gefärbter Desinfektionsmittel erleichtert das Erkennen des desinfizierten Bereiches.
Empfohlen werden Hautdesinfektionsmittel, deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist (z. B. durch Zerfikat der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie).
Das Rasieren der Haare im Injektions- oder Punktionsbereich wird für
nicht sinnvoll erachtet, weil es dabei zu Hautverletzungen kommen kann, die
eine Infektion begünstigen. Empfohlen wird deshalb bei störender Behaarung
das Kürzen der Haare mit einer Schere und anschließendes Entfernen (z. B.
mit einem feuchten Tupfer oder einem Pflaster).
z Arzt und Assistenzpersonal
z Von der Kleidung, insbesondere von den Ärmeln, darf keine Infektionsgefahr ausgehen.
z Nach vorausgehender hygienischer Händedesinfektion sind sterile Handschuhe anzulegen.
z Gespräche sind auf das Notwendige zu beschränken. Bei Gelenkpunktion
mit Spritzenwechsel (Dekonnektion) ist stets eine Gesichtsmaske zu verwenden.
Kommentar
Es soll Kleidung getragen werden, „von der keine Infektionsgefahr ausgeht“.
Eine Gefährdung ist vor allem bei Schutzkleidung gegeben, die (z. B. durch
weite Ärmel) mit dem Patienten in Kontakt kommen kann. Es ist zu empfehlen, solche Kittel vor einer Injektion oder Punktion abzulegen und statt dessen
bei Kontaminationsgefährdung des Arztes (z. B. im Rahmen einer Punktion)
zweckmäßige Schutzkleidung (Schürze) anzulegen. Die bei Gelenkpunktion
obligat zu verwendenden sterilen Handschuhe schützen gleichzeitig den Arzt
vor Kontamination. Auch die in der Handhabung weniger befriedigenden Folienhandschuhe entsprechen den hygienischen Anforderungen.
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z Vorbereitung der Injektion
z Es sind sterile Einmalkanülen und sterile Einmalspritzen zu verwenden.
z Die steril verpackten Instrumente ebenso wie Ampullen u. ä. dürfen erst unmittelbar vor der Injektion geöffnet werden.
Kommentar
Die Verwendung von sterilen Einmalkanülen und sterilen Einmalspritzen wird
gefordert, auch wenn diese nicht gesondert abrechnungsfähig sind. Es ist darauf zu achten, dass diese – ebenso wie die anderen verwendeten Materialien,
das gilt insbesondere auch für die Tupfer bei Wischdesinfektionen – einem
dem Stande der Technik entsprechenden, regelmäßig überprüften Sterilisationsprozess unterworfen wurden. Der Nachweis der Keimfreiheit unmittelbar
vor Verwendung der Materialien lässt sich nicht fordern.
Eine erneute Kontamination muss verhindert werden. Deshalb soll die Öffnung der Ampullen und der steril verpackten Instrumente unmittelbar vor der
Injektion erfolgen (siehe auch Urteil des BGH vom 3. 11. 1981; VI ZR 119/80).
Eine Stichinzision vor intraartikulären Injektionen ist abzulehnen. Bei
Punktionen wäre nur dann ein Vorteil der Stichinzision zu erwarten, wenn die
so gesetzte Hautwunde schneller heilen würde als der Stichkanal.
Auch bei Verwendung kleinster Injektionsnadeln sind Entstehung und Verlagerung von Hautstanzzylindern nach neueren Untersuchungen praktisch
nicht vermeidbar.
Die Deponierung des Hautstanzzylinders in das Subkutangewebe wurde
kontrovers beurteilt. Dadurch kann die Verlagerung von Gewebspartikeln in
das Gelenk nicht sicher verhütet werden; verschiedentlich wurden auch Unverträglichkeitserscheinungen beobachtet.
z Nach der Injektion
z Die Injektions- bzw. Punktionsstelle ist mit Wundschnellverband abzudecken.
z Bei vermehrten Beschwerden im behandelten Gelenk soll unverzüglich der
Behandler oder, bei dessen Unerreichbarkeit, ein anderer Arzt aufgesucht
werden.
z Anfallendes Material ist nach der Punktion so zu entsorgen, dass davon keine Infektionsgefahr ausgeht.
Kommentar
Wesentliche Funktion des Wundschnellverbandes ist es, die Kleidung vor Verunreinigung zu schützen.
Nach der intraartikulären Injektion oder Punktion soll der behandelnde
Arzt dem Patienten mitteilen, wie dieser den Behandler bei eventuellen Kom-
2.1 Intraartikuläre Injektionen und Punktionen
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plikationen (vor allem an Wochenenden) erreichen kann, oder an wen er sich
bei dessen Verhinderung wenden soll. Denn die frühestmögliche Erfassung einer Komplikation nach intraartikulärer Injektion oder Punktion ist für Behandlung und Behandlungsergebnis der Komplikation entscheidend.
Die Empfehlungen wurden erarbeitet im Auftrag der Deutschen Gesellschaft
für Orthopädie und Traumatologie zusammen mit der Deutschen Gesellschaft
für Rheumatologie und dem Berufsverband der Ärzte für Orthopädie sowie in
Abstimmung mit dem Arbeitskreis für Krankenhaushygiene.
z Literatur
1. Armstrong RW, Bolding F (1994) Septic arthritis after arthroscopy: the contributing roles of intraarticular steroids and environmental factor. Am J Infect
Control 22(1):16–18
2. AMWF online – Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie (DGOT) und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO)
Empfehlung des deutschsprachigen Arbeitskreises für Krankenhaushygiene: Intraartikuläre Punktionen und Injektionen, Stand 13. 7. 1998: awmf@uni-duesseldorf.
de
3. Bernau A, Heeg P (1985) Aspekte der Infektionsprophylaxe bei der Vorbereitung
intraartikulärer Injektionen und Punktionen. Med-orthop Techn 105:72–79
4. Bernau A, Köpcke W (1987) Feldstudie intraartikuläre Injektion. Resultate – Praxis
– Konsequenzen. Orthop Praxis 23:364–385
5. Bernau A, Rompe G, Rudolph H, Werner HP (1988) Intraartikuläre Injektionen
und Punktionen. Dt Ärztebl 85:A-80–84 [Heft 3]
6. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, Laskri S, Cortet B, Duquesnoy B, Delcambre B
(1996) Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases.
Rev Rhum Engl Ed 63(2):103–110
7. Heeg P, Bernau A (1996) Infektionsprophylaxe bei intraartikulären Injektionen.
Therapiewoche 31:1707–1711
8. Bernau A, Heeg P, Rompe G, Rudolph H (1999) Intraartikuläre Injektionen und
Punktionen. Dt Ärztebl 96:A-1905–1907
9. Hepp WR (1987) Entzündung nach intraartikulären Injektionen und Punktionen.
Eine multizentrische retrospektive Therapiestudie. Orthop Praxis 23:355–363
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2 Spezielle diagnostische Techniken
2.2 Untersuchung des Gelenkpunktates
(Synovialanalyse)
Gelenkpunktionen und Synovialanalyse sind indiziert bei jeder unklaren Arthropathie, die mit Gelenkerguss einhergeht, insbesondere wenn eine septische
oder kristallinduzierte Arthropathie vermutet wird.
z Pathologische Veränderungen
Die Synovialflüssigkeit wird klassifiziert entsprechend dem Aussehen, dem
Zellgehalt und der Viskosität des Ergusses.
z Nicht entzündlich: Synovialflüssigkeit bei Arthrose und Trauma. Sie ist klar,
bernsteinfarben. Die Leukozytenzahl liegt unter 300, meist unter 1000/mm3;
der Granulozytenanteil bei unter 25%; mononukleäre Zellen überwiegen.
Die Viskosität ist normal.
z Entzündlich: Gelenkflüssigkeit bei rheumatoider Arthritis, Gicht und anderen entzündlichen Arthritiden. Die Flüssigkeit ist trübe, gelblich. Die Leukozytenzahl liegt zwischen 3000 und 50 000/mm3. Polymorphkernige Granulozyten überwiegen. Es finden sich zahlreiche (über 35%) Rhagozyten, der
Anteil der Granulozyten liegt bei über 25%. Der Proteingehalt ist erhöht,
die Viskosität gering.
z Infektiös: Synovialflüssigkeit bei septischer Arthritis. Die Flüssigkeit ist
trübe und opak, die Leukozytenzahlen liegen in der Regel über 50 000/mm3,
über 75% sind Granulozyten. Der Eiweißgehalt ist erhöht, die Viskosität gering. Der Erregernachweis wird im gramgefärbten Präparat und in der Kultur geführt.
z Hämorrhagisch: Blutbeimengungen sind als technisch – durch Anstechen
eines Gefäßes – bedingt oder genuin zu differenzieren (Zentrifugieren, mikroskopische Beurteilung der Erythrozyten). Genuine Blutungen sind typisch
für Blutergelenke, bei der villonodulären Synovialitis, nach Traumen, bei
Gelenkfremdkörpern, sehr selten bei Arthrose, Gicht und Antikoagulanzientherapie.
z Sammlung und Transport der Proben
Das Punktat ist für Routineuntersuchungen auf 3 sterile Röhrchen aufzuteilen:
z EDTA-Blut zur Bestimmung der Zellzahl und Anfertigung eines Ausstrichpräparates;
z eine Probe ohne Zusatz zum Kristallnachweis und zur Bestimmung des Eiweißgehaltes;
2.2 Untersuchung des Gelenkpunktates (Synovialanalyse)
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z bei geringstem Verdacht auf septische Arthritis ist die bakteriologische Untersuchung zu veranlassen.
Es sollte angestrebt werden, die Voraussetzungen für die Durchführung dees
diagnostischen Minimalprogramms in der punktierenden Einrichtung zu
schaffen. Zur Bestimmung der Gesamtzellzahl wird der Erguss sofort nach der
Entnahme in einer Leukozytenpipette aufgezogen und in der Neubauer-Zählkammer ausgezählt. Bei Notwendigkeit des Versandes empfiehlt sich eine Absprache zwischen dem Einsender und der Untersuchungsstelle. In der Regel
wird ein Ausstrich angefertigt und dieser zusammen mit dem Überstand des
zentrifugierten Punktates unter den üblichen, für den Postversand gültigen
Kautelen eingesandt.
Das diagnostische Minimalprogramm umfasst die makroskopische Beurteilung, die Abschätzung der Viskosität, die Bestimmung der Gesamtzellzahl, das
Differenzialzellbild, den Kristallnachweis sowie bei jedem klinischen Verdacht
auf septische Arthritis die bakteriologische Untersuchung.
z Makroskopische Untersuchung des Gelenkpunktates
z Bestimmung des Volumens: Die Menge des Ergusses ist kein Hinweis auf
die Schwere der Arthritis; kleine Volumina beweisen nicht die geringe Aktivität des Gelenkprozesses. Die vollständige Gewinnung des Ergusses kann
durch Kammerung, Fibrinflocken, Reiskörper oder Debris erschwert sein.
z Farbe und Trübung: Normale Gelenksynovia ist farblos und transparent.
Trübung gilt als Maß für den Zellgehalt und damit für die entzündliche Aktivität im Gelenk. Sie kann auch hervorgerufen werden durch Kristalle, Lipide, Fibrin oder Amyloid. Chronisch entzündete Gelenke enthalten häufig
Reiskörper, bestehend aus Kollagen, Zelldebris und Fibrin. Bei Ochronose
ist die Flüssigkeit mit dunklen Partikeln gesprenkelt.
z Viskositätsmessung durch Abtropfen von der Kanüle: Die Viskosität nimmt
mit dem Grad der Entzündung ab. Hohe Viskosität zeigt die normale Gelenkflüssigkeit bzw. der Inhalt von Ganglien. Sie hängt ab von der Konzentration an Hyaluronsäure.
z Obligate mikroskopische Untersuchung
z Leukozytenzählung: Gestattet die Klassifikation nach nichtentzündlichen,
entzündlichen und septischen Ergüssen. Bei der Zählung soll die Aufschwemmung in 0,9% Kochsalzlösung erfolgen, um das Verklumpen der Synovialflüssigkeit und damit falsche Ergebnisse bei Zählung der Leukozyten
zu vermeiden. Zur Gerinnungshemmung bei entzündlichen Ergüssen muss
EDTA oder Heparin zugesetzt werden.
z Ausstrichpräparate: Die Färbung nach Giemsa erlaubt die Differenzialzellzählung. Bei Leukozytenzahlen über 5000 können gute Ausstrichpräparate
von der Nativflüssigkeit gemacht werden, bei niedrigerem Zellgehalt ist eine
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Anreicherung durch Zentrifugation zu empfehlen. In den luftgetrockneten,
nach Giemsa gefärbten Ausstrichpräparaten können polymorphkernige Granulozyten, Monozyten, kleine Lymphozyten und große mononukleäre Zellen (transformierte Lymphozyten, Monozyten, Synovialdeckzellen) differenziert werden. Die Synovialdeckzellen besitzen einen Durchmesser von 20
bis 40 lm und einen exzentrischen Kern. Gelegentlich können LE- oder Tumorzellen gefunden werden. Gramgefärbte Ausstriche müssen angefertigt
werden bei Verdacht auf infektiöse Arthritis. Das Fehlen von Bakterien bei
Gramfärbung schließt die Möglichkeit eines septischen Gelenkes nicht aus.
z Untersuchung unter dem Polarisationsmikroskop (s. auch Kap. 1.4, 3.24,
3.25): Sie wird besonders zum Nachweis von Kristallen verwendet. Neben
den Natriumurat-, CPPD- [4] und sonstigen „biologischen“ Kristallen können Rückstände von injizierten kristallisierten Kortikosteroiden, Heparin
oder EDTA als Antikoagulans vorkommen.
z Bakterielle Untersuchung: Kulturen der Synovialflüssigkeit sind bei allen
Proben anzufertigen, bei denen der Verdacht auf eine Infektion besteht.
Spezielle Kultur- bzw. Nachweistechniken (einschließlich PCR) sind erforderlich bei Borrelien, Chlamydien, Neisserien, M. tuberculosis, Pilzen und
Viren.
z Sonstige Untersuchungen
z Nachweis der Rhagozyten: Es handelt sich um Leukozyten mit zytoplasmatischen Einschlüssen. Sie finden sich gehäuft bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, ihr diagnostischer Aussagewert ist jedoch gering. Aus dem
Sediment lässt sich ungefärbt unter dem Phasenkontrastmikroskop oder
mittels PAS-Färbung der Prozentgehalt der Rhagozyten bestimmen.
z Eiweißgehalt: Der Gesamteiweißgehalt liegt bei nichtentzündlichen Ergüssen
unter 32 g/l und nähert sich mit zunehmender Entzündungsaktivität den
Blutwerten an.
z Immunserologische Parameter spielen für praktisch-diagnostische Zwecke
keine Rolle.
z Literatur
1. McCarty DJ (1993) Arthritis and allied conditions. Lea & Febiger, Philadelphia
2. Mielke H, Zeidler H (1989) Rheumatologie. Urban & Schwarzenberg, München
3. Schumacher HR, Reginato AJ (1991) Atlas of synovial fluid analysis and crystal
identification. Lea & Febiger, Philadelphia
4. Swan A, Price G, Dieppe P (1999) Praktische Schritte zur Verbesserung der Genauigkeit der Identifizierung von Urat- und Pyrophosphatkristallen in Synovialflüssigkeiten. Rheumatol Eur 28:111–112
2.3 Arthrosonografie
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2.3 Arthrosonografie
Der Bewegungsapparat ist der sonografischen Diagnostik in unterschiedlicher
Weise zugänglich. Unerlässliche Voraussetzung ist eine gute Kenntnis der feineren Anatomie der Gelenke, der Normalbefunde, der krankhaften Befunde
und der Variationsbreiten des Normalen. Es ist ratsam, neben den rein technisch sonografischen Untersuchungen den Gesamtaspekt eines Patienten zu
beachten, klinische, anamnestische und laborchemische Befunde zu kennen
und in die Gesamtbeurteilung einzubeziehen.
Die Verbesserung der Technik hat dazu geführt, dass inzwischen auch feinste Flüssigkeitssäume dargestellt werden, wie sie physiologischerweise in Bursen, um die Sehne und im Gelenk als Synovialflüssigkeit auftreten, sodass sich
neuerdings das Problem ergibt, feinste liquide Säume von 1 bis 2 mm Breite
von frühen pathologischen Veränderungen zu differenzieren.
Der Verlauf einer rheumatoiden Arthritis zeigt eine sehr stark wechselnde,
unvorhersehbare und nur schlecht prognostizierbare Dynamik. Die Arthrosonografie erlaubt Momentaufnahmen des Krankheitsverlaufs. Sie stellt eine
ideale bildgebende Methode für Verlaufsbeobachtungen dar. Damit dient sie
der Diagnosesicherung und den Therapiekontrollen.
z Fehlermöglichkeiten
Die Anwendung des Ultraschalls am Bewegungsapparat erfordert in besonderem Maße die Beachtung der exakten Schallgeometrie.
Beispiele
z Orthograd, d. h. senkrecht getroffene Sehnenanteile können echoreich sein,
während schräg getroffene Sehnenanteile wegen der nicht rücklaufenden
Reflexwelle echoarm bis echofrei zur Darstellung gelangen.
z Scheinläsionen (Pseudoläsionen) an Knochenoberflächen können entstehen,
wenn Knochenkonturen schräg getroffen werden. Eine solche Pseudousur
oder Pseudoläsion lässt sich durch Optimierung der Schallstrahlführung
sehr leicht vermeiden.
z Muskeln bieten ebenfalls unterschiedliche Reflexbilder in Abhängigkeit vom
Auftreffen des Schallstrahles auf die jeweilige reflexgebende Muskelseptierung. Da Muskeln in unterschiedlichen Verläufen gleichzeitig in einem Bild
erfasst werden, können sie sehr unterschiedlich zur Darstellung gelangen
und sehr echoarme bis echofreie Muskelareale können intramuskuläre
Flüssigkeitsansammlungen oder Hämatome vortäuschen.
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z Indikationen
Schultergelenk
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Rotatorenmanschettentotalruptur
Syndrom der degenerativ veränderten Rotatorenmanschette
Bursitis subdeltoidea und coracobrachialis
Tenovaginitis der langen Bizepssehne
Omarthritis bei
– RA,
– ankylosierender Spondylitis,
– Kollagenosen
Omarthrose
habituelle Schulterinstabilität
Hill-Sachs-Delle bei traumatischer Instabilität
Bankhart-Läsion
Weichteiltumoren der Schulter
Schultersteife („frozen shoulder“)
Ellenbogengelenk
z Kubitalarthritis bei
– RA,
– Kollagenosen,
– Psoriasisarthritis,
– Kristallarthropathie
z Kubitalarthrose
z M. Panner
z Bursitis olecrani
z Radiusköpfchensubluxation (M. Chassignac)
Hand- und Fingergelenke
z Arthritis bei
– RA,
– Arthritis urica,
– Kollagenosen
z Tenovaginitis bei CTS
z Weichteiltumoren der Hand
z M. Dupuytren
z Tenovaginitis der Fingersehnen
z Sehnenruptur
z Ganglion
2.3 Arthrosonografie
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Hüftgelenk
Coxarthrose
Coxarthritis bei
– RA,
– Psoriasisarthritis,
– Kollagenosen,
– ankylosierender Spondylitis
M. Perthes
Epiphyseolysis capitis femoris
Kniegelenk
Gonarthrose
Gonarthritis bei
– RA,
– Psoriasisarthritis,
– Kollagenosen,
– ankylosierender Spondylitis
Bursitis praepatellaris
Bursitis infrapatellaris profunda
Bursitis infrapatellaris superficialis
Bursitis M. biceps femoris
Bursitis anserinus
Chondropathia patellae (femoropatellares Schmerzsyndrom)
Patellaspitzensyndrom
Seitenbandinstabilität
frische Kreuzbandläsion
Meniskusriss
Kompartmentsyndrom des Unterschenkels
Meniskusganglion
M. Osgood-Schlatter
M. Ahlbeck (Femurrollennekrose)
Osteochondrosis dissecans
Patella bipartita
Sprunggelenk
Sprunggelenksarthritis bei
– RA,
– Spondylitis ankylosans,
– Psoriasisarthritis,
– Arthritis urica
Bursitis praeachillea
Bursitis postachillea
Ganglion
Tenovaginitis perimalleolär
Fersensporn
Achillessehnenruptur
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2 Spezielle diagnostische Techniken
Vorfuß
z Vorfußarthritis bei
– RA,
– Psoriasisarthritis,
– Arthritis urica,
– diabet. Vorfuß
z M. Ledderhose
z Insbesondere bei rheumatoider Arthritis lassen sich unspezifische
von spezifischen Zeichen unterscheiden
Unspezifische sonografische Zeichen sind
–
–
–
–
Exsudationen in den Recessus
Exsudationen im Gelenkspalt
Zysten
Tenosynovitis der Beuger- und Streckersehnen
Spezifische Zeichen der Arthritis
– pericapitale umsäumende echoarme Synovialitis
– ossäre Destruktionen (Usuren, Erosionen)
z Literatur
1. Löffler L (1988) Ultraschalldiagnostik am Bewegungsapparat. Thieme, Stuttgart
2. Sattler H (1993) Zum Stellenwert der Arthrosonografie der Schulter in der rheumatologischen Diagnostik. Z Rheumatol 52:90–96
3. Sattler H, Harland U (1991) Ultraschallfibel Orthopädie, Traumatologie, Rheumatologie. Springer, Berlin
4. Sattler H, Rehart S (Hrsg) (1997) Arthrosonographie und klinischer Befund. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
5. Schmidt WA (2002) Technik und Stellenwert der Arthrosonographie in der rheumatologischen Diagnostik. Zeitschrift für Rheumatologie 61/2:118–188 sowie 61/3:
279–290. Steinkopff, Darmstadt
6. Trier HG (1994) Apparative Qualitätssicherung in der Ultraschalldiagnostik. Dtsch
Ärztebl 91:A-1949–1957
2.4 Szintigrafische Diagnostik von Skelett- und Gelenkerkrankungen
z
2.4 Szintigrafische Diagnostik
von Skelett- und Gelenkerkrankungen
z Allgemeine Vorbemerkungen
In der Diagnostik von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates stellt
die Skelettszintigrafie einen wesentlichen Baustein dar. Sie ist eine hochsensitive, aber nicht spezifische Methode. Ihre Interpretation setzt die Kenntnis der
klinischen und radiologischen Befunde voraus. Die Szintigrafie ist keine Alternative zum Röntgen der betroffenen Gelenke!
Die Dreiphasenszintigrafie ist die genaueste, aber auch aufwändigste Methode zur szintigrafischen Abklärung von Skeletterkrankungen. Nach intravenöser
Applikation einer Dosis von 370 bis 600 Mbq (bei Kindern 5 bis 7 Mbq/kg
Körpergewicht) Tc-99m markierter Diphosphonate wird direkt nach Injektion
die Perfusion des oder der abklärungsbedürftigen Gelenke szintigrafisch dargestellt. 2 bis 5 Minuten nach der Injektion bilden sich die Weichteile szintigrafisch gut ab. 2 bis 4 Stunden nach Injektion ist der optimale Zeitpunkt für
die Knochenphase. Die gesteigerte Aktivitätsbelegung von Knochenabschnitten
zeigt in der Perfusionsphase die Hyperämie, in der Weichteilphase zusätzlich
die erhöhte Permeabilität der Gefäßwände und in der Spätphase einen erhöhten Knochenumbau an.
Zur Abklärung eitriger Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates
werden in speziellen Fällen technetiummarkierte Nanokolloide verwendet oder
Leukozytenszintigrafien durchgeführt.
z Technik der Interpretation
In der Regel reicht eine visuelle Interpretation des Aktivitätsverteilungsmusters
aus. Nur bei den Kreuzdarmbeingelenken sind eine Quantifizierung der Aktivitätsbelegung und die Erstellung einer Relation zu der Aktivität des mittleren
Os sacrum unerlässlich (Region-of-interest-Technik; Normwert bis 1,45). Bei
rheumatologischen Fragestellungen empfiehlt sich die Darstellung der Gelenke
in Einzelbildtechnik mit ausreichend hoher Impulszahl. Eine Ganzkörperszintigrafie ist zur Beurteilung der Finger-, Zehen-, Hand- und Fußgelenke ungeeignet. Ähnlich wie in der Radiologie gilt der Grundsatz, dass paarige Gelenke
paarig dargestellt werden müssen.
z Bildbeeinflussende Faktoren
Die Patienten sollten sich am Tage der Untersuchung nicht körperlich belastet
haben. Auch balneophysikalische Therapien oder krankengymnastische Übun-
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2 Spezielle diagnostische Techniken
gen beeinflussen das Verteilungsmuster der Aktivität. Die Patienten sollten
ausreichend trinken (mindestens 1 l), weil dadurch das Radionuklid rascher
aus den Weichteilen abtransportiert wird und die knöchernen Strukturen besser beurteilbar sind. Die Einnahme von Medikamenten, besonders von Prednisolonderivaten, kann die Aktivitätsbelegung entzündeter Gelenke reduzieren.
z Indikationen
Die Skelettszintigrafie ist indiziert zur Abklärung regionaler Funktionsstörungen des Skeletts und der Weichteile, die durch entzündliche Veränderungen,
Stoffwechselerkrankungen oder Endokrinopathien bedingt sind. Je nach
Krankheitsbild eignet sich die Szintigrafie auch zur Beurteilung von Verläufen;
Voraussetzung sind exakt vergleichbare Aufnahmeparameter. Bei der Frage
nach chronischen Polyarthritiden sollten nicht nur die schmerzhaften Gelenke,
sondern generell auch Hände und Füße, bei Verdacht auf seronegative Spondarthritiden die Kreuzdarmbeingelenke mit dargestellt werden. Die Szintigrafie
kann auch bei klinisch asymptomatischen Gelenken entzündlich bedingte
Mehrbelegungen anzeigen. Sie trägt damit zur besseren Kenntnis des Verteilungsmusters der befallenen Gelenke und zur Spezifizierung der Diagnose bei.
Für die einzelnen Indikationen gelten folgende Standards:
z Chronisch-entzündliche Gelenkerkrankungen. Im Zweiphasenszintigramm sollte
die Weichteilphase über maximal 2 der am stärksten betroffenen Gelenke dargestellt werden, die Knochenphase entsprechend dem Verteilungsmuster der
Erkrankung (s. o.). In der Weichteilphase zeigt einerseits die Hyperämie, andererseits die verstärkte Permeabilität der Gefäßwände die Synovialitis an, während in der Spätphase die ossäre Mitbeteiligung dargestellt wird.
z Differenzierung zwischen aktivierten primären und entzündungsbedingten
sekundären Arthrosen. Eine unterschiedliche Steigerung in den 2 Phasen einerseits, ein unterschiedliches Aktivitätsbelegungsmuster gegenüber dem Verteilungsmuster der Arthrosen im Röntgenbild andererseits kann wichtige Hinweise zur Differenzialdiagnostik liefern. Wenn im Weichteilszintigramm eine pathologische Mehrbelegung, im Knochenszintigramm aber keine Aktivitätsmehrbelegung vorliegt, ist dies ein Hinweis auf eine Synovialitis im Rahmen
einer rheumatoiden Arthritis ohne ossäre Umbauvorgänge. Wenn in einer
oder beiden Phasen der szintigrafischen Untersuchung eine Aktivitätsbelegung, im Röntgenbild aber keine arthrotische Deformierung besteht, ist dies
ebenfalls ein Hinweis auf eine Gelenkentzündung. Sind das Speicherungsmuster im Szintigramm und das Verteilungsmuster der Arthrosen im Röntgenbild
deckungsgleich, kann eine Differenzierung der unterschiedlichen Erkrankungen nicht erfolgen.
z Knochennekrosen (Hüftkopfnekrose, Morbus Perthes u. a.). Hier ist unbedingt
eine Dreiphasenszintigrafie notwendig. In der Frühphase besteht ein typischer
Perfusionsausfall.
2.4 Szintigrafische Diagnostik von Skelett- und Gelenkerkrankungen
z
z Transitorische, regionale Osteoporose; Algoneurodystrophie. Es trifft ebenfalls
die Forderung nach einer Dreiphasenszintigrafie zu. Bei der Algodystrophie
(M. Sudeck, komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ 1) ist in allen 3 Phasen eine pathologisch gesteigerte Aktivitätsbelegung zu diagnostizieren, während dies bei der transitorischen Osteoporose nicht der Fall ist.
z Entzündliche Knochen- und Wirbelprozesse. Zur Abklärung einer Osteomyelitis
empfiehlt sich die Dreiphasenszintigrafie, bei Verdacht auf Spondylodiszitis
reicht in der Regel eine Zweiphasenszintigrafie aus. An der Wirbelsäule ermöglicht dabei die SPECT-Technik diagnostische Aussagen von hoher Sicherheit. Zum Ausschluss von Weichteilinfekten oder unklaren bakteriellen Entzündungsherden kann zusätzlich ein Leukozyten- oder ein Nanokolloidszintigramm notwendig werden.
z Akquiriertes Hyperostosesyndrom (SAPHO-Syndrom). Neben dem Zweiphasenszintigramm der klinisch betroffenen Regionen sollte immer die gleiche Untersuchung der Sternoklavikular- und der Sternokostalgelenke mit durchgeführt
werden, die für diese Erkrankung die Prädilektionsgelenke darstellen.
z Lockerung von Endoprothesen. Bei zementierten Modellen können nach Abschluss der postoperativen Umbauvorgänge (mindestens 6 Monate postoperativ) das Ausmaß und das Verteilungsmuster pathologischer Aktivitätsmehrbelegungen in der Dreiphasenszintigrafie Hinweise auf eine mögliche Prothesenlockerung geben. Bei zementfreien Endoprothesen haben sich bisher keine
sicheren Kriterien zum Nachweis einer Lockerung finden lassen. Zusätzliche
Informationen zu klinischen und radiologischen Befunden sind hierbei nur
über eine Verlaufsbeobachtung zu erzielen.
z Stressfrakturen. Ein Knochenszintigramm ist ausreichend. Es müssen die
entsprechenden Zeitabstände nach einem möglichen Frakturereignis eingehalten werden, die für die distalen Gelenke mindestens 3, am Stamm und an den
proximalen Extremitätengelenken 10 bis 12 Tage betragen, weil sonst bei fehlender Mehrbelegung eine Fraktur nicht ausgeschlossen werden kann.
z Extraskelettale Verkalkungs- bzw. Verknöcherungsprozesse. Besonders bei Myositis ossificans kann die Dreiphasenszintigrafie sehr frühe Informationen über
Verknöcherungsvorgänge geben. Speicherungen in der Perfusions- und Weichteilphase finden sich allerdings nur bei aktiven Vorgängen. Eine inaktive Myositis ossificans speichert nur in der Knochenphase.
z Enthesopathien. Die Perfusions- und Weichteilphase zeigt eine entzündliche
Komponente an. Inaktive Tendoostosen speichern je nach Ausprägung in der
Knochenphase.
z Tumoren. Eine vermehrte Speicherung ist nur bei gesteigerter Osteoblastentätigkeit in Form eines Herdbefundes festzustellen. Die Differenzierung in benigne und maligne Prozesse ist anhand der Herdaktivität nicht ausreichend
39
40
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
sicher möglich. Benigne Prozesse wie Osteoidosteome, fibröse Dysplasien oder
M. Paget, aber auch Malignome, wie z. B. Osteosarkome oder sklerosierende
Metastasen, speichern in den betroffenen Skelettabschnitten stark. Dagegen
weisen rein osteolytische Metastasen oder Plasmozytome keine Mehrbelegung
auf und zeigen in Extremfällen sogar „cool spots“. Zum Nachweis szintigrafischer Mehrbelegungen ist eine Ganzkörperskelettszintigrafie, evtl. ergänzt
um Einzelbildaufnahmen betroffener Regionen, ausreichend.
z Literatur
1. Ausschuss der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (Hrsg) (1994) Nuklearmedizinische In-vivo-Untersuchungen: Klinische Qualitätskontrollen. 2. Empfehlung. Schattauer, Stuttgart
2. Büll U, Schicha H, Biersack HJ, Knapp WH, Reiners C, Schober O (Hrsg) (1994)
Nuklearmedizin. Thieme, Stuttgart
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Wschr 105:127–138
4. Feine U, Müller-Schaufenburg W (Hrsg) (1989) Skelettszintigrafie: Knochendiagnostik mit neuen Verfahren. Wachholz, Nürnberg
2.5 Magnetresonanztomografie und Computertomografie
z
2.5 Magnetresonanztomografie
und Computertomografie
z Magnetresonanztomografie
Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeichnet sich gegenüber anderen bildgebenden Verfahren durch einen überlegenen Weichteilkontrast, die Möglichkeit
der multiplanaren Darstellung und das Fehlen ionisierender Strahlen aus. Durch
adäquate Differenzierung und Abbildung von Weichteil- und knöchernen Veränderungen gewinnt sie bei der Frühdiagnostik und Verlaufskontrolle entzündlichrheumatischer Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen (Spondyloarthritiden,
z. B. Sakroiliitis, rheumatoide Arthritis [RA], z. B. entzündliche Halswirbelsäulenbeteiligung, Erfassung früher entzündlicher Veränderungen im Bereich von
Händen und Füßen wie Ödem, Synovialitis, Erosion) immer mehr an Bedeutung.
Deshalb kommt nicht nur der technischen Qualitätssicherung, sondern auch der
ärztlichen Qualifikation bei der Indikationsstellung, der Durchführung und auch
der Befundinterpretation der MRT eine besondere Rolle zu.
Allgemeine Vorbemerkungen
Die MRT beruht auf der Wirkung, die ein externes Magnetfeld und die Einstrahlung von Hochfrequenzimpulsen auf die Atomkerne des Körpergewebes
besitzen. Beim Übergang der Atome vom angeregten in den Grundzustand
(Relaxation) senden die Atome elektromagnetische Strahlung aus, die als Resonanzsignal registriert werden kann. Die aufgenommene Signalstärke ist hierbei abhängig von der Gewebezusammensetzung und den damit verbundenen
Zeiten, in denen das Resonanzsignal auftritt (T1- bzw. T2-Relaxationszeiten)
sowie den Geräte- und Sequenzparametern. Auf T1-gewichteten Aufnahmen
werden Gewebe mit langer T1-Relaxationszeit – wie z. B. Flüssigkeiten, Wasser,
entzündliche/tumoröse Gewebe – signalarm (hypointens) und Gewebe mit einer kurzen T1-Relaxationszeit – wie z. B. Fett, kontrastmittelanreichernde Gewebe – signalreich (hyperintens) abgebildet. Auf T2-gewichteten Aufnahmen
werden Gewebe mit langer T2-Relaxationszeit – wie z. B. Flüssigkeiten, Wasser,
entzündliche/tumoröse Gewebe – signalreich (hyperintens) und Gewebe mit einer kurzen T2-Relaxationszeit – wie z. B. Muskulatur, Blut, Kortikalis – signalarm (hypointens) abgebildet. Eine Sonderform normaler Pulssequenzen
stellt die Inversion-recovery-Technik dar, welche die Grundlage der Short-timeinversion-recovery (STIR)-Sequenz ist. Diese Technik ermöglicht eine Unterdrückung des hyperintensen Fettsignals („Fettsuppression“) durch Wahl der
Hochfrequenzanregung zu einem Zeitpunkt, während Fettprotonen kein Signal
erzeugen können.
In der MRT wird zur Beurteilung der Weichteilperfusion häufig Kontrastmittel intravenös appliziert. Hierbei handelt es sich in der Regel um sog. T1-Kon-
41
42
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
trastmittel, die derzeit meist auf dem Element Gadolinium (Gd3+) (Gd-DTPA)
basieren. Gadolinium beeinflusst die Signalgebung durch seine starken paramagnetischen Eigenschaften, die zu einer Verkürzung der T1-Relaxationszeit
und so zu einer Signalanhebung von kontrastmittelaufnehmendem Gewebe auf
T1-gewichteten Bildern führen.
Technische Voraussetzungen und Durchführung von MRT-Untersuchungen
Gemäß des Beschlusses des Vorstandes der Bundesärztekammer wurden Leitlinien zur Durchführung und Qualitätssicherung der MRT für die wichtigsten
Indikationen aufgestellt. In den folgenden Kapiteln werden, ausgehend von
diesen Leitlinien, die speziellen Anforderungen für rheumatologische Fragestellungen formuliert.
z Magnetresonanztomografen. Bei rheumatologischen Fragestellungen liegen
Studien über Untersuchungen der betroffenen Gelenke sowohl an Niederfeldgeräten als auch an Hochfeldtomografen vor. Aufgrund des besseren Signalzu-Rausch-Verhältnisses ist grundsätzlich ein Hochfeld-MR-Tomograf dem
Niederfeldgerät vorzuziehen, wobei die Untersuchungskosten und das Patientenaufkommen die Untersuchung an Hochfeld-MR-Tomografen begrenzen. Eine Lösung könnte der verstärkte Einsatz von modernen dedizierten Niederfeldgeräten sein, deren Leistungsfähigkeit zugenommen hat und die somit für
die wichtigsten Fragestellungen im Bereich der Knie-, Fuß- und Handgelenke
ausreichend sind. Beim dedizierten Niederfeld-MRT befindet sich nur die zu
untersuchende Gelenkregion im Magneten. In Abhängigkeit der zu untersuchenden Körperregion können bestimmte Fragestellungen, wie z. B. einer
entzündlichen Densarosion an der HWS, jedoch nicht an einem für periphere
Gelenke dedizierten Niederfeldgerät untersucht werden.
z Spule. Die Wahl der Spule richtet sich nach der zu untersuchenden Gelenkregion. Es sollten ausschließlich spezielle, anatomisch angepasste Spulen verwendet werden, die für die jeweilige Region eine optimale Bildqualität liefern
(z. B. Kniegelenk mit der Kniespule, Handgelenk mit der Oberflächenspule
etc.). Die konsekutive Einschränkung des Abbildungsfeldes („field-of-view“) bei
der Anwendung kleiner Ring- und Rechteckspulen erlaubt z. B. an der Hand
nur die Untersuchung des Handgelenks und der Handwurzel oder der Metakarpophalangealgelenke, einschließlich proximaler Interphalangealgelenke. Soll
ein kompletter Gelenkstatus der gesamten Hand oder beider Hände erfolgen,
ist dies zwar möglich (Untersuchung der Hände z. B. in der Kniespule), aber
die Ortsauflösung nimmt mit größerem Abbildungsfeld ab. Bei entzündlichen
Wirbelsäulenveränderungen, wie z. B. der Sakroiliitis, führt die Anwendung einer Torsospule („body phased array coil“) zu einer Verbesserung des SignalRausch-Verhältnisses und damit zu besserer Bildqualität.
z Sequenzprotokolle. Die MRT erlaubt eine wesentlich stärkere Beeinflussung
des Bildkontrastes durch die Wahl der Untersuchungssequenzen, als dies bei
anderen bildgebenden Verfahren der Fall ist. Da jede Einzelsequenz mehrere
2.5 Magnetresonanztomografie und Computertomografie
z
Minuten Messzeit beanspruchen kann, sollte aus Gründen der Praktikabilität
ein Untersuchungsprotokoll aus maximal 5 Einzelsequenzen bestehen, wobei
mindestens 2 unterschiedliche Schichtrichtungen (axial, koronar), mindestens
1 Sequenz nach Kontrastmittelapplikation sowie eine fettunterdrückte Sequenz
angefertigt werden sollte (Tabelle 1 u. 2).
Wirbelsäule. Optimal für die MRT-Diagnostik z. B. der Sakroiliitis sind Ganzkörpermagneten mit 1,0–1,5 Tesla Feldstärke unter Verwendung einer Torsospule. In Rückenlage werden sagittale und transversale Lokalisationssequenzen angefertigt. Die Schichtführung der nun folgenden Sequenzen erfolgt parakoronar entlang der Vorderkante des Os sacrum. So kann mit 10–15 Schichten das
gesamte Kreuzbein abgedeckt werden. Bei Verdacht auf frühe Sakroiliitisformen empfiehlt sich der Einsatz von gadoliniumhaltigem Kontrastmittel. Ideal
ist eine volumendeckende, dynamische T1-gewichtete Gradientenecho-3D-Sequenz in gegenphasierter Technik vor und während der Injektion des Kontrastmittels, da sich so Informationen über den zeitlichen Verlauf des Signalintensitätsanstiegs gewinnen lassen. Ansonsten wird die Wirbelsäule standardmäßig mit T1- und T2-gewichteten Sequenzen in sagittaler und axialer
Schichtführung untersucht, wobei sich die Wahl des axialen Schichtvolumens
an den sagittalen Sequenzen orientiert und eine genaue Bildanalyse diese voraussetzt. Koronare Sequenzen können bei der Beurteilung der kleinen Wirbelgelenke hilfreich sein.
Tabelle 1. Sequenzprotokoll für die MRT Untersuchung der Sakroiliakalgelenke bei ankylosierender
Spondylitis
z Sequenzen
T1-Wichtung, vor und fettgesättigt nach Gd-DTPA-Applikation,
T2-Wichtung mit Fettunterdrückung oder STIR-Sequenz,
ggf. T1-GRE (Gradientenecho) (Dynamik)
z Schichtdicke (Thk)
maximal 4 mm
z Projektionen
Wirbelsäule: sagittal und axial (ggf. koronar);
Os sacrum: parakoronar, axial
z „field-of-view“ (FoV)
30 cm oder kleiner
z Matrix
256 ´ 512
Tabelle 2. OMERACT-Empfehlungen für die MRT-Untersuchung der Hand bei rheumatoider Arthritis
[11]
z Sequenzen
T1-Wichtung, vor und nach Gd-DTPA-Applikation,
T2-Wichtung mit Fettunterdrückung oder STIR-Sequenz
z Schichtdicke (Thk)
maximal 3 mm ohne Schichtzwischenraum
z Projektionen
koronar und axial
z „field-of-view“ (FoV)
10 cm oder kleiner (für das Handgelenk)
z Matrix
256 ´ 192 Bildpunkte
43
44
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
MR-Arthrografie. Bei der direkten MR-Arthrografie erfolgt die Bildakquisition nach intraartikulärer Injektion eines paramagnetischen Kontrastmittels. Sie
hat sich insbesondere für die Untersuchung des Schultergelenkes zur exakten
Diagnose von Läsionen der Rotatorenmanschette und des Labrum glenoidale
bewährt. Alternativ steht die indirekte MR-Arthrografie zur Verfügung. Nach
intravenöser Injektion von Kontrastmittel kommt es zu einer protrahierten
Anreicherung in der synovialen Flüssigkeit. Anders als bei der direkten MRArthrografie ist allerdings keine Distension des Gelenkes zu erreichen.
Bei den dynamischen kontrastmittelverstärkten Untersuchungen wird unmittelbar vor und in kurzer zeitlicher Folge nach bolusartiger Kontrastmittelinjektion eine schnelle Serie von T1-gewichteten Gradientenecho-Aufnahmen
akquiriert. Daraus kann die absolute und zeitabhängige Signalzunahme quantitativ bestimmt werden.
Extremität (z. B. Hand). Native und kontrastmittelverstärkte T1-gewichtete
Spin-Echo-Sequenz in koronarer Schichtführung, koronare Short-tau-inversion-recovery-(STIR)-Sequenz, axiale fettgesättigte T1-Wichtung nach Kontrastmittelgabe. Optional können anstelle der Spin-Echo-Sequenzen auch Gradientenechosequenzen eingesetzt werden sowie zusätzlich eine axiale T2-gewichtete Turbo-Spin-Echo-(TSE)-Sequenz. Bei sämtlichen Sequenzen sollte die
Schichtdicke nicht größer als 3 mm sein (ohne Schichtzwischenraum).
Indikationen zur MRT
z Rheumatoide Arthritis (RA)
Absolute Indikation: HWS-Beteiligung. Bei der Diagnostik entzündlicher Veränderungen der HWS, insbesondere am kraniozervikalen Übergang, liefert die
MRT wichtige Informationen über die knöchernen Verhältnisse, wie die atlantodentale Distanz, die Position der Densspitze in Relation zum Foramen magnum sowie über Arrosionen des Dens. Insbesondere sind auch die Bandstrukturen, pannöse Proliferationen sowie Impressionen der Medula oblongata direkt sichtbar und es können Aussagen über druckbedingte Schädigungen des
Rückenmarks im Sinne der Myelopathie erfolgen.
Durch Funktionsaufnahmen in In- und Reklination können eine atlantodentale Instabilität beurteilt bzw. die verschieden Formen einer Subluxation (anteriore, vertikale, laterale und dorsale Fehlstellung des Dens axis) differenziert
werden.
Relative Indikationen: Frühdiagnostik. Aufgrund sensitiver Darstellung entzündlicher Weichteilveränderungen (Kapsulitis, Tendinitis, Synovialitis) und
Abbildung früher knöcherner Veränderungen (Knochenödem, subchondrale
Zyste, Erosion) gewinnt die MRT für die Frühdiagnostik bei der RA zunehmend an Bedeutung. Longitudinale MRT-Untersuchungen bei Therapiestudien
mit DMARD konnten den medikamentösen Einfluss auf die synoviale Aktivität
anhand der Änderung des Kontrastmittelenhancements zeigen.
Aktivitätsbeurteilung. Die Synovialmembranhypertrophie korreliert mit dem
Schweregrad der Entzündungsreaktion und kann als Prädiktor für das Auftreten knöcherner Erosionen im weiteren Krankheitsverlauf angesehen werden.
2.5 Magnetresonanztomografie und Computertomografie
z
Eine Kontrastmittelapplikation sollte obligat erfolgen, da sie zum einen die
Abgrenzbarkeit der entzündlich veränderten Synovialitis zu den umgebenden
Strukturen erheblich verbessert und zum anderen Aussagen zur lokalen Entzündungsaktivität der Synovialitis ermöglicht.
Prognosebeurteilung. Neuere Studienergebnisse deuten darauf hin, dass die
MRT der Hände bei frühen RA-Stadien helfen kann, den Verlauf der weiteren
Destruktionen an der betroffenen Stelle vorherzusagen, was auch die Therapieentscheidung mit beeinflussen könnte. Das Knochenödem gilt hierbei als
frühester Prädiktor für die Entwicklung erosiver Veränderungen.
z Ankylosierende Spondylitis (AS)
Zwischen den ersten klinischen Symptomen und der definitiven Diagnosestellung einer AS vergehen bei einem Teil der Patienten 5–9 Jahre. In frühen Stadien ist deshalb neben der essenziellen klinischen Diagnostik eine hochsensitive Bildgebung der Sakroiliakalgelenke von besonderer Bedeutung. Zahlreiche
Studien haben die höhere Sensitivität der MRT gegenüber der konventionellen
Röntgendiagnostik als auch gegenüber der Computertomografie und der Szintigrafie vor allem für die frühe Diagnostik der Sakroiliitis bewiesen. Eine Reihe MR-tomografischer Befunde ist hinweisend für die Diagnose einer Sakroiliitis, die Kombination einzelner dieser Befunde beweist die Diagnose. Grundsätzlich sind akute und chronische Veränderungen differenzierbar. Im Einzelnen gehören zu den akuten Befunden einer Sakroiliitis juxtaartikuläre Osteitiden, Synovitiden, Kapsulitiden und Enthesitiden und zu den chronischen Veränderungen subchondrale Sklerosierungen, Erosionen, transartikuläre Knochenbrücken und periartikuläre Fettakkumulationen.
Spondyloarthritiden z. B. Psoriasisarthritis (PsA). Die MRT wird eingesetzt
zur Erfassung von Spondylitis und der inzipienten Sakroiliitis, welche bei der
PsA häufiger asymmetrisch und in blander Form auftritt. Da bei der PsA neben destruktiven und proliferativen Knochenveränderungen häufig auch extraartikuläre Strukturen wie Kapsel-Band-Apparat (z. B. Enthesitis), Sehnenund Sehnenscheiden und periartikuläre Regionen mitbetroffen sind, können
diese typischen Phänomene mit der MRT durch ihren hohen Weichteilkontrast
sensitiv erfasst und gut abgebildet werden.
z Nachteile der MRT. Die MRT ist relativ kosten- und zeitaufwendig. Die geschlossenen MR-Tomografen sind ungeeignet für Patienten mit Platzangst, offene Niederfeldgeräte schaffen hier Abhilfe. Verglichen mit anderen bildgebenden Verfahren sind kinematische Untersuchungen und interventionelle Eingriffe relativ aufwändig.
z Kontraindikationen der MRT. Absolute Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung. Metallische Fremdkörper (v. a. Fremdkörper direkt im Magnetfeld
und an gefährlichen Lokalisationen z. B. hinter dem Auge), Herzschrittmacher,
interne Defibrillatoren, epikardiale Drähte, Neurostimulatoren, bestimmte
Cochlear-, Okularimplantate und Herzklappen (z. B. Starr-Edwards-Prothesen),
Crutchfiled-Extensoren, Halokragen, Swan-Ganz-Katheter, implantierte Infusionspumpen, magnetisch aktivierte Gewebsexpander, ferromagnetische Gefäß-
45
46
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
Tabelle 3. Charakteristische Veränderungen und MRT-Befunde bei entzündlich-rheumatischen
Erkrankungen
MRT-Befunde
Pathologie
T1-Wichtung
z Knochenmarködem
Fleckförmige,
hypointense Areale
im Markraum
z Kapselödem/
Verdickung des periSchwellung
artikulären Gewebes
(hypointens)
z Gelenkerguss Vermehrung der
Gelenkflüssigkeit
(homogen hypointenses
Signal), Erweiterung
des Gelenkspaltes
z Tendovaginitis hypointense, oft gleichmäßige Verdickung
der Sehnenscheide
z Synovialmembranhypertrophie/
Synovialitis
z Knorpelschaden
z Subchondrale
Zyste/Geode
z Knöcherne
Erosion
z Gelenkspaltverschmälerung/
Ankylose
KM Kontrastmittel
Volumenzunahme der
hypointensen Synovialmembran
suffizient nur beurteilbar
an großen Gelenken
(Kniegelenk) mit
hochauflösenden
Spezialsequenzen
hypointenser, scharf
demarkierter Defekt
(< 1 cm) ohne sichtbare
Unterbrechung der
kortikalen Grenzlamelle
hypointenser, scharf
demarkierter Defekt
mit Unterbrechung der
kortikalen Begrenzung
symmetrische Höhenminderung bis zur
völligen Aufbrauchung
des Gelenkspalts mit
fibröser oder knöcherner
Überbrückung (hypointens)
T1-Wichtung nach
Kontrastmittelgabe
STIR Sequenz,
T2-Wichtung
Angleichung des
Markraumsignals durch
KM-Anreicherung
in der Regel kein
relevantes KMEnhancement
kein abgrenzbares
KM-Enhancement
(Frühphase)
Fleckförmige, teils
flächige hyperintense
Läsionen im Markraum
stark hyperintense
Signalgebung der
periartikulären Strukturen
Vermehrung der Gelenkflüssigkeit (homogen
hyperintenses Signal)
„arthrografischer Effekt“
KM-Enhancement der
verdickten Sehnenscheide bei proliferativer
Tendovaginitis
deutliches KM-Enhancement der Synovialmembran bei Synovialitis
hyperintense Verdickung
der Sehnenscheide, bei
seröser Form stark
hyperintens
gering hyperintenses
Signal der Synovialmembran bei Synovialitis
zur direkten Visualisierung keine KM-Gabe
notwendig
nicht direkt beurteilbar,
Verschmälerung des
Gelenkspaltes als
indirektes Zeichen
(Spezialsequenz)
stark hyperintense
Signalgebung
KM-Enhancement
nicht obligat
in der Regel massives
KM-Enhancement des
Pannus, evtl. nur geringes Enhancement bei
älteren oder schweren
Mutilationen
keine KM-Gabe notwendig (KM-Enhancement unterschiedlich
ausgeprägt)
iso- bis leicht hyperintense Signalgebung
der knöchernen
Erosionszone
Höhenminderung bzw.
Aufbrauchung der
Gelenkspaltweite mit
fibröser oder knöcherner
Überbrückung
(hypointens)
2.5 Magnetresonanztomografie und Computertomografie
z
clips, Stents und Filter, die vor weniger als einen Monat implantiert wurden,
oder bei denen Verdacht auf Lockerung/Wanderung besteht, Applikation von
KM.
Relative Kontraindikationen. Schwangerschaft, Osteosynthesematerial (Gefahr der Erwärmung), nicht ferromagnetische Gefäßclips im ersten Monat
nach der Operation (da sie ferromagnetische Eigenschaften zeigen können),
Tattoes mit eisenhaltigen Pigmenten.
Interpretation und Auswertung von MRT-Bildern
z Ankylosierende Spondylitis. Der zeitliche Aufwand zur Auswertung der dynamischen Untersuchung in Region-of-interest (ROI)-Technik für die Bestimmung des quantitativen Aktivitätsgrades ist im Rahmen von Studien gerechtfertigt, in der täglichen Praxis aber oft nicht gegeben. Aus diesem Grunde
sind semiquantitative Auswertungsschemata [8] entwickelt worden, welche
vereinfacht die Bestimmung des Aktivitätsgrades auf Basis der STIR-Sequenz
und/oder der statischen fettgesättigten T1-Turbo-Spin-Echo-Sequenz nach KM
(T1-TSE-FS post KM) erlauben.
z Rheumatoide Arthritis. Auch bei der Auswertung von MRT-Befunden bei RA
(Extremitäten) werden quantitative und semiquantitative Methoden unterschieden. Die Quantifizierung des Synovialvolumens kann entweder manuell
(zeitaufwändig) oder mittels entsprechender computergestützter Verfahren
(ungenauer als manuell) erfolgen, ebenso die Bestimmung des relativen Signalanstiegs von dynamischen T1- gewichteten Bildern nach Applikation von
Gd-DPTA. Diese Verfahren haben sich als sensitiv und reproduzierbar erwiesen. Für die klinische Routine sind sie ungeeignet.
Die OMERACT-Expertengruppe hat daher semiquantitative Scoringmethoden
für die Auswertung von MRT-Bildern der RA entwickelt. Als Scoringparameter
(RAMRIS) werden Erosion, Knochenödem und Synovialitis semiquantitativ
nach Volumen, Ausmaß und Aktivität bewertet. Hierdurch sind MRT-Befunde
vergleichbar und leichter zu interpretieren. Durch die Veröffentlichung eines Referenzatlanten (MRT-Befunde von der Hand) der OMERACT sind Ergebnisse zur
Intra- und Interobservervarianz deutlich verbessert worden.
z Computertomografie
Die Computertomografie (CT) – als Spiral-CT (SCT) oder Mehrschicht-SCT
(MSCT) – ist ein röntgenologisches Schnittbildverfahren, bei dem von größeren
Körperabschnitten dünne Schichten (£ 1 mm) akquiriert werden, sodass Computerdatensätze entstehen, die für artefaktfreie multiplanare Rekonstruktionen und
dreidimensionale Visualisierungen genutzt werden können. Die Vorteile gegenüber der konventionellen Röntgendiagnostik bestehen in der überlagerungsfreien
Aufnahmetechnik, der abgestuften Weichteildarstellung auch ohne Kontrastmittel und der o. g. Möglichkeit der dreidimensionalen Rekonstruktion.
47
48
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
Im Vergleich zur MRT besitzt die CT einen deutlich niedrigeren Weichteilkontrast, und vor allem bei jungen Patienten ist die Strahlenbelastung ein relevanter Nachteil. Hingegen ist die räumliche Auflösung der CT höher als die
der MRT, und knöcherne Strukturen und Weichteilverkalkungen können besser dargestellt werden. Mit der MSCT können auch große Körperabschnitte,
z. B. die gesamte Wirbelsäule, mit enger Schichtführung in kurzer Zeit untersucht werden. Zur radiologischen Diagnostik des Bewegungsapparates wird
die CT bei Frakturen (z. B. Wirbelsäule, Becken, Knie- und Fußgelenk), bei
der Abklärung entzündlicher (z. B. infektiöse und nichtinfektiöse Spondylodiszitis) und degenerativer Wirbelsäulenveränderungen (z. B. Bandscheibenvorfälle) wie zur Detektion von Knochentumoren und Metastasen eingesetzt. Für gezielte onkologische Fragestellungen hat sich der Einsatz kombinierter Positronenemissionstomografie (PET)-CT-Geräte bewährt.
z Literatur
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Braun J (2005) Outcome of patients with active ankylosing spondylitis after two
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Arthritis Rheum 53:856–863
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magnetic resonance imaging with fast imaging in the detection of early and advanced sacroiliitis in spondylarthropathy patients. Arthritis Rheum 37:1039–1045
4. Bundesärztekammer (2000) Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung der Magnetresonanztomografie Dtsch Ärztebl 97:A 2557–2568
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8. Hermann KG, Braun J, Fischer T, Reisshauer H, Bollow M (2004) Magnetic resonance tomography of sacroiliitis: anatomy, histological pathology, MR-morphology and grading. Radiologe 44:217–228
9. McQueen FM (2000) Magnetic resonance imaging in early inflammatory arthritis: what is its role? Rheumatology 39:700–706
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2.5 Magnetresonanztomografie und Computertomografie
z
11. Ostergaard M, Edmonds J, McQueen F, Peterfy C, Lassere M, Ejbjerg B, Bird P,
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cervical spine in patients with rheumatoid arthritis. A cross-sectional study. Clin
Exp Rheumatol 23:665–670
49
50
z
2 Spezielle diagnostische Techniken
2.6 Arthroskopie
z Allgemeine Vorteile
Durch die Arthroskopie können makroskopische morphologische Veränderungen an intraartikulären Strukturen sichtbar gemacht werden. Mittels eines Tastinstrumentes können des Weiteren Gewebe palpiert und bezüglich Konsistenz
und mechanischer Alteration untersucht werden. Aus allen sichtbaren Strukturen ist eine Probeexzision für histologische Untersuchungen möglich. Gleichzeitig kann Synovialflüssigkeit gewonnen werden. Die Traumatisierung des periartikulären Gewebes durch die Untersuchung ist gering. Untersucht werden
können die großen Gelenke (Kniegelenk, Schultergelenk, Ellenbogengelenk, oberes Sprunggelenk, in eingeschränkter Weise auch das Hüftgelenk). Unter Verwendung von sog. Needlescopes ist auch eine Arthroskopie kleiner Gelenke
möglich (z. B. Kiefergelenk, Handgelenk, Finger- und Zehengrundgelenke).
z Nachteile der Methode
Es handelt sich um eine invasive diagnostische Methode, die einen erheblichen
technischen Aufwand erfordert, um die notwendige Patientensicherheit zu garantieren. Die Arthroskopie sollte daher stets am Ende der diagnostischen Abklärung stehen. Eine hinreichende Analgesie in Abhängigkeit von dem zu untersuchenden Gelenk ist meist nur mittels Regionalanästhesie oder Intubationsnarkose möglich. Nur in Ausnahmefällen (Kniegelenk, kleine periphere Gelenke) ist eine diagnostische Arthroskopie unter Lokalanästhesie möglich. Bei
beengten oder gar kontrakten Gelenkverhältnissen oder bei Vorliegen einer
massiven Verdickung der Membrana synovialis können nicht immer alle Gelenkanteile eingesehen werden.
z Fehlermöglichkeiten und Risiken
z Verletzung von Gefäßen und Nerven beim Setzen der Zugänge
z Verletzung intraartikulärer Strukturen (Meniskus, Limbus, Sehnen, Bänder,
Gelenkflächen) beim Einbringen des Arthroskopes
z Möglichkeit der Knorpelschädigung bei kontrakten Gelenken und bei Gelenkbewegung
z Gelenkblutungen mit beeinträchtigter Sicht bei Probeentnahmen ohne Blutleere
z Unzureichende Gelenkübersicht bei falscher Lokalisation der Zugänge.
2.6 Arthroskopie
z
z Indikation zur diagnostischen Arthroskopie
z Abklärung chronischer Reizzustände von Gelenken (z. B. Meniskusläsion,
freie Gelenkkörper, Osteochondrosis dissecans)
z Hämarthros unklarer Ursache (z. B. intraartikuläre Traumafolgen)
z Verdacht auf intraartikuläre Neoplasien
z Verdacht auf villonoduläre pigmentierte Synovialitis
z Verdacht auf Gelenkchondromatose.
In Abhängigkeit vom Befund ist der Übergang zur operativen Arthroskopie erforderlich. Daher muss von vornherein bei derartigen Fragestellungen diese
Möglichkeit vorgesehen sein.
z Lokale Befunde
Allgemein kann in jedem Gelenk, soweit einsehbar, der Zustand der knorpeligen Gelenkflächen und Veränderungen der Membrana synovialis makroskopisch beurteilt werden. Dabei werden Verletzungen, Erosionen, Ulzerationen,
Chondromalazien und pannöse entzündliche Veränderungen des Knorpels sowie entzündliche Veränderungen des M. synovialis und Kristallablagerungen
nachgewiesen. Des Weiteren können freie Gelenkkörper und eine Osteochondrosis dissecans erkannt werden.
z Gelenktypische Befunde
z Kiefergelenk: Rupturen des intraartikulären Diskus
z Schultergelenk: Defekte oder Rupturen der Rotatorenmanschette, Ruptur
der langen Bizepssehne, Hill-Sachs-Läsion, Bankart-Läsion, osteophytäre
Anbaureaktion am Akromion (bei Bursoskopie)
z Ellenbogengelenk: Morbus Panner
z Handgelenk: skapholunare Dissoziation, Ruptur der angrenzenden interkarpalen Bänder, Defekte oder Rupturen des Discus intraarticularis
z Hüftgelenk: Limbusläsion
z Kniegelenk: intraartikuläre Bandverletzung
z Sprunggelenk: Syndesmosensprengung (indirekt).
z Literatur
1. Hempfling H (1987) Farbatlas der Arthroskopie großer Gelenke. Fischer, Stuttgart
New York
2. Hempfling H (Hrsg) (1990) Arthroskopie: Indikation, Bedeutung, Begutachtung.
Fischer, Stuttgart New York
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z
2 Spezielle diagnostische Techniken
2.7 Biopsien –
Entnahme, Versand, Bearbeitung
z Allgemeine Vorbemerkungen
Die histopathologische Diagnostik ist eine Methode zum Nachweis krankhafter Veränderungen. Auch wenn sie bei chronischen Gelenkentzündungen oft
nur hilfreich zum Ausschluss sog. nichtrheumatischer Erkrankungen ist [1],
geht ihr Stellenwert aus einer Empfehlung des Berufsverbandes Deutscher Pathologen [4] hervor. Danach soll die Indikationsstellung zur histologischen
Untersuchung grundsätzlich vom Operateur selbst getroffen werden.
z Beachte: Im Prinzip gilt, dass jedes entnommene menschliche Gewebe histologisch untersucht werden muss.
Dies ist medizinischer Standard, denn die Erfahrung zeigt, dass nicht selten
gravierende und unerwartete Befunde an vermeintlich harmlosen Operationspräparaten erhoben werden.
z Angaben des Einsenders
Gewinne für die Diagnostik sind dann am größten, wenn die morphologische
Interpretation durch klinische und laborchemische Befunde unterstützt wird
[2]. Ein begleitender Einsendeschein sollte deshalb neben den üblichen
persönlichen Daten – bei „fremden Namen“ sollte auch das Geschlecht mitgeteilt werden – detaillierte Angaben zu folgenden Punkten enthalten:
z Ort der Gewebsentnahme mit kurzer Schilderung der sichtbaren Veränderungen
z dominierende Krankheitssymptome und Nebenbefunde
z Krankheitsdauer
z relevante Laborparameter (unter Einschluss der Ergebnisse gleichzeitig
durchgeführter Analysen der Synovialflüssigkeit)
z klinische Verdachtsdiagnose
z ethnische Herkunft (falls erforderlich)
z spezielle Fragen an den Pathologen.
z Entnahme
Histologisch beurteilbar sind Biopsien, Gewebeproben, die bei arthroskopischen Eingriffen gewonnen werden – auch kleine Gewebeproben eignen sich
2.7 Biopsien – Entnahme, Versand, Bearbeitung
z
zur Charakterisierung von Grundkrankheiten [6] – und Synovialektomiepräparate. Gewebeproben von Knorpel und Knochen ergeben die Möglichkeit der
Beurteilung von Knorpelschädigungen und der Beteiligung des subchondralen
Knochens; eine Knochentuberkulose muss immer wieder ausgeschlossen werden. Zur Diagnose von Vaskulitiden werden Muskelbiopsien klinisch befallener
Lokalisationen empfohlen. Bei dermalen Krankheitsmanifestationen ist eine
„En-bloc-Biopsie“ von Haut bis Muskulatur empfehlenswert [3].
z Versand
Die Einsendung zum Pathologen sollte in einer so reichlichen Menge von 4%
gepuffertem Formalin erfolgen, dass das Gewebe in Formalin schwimmt. Besteht klinisch der Verdacht auf eine Gicht, ist das Gewebe in absolutem Alkohol zu konservieren, da nur dann Mononatriumuratkristalle auch histopathologisch (z. B. polarisationsoptisch in nichtgefärbten Schnittpräparaten) nachweisbar sind. Eine Übersendung in Kochsalzlösung eignet sich nicht, das Gewebe wird autolytisch. Abgesehen von der Tumordiagnostik wurden durch die
Immunhistologie keine wesentlichen diagnostischen Gewinne erreicht. Werden
dennoch weiterführende immunhistologische Untersuchungen gewünscht, so
ist das Gewebe nach Rücksprache mit dem Pathologen wie bei der Muskelbiopsie beschrieben gefroren zu übersenden.
z Bearbeitung
Bei großflächigen Operationspräparaten sollten von verschiedenen Regionen
bzw. unterschiedlich strukturierten Gewebeanteilen histologische Präparate erstellt werden, z. B. aus flachen, fibrinbedeckten und villösen Arealen. Die konventionelle Hämatoxilin-Eosin(HE)-Färbung liefert im Allgemeinen ausreichende Ergebnisse. Die Naphthol-AS-D-Chlorazetat-Esterase-Reaktion zur Darstellung neutrophiler Granulozyten stellt eine brauchbare Methode zur Beurteilung der Floridität synovialer Entzündungen dar. Sind in fragmentierten
Operationspräparaten bei der Präparation Knocheneinschlüsse palpabel, so
sollte das Gewebe etwa 2 Tage in EDTA entkalkt werden.
Für die Bearbeitung von Knorpel und Knochengewebe ist es günstig, kleine
Knochen, wie sie von Finger- oder Fußgelenken stammen, sowie auch operativ
abgetragene größere Gelenkflächen bei Gelenkersatzoperationen (z. B. Kniegelenk) 1 bis 2 Tage in Säure zu entkalken. Das Gewebe ist dann in einem weiteren Arbeitsgang schneidbar, das Lamellieren des entkalkten Gewebes ergibt
eine Übersicht über Knorpel und subchondralen Knochen. Hüftköpfe sollten
vor der Entkalkung mit der Säge in Scheiben zerlegt werden; das Zerschlagen
mit einem Hammer beeinträchtigt die histologische Beurteilungsmöglichkeit.
Die gewonnenen Scheiben mit den wesentlichen pathologischen Substraten
sind ebenfalls in Säure zu entkalken. In speziellen Fällen, für nachfolgende
histochemische und immunhistologische Untersuchungen, wird eine Entkalkung in EDTA empfohlen. Die konventionelle HE-Färbung liefert auch hier im
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z
2 Spezielle diagnostische Techniken
Allgemeinen ausreichende Ergebnisse, eine semiquantitative Darstellung des
Proteoglykangehaltes des Knorpels ist mit der Safranin-O-Färbung möglich.
z Untersuchung von Muskelbiopsien [5]
Zunächst ist nach dem klinischen Aspekt die Auswahl eines deutlich befallenen, aber noch nicht völlig atrophischen und verfetteten Muskels wichtig. Die
Entnahme soll durch einen mit der Technik vertrauten Operateur erfolgen.
Das Lokalanästhetikum ist nicht in den Muskel hinein, sondern nur in dessen
Umgebung bzw. in die Haut zu injizieren. Verletzungen und Quetschungen des
Gewebes sind unbedingt zu vermeiden. Am besten wird zuerst ein 3 cm langes, ca. 0,5 cm dickes Muskelbündel in der Verlaufsrichtung der Muskelfasern
in situ an 2 Enden an ein Holzstäbchen (steriler Wattetupfer) gebunden, um
die Orientierung der Muskelfasern zu erhalten. Die Exzision erfolgt am Stäbchen und wird unmittelbar von der Fixation gefolgt (6%ige gepufferte Lösung
von ca. 100 ml Glutaraldehyd, pH 7,4). Ein gleichartiges Präparat wird in 4%
Formaldehyd fixiert und zur Paraffineinbettung für lichtmikroskopische Untersuchungen verwendet. Sollte eine enzymhistochemische Untersuchung geplant sein, so muss ein gleichartiges Gewebe schockgefroren in flüssigem
Stickstoff zusammen mit Trockeneis versandt werden.
z Literatur
1. Flechtenmacher J, Rohe K, Cotta H (1993) Ist die histopathologische Untersuchung
bei der klinischen Differentialdiagnose chronischer Arthritiden hilfreich? Z Orthop 131:32–36
2. Mohr W (2000) Gelenkpathologie. Historische Grundlagen, Ursachen und Entwicklungen von Gelenkleiden und ihre Pathomorphologie. Springer, Berlin Heidelberg
3. Mohr W, Wisseler HM (2001) Eosinophile Fasziitis. Aktuel Rheumatol 26:237–241
4. Positionspapier zur Qualitätssicherung in der Pathologie (1991) Dt Ärztebl 88:
D3973–3974
5. Schröder JM (1995) Persönliche Mitteilung
6. Schulte E, Fisseler-Eckhoff A, Müller KM (1994) Differentialdiagnose der Synovialitis. Korrelation von arthroskopisch-bioptischen zu klinischen Befunden. Pathologe 15:22–27